Salmonellae - vēdertīfa un paratifa drudža izraisītāji

Tifu drudzis ir smaga akūta infekcijas slimība, kam raksturīga dziļa vispārēja intoksikācija, bakterēmija un specifiski tievās zarnas limfātiskās aparāta bojājumi. Intoksikācija izpaužas ar stiprām galvassāpēm, apziņas aptumšošanos un delīriju (tīfu no grieķu typhos - migla). Tifu kā patstāvīgu nozoloģisku vienību pirmo reizi mēģināja identificēt krievu ārsts A. G. Pjatņickis 1804. gadā, bet beidzot to 1822. gadā izdarīja R. Bretonno, kurš diferencēja šo slimību no zarnu tuberkulozes un ieteica tīfa lipīgo raksturu.

Vēdertīfa izraisītāju — Salmonella typhi — 1880. gadā atklāja K. Eberts, bet tīrkultūrā to izolēja 1884. gadā K. Gafkijs. Drīz vien tika izolēti un pētīti paratīfa A un B izraisītāji — S. paratyphi A un S. paratyphi B. Salmonella ģints ietver lielu baktēriju grupu, taču tikai trīs no tām — S. typhi, S. paratyphi A un S. paratyphi B — izraisa cilvēkiem slimības ar vēdertīfa klīnisko ainu. Morfoloģiski tās nav atšķiramas — īsi gramnegatīvi stieņi ar noapaļotiem galiem, 1–3,5 μm gari, 0,5–0,8 μm diametrā; tie neveido sporas vai kapsulas, un tiem ir aktīva mobilitāte (peritrihozi). G + C saturs DNS ir 50–52 mol%.

Tifa un paratīfa izraisītāji ir fakultatīvi anaerobi, optimālā augšanas temperatūra ir 37 °C (bet var augt diapazonā no 10 līdz 41 °C), pH 6,8–7,2; tie nav prasīgi pret barības vielām. Augšanu buljonā pavada duļķainība, uz MPA veidojas smalkas, apaļas, gludas, caurspīdīgas kolonijas 2–4 mm diametrā. Tomēr S. typhi kolonijas ar Vi antigēnu ir duļķainas. S. paratyphi B kolonijas ir rupjākas, pēc dažām dienām to perifērijā veidojas savdabīgi izciļņi. Endo barotnēs visu trīs salmonellu kolonijas ir bezkrāsainas, uz bismuta sulfīta agara tās ir melnas. Disociācijas gadījumā uz blīvas barotnes aug R formas kolonijas. Tifa un paratīfa izraisītāju selektīvā vide ir žults vai žults buljons.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tifu un paratifu patogēnu bioķīmiskās īpašības

Tifa un paratifa patogēni pozitīvi reaģē ar MR, neveido indolu, nešķaidina želatīnu, nereducē nitrātus par nitrītiem, neveido acetoīnu. S. typhi neaug uz bada agara ar citrātu. Galvenās bioķīmiskās atšķirības starp tifa un paratifa patogēniem ir tādas, ka S. typhi fermentē glikozi un dažus citus ogļhidrātus, veidojot tikai skābi, bet S. paratyphi A un S. paratyphi B - veidojot gan skābi, gan gāzi.

S. typhi tiek iedalīts četros bioķīmiskos tipos atkarībā no tā spējas fermentēt ksilozi un arabinozi: I, II, III, IV.

Ksiloze + - + -

Arabinoze - - + +

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tifu un paratifu patogēnu antigēnā struktūra

Salmonellām ir O- un H-antigēni. Tās ir iedalītas lielā skaitā serogrupu pēc O-antigēniem un serotipos pēc H-antigēniem (plašāku informāciju par salmonellu seroloģisko klasifikāciju skatiet nākamajā sadaļā). S. typhi, S. paratyphi A un S. paratyphi B atšķiras viena no otras gan pēc O-antigēniem (pieder dažādām serogrupām), gan pēc H-antigēniem.

1934. gadā A. Fēlikss un R. Pits noteica, ka S. typhi papildus O- un H-antigēniem ir vēl viens virsmas antigēns, ko viņi nosauca par virulences antigēnu (Vi-antigēnu). Vi-antigēns atšķiras no O- un H-antigēniem pēc savas ķīmiskās īpašības; tas sastāv no trim dažādām frakcijām, bet tā pamatā ir N-acetilgalaktozaminouronskābes komplekss polimērs ar molekulmasu 10 MD. Vi-antigēns parasti ir atrodams svaigi izolētās kultūrās, taču tas viegli zūd dažādu faktoru ietekmē (īpaši, audzējot temperatūrā virs 40 °C un zem 20 °C, uz barotnēm ar karbolskābi utt.), un ilgstošas kultūru uzglabāšanas laikā tas sabrūk 100 °C temperatūrā 10 minūtes. Tā kā tas atrodas virspusēji nekā O-antigēns, tā klātbūtne novērš S. typhi kultūras aglutināciju ar O-specifisku serumu, tāpēc šāda kultūra ir jāpārbauda aglutinācijas reakcijā ar Vi-serumu. Gluži pretēji, Vi-antigēna zudums noved pie O-antigēna atbrīvošanās un O-aglutinācijas atjaunošanās, bet Vi-aglutinācija tiek zaudēta. Vi-antigēna kvantitatīvais saturs S. typhi var ievērojami atšķirties, tāpēc F. Kaufmans ierosināja klasificēt S. typhi trīs grupās atbilstoši Vi-antigēna saturam:

• tīras v-formas (vācu viel — daudzas);
• tīras w-formas (vācu wenig — maz);
• starpposma vw formas.

Ir atklāti trīs neparasti S. typhi mutanti: Vi-I, R forma, kurā šūnām trūkst H un O antigēnu, bet tās pastāvīgi saglabā Vi antigēnu; O-901, kurai trūkst H un Vi antigēnu; H-901, satur O un H antigēnus, bet trūkst Vi antigēna. Visiem trim antigēniem: O, H un Vi, piemīt izteiktas imunogēnas īpašības. Vi antigēnu klātbūtne ļauj veikt fāgu tipizāciju S. typhi kultūrās. Ir divu veidu fāgi, kas lizē tikai tās kultūras, kas satur Vi antigēnu: Vi-I, universāls fāgs, kas lizē lielāko daļu Vi saturošo S. typhi kultūru; un Vi-II fāgu komplekts, kas selektīvi lizē S. typhi kultūras. To pirmo reizi 1938. gadā parādīja Dž. Kreigs un K. Jans. Izmantojot II tipa Vi fāgus, viņi sadalīja S. typhi 11 fāgu tipos. Līdz 1987. gadam bija identificēti 106 dažādi S. typhi Vi fāgu tipi. To jutība pret atbilstošajiem fāgiem ir stabila īpašība, tāpēc fāgu tipizēšanai ir liela epidemioloģiska nozīme.

Ir izstrādātas arī S. paratyphi A un S. paratyphi B fāgu tipizēšanas shēmas, saskaņā ar kurām tie tiek iedalīti desmitiem fāgu tipu. Būtiski, ka salmonellas fāgu tipi var neatšķirties viens no otra ne pēc kādām citām pazīmēm.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tifu un paratifu patogēnu rezistence

Tifa un paratifa izraisītāji ārējā vidē (ūdenī, augsnē, putekļos) atkarībā no apstākļiem izdzīvo no vairākām dienām līdz vairākiem mēnešiem. Tekošā ūdenī tie var izdzīvot līdz 10 dienām, stāvošā ūdenī - līdz 4 nedēļām, uz dārzeņiem un augļiem - 5-10 dienām, uz ēdieniem - līdz 2 nedēļām, sviestā, sierā - līdz 3 mēnešiem, ledū - līdz 3 mēnešiem un ilgāk; karsēšana 60 °C temperatūrā nogalina 30 minūšu laikā, bet vārīšana - acumirklī. Parastie ķīmiskie dezinfekcijas līdzekļi tos iznīcina dažu minūšu laikā. Aktīvā hlora saturs krāna ūdenī 0,5-1,0 mg/l devā vai ūdens ozonēšana nodrošina tā drošu dezinfekciju gan no salmonellas, gan citām patogēnām zarnu baktērijām.

Tifu un paratifu patogēnu patogenitātes faktori

Vēdertīfa un paratīfa A un B izraisītāju vissvarīgākā bioloģiskā īpašība ir spēja pretoties fagocitozei un vairoties limfoīdās sistēmas šūnās. Tie neveido eksotoksīnus. To patogenitātes galvenais faktors papildus Vi antigēnam ir endotoksīns, kam raksturīga neparasti augsta toksicitāte. Tādi patogenitātes faktori kā fibrinolizīns, plazmas koagulāze, hialuronidāze, lecitināze u.c. vēdertīfa un paratīfa izraisītājos ir atrodami ļoti reti. Visbiežāk tiek konstatēta DNSāze (75–85% pētīto S. typhi un S. paratyphi B kultūru). Ir konstatēts, ka S. typhi celmiem ar plazmīdu ar mm 6 MD ir augstāka virulence. Tāpēc jautājums par šo salmonellu patogenitātes faktoriem joprojām ir vāji izpētīts.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pēcinfekcijas imunitāte

Izturīgi, ilgstoši, atkārtoti vēdertīfa un paratīfa drudži ir reti. Imunitāte rodas, pateicoties antivielu parādīšanās pret Vi-, O- un H-antigēniem, imūnās atmiņas šūnām un palielinātai fagocītu aktivitātei. Pēcvakcinācijas imunitāte, atšķirībā no pēcinficēšanās, ir īslaicīga (apmēram 12 mēneši).

Tifa un paratifa epidemioloģija

Tifa un paratīfa A avots ir tikai cilvēks, pacients vai nesējs. Paratīfa B avots papildus cilvēkiem var būt arī dzīvnieki, tostarp putni. Infekcijas mehānisms ir fekāli-orāls. S. typhi infekciozā deva ir 105 šūnas (izraisa slimību 50% brīvprātīgo), salmonellas paratīfa A un B infekciozās devas ir ievērojami lielākas. Infekcija notiek galvenokārt tieša vai netieša kontakta rezultātā, kā arī ar ūdeni vai pārtiku, īpaši pienu. Lielākās epidēmijas izraisīja inficēšanās ar krāna ūdens patogēniem (ūdens epidēmijas).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tifa un paratifa drudža simptomi

Tifa inkubācijas periods ir 15 dienas, bet tas var svārstīties no 7 līdz 25 dienām. Tas ir atkarīgs no inficējošās devas, patogēna virulences un pacienta imūnsistēmas stāvokļa. Tifa un paratīfa A un B patogeneze un klīniskā aina ir ļoti līdzīga. Slimības attīstībā ir skaidri izšķirami šādi posmi:

• iebrukuma stadija. Patogēns iekļūst tievajās zarnās caur muti;
• caur limfātiskajiem ceļiem salmonellas iekļūst tievās zarnas submukozas limfoīdos veidojumos (Peijera plankumi un vientuļie folikuli) un, tajos vairojoties, izraisa limfangītu un limfadenītu (tīfa granulu veids);
• bakterēmija - patogēna izdalīšanās asinīs lielos daudzumos. Bakterēmijas stadija sākas inkubācijas perioda beigās un var (ja nav efektīvas ārstēšanas) turpināties visas slimības laikā;
• intoksikācijas stadija rodas baktēriju sadalīšanās rezultātā asins baktericīdo īpašību ietekmē un endotoksīnu izdalīšanās rezultātā;
• parenhimatozās difūzijas stadija. Salmonellas no asinīm absorbē kaulu smadzeņu, liesas, limfmezglu, aknu un citu orgānu makrofāgi. Vēdertīfa izraisītājs lielos daudzumos uzkrājas aknu žultsvados un žultspūslī, kur tas atrod labvēlīgus apstākļus savai reprodukcijai un kur žults ietekmē vājinās asins baktericīdās īpašības;
• Ekskrēcijas-alerģiskā stadija. Attīstoties imunitātei, sākas patogēna atbrīvošanās process. Šo procesu veic visi dziedzeri: siekalu, zarnu, sviedru, piena (zīdīšanas laikā), urīnceļu sistēma un īpaši aktīvi - aknas un žultspūslis. No žultspūšļa izdalītās salmonellas atkal nonāk tievajās zarnās, no kurienes daļa no tām izdalās ar fekālijām, bet daļa atkal iebrūk limfmezglos. Sekundāra iekļūšana jau sensibilizētos mezglos izraisa tajos hipererģisku reakciju, kas izpaužas kā nekroze un čūlas. Šī stadija ir bīstama zarnu sienas perforācijas (čūlu), iekšējas asiņošanas un peritonīta attīstības iespējamības dēļ;
• atveseļošanās stadija. Čūlas dzīšanas process notiek bez kropļojošu rētu veidošanās vietās, kas attīrītas no nekrotiskiem nogulumiem.

Savukārt slimības klīniskajā attēlā izšķir šādus periodus:

• I sākotnējais posms - stadiona pieaugums (1. nedēļa): pakāpeniska temperatūras paaugstināšanās līdz 40-42 °C, pieaugoša intoksikācija un citas slimības izpausmes.
• II - visu simptomu maksimālās attīstības stadija - stadiona akme (2-3 slimības nedēļas): temperatūra saglabājas augsta;
• III - slimības norietēšanas stadija - stadiona dekrementi (4. slimības nedēļa): pakāpeniska temperatūras pazemināšanās un citu simptomu izpausmes vājināšanās;
• IV - atveseļošanās posms.

Slimības 8.–9. dienā un dažreiz vēlāk daudziem pacientiem uz vēdera, krūšu kurvja un muguras ādas parādās rozolas izsitumi. Izsitumu (mazu sarkanu plankumu) parādīšanās ir lokālu produktīvi-iekaisuma procesu sekas alerģiska rakstura ādas virsējos slāņos limfvadu tuvumā, kuros lielā daudzumā ir slimības izraisītājs. Klīniskā atveseļošanās ne vienmēr sakrīt ar bakterioloģisko atveseļošanos. Apmēram 5% no atveseļojušajiem kļūst par hroniskiem salmonellas vēdertīfa vai paratīfa nesējiem. Ilgstošas (vairāk nekā 3 mēnešus, un dažreiz pat daudzus gadus) salmonellas nēsāšanas iemesli joprojām nav skaidri. Noteikta loma nesēju veidošanā ir lokāliem iekaisuma procesiem žults (dažreiz urīnceļos) traktā, kas bieži rodas saistībā ar vēdertīfa-paratīfa infekcijām vai saasinās šo infekciju rezultātā. Tomēr to L-transformācijai ir tikpat svarīga loma ilgstošas vēdertīfa un paratīfa salmonellas A un B nēsāšanas veidošanā. Salmonellas L-formas zaudē H-, daļēji O- un Vi-antigēnus, parasti atrodas intracelulāri (kaulu smadzeņu makrofāgu iekšpusē), tāpēc tās kļūst nepieejamas ne ķīmijterapijas zālēm, ne antivielām un var ilgstoši saglabāties atveseļojusies cilvēka organismā. Atgriežoties sākotnējās formās un pilnībā atjaunojot antigēnu struktūru, salmonellas atkal kļūst virulentas, atkal iekļūst žultsvados, saasina nēsāšanas procesu, izdalās ar fekālijām, un šāds nēsātājs kļūst par infekcijas avotu citiem. Iespējams arī, ka nēsāšanas veidošanās ir atkarīga no kāda imūnsistēmas deficīta.

Tifa un paratifa laboratoriskā diagnostika

Agrākā un galvenā vēdertīfa un paratīfa diagnostikas metode ir bakterioloģiska - iegūstot asins kultūru jeb mielokultūru. Šim nolūkam tiek pārbaudīta asins vai kaulu smadzeņu punkcija. Labāk ir inokulēt asinis uz Rapoport barotnes (žults buljons ar glikozes, indikatora un stikla pludiņa pievienošanu) attiecībā 1:10 (1 ml asiņu uz 10 ml barotnes). Kultūra jāinkubē 37 °C temperatūrā vismaz 8 dienas, un, ņemot vērā iespējamo L formu klātbūtni - līdz 3-4 nedēļām. Lai identificētu izolēto salmonellas kultūru, izmanto diagnostiskus adsorbētus serumus, kas satur antivielas pret antigēniem 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) un 09 (S. typhi) (ņemot vērā to bioķīmiskās īpašības). Ja izolētā S. typhi kultūra neaglutē ar 09 serumu, tā jāpārbauda ar Vi serumu.

Lai izolētu S. typhi, var izmantot eksudātu, kas iegūts, skarificējot rozolas - aug rozolas kultūras.

Lai apstiprinātu diagnozi, uzraudzītu bakterioloģisko atveseļošanos atveseļojošos pacientu izrakstīšanas laikā un diagnosticētu baktēriju nēsāšanu, tiek veikta fekāliju, urīna un žults bakterioloģiskā izmeklēšana. Šajā gadījumā materiāls tiek iepriekš inokulēts bagātināšanas vidē (vidē, kas satur ķīmiskas vielas, piemēram, selenītu, kas kavē E. coli un citu zarnu mikrofloras pārstāvju augšanu, bet nekavē salmonellas augšanu), un pēc tam no bagātināšanas vides uz diferenciāldiagnostikas vidi (Endo, bismuta sulfīta agaru), lai izolētu izolētas kolonijas un iegūtu no tām tīrkultūras, kas identificētas saskaņā ar iepriekš minēto shēmu. Lai noteiktu O- un Vi-antigēnus pacientu asins serumā un fekālijās, var izmantot RSC, RPGA ar antivielu diagnostiku, koaglutinācijas reakcijas, agregātu hemaglutināciju un IFM. Paātrinātai S. typhi identifikācijai daudzsološi ir izmantot DNS fragmentu, kas nes Vi-antigēna gēnu, kā zondi (identifikācijas laiks 3-4 stundas).

Sākot ar slimības pirmās nedēļas beigām, pacientu serumā parādās antivielas, tāpēc 1896. gadā F. Vidals ierosināja paplašinātas mēģenes aglutinācijas reakciju vēdertīfa diagnosticēšanai. S. typhi antivielu satura dinamika ir īpatnēja: vispirms parādās antivielas pret O-antigēnu, bet to titrs pēc atveseļošanās ātri samazinās; H-antivielas parādās vēlāk, bet tās saglabājas pēc slimības un vakcinācijas gadiem ilgi. Ņemot vērā šo apstākli, Vidala reakcija tiek veikta vienlaikus ar atsevišķām O- un H-diagnozēm (kā arī ar paratifoīdajām A- un B-diagnozēm), lai izslēgtu iespējamās kļūdas, kas saistītas ar vakcināciju vai iepriekš pārciestu slimību. Tomēr Vidala reakcijas specifiskums nav pietiekami augsts, tāpēc izrādījās vēlamāka RPGA izmantošana, kurā eritrocītu diagnostika tiek sensibilizēta vai nu ar O- (lai noteiktu O-antivielas), vai ar Vi-antigēnu (lai noteiktu Vi-antivielas). Visuzticamākā un specifiskākā ir pēdējā reakcija (Vi-hemaglutinācija).

Vēdertīfa un paratīfa nēsāšanas diagnoze

Vienīgais pierādījums baktēriju pārnēsāšanai ir S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B kultūru izolēšana no nesēja. Pētījuma materiāls ir divpadsmitpirkstu zarnas saturs, fekālijas un urīns. Problēmas sarežģītība ir tāda, ka nesēji ne vienmēr izdala patogēnu ar šiem substrātiem; ir pauzes, turklāt diezgan garas. Kā palīgmetodes, kas ļauj sašaurināt izmeklējamo cilvēku loku, tiek izmantotas seroloģiskās reakcijas (vienlaicīga O-, H-, Vi- vai O-, Vi-antivielu noteikšana norāda uz iespējamu patogēna klātbūtni organismā) un alerģisks ādas tests ar Vi-tifīnu. Pēdējais satur Vi-antigēnu, kas, mijiedarbojoties ar Vi-antivielām, 20-30 minūtes izraisa lokālu alerģisku reakciju apsārtuma un pietūkuma veidā. Pozitīva reakcija ar Vi-tifīnu norāda uz Vi-antivielu klātbūtni organismā un iespējamu S. typhi klātbūtni. S. typhi L-formu identificēšanai ir ierosinātas īpašas imunofluorescējošas antivielas (pret patogēna L-formu antigēniem). Oriģinālu baktēriju nesēju identificēšanas metodi ierosināja V. Mūrs. Tā ietver tamponu pārbaudi, kas vienlaikus tiek iemesti akās visā apdzīvotas vietas kanalizācijas tīkla garumā.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vēdertīfa un paratīfa ārstēšana

Vēdertīfa ārstēšana balstās uz dažādu antibiotiku lietošanu, pret kurām patogēni ir ļoti jutīgi (levomicetīns, ampicilīns, tetraciklīni utt.). Antibiotikas samazina slimības smagumu un saīsina tās ilgumu. Tomēr R-plazmīdu pārnešana uz salmonellām no E. coli vai citām enterobaktērijām var izraisīt bīstamu epidēmisku klonu rašanos starp tām.

Īpaša vēdertīfa un paratīfa drudža profilakse

Septiņu dažādu iepriekš izmantoto vēdertīfa vakcīnu vietā kopš 1978. gada mūsu valstī tiek ražota tikai viena - ķīmiski sorbēta vēdertīfa monovakcīna. Tomēr, tā kā vēdertīfs no epidēmijas ir pārgājis uz sporādisku slimību (un tas kļuva iespējams, pirmkārt, pateicoties ūdensapgādes un kanalizācijas sistēmu uzlabošanai un iedzīvotāju sanitārās kultūras pieaugumam), nepieciešamība pēc masveida imunizācijas pret to ir zudusi. Tāpēc vakcinācija pret vēdertīfu tiek veikta tikai epidēmisku indikāciju gadījumā.