Acu herpes ārstēšana

Starp herpetisku acu slimību terapeitiskajiem faktoriem jāizceļ specifiskas virusostatiskas zāles. Pie tām pieder 5-jod-2-dezoksiuridīns (IDU jeb kerecīds), ko lieto 0,1% šķīdumā acu pilienu veidā. Zāles ir metabolīts un tām ir augsta pretvīrusu aktivitāte. Tās darbības mehānisms ir ietekmēt šūnas dezoksiribonukleīnskābi, kas novērš vīrusu infekcijas izraisītāja veidošanos. 5-jod-2-dezoksiuridīna šķīdumu polivinilspirtā sauc par hernleksu. Abas zāles (kerecīds, herplexs) veiksmīgi izraksta pilienu veidā herpetiska keratīta gadījumā, bet galvenokārt procesa virspusējas lokalizācijas gadījumos. Sākumā 5-jod-2-dezoksiuridīnu izrakstīja bez šķēršļiem un ilgu laiku, bet pēc tam nonāca pie secinājuma, ka to nav ieteicams lietot ilgāk par 10 dienām. Zāles var toksiski ietekmēt radzenes un konjunktīvas epitēliju, izraisot folikulāru alerģisku konjunktivītu un punktveida keratītu.

Labs virusostatisks līdzeklis, īpaši dziļa keratīta (diska tipa) gadījumā, kas rodas bez radzenes epitēlija bojājumiem, ir oksolīns. Šķīdumā oksolīns izrādījās nestabils, tāpēc to galvenokārt lieto 0,25% ziedes veidā. Oksolīna toksicitāte ir zema, taču, izrakstot to pacientiem, jābrīdina par zāļu kairinošo iedarbību (tam piemīt dionīnam līdzīga kairinoša iedarbība, izraisot dedzinošu sajūtu, konjunktīvas hiperēmiju un pat hemozi). Tomēr šī šķietami nevēlamā zāļu īpašība satur arī pozitīvu faktoru. Ārstēšanas ar oksolīnu fonā, tā kairinošās iedarbības dēļ, paātrinās iekaisuma infiltrātu rezorbcija radzenē.

Herpetiska keratīta ārstēšanā liela nozīme ir pretvīrusu zālēm: tebrofēnam, florenālam 0,25–0,5% ziedes veidā. Dažos gadījumos florenālas ziedes lietošana izraisa nelielu dedzinošu sajūtu acī, par ko pacients arī jābrīdina.

Interferoni un interferonogēni atklāja jaunu ēru terapeitiskajā iedarbībā uz herpesvīrusu procesiem. Leikocītu interferonu lieto pēc tās pašas shēmas kā vīrusu konjunktivīta gadījumā. Dziļu keratīta formu gadījumā interferonu var lietot subkonjunktivālu injekciju veidā pa 0,3–0,5 ml. Ārstēšanas kurss parasti paredz 15–20 injekcijas. Vīrusu keratīta ārstēšanas efektivitāte palielinās, kombinējot interferonu un kerecīdu.

Starp interferonogēniem īpaši labi sevi ir pierādījis un praksē plaši izmanto pirogenāls. To izraksta pilienu veidā, intramuskulāri un zem acs ābola konjunktīvas. Pēdējās ievadīšanas metodes ir vēlamākas dziļa keratīta un iridociklīta gadījumā. Zāles iedarbojas fibrinolītiski un palēnina rētaudu veidošanās procesu. Pirogenālu ievada intramuskulāri katru otro dienu pa 25 MPD, pēc tam devu palielina par 25-50 MPD (maksimālā vienreizējā deva pieaugušajam ir 1000 MPD). Turpmākajās dienās to izraksta devā, kas izraisa ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 37,5-38 °C. Ārstēšanu turpina, līdz ķermeņa temperatūras paaugstināšanās apstājas, pēc tam devu pakāpeniski palielina par 25-50 MPD. Ārstēšanas kurss ir 10-30 pirogenāla intramuskulāras injekcijas. Intervāli starp kursiem ir 2-3 mēneši. Pirogenālu ievada subkonjunktivāli pa 25-30-50 MPD vairākas reizes dienā. Pozitīvi jāizvērtē pirogenāla subkonjunktīvas injekciju kombinācija ar gamma globulīnu 0,2 ml dienā vai katru otro dienu. Ārstēšanas kursam tiek izrakstītas līdz 20 abu zāļu injekcijām.

Jauno biosintētisko interferonogēnu kategorijā ietilpst poli-A:U, poli-G:C 50–100 mcg devā zem konjunktīvas (0,3–0,5 ml zāļu). Ārstēšanas kurss sastāv no 5 līdz 20 interferonogēna injekcijām.

Pretvīrusu terapija dod vislabākos rezultātus, ja to veic kopā ar desensibilizējošu zāļu lietošanu. Tie ietver difenhidramīnu, kalcija preparātus, tostarp lokāli pilienu veidā. Protams, visaktīvākie antialerģiskie līdzekļi ir kortikosteroīdi (0,5% hidrokortizona suspensija, 0,5% kortizona emulsija, 0,1% prednizolona šķīdums, 0,1% deksametazona šķīdums). Tomēr to lietošana radzenes vīrusu infekcijas gadījumā jāārstē ļoti piesardzīgi. Samazinot iekaisuma reakciju, šīs zāles kavē antivielu veidošanos un endogēnā interferona ražošanu, tādējādi palēninot herpes simplex vīrusa skartās radzenes epitelizāciju un rētošanos. Ir pierādīts, ka, ārstējot herpetisku keratītu eksperimentā ar prednizolonu, vīruss audos saglabājas ilgāk nekā bez ārstēšanas.

Medicīnas praksē, intensīvas kortizona terapijas fonā, kad zāles tika ievadītas zem konjunktīvas, bija descemetoceles un radzenes perforācijas gadījumi. Kortikosteroīdi keratīta gadījumā, kas notiek bez intensīvas radzenes audu sabrukšanas, jāizraksta tikai pilienu veidā, vēlams, ārstēšanas laikā ar gamma globulīnu pilienu veidā vai zem konjunktīvas, jo tas pastiprina pretvīrusu imunitāti. Ididociklīta gadījumā kortikosteroīdus var ievadīt arī zem konjunktīvas, kontrolējot acs iekšējo spiedienu. Pacientiem, kuri ilgstoši lieto steroīdus, herpes vīrusam var pievienoties pneimokoks, par ko liecina dzeltenīga nokrāsa radzenes infiltrātā. Šajā gadījumā ieteicams izrakstīt 20% nātrija sulfacila šķīdumu, 1% tetraciklīna vai 1% eritromicīna ziedes. Labvēlīgāku herpes infekcijas gaitu neapšaubāmi veicina A un B vitamīnu, alvejas ekstrakta un novokaīna blokādes ievadīšana.

Autohemoterapijas metode asins instilācijas vai subkonjunktīvas ievadīšanas veidā, lai palielinātu antivielu titru slimajā acī, ir pieejama visiem oftalmologiem. Šādu terapiju var veikt 2-3 nedēļas pēc slimības sākuma, kad pacienta organismā palielinās pretvīrusu antivielu titrs.

Tā paša profila ārstēšana ir gamma globulīna lietošana. Gamma globulīnu var izrakstīt kā intramuskulāras injekcijas pa 0,5-3 ml 3 reizes ar 4-5 dienu pārtraukumu, kā subkonjunktivas injekcijas pa 0,2-0,5 ml katru otro dienu un kā pilienus. Virspusēja keratīta gadījumā, protams, vēlams lietot pilienu ārstēšanas metodi, un gamma globulīna ievadīšana zem konjunktīvas vai intramuskulāri ir piemērotāka dziļas infekcijas procesa lokalizācijas gadījumā radzenē, varavīksnenē un ciliārajā ķermenī.

Herpetisku acu slimību ārstēšanā, lai aktīvāk ievadītu ārstnieciskas vielas un izmantotu līdzstrāvas neirotrofisko efektu, ir lietderīgi izmantot medicīnisko elektroforēzi caur vannu, aizvērtiem plakstiņiem vai endonazāli. Ar elektroforēzes palīdzību var ievadīt adrenalīnu, alveju, atropīnu, B1 vitamīnu, heparīnu, hidrokortizonu, lidāzi, novokaīnu, kalcija hlorīdu. Zāļu izvēlei to elektroforētiskai ievadīšanai jābūt stingri pamatotai. Jo īpaši alvejas ekstrakts jānosaka herpetiska procesa regresijas laikā, lai novērstu radzenes necaurredzamību. Alveja, B vitamīni un novokaīns ir indicēti, lai uzlabotu slimības skarto audu trofiku, paātrinātu radzenes epitelizāciju. Heparīnu ievada, lai aktivizētu herpetiska procesa reverso attīstību, jo, saskaņā ar eksperimentāliem datiem, tas kavē vīrusa augšanu audu kultūrā. Hidrokortizons, tāpat kā lidāze, veicina infiltrātu rezorbciju, maigāku audu rētošanos un neovaskularizācijas samazināšanos.

Pacientiem ar acs herpes infekciju tiek izrakstītas diadinamiskās strāvas, mikroviļņu krāsns, ultraskaņas terapija un zāļu vielu, jo īpaši interferona, deksametazona, fonoforēze. Tiek veikta magnetoterapija. O. V. Ržečitskaja un L. S. Luckers (1979) iesaka nepārtraukti izmantot sinusoidālas formas maiņstrāvas magnētisko lauku (MLA). Seansu skaits ir no 5 līdz 20. Ir pierādīts, ka maiņstrāvas magnētiskais lauks palielina radzenes caurlaidību, un tas ļauj aktīvāk ievadīt dažādas zāļu vielas acī. Šo metodi sauc par magnetoelektroforēzi. Smagas herpes keratīta formas gadījumā magnetoelektroforēzi var izmantot, jo īpaši, lai ievadītu 5-jodu, L-2-deoksiuridīnu.

Īpaši jāapspriež keratīta krioterapijas iespējas. To veic instilācijas anestēzijā ar 1% dikaīna šķīdumu, katru otro dienu. Ārstēšanas kursam tiek paredzētas līdz 10 procedūrām. Audu sasaldēšanas ilgums ir 7 sekundes. Kriouzgalis tiek noņemts atkausēšanas periodā. Dažus oftalmologus piesaista trepanoneurotomijas operācija. Šī metode novērš radzenes pastāvīgu un rupju necaurredzamību veidošanos. Radzenes perforācijas, pastāvīgu čūlu, bieži atkārtota keratīta gadījumā ir indicēta keratoplastika. Diemžēl šis pasākums nepalīdz novērst keratīta recidīvus. Recidīvi biežāk rodas transplantāta robežgredzena zonā. Pēdējo gadu panākumi radzenes transplantācijas problēmā, pamatojoties uz mikroķirurģiskām metodēm, bezšuvju transplantāta fiksācijas metožu izstrāde, izmantojot biolīmi (gamma globulīnu) vai mīkstu hidrogela kontaktlēcu, ir padarījuši keratoplastikas operāciju par galveno metodi radzenes herpetisku bojājumu kompleksā ārstēšanā, kas rodas audu sabrukšanas laikā.

Praktiskajā darbā dažreiz ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās acs ābolā, kas agrāk ir cietis no herpes infekcijas. Šajā gadījumā pēc iekaisuma uzliesmojuma jāpaiet 3-4 mēnešiem. Pirms iejaukšanās ieteicams lietot interferonu kombinācijā ar jebkuru interferonogēnu (pirogenālu injekciju kurss). Pēdējos gados herpetisku radzenes čūlu gadījumā tiek izmantota lāzera argona koagulācija, radot temperatūru līdz 70 °C starojuma iedarbības zonā. Lāzera koagulācija veicina maigāku rētu veidošanos un tai ir vīrusu statiska iedarbība. Eksperimentāli pētījumi ir pierādījuši, ka terapeitiskās efektivitātes ziņā tā ir pārāka par IDU un krioterapiju, samazinot pacienta ārstēšanas laiku 2-3 reizes. Lāzera koagulācija attaisno sevi arī pret zālēm rezistentu oftalmoloģisko herpes formu gadījumos.

Jāatzīmē, ka pat pēc veiksmīgas smagas herpes keratīta ārstēšanas daudzus gadus novēro radzenes jutības samazināšanos (īpaši neskartā acī), kā arī slimās radzenes epitēlija apvalka vājumu un dažreiz tā atgrūšanu. Šādu stāvokļu, ko sauc par postherpētiskām epiteliopātijām, ārstēšana pašlaik ir vāji attīstīta. Ir indicēti A un B grupas vitamīni, krioinflācija, novokaīna elektroforēze, lizocīma pilieni, deksametazona pilienu lietošana mikrodevās (0,001%) un lāzerkoagulācija. Šādos gadījumos pretvīrusu zāļu izrakstīšana nav ieteicama.

Kompleksa oftalmoloģiskas herpes ārstēšana pacientiem dod pozitīvus rezultātus 95% gadījumu. Tomēr katrs oftalmologs zina, ka herpetiska procesa apturēšana nenozīmē pilnīgu izārstēšanu ar garantiju par iespējamu oftalmoloģiskas herpes recidīvu neesamību.

Slimības recidīvu novēršana, profilakses jautājumi ieņem svarīgu vietu herpetiskās acu slimības problēmā. Neskatoties uz klīnisko atveseļošanos, latentas herpes infekcijas klātbūtne organismā diktē nepieciešamību izslēgt ārējās vides nelabvēlīgo ietekmi. Jāizvairās no hipotermijas. Saaukstēšanās, acu traumas, fiziska un garīga pārslodze ir ārkārtīgi bīstamas - visi šie faktori veicina organisma rezistences samazināšanos, pretvīrusu imunitātes samazināšanos. Biežu, dažreiz ikgadēju, herpes acu recidīvu, galvenokārt keratīta un irīta, gadījumā ir indicēta antiherpētiskas polivakcīnas lietošana. Ārstēšanu nedrīkst uzsākt procesa akūtajā periodā. Pēc visu iekaisuma klīnisko pazīmju izzušanas jāgaida 1 mēnesis un tikai tad jāsāk vakcinācijas kurss. Tas ir saistīts ar faktu, ka pat tad, ja vakcinācija tiek veikta saaukstēšanās laikā, t.i., starprecidīvu periodā, ir iespējama procesa saasināšanās, kas prasa vakcinācijas pārtraukšanu un desensibilizējošas un pretvīrusu terapijas iecelšanu.

Antirecidīva terapijas metode sastāv no 0,1–0,2 ml polivakcīna intradermālas injekcijas (uz apakšdelma iekšējās virsmas), veidojot papulu ar "citrona miziņu". Tiek veiktas 5 injekcijas ar 2 dienu intervālu starp tām. Pirmais vakcinācijas kurss jāveic slimnīcā, bet nākamo pēc 3–6 mēnešiem (pirmā gada laikā) var veikt ambulatori. Pēc tam kursi tiek veikti tikai ambulatori reizi 6 mēnešos. Herpes polivakcīnas lietošana neizslēdz lokālu oftalmoloģisko herpes profilaksi. Profilaktisks līdzeklis nākamajai iespējamajai keratīta recidīva reizei ir interferonogēnu (pirogenāla ar ātrumu 1000 MPD, t.i., 1 ml uz 10 ml destilēta ūdens, vai Poludāna ar ātrumu 200 mcg uz 5 ml destilēta ūdens) ievadīšana. Svarīga loma cīņā pret dažādām herpes simplex vīrusa izraisītām acu patoloģijas klīniskām izpausmēm pieder aptiekas dienestam (visiem pacientiem, kas cieš no biežiem recidīviem, jābūt aptiekas uzraudzībā).

Ne mazāk svarīgi ir zināt vēl vienu herpetisku acs un tās piedēkļu infekciju, ko sauc par jostas rozi (herpes zoster). Slimība pieder pie ādas slimības kategorijas un rodas ar izteiktu neiralģisku sāpju sindromu, ko izskaidro vīrusa tropisms pret nervu audiem un ādu. Pēdējos gados ir noskaidrots, ka pastāv divu veidu neirodermotropiski filtrējami vīrusi, kas nosaka jostas rozes klīnisko ainu un bērnu slimības - vējbaku - klīnisko ainu. Ir skaidri gadījumi, kad bērni ir inficējušies ar vējbakām no pacientiem ar jostas rozi. Jostas rozes inkubācijas periods ilgst 2 nedēļas, slimība biežāk rodas rudenī vai pavasarī, atstāj spēcīgu imunitāti, praktiski bez recidīviem. Faktori, kas provocē jostas rozi, ir infekcijas slimības, traumas, intoksikācija, saskare ar ķīmiskām vielām, pārtiku, medikamentiem, īpaši cilvēkiem ar alerģisku noslieci uz tiem. Slimību ievada letarģija, apātija, galvassāpes un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Pēc tam noteiktā zonā, atkarībā no tā, kurš starpskriemeļu ganglijs un no tā stiepjas nervu stumbrs ir skarts (visbiežāk III vai VII nervs), parādās ādas hiperēmija, tās pietūkums ar papulu un pūslīšu veidošanos. Pūslītes parasti neatveras. Tās var būt piepildītas ar strutas, asinīm. Vēlāk pūslīšu vietā parādās kreveles, kas nokrīt līdz 3. nedēļas beigām. Papulu un pūslīšu vietās paliek iespiedumi (bedras), līdzīgi tiem, kas dažreiz rodas bērniem, kuri ir pārslimojuši vējbakas. Āda vietās, kur atrodas ķērpju elementi, ir pārmērīgi pigmentēta vai, gluži pretēji, depigmentēta. Procesu pavada stipras neiralģiskas sāpes, kas apvienojumā ar izteiktu hipoestēziju vai riesta analgēziju skartajā zonā. Herpes raksturo izsitumu lokalizācija tikai vienā ķermeņa pusē, nepārvietojoties uz otru.

Tas pats attiecas uz oftalmoloģisko nerva bojājumu, kas rodas 10% herpes zoster gadījumu citās lokalizācijās. Process attīstās oftalmoloģisko nerva atzarošanās zonā (augšējā plakstiņa, pieres, deniņu un galvas ādas ādā līdz viduslīnijai). 50% gadījumu, t.i., gandrīz katram otrajam pacientam, ar herpes zoster oftalmoloģisku lokalizāciju, acs saslimst. Var rasties herpetisks konjunktivīts, keratīts, iridociklīts. Tas ir saistīts ar faktu, ka atsevišķi nazociliārā nerva zari (proti, garie ciliārie nervi), kas veidojas oftalmoloģisko nervu stumbra atzarošanās rezultātā, veic sensorās un trofiskās inervācijas funkciju.radzenes, varavīksnenes un ciliārā ķermeņa, kas caur sklēru iekļūst redzes nervā periohoroidālajā telpā. Kad šie zari ir iesaistīti iekaisuma procesā, rodas herpetiska keratīta klīniskā aina, dažreiz iridociklīts, kam piemīt keratīta un iridociklīta pazīmes, inficējoties ar herpes simplex vīrusu.

Lai prognozētu jostas rozes izplatīšanos acu audos, ir rūpīgi jāuzrauga ādas stāvoklis plakstiņu iekšējā stūrī un zem plakstiņu iekšējās komisijas. Lieta ir tāda, ka šo ādas zonu jutīgo inervāciju veic apakšbloka nervs, kas, tāpat kā garie ciliārie nervi, atzarojas no nazociliārā stumbra. Ādas hiperēmijas parādīšanās, tās infiltrācija norādītajās zonās, herpetisku elementu izsitumi šeit norāda uz apakšbloka nerva iesaistīšanos procesā, pēc kura parasti tiek skarti garie ciliārie nervi, parādoties patoloģiskām izmaiņām uz acs ābola.

Savlaicīgi pasākumi pastiprinātas pretvīrusu un desensibilizējošas terapijas veidā, eksogēna interferona un interferonogēnu lokāla lietošana var novērst vīrusu infekcijas attīstību acī. Jostas rozes orbitālās lokalizācijas gadījumā oftalmologam jāsaskaņo vispārējās ārstēšanas iecelšana ar neirologu un dermatologu. Sāpju mazināšanai parasti intramuskulāri tiek ievadīts 50% analgīna šķīdums, 1-2 ml. Ir indicēts plaša spektra antibiotiku, B1 vitamīna, 1 ml 6% šķīduma intramuskulāri lietošana katru otro dienu, kas jāmaina ar B12 vitamīnu, 200 mcg. Herpes skartās ādas vietas ieeļļo ar briljantzaļo, Castellani šķidrumu, dažreiz 2% tanīna šķīdumu, 1% sudraba nitrāta šķīdumu. Ir lietderīgi herpes zonu apūdeņot ar interferona šķīdumu.

Keratīta, iridociklīta ārstēšana atbilst ārstēšanai, kas paredzēta herpes simplex vīrusa izraisītu acu bojājumu gadījumā. Ārstējot pacientu ar jostas rozi, jāatceras nepieciešamība izolēt bērnus no viņa, jo, kā minēts iepriekš, jostas rozes vīruss un vējbaku vīruss daudzās īpašībās ir gandrīz identiski.