Tīklenes atslāņošanās: ārstēšana

Tinklīnu noņemšanas operācijas mērķis ir bloķēt tīklenes plīsumus un novērst vitreoretīna saplūšanu, kas tīklenes ievilka stiklveida dobumā.

Visas izmantotās ķirurģiskās iejaukšanās metodes var iedalīt trīs grupās.

Hiper- vai hipotermija (fotokoagulācija, diatermija, cryopexy), vietējā transpupillary vai trans-sklēras darbības, kas paredzētas, lai izraisītu iekaisumu lipīgo daļu no tīklenes plīsumu un stingri noteikt tīklenē.

Scleroplastic operācija (pagaidu vai pastāvīgs vietējā balons, apaļu vai kombinētā blīvēšanas sklēra jomā projekcijas tīklenes silikona implantiem vai bioloģiski pārtraukumus), kura mērķis ir atjaunot tīklenes kontaktā ar notikušo membrānām. Blīvējums, kas tiek uzlikts ārpuses uz sklera, nospiež to uz iekšu, un ārējā acs kapsula un koriāde noved pie nošķelšanās un saīsina tīkleni.

Intravitreālās operācijas ir operācijas, kas tiek veiktas acs dobumā. Vispirms tiek veikta vitrectomija - izmainīts stiklveida ķermenis un vitreoretinal schwarzes. Lai paplašinātu gāzes, perfluororgāniskos savienojumus vai silikona eļļu, tie tiek izmantoti, lai piespiestu tīkleni uz acs pamatnes. Retinotomija ir saīsinātās un noslēgtās atdalītās tīklenes šķelšana, kam seko tās izkliedēšana un malu fiksēšana ar krio vai endolāzera koagulācijas palīdzību. Dažos gadījumos tiek izmantoti mikroskopiskie tīklenes nagi un magnēti. Visas šīs darbības tiek veiktas ar endoskopisku apgaismojumu, izmantojot īpašus manipulatorus.

Nepieciešamais priekšnoteikums tīklenes atslāņošanās operācijas panākumiem ir to savlaicīgums, jo ilgstoša tīklenes atdalīšanās esība noved pie tīklenes optisko nervu elementu nāves. Šādos gadījumos, pat ar pilnīgu tīklenes anatomisko iedobumu, nav redzes funkciju atjaunošanas vai uzlabošanas. Nepārtraukta uzmanīga oftalmoskopiskā kontrole ir nepieciešama arī, lai nodrošinātu visu tīklenes plīsumu drošu bloķēšanu operācijas laikā. Ja tīklene nav saskare ar apakšējām čaumalām pārrāvuma zonā, tiek norādīta ārējā vai iekšējā subretināla šķidruma evakuācija un tiek izmantota gan episclerāla, gan endovitālā metode.

Veicot operāciju modernā tehniskā līmenī, 92-97% pacientu ir iespējams sasniegt tīklenes tīklu. Agrīnajā pēcoperācijas periodā ir indicēta vietēja un vispārēja pretiekaisuma terapija ar nesteroīdiem un steroīdiem līdzekļiem, sistēmiska fermentu terapija asiņošanas klātbūtnē. Turpmāk ir ieteicams veikt atkārtotus ārstēšanas kursus, ieskaitot zāles, kas normalizē hemodinamiku un acs mikrocirkulāciju. Pacienti, kam veikta tīklenes atslāņošanās, būtu jāuzrauga oftalmologam un jāizvairās no fiziskas pārslodzes

Vision prognoze

Galvenais faktors, kas ir atbildīgs par galīgajām vizuālajām funkcijām pēc veiksmīgas tīklenes, ir makula iesaistīšanās ilgums.

• Vairumā gadījumu tīklenes atdalīšana ar makulas iesaistīšanos saglabā papildu redzes asumu.
• Vēlēta ķirurģiska iejaukšanās nedēļā ar tīklenes atdalīšanu bez makulas iesaistīšanās neietekmē redzes atjaunošanos nākotnē.
• Ja tīklenes atslāņošanās bez makulas līdzdalības ar kuru ilgums ir mazāks par 2 mēnešiem, ir daži pasliktināšanās redzes asuma, taču tika novērota tieša sakarība starp ilgumu makulas nepieķeršanos un gala redzes asumu.
• Ja tīklene tiek noņemta bez makulas iesaistīšanās ilgāk par 2 mēnešiem, rodas ievērojams redzes traucējumi, kas, visticamāk, ir saistīts ar makulas zonas ieslēgšanos.

Sklerālās pildīšanas principi

Skleras uzpildīšana ir iekšēja sfēras depresija veidošana. Ekspantā ir materiāls, kas uzšūta tieši uz sklera. Galvenais mērķis ir slēgt tīklenes plīsumu, savienojot PES ar maņu tīkleni; dinamiska vitreoretīna vilces samazināšana vietējā vitreoretīna saķerei.

Vietējie audzēji

Konfigurācija

• Radiālie spontāni tiek novietoti taisnā leņķī pret ekstremitāšu;
• Cirkulārie sprauga elementi tiek novietoti paralēli ķermenim, izveidojot nozaru asi.

Izmēri Lai pienācīgi aizvērtu tīklenes plīsumu, ir svarīgi, lai vārpstam būtu precīza pozīcija, pareizais garums, platums un augstums.

• a) radiālā vārpstas platums ir atkarīgs no tīklenes plīsuma platuma (attālums starp tā priekšējiem galiem) un garumu - no pārrāvuma garuma (attālums starp tā pamatni un augšpusi). Parasti vārpstas izmērs ir 2 reizes lielāks par pārrāvuma lielumu. Nozaru apļveida vārpstas nepieciešamais platums un garums ir atkarīgs no atstarpes garuma un platuma attiecīgi;
• b) augstumu nosaka šādi savstarpēji saistīti faktori:
  • Jo lielāks ir izpētes diametrs, jo lielāks ir vārpsta.
  • Jo tālāk atrodas vīles, jo augstāks ir vārpsta.
  • Jo stingrāki ir savienojumi, jo augstāks ir vārpsta.
  • Jo zemāks ir acs iekšējais spiediens, jo augstāks ir vārpsta.

Radiālās blīvēšanas indikācijas

• Plaši U veida pārtraukumi, kuros varbūtība "zivju mutē" ir maza.
• Salīdzinoši aizmugurējās asaras vieglākai šuvšanai.

Indikācijas nozaru apaļam blīvumam

• Vairāki pārrāvumi, kas lokalizēti vienā vai divos kvadrantos.
• Priekšējās spraugas, kuras ir vieglāk aizvērt.
• Plaši paildzināti dialīzes tipi.

Cirkular Explants

Izmēri Biežāk izmantojiet lentu ar platumu 2 mm (Nr. 40). Cirka lente rada diezgan šauru vārpstu, tāpēc to bieži papildina ar radiālajām sūkļām vai riņķveida stiprajiem silikona riņķiem, lai aizvērtu lielu atstarpi. Vārpstu 2 mm augstumā var sasniegt, saspiežot zīmogu līdz 12 mm. Vārpstu, ko rada zirklyazhpymi pildījumu (pretstatā vietējiem), tiek pastāvīgi.

Indikācijas

• Trūkumi, kuros ir trīs vai vairāk kvadrantu.
• Deģenerācija pēc "režģa" vai "vēdera takas" veida, iekļaujot trīs vai vairāk kvadrantus.
• Parasts tīklenes atdalījums bez redzamiem pārrāvumiem, jo īpaši ar mediju duļķainību.
• Pēc neveiksmīgas vietējas intervences, kurā neizdošanās iemesls palika neskaidrs.

Sklera blīvēšanas tehnika

Iepriekšēja sagatavošana

1. Izmantojot konjunktīvas šķēres, konjunktīvas riņķveida iegriezums ar stenonu kapsulu tiek veidots ap kaklasa galu, kas atbilst tīklenes plīsumiem.
2. Tenotomiskais āķis ievietots zem atbilstošiem taisniem muskuļiem, pēc tam šuvju pārklāšanās.
3. Skleru pārbauda, lai noteiktu vēdera iekaisuma vai anomālijas laukus, kas var būt svarīgi turpmākajam subretināla šķidruma šuvēm un drenāžai.
4. 5/0 dakrona sklera šuvi pārklāj uz laukuma, kas aprēķināts pēc pārrāvuma gala.
5. Šuves galu saķēra ar izliektiem pincetes, piemēram, "moskītu", kas ir tuvāk mezglam.
6. Ar netiešo oftalmoskopiju pinceti saspiež šķēres. Ja iespaids nesakrīt ar pārrāvumu, procedūru atkārtojas, līdz tiek panākta precīza lokalizācija.
7. Ar kriokonjēktora palīdzību rūpīgi tiek veikta sklerokompresija, kam seko kriokreksija, līdz tiek izveidota griezuma zona (2 mm) ap pārrāvumu.

Vietējā ekspertīze

1. Atbilstoši iepriekš uzskaitītajiem kritērijiem tiek izvēlēts piemērota lieluma ekspertīze.
2. Ar cirkulārā skaitītāja palīdzību tiek noteiktas vīļu uzklāšanas vietas, kuras uz termoregulatora ir uzzīmētas uz sklera.

NB! Parasti attālums starp šuvēm ir 1,5 reizes lielāks par izmeklējumu diametru.

3. Izgatavotājs ir noapaļots, izmantojot "matraču" šuvi.
4. Ja nepieciešams, iztukšojiet subretināla šķidrumu.
5. Pārbaudiet pārrāvuma stāvokli attiecībā pret vārpstu un, ja nepieciešams, izveidojiet vārpstas pārvietojumu.
6. Siksnas tiek pievilktas virs ekspertīzes.

Drenāžas-gaisa-krio-ekspertīzes tehnika

Lokalizācija attiecībā pret priekšējiem spraugiem ar zemu subretināla šķidruma līmeni ir vienkārša. Ar tīklenes tīklenes atdalīšanu precīza lokalizācija ir diezgan sarežģīta, jo īpaši, ja nepilnības atrodas postektoriāli. Šādos gadījumos šī metode ir vispiemērotākā.

1. Subretināla šķidrums tiek izvadīts, lai izveidotu kontaktu starp tīkleni (un līdz ar to arī pārrāvumu) un PES.
2. Stiklveida dobumā tiek ieviests gaiss, lai novērstu drenāžas izraisītu hipotensiju.
3. Pēc tam pārrāvumu var precīzi lokalizēt ar sekojošu kriocoagulāciju.
4. Explan tiek ieviests.

Cirkulācijas procedūra

1. Izvēlieties nepieciešamās diametra lenti.
2. Viens lentes gals tiek aizturēts ar izliektu pīrsingu tipa "moskītu" un injicēts zem četriem taisniem muskuļiem.
3. Lentes gali tiek ievietoti attiecīgi Watzke piedurknē sākotnējā kvadrantā.
4. Lente tiek pievilkta, pavelkot galus tā, lai tā maigi atrodas ap "dentāta" līnijas laukumu.
5. Lente pakāpeniski tiek virzīta atpakaļ (apmēram 4 mm) un nostiprināta ar atbalsta šuvēm katrā kvadrantā.
6. Subretināla šķidrums tiek iztukšots.
7. Lente tiek pievilkta, lai sasniegtu vajadzīgo seansu vārpstas augstumu un netiešo oftalmoskopiju.

NB: ideālais augstums ir 2 mm. To var panākt, samazinot lentes apkārtmēru līdz 12 mm.

8. Apļveida iespiedmašīna ir izveidota tā, lai tīklenes pāri lauztu uz vārpstas priekšējās virsmas (t.i., vārpnei jābūt tieši aiz pārrāvuma).
9. Ja nepieciešams, zem lentes var ievietot radiālu sūkli, lai bloķētu plašu U veida pārrāvumu vai cirka lenti, lai bloķētu vairākas asaras; Jānodrošina, lai vārpsta pārklātu stiklveida priekšgala pamatni.

Subretināla šķidruma iztukšošana

Subretināla šķidruma noteci nodrošina tūlītēju sajūtu starp tīklenes tīklu un PES. Lielākajai daļai tīklenes atdalīšanas ārstēšanā var izvairīties no drenāžas, bet noteiktos apstākļos ir nepieciešama drenāža. Tomēr tas var būt saistīts ar iespējamām komplikācijām (skatīt zemāk). Ja drenāža nav pabeigta, šīs komplikācijas var izvairīties, bet tad visbiežāk tiešais kontakts starp maņu tīkleni un PES ar makulas zonas izliekumu netiek sasniegts. Ja kontakts netiek sasniegts 5 dienu laikā, tad PES blīvuma samazināšanās dēļ nepastāv apmierinoša vārpsta ap pārrāvumu. Tas noved pie tīklenes neuzglabāšanas un dažos gadījumos pēc sekundārā "atveres" plaisai pēcoperācijas periodā. Turklāt subretināla šķidruma iztukšošana ļauj izmantot iekšējo tamponādi (gaisu vai gāzi), kas veido lielu burbuļu.

Indikācijas

• Grūtības locītavās plīsumu ar bulloza šķidruma noņemšanu, it īpaši gadījumos, kad ir ekvatorisks pārrāvums.
• Retina tīklojums (piemēram, PVR), jo veiksmīga operācija bez drenāžas ir iespējama, nodrošinot pietiekamu pārvietotās tīklenes kustību, lai to turpinātu ievērot pēcoperācijas periodā.
• Vecais tīklenes atslāņojums, kad subretināla šķidrums ir viskozs, un tas var notikt mēnešus, lai to atrisinātu, tāpēc ir nepieciešams drenāža, pat ja pārrāvumu var bloķēt bez tā.
• Apakšstilba atdalījums ar tam sekojošajiem ekvatoriskajiem plīsumiem būtu rūpīgi jāiztukšo. Jo pēc pacienta vertikālā stāvokļa pēcoperācijas periodā subretināla šķidruma atlikumi var pārvietoties uz leju un izraisīt sekundāru pārrāvumu.

Drenāžas paņēmienam nav nekādu standartu. Tālāk ir aprakstītas vēl divas populāras metodes.

A metode

• Ārējā spiediena samazināšana uz acs ābola, pateicoties vilces locītavu vājināšanai un acu plakstiņu pacelšanai.
• Radiālā sklerotomija 4 mm garumā tieši virs augstākā subretināla šķidruma līmeņa; griezumā ir ievietots koriģējošais elements.
• Ievietotais koriāts ir perforēts pa tangenciālo līniju, izmantojot adatas uz adatas uz adatas turētāja šļirces vai adatas

Metode B

• Perforāciju veic ar vienu, strauju, kontrolētu kustību tieši caur skleru, koriīdu un PES ar adatu ar zemādas slāni, noturot to leņķī 2 mm attālumā no gala.
• Lai novērstu asiņošana drenāžas reģionā ražot ārējo pirkstu saspiešanu uz acs ābola līdz centrālās artērijas oklūziju un pilnīgu Blanšēšanas horioidalioy asinsvados.
• Kompresija tiek veikta 5 minūtes, tad tiek veikta fundūza pārbaude; turpinot asiņošanu, saspiešana tiek atkārtota vēl 2 minūtes.

Sarežģījumi

• Asiņošana, kas parasti saistīta ar liela koriāro trauku perforāciju.
• Neveiksmīga drenāža (piemēram, adatas sausais gals) var rasties, saspiežot intraocular struktūras šķēlumā.
• Jātrogēnu plaisījumu, ko izraisa tīklenes perforācija drenāžas laikā.
• Tinklīnijas pārkāpums ir nopietna sarežģīta situācija, kad turpmāka rīcība var izrādīties neveiksmīga,
• "Udens formas spraugām" raksturīga "zivju mute", kuras paradoksālā paplašināšanās pēc sklerālas depresijas un subretināla šķidruma novadīšanas raksturīga. Pārrāvums var sazināties ar tīklenes radiālo kroku, kas apgrūtina tā bloķēšanu. Taktika šajā gadījumā ir radīt papildu radiālo vārpstu un ievest gaisu stiklojuma dobumā.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreāla gaisa ievade

Indikācijas

• Akūta hipotensija pēc subretināla šķidruma novadīšanas.
• "Zivju mutē" efekts ar U veida pārrāvumu.
• Radiālās tīklenes locītavas.

Tehnika

• šļircē ar adatu jāizmanto 5 ml filtrēts gaiss;
• Eyeball ir fiksēts, tad adatu ievieto 3,5 mm attālumā no pēdas cauri ciliāru korpusa plakanai daļai;
• ar vienlaicīgu netiešu oftalmoskopiju bez kondensatora lēcām, adata virzās uz stiklojuma dobuma centru ar tālāku kustību, līdz tā kļūst smalks skolēnu rajonā;
• uzmanīgi izveidojiet vienu injekciju.

Iespējamās komplikācijas

• Zemūdens vizualizācijas zudums, ko izraisa nelielu gaisa burbuļu veidošanās, ar pārmērīgi dziļu adatas ievadīšanu stiklveida dobumā.
• Paaugstināts intraokulārais spiediens, pārsniedzot ievadīto gaisa daudzumu.
• Lēca bojājums ar adatu, ja tas vērsts uz priekšu.
• Retina zudums pārmērīgas adatas gadījumā atpakaļ,

Pneimatiskais retinopēcijs

Pneimatiskā retinopeksijā - ambulatorās operācijas, kas intravitreāli administrē paplašinot gāzes burbulis, lai bloķētu tīklenes pārtraukumu bez tīklenes un sklēras fit blīvējumu. Visbiežāk izmantotais sēra heksafluorīds un perfluorpropans.

Norādes ir nekomplicētas tīklenes atdalījumi ar maziem tīklenes plīsumiem vai plīsumu grupu divu stundu meridiānos, kas atrodas 2/3 no tīklenes augšējās perifērijas.

Darbības tehnika

• spraugas bloķē ar kriokoagulāciju;
• intravitreāli ievadīts 0,5 ml 100% SF ₆ vai 0,3 ml 100% perfluorpropana;
• pēc operācijas pacients uzņemas tādu stāvokli, ka pieaugošais gāzes burbulis saskaras ar pārrāvumu, kas atrodas augšā 5-7 dienas;
• ja nepieciešams, var veikt krio-vai lasercoagulation ap pārrāvuma.

Tīklenes noņemšana - kļūdas darbībā

Kļūdas agrīnās stadijās

Visbiežāk tie ir saistīti ar neatļautu plaisa klātbūtnē, kas saistīta ar kļūdām pirms vai pēc operācijas.

Pirmsoperācijas cēloņi. Aptuveni 50% no visiem tīklenes atdalījumiem ir pievienoti vairāki pārtraukumi, kas lielākajā daļā gadījumu atrodas zemāk par 90 pret otru. Šajā sakarā ķirurgam jāveic detalizēta pārbaude, lai identificētu visus iespējamos pārrāvumus un noteiktu attiecīgi tīklenes atslāņošanās konfigurācijas primāro plīsumu. Ja viela ir apmākusies vai ir IOL, perifērijas pārbaude ir sarežģīta, tādēļ nav iespējams atklāt tīklenes plīsumus.

NB! Ja perifērijā nav pārrāvumu, tad kā pēdējo izvēles iespēju ir iespējams uzskatīt, ka aizmugurējā pole ir pārrāvums, piemēram, makulas patiesa plīsums.

Operācijas iemesli

• Izveidotā iespaida vārpstas neatbilstošie izmēri, tā nepareizais augstums, kļūdainā pozīcija vai šo faktoru kombinācija.
• "Zivju mutes" efekts ar tīklenes pārrāvumu, ko var izraisīt infekcijas tīklenes locītava.
• Jatrogēno pārrāvumu zudums, ko izraisa subretināla šķidruma nevajadzīga drenāža.

Kļūdas vēlākajos posmos

Pēc veiksmīgas darbības atkārtotas tīklenes atslāņošanās var izraisīt šādi iemesli.

PVR ir visizplatītākais iemesls. Kvalifikācija incidences TAPS svārstās no 5 līdz 10%, un tā ir atkarīga raksturlielumus, kas katrā atsevišķā gadījumā un klīniskos riska faktori (afakija, pirmsoperācijas TAPS plašs tīklenes atslāņošanās, iridociklìts un pārmērīgas devas krioterapiju). Vilces spēks, kas saistīts ar KPN, var novest pie veco trūkumu atkārtošanās un jaunu izskatu. Parasti tas attīstās 4-6 nedēļas pēc operācijas. Pēc veiksmīgas tīklenes saķeres operācijas un sākotnējā vizuālās funkcijas uzlabošanās perioda pacientiem pēkšņa un progresējoša redzes pasliktināšanās, kas var rasties dažu stundu laikā.

NB: Ability pēcoperācijas TAPS vitrektomijas laikā var samazināt riska pacientiem ar papildu intravitreālas ievadīšanas ar 5-fluoruracilu un zemas molekulmasas heparīnu.

1. Vecā tīklenes plīsuma atkārtošanās bez PTA var attīstīties nepietiekamas korioretīna atbildes reakcijas vai novēlotas komplikācijas, kas saistītas ar uzpildi.
2. Jaunas atstarpes var parādīties tajās tīklenes daļās, kuras pēc lokālās plombēšanas ir pakļautas pastāvīgai vitreoretīna vilkšanai.

Komplikācijas pēc operācijas

Saistīts ar ekspertu

• Vietējā infekcija var attīstīties jebkurā laikā un izraisa uzpildes noraidīšanu, un retos gadījumos - noved pie celulīta orbītas.
• Krampju noraidīšana var attīstīties vairākas nedēļas vai mēnešus pēc operācijas. Tās izņemšana pirmajos dažos mēnešos pēc operācijas ir saistīta ar tīklenes atslāņošanās risku 5-10% gadījumu.
• Erozija caur ādu ir ļoti reta.

Maculopātija

• "Celofāna" makulopātiju raksturo patoloģisks reflekss no makulas un nav saistīts ar izmaiņām paramakulārajos traukos. Šajā gadījumā normālu redzes asumu var saglabāt.
• Makulārajām krokām raksturīga mākoņainas epiretināla membrāna klātbūtne ar izmaiņām asinsvados. Šī komplikācija nav atkarīga no tīklenes atslāņošanās veida vai lieluma un ilguma vai ķirurģiskas iejaukšanās veida. Vairumā gadījumu redzes asums nav lielāks par 6/18.
• Pigmentēta makulopātija visbiežāk rodas pārmērīgas kriokoagulācijas devas dēļ.
• Atrofiska makulopātija parasti parādās sakarā ar asiņu noplūdi subretinālajā telpā, ko izraisījusi hemorāģija no koriādes operācijas laikā. Jāievēro darbības ar subretināla šķidruma novadīšanu, kurā adatas plūsma ļauj asinīm iekļūt subretinālajā telpā.

Diplopija

Pārejoša diplopija bieži notiek tieši pēcoperācijas periodā, un tā ir labvēlīga prognostiska zīme, kas norāda uz makulas laukuma saskanīgumu. Pastāvīga diplopija ir reta, un var būt nepieciešama operācija, bet tā korekcija vai CI toksīna injekcija. Bolnlinum. Galvenie faktori, kas izraisa diplopiju, ir šādi:

• Lielais plombas izmērs ir ievietots taisnā muskulī. Vairumā gadījumu diplopija patstāvīgi iet pa dažām nedēļām vai mēnešiem un tai nav nepieciešama īpaša ārstēšana, izņemot pagaidu prizmatisku brilles iespējamo izmantošanu. Ļoti reti var būt nepieciešams noņemt sūkli.
• Operācijas laikā taisnās muskuļa aizvākšana (parasti augšējā vai apakšējā), mēģinot ievietot zīmogu zem tā.
• Muskuļu vēdera pārrāvums, kas rodas pārmērīgas izliekuma šuvju izstiepšanas dēļ.
• Konjunktīvas rupjas rētas, kas parasti saistītas ar atkārtotām operācijām, mehāniski ierobežo acu kustību.
• Nozīmīgas heteroforijas dekompensācija, kas ir operētas acs sliktas pēcoperācijas redzes asuma sekas.

[9], [10], [11]