Spontānais aborts (spontānais aborts) - ārstēšana

Spontānā aborta ārstēšana nesākas ar tabletēm, bet gan ar atbildēm uz trim praktiskiem jautājumiem: vai ir bīstamas asiņošanas pazīmes, vai ir infekcijas pazīmes un vai ir apstiprināta grūtniecība dzemdē? Ja asinsspiediens ir nestabils, vājums ir smags, ģībonis, sāpes pastiprinās vai ir aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību vai septisku procesu, ārstēšana vienmēr kļūst steidzama. [1]

Mūsdienu praksē ir trīs uz pierādījumiem balstītas iespējas apstiprināta agrīna grūtniecības spontāna spontāna aborta ārstēšanai: grūtniecības pārtraukšana, medikamentoza un ķirurģiska. Hemodinamiski stabilām pacientēm ar apstiprinātu intrauterīnu grūtniecību visas trīs pieejas var būt pieņemamas, un izvēle bieži vien ir atkarīga no klīniskās ainas (nepilnīgs spontāns aborts, neveiksmīgs aborts), vēlmēm, novērošanas pieejamības un rezultāta nepieciešamības ātruma. [2]

Ir svarīgi nošķirt šos stāvokļus. Draudīga spontānā aborta gadījumā (asiņošana, bet augļa sirdsdarbība ir saglabāta un dzemdes kakls ir slēgts), uzmanība parasti tiek pievērsta asiņošanas pamatcēloņa uzraudzībai un ārstēšanai, nevis grūtniecības "saglabāšanai" ar tokolītiskiem līdzekļiem. Nepilnīga spontāna aborta vai neveikla aborta gadījumā ārstēšanas mērķis ir droši pārtraukt spontāno abortu (gaidīt, kamēr tas beigsies spontāni, nodrošināt medikamentus vai veikt evakuāciju). [3]

Uzraudzība parasti ietver simptomu klīnisku novērtēšanu un, ja nepieciešams, laboratorijas testus un ultraskaņu. Tomēr ne vienmēr ir nepieciešamas regulāras "vairākas ultraskaņas pārbaudes ikvienam": ja simptomi parasti izzūd un asiņošana apstājas, var pietikt ar klīnisku novērošanu, un ultraskaņu izmanto atbilstoši indikācijām. [4]

1. tabula. 3 ārstēšanas stratēģijas: kad tās ir piemērotas un ko sagaidīt

Taktika	Kam tas ir vispiemērotākais?	Galvenās priekšrocības	Galvenie trūkumi un riski	Paredzamais rezultāts
Gaidoša sieviete	Stabils stāvoklis, nav infekcijas, mērena asiņošana	Bez iejaukšanās, to var izdarīt mājās	Ilgākā laika periodā ir iespējama nepilnīga evakuācija un pāreja uz citu metodi.	Pabeigšana dažu dienu vai nedēļu laikā
Zāļu	Stabils stāvoklis, apstiprināta intrauterīnā grūtniecība, pieejama uzraudzība	Ātrāk nekā gaidīt, bez operācijas	Sāpes, pastiprināta asiņošana vairākas stundas, dažreiz nepieciešama evakuācija	Augsts pabeigšanas rādītājs, īpaši lietojot mifepristonu kopā ar misoprostolu
Ķirurģiska (aspirācija)	Smaga asiņošana, anēmija, infekcijas pazīmes, priekšroka "ātrai un tūlītējai" ārstēšanai.	Ātrākais un paredzamākais rezultāts	Invazivitāte, prasa apstākļus un personālu	Nekavējoties pārtraucot, novēršot asiņošanu.

Tabulas un efektivitātes un turpmākās novērošanas attēlu avoti atšķiras atkarībā no pētījuma un spontānā aborta veida, taču vispārējā izvēles loģika ir vienāda. [5]

Apdraudēta spontāna aborta ārstēšana

Ja ultraskaņas izmeklēšana apstiprina dzīvotspējīgu intrauterīnu grūtniecību un asiņošana tiek uzskatīta par spontānā aborta draudiem, galvenais uzdevums ir izslēgt alternatīvus cēloņus (piemēram, dzemdes kakla patoloģiju, subhorionālu hematomu vai infekcijas cēloņus, ja norādīts) un veikt dinamisko novērošanu. Šādā situācijā "dzemdes kontrakciju ārstēšana" ar tokolītiskiem līdzekļiem kā veids, kā saglabāt grūtniecību, nav standarta metode. [6]

Gultas režīms netiek uzskatīts par efektīvu spontānā aborta novēršanā. Sistemātiskās pārskatos ir konstatēti nepietiekami pierādījumi, kas pamatotu tā ieguvumus, un klīniskās vadlīnijas un pārskati skaidri norāda, ka gultas režīms nav ieteicams kā metode priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas novēršanai. Saprātīgi ieteikumi parasti tiek formulēti pielaidīgāk: uz laiku izvairieties no intensīvas fiziskās slodzes, ja tā palielina asiņošanu, bet ne "guliet nedēļām ilgi". [7]

Progesterons draudoša spontāna aborta gadījumā – ne visiem, bet balstoties uz kritērijiem. Dažās vadlīnijās (piemēram, Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta vadlīnijās) ieteicams vagināli mikronizēts progesterons agrīnas asiņošanas gadījumā sievietēm ar iepriekšējiem spontānajiem abortiem un apstiprinātu intrauterīnu grūtniecību. Šī nav universāla "spontānā aborta tablete", bet gan iespēja konkrētai grupai. [8]

Vecākās shēmās bieži tiek lietoti tādi medikamenti kā spazmolītiskie līdzekļi, magnija sulfāts, sedatīvi līdzekļi, hemostatiskie līdzekļi un fizioterapija, taču pierādījumu bāze priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas novēršanai ir vāja vai tās vispār nav. Mūsdienu vadlīnijas uzsver diagnostiku, simptomu atbalstošu ārstēšanu un, ja nepieciešams, progesterona nozīmēšanu atbilstoši kritērijiem.

Grūtniecības vadība apstiprināta spontānā aborta gadījumā

Vērojot gaidīšanas pieeju, tiek ļauts organismam pašam pabeigt procesu, un medicīnas mērķis ir nodrošināt drošību: novērtēt sākotnējo stāvokli, sniegt skaidrus kritērijus, "kad meklēt steidzamu medicīnisko palīdzību", un organizēt turpmāku novērošanu. Šī pieeja ir iespējama, ja nav infekcijas pazīmju, asiņošana nedraud, nav smagas anēmijas un ir pieejama novērošana. [9]

No praktiskā viedokļa grūtnieces novērošana biežāk tiek apsvērta agrīna spontāna aborta gadījumā, kad pacientes klīniski stabila. Novērošana var būt droša vairākas nedēļas, ja pacientes veselības stāvoklis ir labs, nav pieaugošu sāpju, drudža, nepatīkamas smakas izdalījumu vai anēmijas pazīmju un asiņošana pakāpeniski samazinās. [10]

Pabeigšanās uzraudzība parasti balstās uz simptomiem: spēcīgas asiņošanas apstāšanās, pāreja uz smērēšanos, krampjveida sāpju izzušana. Ultraskaņu var izmantot, lai apstiprinātu gestācijas maisiņa neesamību, bet ne vienmēr, ja klīniskā aina ir normāli izzudusi un nav satraucošu pazīmju. [11]

Ja process ieilgst, asiņošana turpinās, ir stipras sāpes vai uzraudzības dati liecina par audu aizturi, pieeja mainās uz medikamentozu lietošanu vai ķirurģisku iejaukšanos. Nogaidošas novērošanas pieeja nenozīmē "gaidīt", bet gan novērot drošās robežās un nekavējoties pāriet uz ārstēšanu, ja rodas riski. [12]

2. tabula. Uzraudzība ar modras gaidīšanas režīmu

Ko kontrolēt	Kā izskatās "normāli"?	Kas ir satraucoši
Asiņošana	Tas pakāpeniski samazinās	Pastiprinās, lieli recekļi, spilventiņi ļoti ātri iesūcas
Sāpes	Vidējas krampjveida sāpes mazinās	Asas, pieaugošas sāpes, vienpusējas sāpes, sāpes ar ģīboni
Temperatūra	Nav drudža	Temperatūra, drebuļi
Izlādes smaka	Parasts	Asa, nepatīkama smaka, strutaina izdalījumi
Labklājība	Stabils	Vājums, reibonis, elpas trūkums, sirdsklauves

Kritēriji, “kad meklēt steidzamu palīdzību”, ir uzskaitīti atsevišķi zemāk, jo tieši tie padara nogaidīšanas pieeju drošu. [13]

Medikamentozā ārstēšana: misoprostols un mifepristons

Medikamentoza ārstēšana paātrina spontānā aborta pabeigšanu, salīdzinot ar paredzamo spontāno abortu, un ir piemērota hemodinamiski stabilām pacientēm ar apstiprinātu intrauterīnu grūtniecību. Pašreizējās pārskatos un vadlīnijās ir aprakstīti divi galvenie scenāriji: neizpildīts aborts un nepilnīgs spontānais aborts, un katra no tiem ārstēšanas shēmas atšķiras. [14]

Daudzās vadlīnijās, ja aborts nav izdevies, medicīniskai ārstēšanai ieteicams lietot 200 mg mifepristona iekšķīgi, kam seko 800 mcg misoprostola pēc 24–48 stundām. Randomizēti pētījumi liecina, ka mifepristona pievienošana samazina vakuuma aspirācijas nepieciešamības iespējamību. [15]

Nepilnīgu spontāno abortu gadījumā (kad daļa audu jau ir izspiesta) misoprostolu var lietot monoterapijas veidā vienreizējā devā, un daži ieteikumi norāda 600 mkg devu. Tomēr mifepristons šādā situācijā parasti nesniedz papildu ieguvumu, ja apaugļotā olšūna jau ir izspiesta. [16]

Apspriežot medikamentozo terapiju, jāiekļauj reālistiskas cerības: stipras krampjveida sāpes un spēcīga asiņošana bieži sākas vairākas stundas pēc misoprostola lietošanas un parasti ir vissmagākā dažu stundu laikā. Vadlīnijās uzsvērta arī sāpju mazināšanas (paracetamola, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu) nozīme un skaidri bīstamas asiņošanas kritēriji. [17]

3. tabula. Medikamentozās ārstēšanas shēmu piemēri (loģikas izpratnei, nevis pašrecepšu ārstēšanai)

Klīniskā situācija	Bieži izmantota shēma	Komentāri
Saldēta grūtniecība	Mifepristons 200 mg iekšķīgi, pēc tam 24–48 stundas vēlāk misoprostola 800 mkg (ievadīšanas veids atkarīgs no protokola)	Šī kombinācija parasti ir efektīvāka nekā tikai misoprostols.
Ja mifepristons nav pieejams	Misoprostola 800 mcg devu var atkārtot, ja saskaņā ar protokolu nav nekādas iedarbības.	Šī pieeja ir aprakstīta pārskatos un rokasgrāmatās.
Nepilnīgs spontāns aborts	Misoprostols 600 mcg vienreiz (dažos ieteikumos)	Mifepristons parasti nesniedz papildu labumu, ja apaugļotā olšūna jau ir izmesta.

Svarīgs labojums no sākotnējā raksta: tur teikts mikrogrami, nevis "80 mg".

Ķirurģiska ārstēšana: kad tā ir vislabākā un kā to veikt drošāk

Ķirurģiska ārstēšana (visbiežāk vakuuma aspirācija) tiek izvēlēta, ja asiņošana ir jāaptur ātri, ir infekcijas pazīmes, smaga anēmija, medikamentoza vai grūtniecības uzraudzība nav devusi rezultātus vai ja pacients apzināti dod priekšroku “ātrai un paredzamai” ārstēšanai. Pašreizējās vadlīnijas atbalsta vakuuma aspirāciju kā standarta iespēju ar augstu efektivitāti. [18]

Daudzi protokoli dod priekšroku manuālai vakuuma aspirācijai kā mazāk traumatiskai alternatīvai "asai kiretāžai", un grūtniecības laikā līdz 12 nedēļām to bieži var veikt ambulatori, nodrošinot atbilstošu sāpju mazināšanu un dzemdes kakla sagatavošanu, kā norādīts. Konkrētie pasākumi ir atkarīgi no aprūpes sistēmas, taču princips ir minimāla trauma ar pietiekamu efektivitāti. [19]

Infekciju profilakse ķirurģisku procedūru laikā parasti ietver antibiotiku profilaksi saskaņā ar protokoliem. Sākotnējā rakstā doksiciklīns ir minēts procedūras dienā, un šī loģika kopumā atbilst pieejai "antibiotiku profilakse ap aspirāciju". Tomēr detaļas (zāles, deva, kontrindikācijas, alternatīvas) jāpielāgo pašreizējam vietējam protokolam un individuālajiem riskiem.

Pēc aspirācijas ir svarīgi uzraudzīt asiņošanu un sāpes, informēt par komplikāciju pazīmēm un apspriest kontracepciju vai plānot turpmāku grūtniecību. Mērķis nav regulāra "garu kursu" medikamentu izrakstīšana bez indikācijām; mērķis ir droša atveseļošanās un atbalsts. [20]

4. tabula. Ķirurģiskās metodes: kas parasti tiek apspriests

Rindkopa	Kas ir svarīgi
Metode	Vakuuma aspirācija bieži tiek dota priekšroka salīdzinājumā ar traumatiskām metodēm.
Kur tas tiek veikts?	Ambulatori vai stacionāri – atkarībā no stāvokļa un resursiem
Anestēzija	Saskaņā ar iestādes protokolu mērķis ir atbilstoša sāpju kontrole.
Antibiotiku profilakse	Bieži ieteicams saistībā ar protokola procedūru
Galvenie riski	Infekcija, nepilnīga evakuācija, dzemdes kakla vai dzemdes trauma (reti)

Pieeja “ātri un droši pabeigt procesu”, ja tāda ir norādīta, ir balstīta uz pierādījumiem un plaši izmantota.[21]

Komplikācijas, ārkārtas situācijas un ārstēšana pēc aborta

Neatliekamā medicīniskā palīdzība ir nepieciešama, ja ir bīstamas asiņošanas, septicēmijas vai aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību pazīmes. Pacientu atsauksmēs un klīniskajos materiālos bieži tiek izmantots praktisks kritērijs bīstamas asiņošanas noteikšanai: divu higiēnisko spilventiņu mērcēšana stundā divas stundas pēc kārtas, kā arī ģībšana, pirmsģībšana un pieaugošs vājums. [22]

Septisks spontāns aborts ir aizdomas, ja ir drudzis, drebuļi, stipras iegurņa sāpes, dzemdes jutīgums, strutaini vai nepatīkami smakojoši izdalījumi un paaugstināts leikocītu skaits. Ārstēšana ietver tūlītēju plaša spektra intravenozas antibiotiku terapijas uzsākšanu un dzemdes evakuāciju pēc stabilizācijas, jo antibiotiku kombinācija un inficēto audu izņemšana ir ārstēšanas galvenā sastāvdaļa. [23]

Atsevišķa sadaļa ir veltīta anti-rēzus profilaksei. Ieteikumi atšķiras: piemēram, vadlīnijās par spontāno abortu ārstēšanu pirms 13. grūtniecības nedēļas ir norādīts, ka anti-D profilakse nav ieteicama medikamentozai ārstēšanai un draudu gadījumā, bet ir ieteicama ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā. Citos dokumentos var būt izmantota plašāka pieeja, īpaši pirmā trimestra beigās, tāpēc izglītojošos tekstos ir svarīgi skaidri parādīt, ka lēmums ir atkarīgs no situācijas un protokola. [24]

Pēc spontānā aborta ir svarīgas trīs jomas: fiziskā atveseļošanās, emocionālais atbalsts un nākotnes plāns. Ovulācija var notikt jau divas nedēļas pēc agrīna spontānā aborta, tāpēc kontracepcija tiek apspriesta nekavējoties, ja pašlaik netiek plānota cita grūtniecība. Ja tiek plānota jauna grūtniecība, bieži vien nav medicīniskas nepieciešamības "gaidīt daudzus mēnešus", taču ir lietderīgi nogaidīt, līdz asiņošana apstājas, un apspriest individuālos riska faktorus. [25]

5. tabula. Brīdinājuma signāli: kad nepieciešama steidzama palīdzība

Simptoms	Kāpēc tas ir bīstami?
Ļoti spēcīga asiņošana, ģībonis, smags vājums	Hemorāģiskā šoka un smagas anēmijas risks
Drudzis, drebuļi, strutaini vai nepatīkami smakojoši izdalījumi	Septiska procesa risks
Asas vienpusējas sāpes, plecu sāpes, reibonis	Ārpusdzemdes grūtniecība ir iespējama
Pieaugošas sāpes, ko nevar mazināt ar regulāriem pretsāpju līdzekļiem.	Komplikācija, nepilnīga evakuācija, infekcija

Šīs zīmes ir svarīgākas par jebkādām “mājas shēmām”, jo tās nosaka drošību. [26]

6. tabula. Aprūpe pēc spontānā aborta: kas parasti tiek apspriests atkārtotas vizītes laikā

Tēma	Praktiska nozīme
Pabeigšanas apstiprinājums	Pamatojoties uz simptomiem un, ja nepieciešams, ultraskaņu un testiem
Kontracepcija vai plānošana	Ovulācija ir iespējama 2 nedēļu laikā
Kad jāveic pārbaudes, lai noteiktu cēloņus	Parasti pēc atkārtotiem zaudējumiem, nevis pēc vienas epizodes
Garīgās veselības atbalsts	Grūtniecības zaudējumam bieži nepieciešams īpašs atbalsts.
Gatavošanās jaunai grūtniecībai	Individuāla riska faktoru novērtēšana, folskābe saskaņā ar vispārējiem ieteikumiem

Pārim, kurš ir piedzīvojis spontāno abortu, laba komunikācija un skaidrs aprūpes plāns bieži vien var mazināt trauksmi tikpat efektīvi kā medikamenti.[27]