Zobu transplantācija

Pastāvīgā pirmā molāra zaudēšana apakšžoklī bērniem un pusaudžiem noved pie ievērojamām zobu arkas deformācijām un līdz ar to visas zobu-žokļa sistēmas deformācijām.

Zobu zaudēšana pieaugušajiem negatīvi ietekmē košļāšanas funkciju un piespiež pacientus ķerties pie zobu protezēšanas, kas ne vienmēr viņus apmierina funkcionālā un kosmētiskā ziņā. Šajā sakarā zobārsti jau sen un neatlaidīgi ir izstrādājuši dažādus odontoplastikas veidus: auto-, allotransplantāciju un zobu sakņu implantāciju.

Zobu autotransplantācija

Zobu autotransplantācija ir indicēta šādos gadījumos:

1. noņemot bojātu zobu, kura korekcija pareizā sakodienā, izmantojot konservatīvas ortodontiskas metodes, nav iespējama;
2. ja nepieciešams nomainīt zobu rindas defektu, ja ortodontiskā ārstēšana ietver zoba ekstrakciju;
3. zobu šķilšanās sarežģītu anomāliju gadījumā, kad konservatīva ortodontiska ārstēšana nedod vēlamos rezultātus;
4. vai ir iespējams noņemt gudrības zobu un ar to aizstāt iepriekš noņemtos pirmos vai otros molārus.

Zobu autotransplantācijas jautājumus ir rūpīgi izstrādājuši N. A. Čudnovska (1964), V. A. Kozlovs (1974) un citi.

Zoba autotransplantācija ir kontrindicēta vispārēju un lokālu slimību gadījumā, kas traucē kaulu reģenerācijas procesu (iekaisuma procesi žokļos un mutes gļotādā, tuberkuloze, citas hroniskas un akūtas infekcijas, endokrīnās, onkoloģiskas slimības utt.).

Tikai neizšķīlušies zobi, kas atrodas pilnīgas vainaga veidošanās stadijā, bet ar saknēm, kas nav pilnībā izveidojušās (vai ir to veidošanās sākumā), jāpārstāda ar bifurkāciju, kas skaidri iezīmēta rentgenogrammā. Transplantāts tiek pārstādīts ar zobu maisiņu.

Gudrības zoba transplantācija tiek veikta vienlaikus ar pirmā apakšējā molāra sakņu izņemšanu (divos atsevišķos posmos).

Operācijas I posms: pirmā pastāvīgā apakšējā molāra sakņu noņemšana un receptīvās gultnes sagatavošana tā alveolā. Pirmais apakšējais molārs vai tā saknes tiek izņemtas ar pinceti pēc iespējas atraumatiskāk, no alveolas tiek izkasītas granulācijas, granuloma vai cista; ja ir smaganu fistula, to kiretē ar nelielu karoti. Starpradikulu starpsienu daļēji rezecē. Brūci mazgā ar antibiotiku šķīdumu un tajā ievieto antibiotikā samērcētu marles tamponu, ko atstāj līdz gudrības zoba dīgļa transplantācijas brīdim.

Operācijas II posms:

• Neizšķīlies gudrības zobs ar zobu maisiņu tiek izrauts, nozāģējot žokļa ārsienu līdz kaula plāksnes dziļumam gudrības zoba atrašanās vietā;
• izrauts zobs un tā maisiņš nekavējoties tiek ievietoti iepriekš sagatavotā gultā, no kuras tiek izņemts tampons ar antibiotiku;
• Transplantāta un blakus esošo zobu zonā no ātri cietējošas plastmasas tiek izgatavota šinas uzgalis, kas tiek nostiprināts, kad pacienta zobi ir aizvērti.

25. dienā pēc operācijas šinas uzgalis tiek noņemts. Pateicoties šinas uzgaļa izgatavošanas tehnikai, transplantāts jau no pirmajām minūtēm pēc transplantācijas tiek pakļauts fizioloģiskai slodzei, kas labvēlīgi ietekmē kaula atjaunošanās procesu ap transplantēto zobu un tā trofiku.

Pēc operācijas, izmantojot šo metodi, veiktajās rentgenogrammās redzama pakāpeniska bifurkācijas veidošanās, zoba saknes dobuma veidošanās, saknes augšana un transplantāta iesakņošanās, galvenokārt periodontālā tipa. Transplantētā zoba vainaga kontaktvirsma pakāpeniski sasniedz blakus esošo zobu sakodiena virsmas līmeni un saskaras ar antagonistiem.

Divus mēnešus pēc operācijas tiek konstatētas pirmās pulpas reakcijas pazīmes uz elektroodontodiagnostikas ierīces iedarbību. Pakāpeniski transplantētā zoba elektriskās uzbudināmības rādītāji tuvojas simetriskā zoba rādītājiem un kļūst vienādi ar tiem.

Pēc dažu autoru domām, transplantēta zoba jutīgumu izraisa nevis pulpas atjaunošanās, bet gan zoba saknes ieaugšana kanālā, kā arī saistaudu un kaulu saturošu nervu galu ieaugšana pulpas kamerā.

Pamatojoties uz novērojumiem, ir noskaidrots, ka zobu nesaaugšanas iemesls parasti ir jaunizveidotās alveolas tilpuma ievērojams pārsniegums salīdzinājumā ar zoba saknes tilpumu. Tas notika, piemēram, ja iesprūdušais zobs atradās netālu no alveolas, kas radās pēc otrā molāra vai tā sakņu ekstrakcijas, kā rezultātā abi dobumi kaulā (otrā molāra un transplantētā gudrības zoba vietā) neizbēgami saplūda vienā, kura izmēri pārsniedza zoba saknes tilpumu. Lai no tā izvairītos, ieteicams izņemto iesprūdušo zobu uz 2 mēnešiem ievietot konservējošā šķidrumā (100 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma un 10 ml 96% etilspirta) un uzglabāt ledusskapī 4-6 °C temperatūrā. Pēc 2 mēnešiem jaunajā kaulaudos, kas izveidojās iepriekšējās operācijas vietā, izveidojas dobums-alveola, un tajā ievieto saglabāto zobu. Gadu pēc autotransplantācijas, uz pilnīgas klīniskās labsajūtas fona, tiek atzīmēta pilnīga vai galīga kaulaudu atjaunošanās ap transplantēto zobu, un periodonta spraugas līnija paliek nemainīga tikai noteiktās vietās. Citās vietās kauls cieši pieguļ zoba saknei.

Eksperimentos ar apakšžokļa zobu rudimentu autotransplantāciju (mainot vietām vienādi nosauktos rudimentus) V. N. Zemčikovs (1972) konstatēja, ka šī operācija parasti beidzas ar to iesakņošanos un attīstību, lai gan ķirurģiskā trauma, kas rudimentiem nodarīta izolācijas un transplantācijas laikā uz jaunu vietu, izkropļo to morfoģenēzi un minerālvielu un olbaltumvielu metabolisma gaitu tālākā attīstībā. Lai mazinātu šīs traumas kaitīgo ietekmi, transplantētais rudiments jāpārvieto tuvāk apakšžokļa asinsvadu-nervu kūlītim, tieši līdz kontaktam ar to.

Izstrādājot iesprūduša zoba transplantācijas tehniku zobu arkā, vairāki zobārstniecības ķirurgi uzsvēra, cik svarīgi ir pārvietot zobu pareizajā pozīcijā, nepārraujot asinsvadu-nervu saišķi, taču atzīmēja, ka tas ir iespējams tikai tad, ja zoba pozīcija ļauj pārvietot tikai tā vainagu, bet saknes virsotne tiek atstāta "sākotnējā stāvoklī". Ierosinātā operācija ietver tikai kaulaudu slāņa noņemšanu starp kompakto kaulu un pārvietojamā zoba sakni visā tā garumā, kam seko tā fiksēšana ar šinu sasniegtajā pozīcijā. Šuves tiek uzliktas alveolas malās ap transplantēto zobu. Šo delikāto operāciju, saglabājot plānāko asinsvadu, var veikt tikai ļoti pieredzējis zobārstniecības ķirurgs, kas specializējies zobu transplantācijā.

Svarīgi ir arī tas, kur tiek ievietots zobu autotransplantāts. Transplantējot dabiskā alveolā, tā saaug labvēlīgāk - atbilstoši periodonta tipam, bet mākslīgā - atbilstoši osteoīdajam tipam, t.i., mazāk labvēlīgam tipam, kurā transplantēto zobu dzīvotspēja samazinās par 1-3 gadiem; turklāt šādu zobu (kas saauguši atbilstoši osteoīdajam tipam) izmantošana kā fiksētu protēžu balsts noved pie pakāpeniskas sakņu rezorbcijas, savukārt periodonta saplūšanas gadījumā šādas izmaiņas netiek novērotas.

[ 1 ], [ 2 ]

Zobu alotransplantācija

Zobu alotransplantācija rada lielu praktisku interesi, tāpēc tā jau sen ir piesaistījusi eksperimentētāju un klīnicistu uzmanību.

Zobu rudimentu transplantācija ir indicēta, ja bērniem parādās (vai jau no dzimšanas ir) zobu arku defekti, kas pasliktina košļāšanas un runas funkcijas, nav piemēroti ortodontiskai ārstēšanai un draud traucēt alveolāro izaugumu augšanu un attīstību, jo īpaši:

• ja bērnam ar jauktu vai pastāvīgu sakodienu trūkst divi vai vairāki blakus esoši zobi vai to rudimenti, kas zaudēti iepriekš pārciesta periodontīta vai traumas rezultātā, saglabājoties alveolārajam izaugumam un bez izteiktām destruktīvām izmaiņām tajā;
• ja maziem bērniem (6-8 gadus veciem) nav lielu apakšžokļa molāru vai to pamatņu, kas nozīmē alveolārā procesa deformācijas strauju attīstību, atbilstošās žokļa puses attīstības aizkavēšanos;
• iedzimtas adentijas gadījumā.

Pamatojoties uz dažādu autoru (V. A. Kozlovs, M. M. Maksudovs, G. E. Dranovskis u.c.) šajā jomā veikto eksperimentālo pētījumu rezultātiem, var izdarīt šādus secinājumus:

1. visizdevīgākais laiks zobu rudimentu pārstādīšanai ir periods, kad tie jau satur galvenās struktūras bez izteiktas diferenciācijas vai veidošanās;
2. rudimentu ņemšana no donora un to transplantācija saņēmējam jāveic stingri ievērojot aseptikas prasības un cenšoties transplantātam radīt minimālu traumu;
3. Transplantētajiem rudimentiem jānonāk saskarē ar recipienta audiem visā to virsmā, tādējādi nodrošinot spēcīgu maisa fiksāciju un uzturu;
4. Rudimenti visā to iesakņošanās un attīstības periodā ir jāizolē no perorālas infekcijas ar aklām šuvēm vai līmi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zobu sakņu implantācija

Ir 5 implantu veidi: subgingivāli, periostāli, interdentāli, intraoszeāli un kombinēti. G. K. Fallashussel (1986) uzskata subgingivālos implantus par īpašu veidu un pievieno transoszeālo implantu grupu, savukārt P. Telsch (1984) uzskata par lietderīgu atšķirt slēgtus un atvērtus implantus: slēgts implants ir tāds, kas ir pilnībā pārklāts ar mezenhimāliem audiem (piemēram, magnētu), savukārt atvērts implants ir tāds, kas iekļūst epitēlijā. Turklāt J. G. Schwarz (1983) iedala implantus atkarībā no to formas skrūves formas, adatas formas, cilindriskos, dabiskas zoba saknes formā, plakanos un kombinētos intraoszeāli-subperiosteālos.

G. Strubs (1983) identificē 4 dažādus kaulu-audu-implantātu savienojumu veidus atkarībā no materiāliem:

1. kaulu savienojums (biostikls, stikla keramika);
2. kaulu kontakts (titāna, oglekļa, alumīnija oksīda keramika);
3. apvalks ar saistaudiem (polimēri, akrilāti);
4. kombinācija (visas nebioaktīvas vielas).

Atkarībā no to tuvuma anatomiskajām struktūrām izšķir intraoszeālos un subperiosteālos implantus.

Intraosseāli - ir tieši fiksēti kaulā, un subperiosteāli atrodas uz kaula (balstās uz tā), kaulu izmērs un struktūra nosaka implanta formu un izmēru. Intraosseāliem implantiem visbiežāk tiek piešķirta skrūves, cilindra, kronšteina vai loksnes forma.

Subperiostāli implanti, kas atkārto žokļa alveolārā izauguma formu, uz kura tie tiek ievietoti, tiek izgatavoti atbilstoši pirmās ķirurģiskās iejaukšanās laikā iegūtajam nospiedumam un ievietoti otrās operācijas laikā. Implants sastāv no iekšējās (fiksējošās) daļas un ārējās (atbalsta) daļas.

Pamatojoties uz to veicamās funkcijas raksturu, implantus var iedalīt fiksējošos un atbalstošos implantos, kas paredzēti gan noņemamu, gan nenoņemamu protēžu konstrukciju fiksēšanai.

Apakšžokļa frontālajā daļā ievietotie implanti ir paredzēti tikai izņemamu protēžu stabilizēšanai pilnīga zobu trūkuma gadījumā. Šiem nolūkiem visbiežāk izmanto skrūvējamas un kronšteina formas implantus.

Lai izveidotu distālu atbalstu zobu arku terminālajiem defektiem, vispiemērotākās ir lapveida struktūras, kuras var izmantot uz abiem žokļiem, neriskējot sabojāt svarīgas anatomiskās struktūras. To iestrādāšana ir tehniski vienkārša, un paši implanti, pareizi ievietoti, vienmērīgi sadala mehāniskās slodzes uz žokļa kaulu. Šādus implantus var izgatavot, frēzējot no titāna, daļēji pārklājot ar titāna pulvera pārklājumu.

Balstoties uz klīniskajiem un eksperimentālajiem datiem, V. V. Loss (1985) identificē vispārīgas un lokālas indikācijas un kontrindikācijas intraosezālo implantu lietošanai. Implantāciju var veikt personām, kurām saskaņā ar internista konsultanta secinājumu nav sistēmisku slimību, kas izraisa lēnu brūču dzīšanu.

Implantācija ir kontrindicēta periodontīta, asins slimību, endokrīnās sistēmas slimību, alerģisku stāvokļu, dažādu veidu audzēju vai audzējam līdzīgu veidojumu gadījumos.

Vietējās indikācijas: izteikta alveolārā izauguma klātbūtne izrautu zobu zonā, kad apakšžokļa kanāls un elpceļi atrodas attālumā, kas ļauj ievietot intraosozu implantu. Jebkura implantācija jāveic tikai ar pacienta obligātu piekrišanu. To var veikt visu vecuma grupu cilvēkiem. Pacientiem ar labilu nervu sistēmu 2-3 dienas pirms operācijas tiek izrakstīti sedatīvi līdzekļi.

Sagatavošanās zobu implantācijai

Diagnostikas modeļi, kas salīdzināti sakodienā, nosaka protēzes ar atbalstu uzlikšanas iespēju uz implanta un dabīgajiem zobiem. Ja nepieciešams, tiek izlīdzināta sakodiena plakne. Kontakta intraorālie radiogrāfiskie attēli sniedz priekšstatu par audu stāvokli ierosinātās implantācijas vietā, apakšžokļa kanāla un augšžokļa sinusa atrašanās vietu.

Implantācijas tehnika saskaņā ar V. V. Losu

Vietējā anestēzijā ar oftalmoloģisko skalpeli tiek veikts iegriezums pa alveolārā izciļņa centru līdz kaulam. Tā garums ir 1–1,5 cm, kas nedaudz pārsniedz implanta izmēru. Brūces malas tiek neasi izvērstas, līdz atsegta alveolārā izciļņa. Pēc tam implants tiek pielaikots brūcē, lai izvairītos no kļūdām, nosakot kaulā plānotā implanta virzienu un garumu. Kauls tiek nogriezts atbilstoši implanta izmēram. Šim nolūkam tiek izmantoti karbīda vai speciāli urbji, kuru diametrs ir par 0,1–0,2 mm mazāks nekā implanta šķērsvirziena izmērs.

Brūces meliodistālajos leņķos, perpendikulāri alveolārā izauguma cekulai un paralēli esošajiem zobiem, kas ierobežo defektu, tiek izveidoti 5–7 mm dziļi perforācijas caurumi. Savienojot 3–4 vienā līnijā esošus caurumus, iegūst gatavu implanta gultni. Tās dziļumu kontrolē ar īpašu zondi. Kaula pārkaršanas izslēgšana tiek panākta, strādājot ar mazu ātrumu un pastāvīgi apūdeņojot kaula brūci ar aukstu fizioloģisko šķīdumu.

Lai novērstu metalozi, brūci nomazgā, bojāto kaulu nokasa un no tās ar fizioloģiskā šķīduma strūklu izņem kaula skaidas. Pēc tam implantu ievieto rievā līdz galam un ar viegliem ķirurģiskā āmura sitieniem caur ieliktni iespiež kaulā. Operācijas pareizību norāda:

1. Implants ir nekustīgs un stabilizēts kaulā.
2. Tās intraosseozā daļa ir iegremdēta zem kortikālās plāksnes.
3. Kakls atrodas periosta līmenī.
4. Implanta atbalsta elements atrodas paralēli atbalsta zobiem.
5. Starp atbalsta daļu un pretējiem zobiem ir 2-3 mm atstarpe.
6. Starp apakšžokļa kanālu un implantu vai gaisa sinusu un implantu tiek saglabāts 5–7 mm attālums.

Vietās, kur atloki ir visvairāk sasprindzināti, brūce tiek sašūta ar poliamīda diegu. Operācija ilgst 30–40 minūtes.

Pacientiem ieteicams veikt mutes dobuma higiēnu: skalot ar kumelīšu novārījumu ar nelielu daudzumu ūdeņraža peroksīda, furacilīna šķīdumu, citrālu, mākslīgo lizocīmu( no vistas olu baltuma).Pēc operācijas iekšķīgi tiek nozīmēts pretsāpju līdzeklis.

Nedēļu pēc operācijas tiek noņemtas šuves un veikta kontroles rentgenogrāfija.

Augšžoklī ir vieglāk veikt operāciju: tur ir mazāk blīvu kaulu audu. Pretējā gadījumā ķirurģiskām iejaukšanās reizēm augšējā un apakšējā žoklī nav ievērojamu atšķirību.

Pēcoperācijas rentgenogrāfiskā kontrole pēc 5–7 dienām ļauj spriest par implanta novietojuma pareizību, tā saistību ar anatomiskajām struktūrām un sniedz priekšstatu par kaulaudu rezorbciju un appoziciju. Kaula raksta blīvuma normalizēšanās ap implantu norāda uz struktūras iestrādes procesa pabeigšanu. Gļotādas izmeklēšana implantācijas zonā ļauj spriest par iekaisuma parādību esamību vai neesamību.

Lielākajā daļā gadījumu ķirurģiskā brūce sadzīst pēc primārā nodoma, taču vienmēr pastāv infekcijas risks mutes dobumā. Lai to novērstu, īpaša uzmanība tiek pievērsta mutes dobuma higiēnai.

Divus mēnešus pēc operācijas viņi sāk labot zobu defektu, ko vienā pusē ierobežo implants. Nepieciešamie nosacījumi tam ir implanta nekustīgums un iekaisuma parādību neesamība gļotādā ap to.

Dabīgie balsta zobi, kas ierobežo defektu (vēlams, divi blakus esoši), tiek apstrādāti, izmantojot parasto metodi. Nospiedumu iegūšanai tiek izmantoti silikona nospiedumu materiāli.

V. V. Loss dod priekšroku uz vietas ieliekamām protēžu konstrukcijām, jo, viņaprāt, tām ir augstākas medicīniskās un bioloģiskās īpašības. Lai samazinātu slodzi uz atbalsta elementiem, modelējot tilta protēzes starpdaļu, viņš samazina tās košļājamās virsmas laukumu par 1/3. Starpdaļas garums nedrīkst pārsniegt trīs zobus. Pēc konstrukcijas pārbaudes tilta protēze tiek piestiprināta pie atbalsta elementiem ar cementu.

Pēc noteikta adaptācijas perioda (1–2 nedēļas ilgāk nekā parasti) šāda protēze, kas fiksēta uz implanta un zobiem, sniedz pilnīgi apmierinošu funkcionālu efektu.

Ukrainas Nacionālajā Medicīnas universitātē autoru grupa ir izstrādājusi jaunu intraosezālu cilindrisku implantu ķirurģiskas ievietošanas metodi "Zobu rindu frontālo defektu atjaunošanas metode"). Šī operācija tiek veikta divos posmos: pirmais ir mākslīgas iedobes izveidošana žokļa alveolārajā izaugumā, otrais ir intraosezālā cilindriskā implanta ievadīšana un ķīļveida ievilkšana.

Lai novērstu pārmērīgu kaula traumu un iespējamās komplikācijas, kas rodas tā pārkaršanas rezultātā urbšanas laikā, kā arī lai paplašinātu implantācijas indikācijas šaura alveolārā izauguma gadījumos (sastopams 49,1% gadījumu), tiek veikta tā ķirurģiskā sagatavošana, ko veic šādi: lokālā anestēzijā alveolārā izauguma centrā gļotādā ar perforatoru tiek izveidots apaļš caurums ar diametru 2,5-3,0 mm, kas ir par 0,5 mm mazāks nekā implanta kakliņa diametrs. Tas noved pie tā, ka pēc implanta ievietošanas gļotāda cieši nosedz tā kakliņu un veido ap to epitēlija "aproci", kā rezultātā nav nepieciešams preparēt mīkstos audus, uzlikt un pēc tam noņemt šuves. Pēc tam, izmantojot kaula perforatorus, secīgi, pateicoties porainā kaula sablīvējumam, tiek izveidots kanāls, kurā tiek iesprausta izplešanās tapa. Pēc divām nedēļām tiek veikts otrais posms: tiek izņemta izplešanās tapa un, izmantojot atbilstoša izmēra kaulu perforatorus, kas atbilst implanta izmēram, kurā tas tiek ievietots, tiek izveidots intraosseozs kanāls.

Lai pieņemtu lēmumu par implanta dizaina izvēli, jāņem vērā alveolārā izauguma morfofunkcionālā struktūra. Šim nolūkam Ju. V. Vovks, P. J. Galkevičs, I. O. Kobilņiks, I. Ja. Vološins (1998) pirms operācijas, izmantojot klīniski instrumentāli radioloģiskās metodes, nosaka alveolārā izauguma vertikālās struktūras iezīmes; tomēr G. G. Krikliass, V. A. Lubenets un O. I. Senņikova (1998) noteica 7 ķirurga atsegto bezzobu alveolāro izaugumu horizontālā reljefa variantus, un tāpēc uzskata, ka ķirurgs var izlemt par implanta struktūras izvēli tikai pēc tam, kad ir atsegis alveolārā izauguma cekulu un izpētījis tā reljefu.

Intraosseozu implantu izmantošana paver plašas iespējas zobu protezēšanai ar fiksētām tilta konstrukcijām, kas var kalpot ilgu laiku, novēršot sekundāru deformāciju attīstību gan žokļos, gan zobu arkās.