Sirds stimulācija

Pacemy stimulācija ir impulsa elektriskās strāvas izmantošana, lai noteiktu noteiktu sirdsdarbības kontrakciju ritmu sirdī. Šāds ārējs elektrokardiostimulatora vadītājs ir nepieciešams, ja iekšējie elektrokardiostimulatori (sirds šūnas ar īpašām īpašībām rada elektriskus impulsus, kas izraisa sirdsdarbības traucējumus), un vadīšanas sistēma nevar nodrošināt normālu sirdsdarbību.

[1]

Indikācijas pacing

Vadīšana pagaidu pacing parādīts atrioventrikulyanyh blokādi pie augstākas pakāpes ar numuru kambaru kontrakciju mazāk nekā 40-45 minūtē, kopā ar smagām hemodinamiku traucējumi, saistīti ritma traucējumi (kambaru paroksismāla tahikardija), Stokes-Adams uzbrukumiem-Morgagni, progresējoša asinsrites nepietiekamība, utt

Neveiciet defibrilāciju ar izveidotu asistolu (iepriekš aprakstīts defibrilējošas noplūdes miokarda bojājošais efekts). Šajā gadījumā, ņemot vērā sirds masāžas un mākslīgās ventilācijas fona, vajadzētu vērsties pie ārējas, endokardijas vai intra-barības vada elektriskās stimulācijas sirds. Dažreiz tas ir vienīgais veids, kā glābt pacienta dzīvi gadījumos, kad zāļu terapija ir absolūti neefektīva.

Pacemy reti ir efektīvs ar pilnīgu asistolu bez elektrokardiogrammas P zobu (tādēļ nav ieteicams kā parastā metode).

Jāatceras, ka paciņu veidošanās būs efektīva tikai tad, ja miokarda spēja reaģēt uz stimulējošiem stimuliem.

Elektrisko impulsu attīstība sirdī

Cilvēka sirdij ir automātisma, uzbudināmības, vadītspējas un kontraktivitātes funkcijas. Automatisms tiek saprasts kā sirds vadīšanas sistēmas spēja patstāvīgi radīt impulsus, kas miokardu liek slēgt.

Pirmā posma automatizācijas centrs ir sinusa mezgls, kas atrodas labajā atrium pie dobu vēnu saplūšanas. No šī mezgla iegūto ritmu sauc par sinusa ritmu. Tas ir šis ritms, kas ir norma visiem veseliem cilvēkiem.

Klātesot patoloģiskas izmaiņas miokarda varētu būt avots ritma atrioventrikulāro mezglu - centrs automātisms otrās kārtas (40-60 ražo impulsiem minūtē). Kad neveiksmes atrioventrikulāro mezglu, lai radītu impulsu, kas var izraisīt miokarda kontraktilitāti (vai pārkāpums impulsiem no tā), darbs centrā ietilpst automātiska trešās secībā - veicot kambara sistēmu, kas spēj ražot arī Momenta par 20-50 minūtē.

Pūšļu padeve uz miokarda

No sinusa mezgla impulss izplatās pa miokardu no ātrijos, un tad iet caur atrioventrikulāro mezglu, saišķi Viņa un vadošs kambaru sistēmu. Intraventrikulārās veikšana sistēma ir sadalīta Hisa kūlīša zara blokādi, galvenais stumbrs no kreisās kājas kūlīša zara blokādi, un tās filiāles (priekšā un aizmugurē), un Purkinje šķiedru, kas pārraida impulss ventrikulārā muskuļu šķiedras. Vardarbīgās sistēmas visneaizsargātākās daļas ir atrioventrikulāra mezgla, pakaļējā labā daļa un kreisā priekšējā filiāle. Sinusa impulsa normālas vadītspējas pārkāpumu gar sirds vadīšanas sistēmu var novērot visā tās caurbraukšanas ceļā.

Atkarībā no līmeņa, kādā notikusi impulsu vadīšana, izšķir:

• priekškāslas priekšdziedzera vadītspēja (sinusa impulsa blokāde atriovalos);
• atrioventrikulārās vadīšanas (atrioventrikulārā blokāde) pārkāpums;
• intraventrikulāras vadīšanas traucējumi (intraventrikulāras blokādes).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulārā blokāde

Atrioventrikulārās blokādes ir raksturīgas ar atrioventrikulārā mezgla atrioventrikulārā mezgla aizturi vai pārtraukšanu. Viņa un viņa kāju saišķis uz sirds kambariem. Atrioventrikulārās blokādes ir nepilnīgas (I un II grādi) un pabeigtas (III pakāpe vai pilnīga šķērseniska bloķēšana). Atrioventrikulārā blokāde bieži attīstās ar miokardītu, išēmisku sirds slimību, sirds glikozīdu pārdozēšanu un tamlīdzīgi.

I pakāpes daļēju atrioventrikulāru bloku raksturo tikai PQ intervāla pagarinājums virs 0,20 s un tam nav klīnisku izpausmju.

II pakāpes nepilnīga atrioventrikulāra blokāde ir raksturīga smagām sirds vadīšanas patoloģijām, kas izraisa vienu vai vairākas ventrikulāru kontrakcijas.

Ir II tipa grūtniecības atrioventrikulārās blokādes veidi. I tipa (Mobitz I) elektrokardiogramma parāda pakāpenisku PQ intervāla pagarināšanos ar periodisku ventrikulāru kompleksu nokļūšanu (Wenkebach-Samoilov periodi).

Otrajā tipā (Mobitz II) tiek novērota periodiska ventrikulu kompleksu zudums, nepalielinot PQ intervāla garumu.

Nepilnīgas blokādes pārejas laikā var rasties ventrikulāra fibrilācija un pēkšņa nāve.

Ar blokādi III pakāpi, viens no priekškambaru kompleksiem nesasniedz vārstuļus, kā rezultātā neatkarīgi no tā notiek sirds kambaru un atriāciju līgums. Svarīšu kontrakciju biežums var būt mazāks par 40-50 sitieniem minūtē. Pilns šķērsvirziena bloķēšana dažreiz notiek asimptomātiski, bet biežāk sirdsdarbība, reibonis, ģībonis var būt krampji (Adamsa-Stoksa-Morgagnija sindroms).

Īpaša uzmanība jāpievērš atrioventrikulārām blokādi pacientiem ar miokarda infarktu. Pilnīgs atrioventrikulārā blokāde (III pakāpes atrioventrikulārā blokāde) rodas 5-7% pacientu.

Prognozējami labvēlīgāki ir tā attīstība pacientiem ar kreisā kambara aizmugures sienas koronāro artēriju. Elektrokardiostimulators visbiežāk atrodas atrioventrikulārajā mezglā. Elektrokardiogrammā QRS komplekss nav paplašināts, sirdsdarbības ātrums pārsniedz 40 minūtē. Bloķēšana notiek atsevišķi vairākas dienas.

Pacientiem ar priekšējo infarktu ar pilnīgu šķērsviruļu blokādi, prognoze ir ievērojami sliktāka. Tas ir saistīts ar to, ka ir plaša nekroze kreisā kambara priekšējā pusē esošajam reģionam ar smagu kreisā kambara mazspēju vai kardiogēno šoku. Elektrokardiostimulators bieži atrodas zem atrioventrikulārā mezgla. QRS komplekss ir deformēts un paplašināts, sirds ritms ir mazāks par 40 minūtē.

[5], [6], [7], [8]

Kāds ir elektrokardiostimulators?

Elektrokardiostimulācijas metodes ir iedalītas:

• pēc pieteikuma būtības:
  • terapeitiskā pacemaking;
  • diagnostikas pacemaking;
• lokalizācija:
  • ārējs paciņs (perkutānā);
  • pārejas sindroms (elektrods atrodas barības vada daļā);
  • miokarda pacemaking (elektrods atrodas sirds sienā);
  • endokardijas (elektrods atrodas sirdī);
• pēc ilguma:
  • pagaidu ēšana;
  • pastāvīga pacemekšana.

Elektriskās stimulācijas procedūra

Visbiežāk slimības smaguma pakāpe un pilnīgas aprites pārtraukšanas draudi, pacemekošana parasti tiek veikta divos posmos. Pirmkārt, kā pagaidu pasākums sākas ārēja elektriskā stimulācija, kurai ir vajadzīgs ļoti maz laika. Vēlāk, pēc hemodinamisko parametru stabilizācijas, centrālā vēna ir iezīmēta un caur to tiek novietots endokardijas elektrodu labās kambara augšējā daļā.

Ārējā paciņa

Pagaidu ārējs pacing ir salīdzinoši vienkārša metode, kas ļauj ietaupīt pacienta dzīvi ārkārtas situācijā. Lai to īstenotu, izmanto tādus pašus daudzfunkcionālos atdzīvināšanas kompleksus kā defibrilāciju, kas ietver mākslīgā elektrokardiostimulatora (Zoll M sērijas, Defigard 5000 Schiller uc) moduļus.

Ārējā sirds stimulācija izraisa sarežģītas skeleta muskuļu kontrakcijas, kas izraisa pacientam neērtības vai sāpīgas sajūtas.

Mūsdienu universālie adhezīvie defibrilācijas elektrodi ļauj samazināt šīs negatīvās izpausmes, jo tie nodrošina labu kontaktu ar ādu un, izmantojot 40 ms taisnstūra impulsu, samazina sāpīgas muskuļu kontrakcijas, ko izraisa augsts strāvas blīvums.

Sagatavošana. Ar skuvekli vai šķērēm ir jānoņem mati no elektrodu lietošanas vietām. Noņemiet lieko mitrumu no pacienta ādas. Piestipriniet elektrodu elektrokardiogrāfijas monitorēšanai (ja šo funkciju automātiski nenodrošina elektrokardiostimulatora ierīce).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Elektrodu novietojums

Uzskatīts par optimālu anteroposterior pieteikums no elektrodiem, pie kam muguras elektrods (+) tiek uzlikts uz reģionā kreisās lāpstiņas un precordial elektrodu (-) - pie kreisajai apakšējai malai kaula. Šādu elektrodu izvietojumu biežāk lieto, ja rodas "periarest aritmija".

Ja pacing tiek veikta atdzīvināšanu laikā, jo vairāk rāda standarta pozīciju elektrodiem, viens no elektrodiem apglabāti uz priekšējo virsmu zem atslēgas kaula krūšu labajā malā krūšu kaula, bet otrs pie līmeņa V starpribu telpu gar priekšējo paduses līnijas (elektroda stiprinājuma vietas EKG ar svinu V5-V6). Tas tiek darīts, lai nepārtrauctu reanimācijas pasākumus un ka elektrodi netraucē to veikt.

Pacinga modeļi

Parasti, izmantojot pacemaking, tiek izmantoti pieprasījums (pēc pieprasījuma) un fiksētas likmes režīmi.

Fiksētā režīmā modulis nodrošina stimulējošus impulsus ar strāvas un frekvences iestatījumiem, ko nosaka vadošais elektrokardiostimulators. Izvēlētais sirds ritms paliek nemainīgs un neietekmē pacienta paša sirdsdarbība. Šī režīma lietošana ir vēlama, ja sirdsdarbības apstāšanās tiek pārtraukta.

"Pēc pieprasījuma" režīmā stimulators neplāno, kamēr sirdsdarbības ātrums nepārsniedz iepriekš noteikto ritma frekvenci.

Ja pašreceiveru biežums samazinās zem stimulēšanas biežuma, elektrokardiostimulators sūta stimulējošus impulsus.

Lai panāktu adekvātu miokarda stimulāciju, izmantojiet stimulācijas biežuma slēdžus un stimulēšanas strāvas regulēšanu (parasti rūpnīcas iestatījumi ir attiecīgi 70 stm / min un 0 tA). "Elektriskās uztveršanas" sasniegšanu norāda katra elektriskā stimula papildinājums ar vēlāku plašāku QRS kompleksu, kas norāda uz sirds kambaru samazināšanos. "Mehāniskās uztveršanas" klātbūtni pierāda elektriskās uztveršanas fona slēpšanās impulss. Pēc tam, kad ir uzstādīti elektriskie un mehāniskie satvērēji, ieteicams pašreizējo stiprumu palielināt par 10% vairāk pašreizējās uztveršanas (drošais ierobežojums).

Endokardijas paciņošanās

Pagaidu endokardijas stimulāciju var veikt, ievadot endokardijas elektrodu caur centrālās vēnas kateterizācijas katetru. Tehniski visvienkāršākais un ērts veids zondes caurulēšanai caur subklāviņiem, īpaši kreisajiem.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Elektrodu uzstādīšanas metode

Elektrods caur vēnām tiek veikts labajā sirdī, kur tas saskaras ar atriuma vai sirds kambara endokardu. Visbiežāk izmantotais piekļuves veids ir subklāvija. Vienna cannulated subclavian katetru un ir uzstādīta ar iekšējo diametru 3 mm un garums 40 cm. Saskare ar katetru labajā kambara dobumā ir definēts ar krasu venozo spiedienu un rašanos pulsāciju. Caur katetru caurredzamību ievieto pagaidu endokarda elektrodu, katetru noņem. Stimulēšana tiek veikta caur elektrodu no ārējā stimulatora.

Kontrolēt situācijas pareizību

Par stāvokli elektroda pareizību apstiprina rentgenstaru uzraudzībai vai izmaiņas elektrokardiogramma modelis izmēģinājuma stimulācijas laikā (no labās kambara stimulācijas liecina elektrokardiogramma modelis blokādes kreisā kambara atzaru).

Pacinga modeļi

Impulsu lielums tiek izvēlēts individuāli. Pirmkārt, tiek izvēlēta minimālā pulsa spēks, kas izraisa sirdsdarbības pārtraukšanu (tas ir, individuālā jutīguma slieksnis). Kā parasti, darba impulsu vērtība tiek iestatīta virs sliekšņa vērtības par 150-200%. Tiek ņemts vērā optimālā elektroda distālās daļas pozicionēšana labās kambara augšstilba trabekulārajos muskuļos. Impulsu sliekšņa stiprums parasti ir no 0,8 līdz 1 mA, un darba spēks nepārsniedz 1,5-2 mA. Nepareizs elektrodu izvietojums noved pie sliekšņa strāvas palielināšanās. Šī metode ir diezgan vienkārša, un to var piemērot (ja ir pieejams atbilstošs aprīkojums) pirmslīnijas stadijā.

[21], [22], [23]

Pasākuma ilgums

Elektrostimulācijas ilgums ir atkarīgs no ritma traucējumu rakstura un ilguma. Pēc sirds ritma atjaunošanas elektrodu vajadzētu palikt 2-3 dienas (recidīvā). Ja pēc elektriskās stimulācijas pārtraukšanas ir izteiktas asinsrites traucējumu pazīmes, ir jāizlemj jautājums par pastāvīga elektrokardiostimulatora implantu.

[24], [25], [26]

Intraepīzes vēnu pacemekšana

Elektrods tiek vadīts caur barības vadu un ir novietots stāvoklī, kas nodrošina labāko sirdsdarbības "uztveršanu". Šo metodi reti izmanto reanimācijā.

Pacemy ar zināmiem ritma traucējumiem un sirds vadīšanu

Pacemy ir piemērots ne tikai asistolēm, bet sirdsdarbības ātrumam mazāks par 50 minūtē. Parasti tā tiek veikta saskaņā ar pilnu atrioventrikulāro blokādi, bradikardijas un bradiaritmijām (sinusa mezgla vājuma sindromu, nepilnīgs atrioventrikulārā bloks augstu grādu). Ar smagiem hemodinamiskiem traucējumiem tas ir vajadzīgs arī 50-60 sitienu minūtē.

Pacemy lieto, lai apturētu paroksismiskās tahiaritmijas neefektīvas zāļu terapijas gadījumā. Tiek izmantotas šādas elektrostimulēšanas opcijas:

• liekā pacemekšana (ārkārtas ierosmes ierosinātāju nomākšana ar super-ātru pārejas sirdsdarbības stimulāciju ar frekvenci 500-1000 impulsos minūtē);
• programmēts pacing vienu elektrisko impulsu (stimulāciju saražoto vienu impulsu piemērotu laiku, kas tiek sinhronizēta ar zoba R, pie kam atstarpe starp zobu un elektrisko stimulēšanas automātiski tiek palielināta līdz nākamajam pulsa nav noplēst lēkme tahikardija);
• pacemaking pacemaking (pāri stimulējošu līdzekļu lietošana, katrs otrais impulss, kas nav saistīts ar sirds kontrakciju, pagarina refraktāra periodu pēc iepriekšējā neatkarīgā ierosinājuma, samazinot sirds kambaru kontrakciju skaitu).

Pacemaking pacientiem ar miokarda infarktu

Pagaidu paciņai pacientiem ar miokarda infarktu ir savas īpatnības, ko izraisa izraisīto traucējumu pārejošs raksturs. Tādēļ pacemšana jāveic, ņemot vērā pacienta sirds elektroenerģijas pieejamību. Mums nevajadzētu pieļaut situāciju, ka vienlaikus sirds tiek ietekmēta dabas elektrokardiostimulators (sinusa mezgls) un elektrokardiostimulators. Tiek uzskatīts, ka šī situācija ir saistīta ar nopietniem sirds ritma pārkāpumiem (līdz sirds kambaru fibrilācijai).

Pacemaking pacientiem ar miokarda infarktu tiek parādīts, ja:

• Adamsa-Stoksa-Morgagnija uzbrukumi;
• iezīmēta, īpaši progresējoša asinsrites mazspēja;
• atrioventrikulārā blokāde, ko papildina citi ritmu traucējumi (ventrikulārās tahikardijas paroksizm);
• ventrikulu kontrakciju skaits ir mazāks par 40-45 minūtē.

Pagaidu endokardijas elektrostimulēšanas ilgums ir atkarīgs no ritma traucējumu ilguma. Parasti ar akūtu miokarda infarktu atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi ir pagaidu raksturlielumi. Visbiežāk blokādes, kas notiek akūtā periodā, iziet neatkarīgi vai narkotiku ārstēšanas ietekmē. Retos gadījumos atrioventrikulāra vadība netiek atjaunota.

Ja pēc elektrostimulatora izslēgšanas rodas pazīmes par asinsrites traucējumiem vai citiem sirds sūknēšanas funkcijas traucējumiem, jums vajadzētu padomāt par implantētu pastāvīgu elektrokardiostimulatora vadītāju.

Pagaidu pacientiem ir ieteicams periodiski to pārtraukt, lai novērtētu pacienta paša sirds ritmu.

Parasti pēc ritma normalizēšanas (atkarībā no esošajiem traucējumiem) elektrodu paliek sākotnējās ievadīšanas vietā 3-5 dienas (līdz divām nedēļām).

Kardiotalizācija un zāļu terapija

Pacemy stimulācija vairumā gadījumu ļauj ātri "uzlikt" gandrīz jebkuru biežumu, un tāpēc tam ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar zāļu ārstēšanu pacientiem ar ārkārtas stāvokli. To var ātri uzsākt un vajadzības gadījumā nekavējoties pārtraukt.

Pacemekšana nekādā veidā neietekmē zāļu terapiju. Pretēji tam, pret elektrostimulēšanas fona nevar baidīties no atrioventrikulārās blokādes pasliktināšanās, ko izraisa pretaritmisku un citu zāļu lietošana.

[27], [28], [29], [30]

Implantable cardioverter-defibrillators

Implantējamie kardiometra-defibrilatori ir visefektīvākais līdzeklis pēkšņas nāves novēršanai pacientiem ar dzīvībai bīstamu ventrikulāru aritmiju.

Šīs ierīces sastāv no divām galvenajām daļām: impulsu ģenerators (kas ietver enerģijas avotu, kondensatori, elektroniskās shēmas un atmiņas) un sistēmu elektrodu saskarē ar sirdi. Elektrodi nodrošina diagnozi tahiaritmiju, pastāvīgi uzraugot sirdsdarbība, defibrilāciju un kardioversija, un dažos modeļos un veikt biežu elektrokardiostimulatoru atvieglošanai tahiaritmiju un atdzīvina ar bradiaritmijām.

Ierīces tiek ievadītas transventiski. Tuneļos, kas izveidotas saskaņā ar ādas elektrodiem tiek piegādāta uz ģeneratoru, kas tiek implantētas kabatā tai izveidota zem ādas vai zem muskuļa augšējā vēdera, vai, ja ir pietiekami daudz vietas, saskaņā ar pectoralis muskuļa pa kreisi.

Implantētā kardiovertera-defibrilatora klātbūtne pacientiem netraucē sirds un plaušu reanimāciju.

Mehāniskā paciņa

Ar izteiktu bradikardiju, kas nosaka asinsrites apstāšanās klīniskās izpausmes, tiek parādīta miokarda mehāniskā stimulācija ar krūšu kurvja ievilkšanu. Šī metode būs visefektīvākā pacientiem ar ventrikulārās darbības pārtraukšanu pret priekškiedru aktivitātes saglabāšanas fona.

Mehāniskais pacēlums (dūriens) tiek veikts, pielietojot precīzus triecienus preordiala zonai pa kreisi no krūšu kaula. Pukstēšana tiek veikta no apmēram 10 cm augstuma, un tiem, kuriem ir apzināta, vajadzētu apmierinoši panest. Ja pirmie perforatori nerada izskatu (QRS-kompleksiem elektrokardiogrammu, tas ir nepieciešams, lai mainītu punktu streiku, koncentrējoties uz izskatu elektrokardiograficheskh pazīmes kambara kontrakcijas. Veicot par "mehānisko uztveršanas" un acīmredzamas pazīmes ventrikulāras kontrakcijas jāsamazina spēks streiki līdz minimumam, kurā saraušanās ventrikulāro aktivitāti joprojām saglabājas.

Mehāniskā paciņu veidošanās ir mazāk efektīva nekā elektriskā paciņa. Ja perfūzijas ritms tās ieviešanas laikā nenotiek, nekavējoties jāsāk krūškurvja saspiešana un plaušu ventilācija.

Parasti mehāniskās stimulācijas metode tiek izmantota paciņu aprīkojuma piegādes un sagatavošanas laikā.

Pacinga komplikācijas

Pacinga komplikācijas ir maz. Galvenie transvenozo endokardijas paciņu šķēršļi ir flebīts. Pacientiem ar smagiem flebīts un tromboflebīts izstrādā dažas dienas pēc uzstādīšanas zondes (jo īpaši, izmantojot ekstremitātes perifēro vēnu), pat tad, ja visa procedūra tika veikta saskaņā ar noteikumiem aseptikas un antiseptiķis. Retos gadījumos var rasties sepsis.

Sirds sienas mehānisks kairinājums ar zondes ievadīšanu var izraisīt ekstrasistolu. Tas reti izsauc citus aritmijas līdz pat sirds kambaru fibrilācijai.

[31], [32], [33], [34]