Aizkuņģa dziedzera transplantācija

Transplantācija no aizkuņģa dziedzera - forma nomaiņa aizkuņģa dziedzera p-šūnām, kas ļauj jums, lai atjaunotu normālu cukura līmeni asinīs - normoglycemia - diabēta pacientus. Tā kā izmaiņas saņēmēju nepieciešams insulīna injekcijas nepieciešamībai saņemt imunosupresīvas iedarbības, aizkuņģa dziedzera transplantācija ir veikts pacientiem ar galvenokārt 1. Tipa diabēta ar nieru mazspēju, un ka, tādēļ, ir kandidātu nieru transplantācijas; Aptuveni 90% aizkuņģa dziedzera transplantācijas tiek veikti kopā ar nieru transplantāciju. Daudzos centros šīs ārstēšanas metodes izvēles kritēriji ir arī standarta terapijas trūkums un neizskaidrojamas hipoglikēmijas gadījumi. Relatīvās kontrindikācijas ir vecums virs 55 gadiem, nopietna sirds un asinsvadu aterosklerotisku saslimšanu, miokarda infarkta, bypass surgery, transplantācijas koronāro artēriju slimības, perkutāna koronāra iejaukšanās vai pozitīvs stresa testa; šie faktori ievērojami palielina perioperatīvo risku.

Transplantācija no aizkuņģa dziedzera ietver vienlaicīgu transplantāciju aizkuņģa dziedzera un nieru (SPK - vienlaicīga aizkuņģa dziedzera un nieru), aizkuņģa dziedzera pēc transplantācijas nieru (vēzis - aizkuņģa dziedzera-AFTER-nierēm), aizkuņģa dziedzera transplantācijas. SPK priekšrocības vienlaicīgu iedarbību imūnsupresantu abās iestādēm tieši potenciālā nieres aizsardzību pret negatīvo ietekmi, hiperglikēmija, lai kontrolētu noraidījumu un nieres; Nieres ir vairāk pakļauti noraidīšanai nekā aizkuņģa dziedzeris, kuru noraidīšanu ir grūti izsekot. ZĀĻU priekšrocība ir spēja optimizēt HLA izvēli un nieru transplantācijas laiku, lietojot dzīvo donora orgānu. Transplantācija aizkuņģa dziedzera izmanto galvenokārt pacientiem, kuriem nav beigu stadijas nieru slimība, bet ir nopietnas diabēta komplikācijas, tostarp nepietiekama kontrolē glikozes līmeni asinīs.

Donori ir nesen mirušais pacienti, vecumā no 10-55 gadiem, ar vēsturi glikozes nepanesība un nav pārmērīgi lieto alkoholu. SPK uz aizkuņģa dziedzera un nieru tiek savākti no tā paša donora ierobežojumi uz sētas struktūras ir tāds pats kā nieru ziedošanas. Notika neliels daudzums (<1%) Segmentālās transplantāciju no dzīviem donoriem, bet šī procedūra nes ievērojamu risku donora (piemēram, miokarda liesas abscess, pankreatīts, un aizkuņģa dziedzera sula noplūde pseudocyst, sekundāro diabēts), kas ierobežo tās plašu izmantošanu.

Līdz šim kopējā pankreas transplantātu izdzīvošana divos gados sasniedz 83%. Galvenais panākumu kritērijs ir orgānu transplantācijas optimālais funkcionālais stāvoklis, un sekundārie kritēriji ir vecāku kritēriji vecākiem par 45-50 gadiem un vispārēja hemodinamiskā nestabilitāte. Pareiza daļa no aizkuņģa dziedzera pārstādīšanas no dzīvajiem donoriem arī ir diezgan optimistiska. Transplantācijas gada izdzīvošanas rādītājs ir 68%, bet 10 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 38%.

Tomēr vislabāk tika iegūta aizkuņģa dziedzera transplantācija pacientiem ar diabētisku nefropātiju, vienlaikus transplantējot nieres un aizkuņģa dziedzeri.

Šīs endokrinoloģisko pacientu grupas īpašās īpatnības ir anestēzijas atbalsts aizkuņģa dziedzera transplantācijai. Aizkuņģa dziedzera transplantācija parasti tiek indicēta diabēta pacientiem ar smagāko, strauji progresējošu slimības gaitu un komplikācijām.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Aizkuņģa dziedzera anatomiski-fizioloģiskie raksturojumi un patofizioloģiskas izmaiņas ar nepietiekamu funkciju

Smags cukura diabēta slimnieku stāvoklis, kam ir aizkuņģa dziedzera transplantācija, ir saistīts ar akūtu vai hronisku insulīna deficītu. Akūta insulīna deficītu izraisa strauju attīstību dekompensācijas ogļhidrātu un cita veida apmaiņu un ir pievienots diabētiskās simptoms kā hiperglikēmija, glikozūrijas, polidipsija, svara zudumu, kopā ar hiperfāgija, ketoacidozi. Pietiekami ilgstoša cukura diabēta slimība izraisa sistēmisku asinsvadu bojājumu - diabētisko mikroangiopātiju. Konkrēts zaudējums no tīklenes asinsvadu - attīstība diabētiskās retinopātijas raksturo microaneurysms, hemorrhages un proliferāciju endotēlija šūnām.

Diabētiskā nefropātija izpaužas proteinūrijā, hipertensijā ar hroniskas nieru mazspējas attīstību.

Diabētiska neiropātija - īpašs nervu bojājums, kas var izpausties simetriskā vairākiem bojājumiem perifēro nervu, sakāve viena vai vairāku nervu saknes, attīstība diabētisko pēdu sindroma, veidošanās trofisko čūlu ar kājas un pēdas.

Tā kā diabēta slimniekiem ir samazināta imunitāte, bieži rodas daudzas vienlaicīgas slimības: biežas akūtas respiratorās infekcijas, pneimonija, nieru un urīnceļu infekcijas slimības. Ir vēdera, zarnu, aizkuņģa dziedzera eksokriskās funkcijas samazināšanās, žultspūšļa hipotensija un hipokinēzija, aizcietējums. Bieži vien jaundzimušo sieviešu auglība samazinās un bērnus pasliktinās.

[7], [8]

Pirms operācijas sagatavo un novērtē pacienta stāvokli pirms operācijas

Pirmsoperatīvā pārbaude ietver padziļinātu pārbaudi par orgāniem un sistēmām, kuras visvairāk skar diabēts. Ir svarīgi identificēt IHD pazīmes, perifēro neiropātiju, nefropātijas pakāpi un retinopātiju. Šūnu stīvums var apgrūtināt laringoskopijas un trahejas intubāciju. Vagālās neiropātijas klātbūtne var liecināt par cietās pārtikas evakuāciju no kuņģa palēnināšanās.

Pirms operācijas šādiem pacientiem veic bioķīmiskus testus, tostarp testu par glikozes toleranci; C-peptīdu līmeņa noteikšana urīnā un plazmā, glikozes līmeņa noteikšana asinīs (iepriekšējo mēnešu glikēmijas kontroles indekss) un insulīna antivielas pret salikām. Lai izslēgtu holelitiāzi, tiek veikta žultspūšļa ultraskaņa.

Papildus pastāvīgai pirmsoperācijas kontrolei plazmas glikozes līmenī parasti tiek veikta mehāniskā un pretmikrobu zarnu sagatavošana.

Iebiedēšana

Premedikācijas shēma neatšķiras no citu orgānu transplantācijas.

Anestēzijas pamatmetodes

Izvēloties anestēzijas metodi, priekšroka tiek dota OA kopā ar ilgstošu EA. RAA nodrošina atbilstošu pēcoperācijas analgēziju, pacientu agrīnu aktivāciju, ievērojami mazāk postoperatīvās komplikācijas. Anestēzijas indukcija:

Midazolāms IV 5-10 mg vienreiz

+

Hekobarbitāls iv 3-5 mg / kg, vienreiz vai tiopentāla nātrija IV iv 3-5 mg / kg, vienreiz

+

Fentanils IV 3,5-4 μg / kg vienreiz vai Propofol iv ar 2 mg / kg vienu reizi

+

Fentanils IV 3,5-4 μg / kg, vienreiz.

Myorelaxation:

Atrakūrijs besylate in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), vienreiz vai pipekuroniyu bromīds / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), vienreiz vai cisatrakūriju bezilāta veidā in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) vienu reizi. Anestēzijas uzturēšana: (vispārēja sabalansēta anestēzija, kuras pamatā ir izoflurāns)

Isoflurāna ieelpošana 0,6-2 MAK I (minimālā plūsmas režīmā)

+

Diānglekļa oksīds ar ieelpojot skābekli (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanils IV bolusno 0,1-0,2 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā pamatotība

+

Midazolāms in / bolus 0,5-1 mg, lietošanas biežumu, ko nosaka klīniskā vēlams vai (TVVA) Propofols / 1.2-3 mg / kg / h, to lietošanas biežumu, ko nosaka klīniskā noderīgumu

+

Fentanila 7.4 mg / kg / h, ko nosaka lietošanas biežumu vai klīniskā noderīgumu (Kopējais, anestēzijas, pamatojoties epidurāli bloka) lidokaīna 2% šķīduma, epidurally 2,5-4 mg / kg / h

+

Es Bupivacaine 0.5% p-p-grupu, epidurally 1-2 mg / kg / hr fentanila / lodīti 0,1 ° mg, lietošanas biežumu, ko nosaka klīniskā noderīgumu Midazolāms / v bolus 1 mg, ka lietošanas biežumu, ko nosaka klīniskā noderīgumu. Muskuļu relaksācija:

Atrakuriya besylate in / 1 līdz 1,5 mg / kg / h vai Pipekuroniya bromīda / in 0,03 līdz 0,04 mg / kg / h vai Tsisatrakuriya besilāta in / pie 0.5-0.75 mg / kg / h

[9], [10], [11], [12], [13]

Palīgterapija

Viens no svarīgākajiem aizkuņģa dziedzera un nieru transplantācijas izdzīvošanas apstākļiem ir augsts CVP saglabāšana, kas ir vienāds ar 15-20 mm Hg. Art. Tāpēc svarīgi veikt pareizu infūzijas terapiju, kurā pamatkomponenti ir daļa no koloidālā 25% albumīns, 10% šķīdumu HES un dekstrāna, kam par 30 000-40 000 un kristalodiālos (30 ml / kg) ar vidējo molekulmasu tika ievadīts kā nātrija hlorīda / kalcija hlorīda / kālija hlorīda un 5% glikozes ar insulīnu:

Albumīns, 10-20% r.p., in / 1-2 ml / kg, ievadīšanas biežums tiek noteikts pēc klīniskās iespējas vai

Hidroksietila ciete, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, lietošanas periodiskumu nosaka pēc klīniskās iespējas vai

Dekstrāns, vidējā molekulmasa 30 000-40 000 intravenozi 1-2 ml / kg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā iespējamība

Dekstroze, 5% rr, iv 30 ml / kg, lietošanas biežumu nosaka klīniskā pamatotība vai

Nātrija hlorīds / kalcija hlorīds / kālija hlorīds / 30 ml / kg, ievadīšanas periodiskums tiek noteikts klīniski

Insulīns IV / 4-6 vienības, tad devu izvēlas atsevišķi.

Tūlīt pirms asinsvadu skavu noņemšanas tiek ievadīts 125 mg metilprednizolona un 100 mg furosemīda:

Metilprednizolons 125 mg vienā reizē

+

Furosemīds iv 100 mg vienreiz.

Iepriekš ieviešot insulīnu, vajadzētu izvairīties no hipoglikēmijas attīstības. Optimāls ir vieglas hiperglikēmijas līmenis, kuru vajadzības gadījumā koriģē pēcoperācijas periodā.

Tas ir ļoti svarīgs intraoperatīvs glikozes monitorings plazmā. Izlabojot hiperglikēmiju operācijas laikā, insulīnu ievada kā bolus un infūziju 5% glikozes šķīdumā.

Šobrīd lielākā daļa aizkuņģa dziedzera transplantācijas tiek veiktas, izmantojot urīnpūšļa drenāžas tehnoloģiju, kas nodrošina tās ekstraperitoneālu izvietojumu.

[14], [15], [16], [17]

Kā notiek aizkuņģa dziedzera transplantācija?

Donoram ir antikoagulants, un caur ceļuju artēriju tiek ieviests aukstā konservēšanas šķīdums. Aizkuņģa dziedzeris tiek atdzesēts in situ ar ice-cold brine tiek aizvākti bloks aknu (dažādi saņēmēju transplantācijas) un otrajā daļā divpadsmitpirkstu, kas satur Vater dzelksnis.

Donoru aizkuņģa dziedzeris atrodas intraperitoneāli un sāniski apakšējā vēdera dobumā. SPK gadījumā aizkuņģa dziedzeris atrodas labajā apakšējā vēdera dobuma kvadrantā, bet nieres atrodas apakšējā kreisajā kvadrantā. Pašu aizkuņģa dziedzeris paliek vietā. Anastomozes veidojas starp donoru steniķi vai labāko dzirksteles artēriju un saņēmēja vēdera artēriju un starp donora portāla vēnu un recipienta vēdera vēnu. Tādējādi endokrīnā sekrēcija sistemātiski iekļūst asinsritē, izraisot hiperinsulinēmiju; dažkārt veido anastomožu starp aizkuņģa 1h venozo sistēmu un vārtu vēnas, "V tālāk, lai atjaunotu normālu fizioloģisko stāvokli, lai gan šī procedūra ir vairāk traumatisks, un tās priekšrocība nav pilnīgi skaidrs. Divpadsmitpirkstu zarnu ievada žultspūšļa galam vai dzemdes kaklam, lai izvadītu eksokrīno sekrēciju.

Course of imūnsupresīvā terapijā dažāds, bet parasti ietver imunosupresīvu LG, kalcineirīna inhibitori, purīnu sintēzes inhibitoriem, glikokortikoīdi, devu, kas tiek pakāpeniski tiek samazināta līdz 12 mēnesī. Neskatoties uz atbilstošu imūnsupresijas, noraidījums sastopams 60-80% pacientu, kas sākotnēji ietekmējot eksokrīna un endokrīno nekādu aparātu. Salīdzinot ar transplantācijas nieru tikai no SPK lielāks risks noraidīšanu un noraidīšanas gadījumu mēdz attīstīties vēlāk, atkārtojas biežāk un ir izturīgs pret glikokortikoīdu terapiju. Simptomi un objektīvas pazīmes nav specifiskas.

Ar SPK un CAN aizkuņģa dziedzera aizture, ko nosaka ar palielinātu seruma kreatinīna līmeni, gandrīz vienmēr ir saistīta ar nieru atgrūšanu. Pēc transplantācijas, kas saistīta tikai ar aizkuņģa dziedzera iejaukšanos, amilāzes koncentrācija urīnā pacientiem ar normālu urīna izplūdi izslēdz noraidījumu; tās samazinājums liecina par dažiem transplantāta disfunkcijas veidiem, bet tas nav specifisks noraidījumam. Tāpēc agrīna diagnostika ir sarežģīta. Diagnoze pamatojas uz cistoskopiskās transdovodenālās biopsijas datiem, kas tiek veikti ultraskaņas kontrolē. Ārstēšanu veic antitimotsitarnym globulīns.

Ir ziņots Agrīnie komplikācijas 10-15% pacientu un ietver brūču infekcija un atšķirības vīlēm ievērojamu hematūrija, urīna noplūdes intraabdominālais, refluksa pankreatīts, atkārtotas urīnceļu infekcijas, obstrukcijas tievo zarnu, vēdera abscess un transplantāta trombozes. Vēlākas komplikācijas saistītas ar urīna aizkuņģa dziedzera NaHCO3 zudumu, kā rezultātā samazinās asins tilpuma un metaboliska acidoze bez anjonu mazspēju. Acīmredzot, hipersinēzēmīnēmija negatīvi neietekmē glikozes un lipīdu metabolismu.

Kāda ir aizkuņģa dziedzera transplantācijas prognoze?

Līdz 1. Gada beigām 78% transplantu un vairāk nekā 90% pacientu izdzīvo. Nav zināms, vai izdzīvošanas rādītājs pacientiem pēc ārstēšanas, piemēram, aizkuņģa dziedzera transplantācijas, ir augstāks salīdzinājumā ar pacientiem, kuriem netika veikta transplantācija; bet šīs procedūras galvenās priekšrocības ir insulīna nepieciešamības likvidēšana un daudzu diabēta komplikāciju stabilizācija vai uzlabošana (piemēram, nefropātija, neiropātija). Pārstādīšana izdzīvo 95% gadījumu ar SPK, 74% - ar RAK un 76% - ar tikai aizkuņģa dziedzera transplantāciju; tiek pieņemts, ka izdzīvošana pēc CAN un tikai aizkuņģa dziedzera transplantācija ir sliktāka nekā pēc SPK, jo nav ticamu noraidīšanas marķieru.

Pārkāpumu korekcija un pacienta stāvokļa novērtējums pēc operācijas

Pēcoperācijas periodā pacientiem reti nepieciešama intensīva terapija, lai gan rūpīgi jānovēro glikozes līmenis plazmā un insulīna ievadīšana. Tiklīdz diēta atkal nonāk mutes dobumā, saglabājot transplantāta funkciju, insulīna ievadīšana kļūst nevajadzīga. Putekļu drenāžas tehnikas liela priekšrocība ir spēja kontrolēt transplantāta eksokrīno funkciju, kas pasliktinās atgrūšanas epizodēs. Urīna pH var samazināties, atspoguļojot aizkuņģa dziedzera bikarbonātu sekrēcijas samazināšanos un urīna amilāzes līmeni. Visbiežāk pēcoperācijas komplikācijas ir transplantācijas tromboze un intraperitoneāla infekcija.

[18], [19], [20]