Aknu transplantācija: procedūra, prognoze

Aknu transplantācija ir otrā vieta cieto orgānu transplantācijas vietā. Norādes ir aknu ciroze (70% transplantu ASV, no kuriem 60-70% ir saistīti ar C hepatītu); fulminanta aknu nekroze (apmēram 8%); hepatocelulāra karcinoma (apmēram 7%); Žults atrēzija vai vielmaiņas traucējumi, galvenokārt bērniem (apmēram 3%) un cits holestatisks (piemēram, galvenais sklerozējošu holangīta) un neholestaticheskie (autoimūna hepatīta) traucējumi (aptuveni 8%). Par pacientiem ar aknu šūnu karcinomas transplantācija ir redzams audzējs ir mazāks par 5 cm, vai līdz 3 audzējiem mazāk par 3 cm (Milāna kritērijs), un dažas fibrolammelyarnyh audzēju veidiem. Pacientiem ar metastātisku slimību uz aknu transplantācijas ir redzama tikai ar neiroendokrīni audzējiem, kuriem nav ekstrahepātiskas pieaugumu nākamajā noņemšanu primārā audzēja.

Absolūtās kontrindikācijas tiek paaugstināta intrakraniālā spiediena (> 40 mm Hg ..) vai zem cerebrālo perfūzijas spiediena (<60 mm Hg ..), sepse, vai arī vēlākos posmos metastātisku hepatocelulāru karcinomu; visi šie apstākļi rada negatīvus rezultātus transplantācijas laikā vai pēc tā.

Gandrīz visi donora orgāni tiek iegūti no donoru līķiem ar sirdsdarbības sirds, piemērotas AB0 sistēmai un aknu lielumam. Katru gadu aptuveni 500 transplantācija ir no dzīviem donoriem, kuri var dzīvot bez labās daivas (jo transplantācija pieaugušo pieaugušo), vai bez sānu segmentā kreisās daivas (ar transplantāciju pieaugušo bērnam). Dzīves donora priekšrocības saņēmējam ietver īsāku gaidīšanas laiku, īsāku aukstās išēmijas periodu implantētajiem orgāniem un spēju visātrāk plānot transplantācijas laiku pacienta stāvoklim. Trūkumi uz donora nāves risks 1: 300-1: 400 (salīdzinot ar 1: 3300, kas sagūstīt dzīvu nieru donoriem) un komplikācijas (īpaši noplūde žulti) 1/4 gadījumos, kad daļa rezekcija, un nav segmentu rezekcija. Dzīvo donoru psiholoģiskā spiediena risks. No donoriem, kas nomira nevis no sirds slimībām, tiek iegūti vairāki orgāni.

Riska faktori saņēmēja, kas saistīts ar transplantācijas (no dzīviem donoriem vai donori struktūrām), ietver donoru vecums virs 50 gadiem; aknu steatoze; paaugstināts aknu enzīmu līmenis, bilirubīns vai abi; ilgstoša uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā; hipotensija, kas prasa vazokonstriktoru zāļu lietošanu; hipernatremija. Tas palielina arī transplantāciju no donoru sievietes uz vīriešu dzimuma donoru. Bet, tā kā neatbilstība starp vajadzībām un resursiem aknu transplantāciju, ir pietiekami liels (un turpina pieaugt, jo izplatīšanas ciroze, kas saistīti ar hepatītu), visi orgāni no donoriem, kas vecāki par 50 gadiem, biežāk izmanto, un ar īsu aukstu išēmijas orgāni ar taukainā infiltrācija un aģentūrām vīrusu hepatīts (transplantātu recipientiem ar cirozi, ko rada vīrusu hepatīta). Papildu tehnoloģijas lielākās struktūrās atdalīšanas līdzekļiem ietver aknu transplantāts kad aknas ir mirušais donors tiek sadalīts pa labi un pa kreisi daivas un labās daivas un pa kreisi sānu segmentu (veikts in vai ex situ) un sadalīts starp saņēmēju; un domino transplantācija tiek reti izmantots, kurā aknas, Līķu ziedotāji pārstādīti uz saņēmējam ar infiltratīva slimībām (piemēram, amiloidoze) un explant-Rowan slimām aknām pārstādīti uz vecākiem pacientiem, kuri var dzīvot ar slimām aknām, bet nav paredzams dzīvot pietiekami ilgi transplantāta disfunkcijas nelabvēlīgās ietekmes izpausme.

Neraugoties uz šiem jauninājumiem, daudzi pacienti mirst gaidot transplantātus. Aknu taupīšanas metodes (ekstrakorporālā perfūzijas apturēšanu audzētas kultūras aknu un tsitov ilggadīgākiem vai hepatoma šūnu līnijas) tiek izmantota dažos centros, lai uzturētu dzīves kvalitāti pacientiem, kamēr nav piemērota aknu vai smaga disfunkcija ir atrisināta. Lai optimizētu pieejamo orgānu piešķiršanu pacientiem no valsts saraksta aprēķina prognostiskas indekss, kas ir atkarīgs no līmeņa kreatinīna, bilirubīna, vadītspējas vienība (pieaugušajiem), un no viņu vecuma, seruma albumīna, bilirubīna, vadītspējas vienība, pavājināta pieauguma rādītājus (bērniem). Pacientiem ar hepatocelulāru karcinomu šis parametrs ietver audzēja izmēru un gaidīšanas laiku (tas palielinās, pieaugot katram komponentam). Pacientiem ar augstākiem rādītājiem ir lielāka varbūtība nomirt, un viņiem ir priekšrocības, iegūstot orgānus no donoriem, kuri atbilst svara un ABO sistēmai.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Aknu transplantācijas procedūra

Donoru līķu aknas tiek izņemtas pēc laparotomijas vēdera dobuma izmeklēšanas, apstiprinot vēdera dobuma orgānu slimību neesamību, kas var traucēt transplantāciju. Dzīvie donori veic daļēju vai segmentālu rezekciju. Implantētās aknas tiek perfūzētas un uzglabātas aukstā konservēšanas šķīdumā ne vairāk kā 24 stundas pirms transplantācijas; palielinot uzglabāšanas laiku palielinās transplantāta atteices biežums un išēmiska tipa zarnu sistēmas bojājums.

Hepatotekcija recipientā ir traumatiskā procedūras daļa, jo tā bieži tiek veikta pacientiem ar portālu hipertensiju un asinsreces traucējumiem. Operācijas laikā asiņu zudums var pārsniegt 100 vienības, bet šūnu saglabāšanas aprīkojuma un autotransfūzijas metožu izmantošana var samazināt alogēno asins pārliešanu līdz 10-15 vienībām. Pēc hepatectomy anastomozi veidojas starp suprahepatic dobās vēnas "end-to-side" (procedūra «piggy-back") transplantāta donora un saņēmēja zemākas dobās vēnas pēc tipa. Tad tiek izveidota anastomāze starp donora un saņēmēja portāla vēnām, aknu artērijām un žultsvadiem. Ar šīs tehnoloģijas palīdzību nav nepieciešams izmantot mākslīgo cirkulācijas ierīci, lai virzītos uz portāla venozo asi sistēmiskajā vēnu asinsritē. Heterotopiskā aknu atrašanās vieta nodrošina, ka "vairāk" aknas un palīdz izvairīties no dažas tehniskas problēmas, bet rezultāti nav apmierinoši, tāpēc šī tehnoloģija joprojām ir eksperimentālā stadijā attīstību.

Imūnsupresīvās terapijas ātrumi var atšķirties. Parasti diena transplantācijas izstrādāti monoklonālās antivielas IL-2 receptoru ar kalcineurīna inhibitoriem (ciklosporīns vai TACRO-Limus), mikofenolātu un steroīdiem. Izņemot saņēmējus ar autoimūnu hepatītu, lielākajā daļā pacientu glikokortikoīdu deva pazeminās dažu nedēļu laikā, un bieži to uzņemšana beidzas pēc 3 līdz 4 mēnešiem. Salīdzinot ar citu cieto orgānu transplantāciju, aknu transplantācijai nepieciešams noteikt zemākās imūnsupresantu devas.

Nezināmu iemeslu dēļ aknu alopārransplantācijas tiek noraidītas mazāk agresīvi nekā citu orgānu allografts; hyperacute noraidījums ir vājāks nekā gaidīts pacientiem iepriekš ir jutīgas pret HLA- un ABO antigēnu, un deva imūnsupresijas līdzekli bieži var samazināt salīdzinoši ātri un ņemot tos faktiski apstājās. Lielākā daļa akūtu atgrūšanas gadījumu notiek viegli un pašsaprotami, tiek novēroti pirmajos 3-6 mēnešos un tie neapdraud transplantāta izdzīvošanu. Faktori atgrūšanas riska ir jauns vecums saņēmēja, uzlabotas vecums no donora, būtiskas atšķirības HLA-sistēmā, bet ilgstošs aukstā-ing išēmisku un autoimūnu traucējumu; Sliktākais uztura stāvoklis (piemēram, ar alkoholismu) acīmredzot ir aizsargājošs.

Simptomi un objektīvas noraidīšanas pazīmes ir atkarīgas no tā veida. Akūtas atgrūšanas simptomi ir novēroti gandrīz 50% pacientu; hroniskas simptomi - 2%.

Differential diagnoze no akūtas tremes tiek veikta ar vīrusu hepatīts (piemēram, citomegalovīrusu, Epšteina-Barra vīruss; recidivējošu B hepatīta, C vai abu kombinācija), kalcineirīna inhibitoru intoksikācijas, iegurņa caurumiem. Gadījumā, ja diagnozi ir grūti klīniski konstatēt, noraidījumu var diagnosticēt perkutānas punkcijas biopsija. Iespējamo noraidījumu ārstē ar intravenozu glikokortikoīdu ievadīšanu; antitimotsi-globulīns un tara OKTZ ir narkotikas izvēles gadījumā, glikokortikoīdus nav efektīva (10-20%). Atkārtota transplantācija tiek veikta gadījumā, ja noraidījums ir rezorbējošs imūnsupresantiem.

Imūnsupresanti veicināt recidīva vīrushepatīta pacientiem, kas bija pirms transplantācijas cirozi, kas saistīti ar vīrusu hepatītu. C hepatīts atkārtojas gandrīz visiem pacientiem; parasti viremija un infekcija rodas subklīniski, bet var būt akūta hepatīta un cirozes cēlonis. Ietvert konkrētam saņēmējam īpašības (vecumu, HLA veidu, aknu šūnu karcinoma), kas donoriem (vecumu, taukainu aknu, ilgu laiku išēmijas, dzīva donora), vīrusu (lielāku vīrusu slodzes genotipa 1b, traucētas reakcijas riska faktori attīstību atkārtotas inficēšanās interferons) un kas rodas pēc procedūra (imūnsupresijas līdzekli devas faktorus, akūtas tremes ārstēšanai un gluco-kortikoīdus OKTZ, citomegalovīrusu infekcija-ing). Standarta procedūra (skatīt 204. Lpp.) Ir neefektīva. Visā B hepatīts atkārtojas, bet to veiksmīgi ārstē ar imūnglobulīnu un lamivudīnu; vienlaicīga inficēšanās ar hepatītu D, acīmredzot 1Q mu, nodrošina aizsardzību pret recidīvu. "V

Early komplikācijas (par 2 mēneši) aknu transplantācijas ir primāra disfunkcijas 5-15% gadījumu, žults disfunkciju (piemēram, išēmiska sašaurinājums no anastomozes, noplūdes žults ceļu obstrukciju, derīguma no aptuveni T-veida caurules) 15-20%, trombozes vārtu vēnas in 8-10%, aknu vēnu tromboze 3-5% (it īpaši pacientiem, kas saņem sirolīma), pretsēnīšu aknu artērijas vai break psedoanevrizmu un aknu artērija. Tipiski simptomi ir drudzis, g-potence, paaugstināts aknu enzīmu līmenis.

Visbiežāk sastopamās novēlotās komplikācijas ir intrahepatiskas vai anastomātiskas žults dūņas, kas izpaužas kā holestāzes un holangīta simptomi. Strictures dažkārt tiek ārstētas endoskopiski vai percutaneous transhepatic cholangiographic dilatācija, stenting vai abas, bet bieži vien šiem sarežģījumiem nepieciešams atkārtotas transplantācijas.

Aknu transplantācijas prognoze

Pirmā gada laikā izdzīvošanas rādītājs dzīvo donoru aknu lietošanā ir 85% pacientiem un 76% transplantātiem; un, lietojot donoru līķu aknas, attiecīgi 86% un 80%. Kopējā dzīvildze pacientiem un transplantātiem ir attiecīgi 78 un 71% 3. Gadā un 72 un 64% 5. Gadā. Izdzīvošana ir biežāka hroniskas aknu mazspējas gadījumā nekā akūta aknu mazspēja. Pacienta nāve pēc 1 gada beigām ir reta un visticamāk ir recidivējošu slimību (piemēram, vēzis, hepatīts) sekas nekā pēc transplantācijas komplikācijām.

Reperatīvs hepatīts C izraisa cirozi 15-30% pacientu 5 gadus. Saistīta ar autoimūnām slimībām (piemēram, primārā žults ciroze, galvenais sklerozējošu holangīta, autoimūna hepatīta) aknu bojājums atkārtojas pie 20.- 30% pacientu 5 gadu laikā.