Primārās atvērta kakta glaukomas ārstēšana

Primārās atvērtā kakta glaukomas pacientu uzraudzības mērķis ir saglabāt vai uzlabot stāvokli. Ārsts un pacients ir ieinteresēti pacienta redzes orgāna funkcionālā saglabāšanā visa mūža garumā. Lai uzsāktu vai mainītu ārstēšanu, ir jāpierāda glaukomas izraisītu funkcionālu traucējumu attīstības iespējamība konkrētajam pacientam. Lai to izdarītu, ārstam jāzina glaukomas stadija, izmaiņu smagums šajā glaukomas stadijā un paredzamais glaukomas ilgums. Šim nolūkam ieteicams izmantot glaukomas diagrammu.

Glaukomas stadiju nosaka, izmantojot diska nomogrammu. Traucējumu pakāpi nosaka, veicot sērijveida anamnēzes, redzes lauka un redzes nerva diska novērtējumus. Primārās atvērtā leņķa glaukomas radīto bojājumu ilgumu nosaka, pamatojoties uz pamatotu pieņēmumu par pacienta paredzamo dzīves ilgumu.

Glaukomas diagramma un glaukomas diagrammas skaidrojums, ko veidojis Dr. Džordžs Spečs. Glaukomas diagramma palīdz identificēt un izprast glaukomas klīnisko gaitu katram pacientam.

Diagrammas y ass attēlo glaukomas stadiju, bet x ass – paredzamo dzīves ilgumu. Katrai līnijai ir noteikts slīpums un līkums, un tās tiek attēlotas dažādos veidos:

• punktētās līnijas attēlo grafiku slīpumu un izliekumu, kas iegūti no sērijveida pētījumiem, piemēram, atkārtotas ikgadējas optiskā diska fotografēšanas vai atkārtotas perimetrijas;
• nepārtrauktās līnijas atspoguļo slimības klīnisko gaitu saskaņā ar anamnēzes datiem;
• Punktētās līnijas parāda paredzamās izmaiņas nākotnē.

Šie hipotētiskie ekstrapolētie turpmākie ārstēšanas kursi ir balstīti uz iepriekšējo kursu raksturu un zināšanām par to, kas ar pacientu ir noticis kopš noteikta ārstēšanas procesa punkta.

Grafikā parādīti 7 pacientu ārstēšanas kursi ar dažādām glaukomas izpausmēm.

• Pacientam punktā “A” ir vāji izteiktas glaukomas izmaiņas, un, domājams, viņam vēl priekšā trešdaļa dzīves.
• Pacientam "B" punktā ir smaga glaukoma, un viņam vēl priekšā aptuveni trešdaļa dzīves.
• Pacientam punktā “C” ir vāji izteiktas glaukomas izmaiņas, un viņam atlikuši daži dzīves gadi.
• Pacientam ir smaga glaukoma "D" punktā, un viņam ir atlicis dzīvot vairākus gadus.

1. pacientam punktā "A" ir trešdaļa dzīves priekšā, un viņš atrodas glaukomas agrīnā stadijā. Aptuveni pirms trešdaļas dzīves pacientam bija paaugstināts acs iekšējais spiediens, un tika nozīmēta ārstēšana. Pēc ārstēšanas pārtraukšanas netika novēroti redzes nerva diska bojājumi vai redzes lauku pasliktināšanās. Ir loģiski pieņemt, ka, ja acs iekšējais spiediens saglabājas normālā līmenī, grafiks turpināsies saskaņā ar 1. rindu. Līdz mūža beigām pacientam neattīstīsies nekādi glaukomas bojājumi.

2. pacientam "A" punktā. Minimāla glaukomas izmaiņas, atlikušā dzīves trešdaļa. Šim pacientam pastāvīgi paaugstinājās acs iekšējais spiediens. Attīstījās agrīni redzes nerva diska bojājumi un redzes lauka traucējumi. Ja slimība turpināsies pa punktēto līniju Nr. 2 bez ārstēšanas, attīstīsies acīmredzami asimptomātiski bojājumi. Tomēr pacients nepaliks akls visu atlikušo mūžu.

3. un 4. pacients "B" punktā. Smaga glaukoma, priekšā aptuveni viena trešdaļa dzīves. 3. pacientam izmaiņas progresē strauji, aklums iestāsies ilgi pirms dzīves beigām. 4. pacientam, kurš bērnībā guva acu traumu un kuram vienlaikus bija samazināta redze steroīdu izraisītas glaukomas rezultātā, lielāko daļu savas dzīves ir bijusi stabila redze, tāpēc ir loģiski sagaidīt, ka stāvoklis saglabāsies stabils.

Pacientiem "C" un "D" punktos ir atlicis dzīvot dažus gadus, bet pacientiem "C" punktā (tāpat kā 1. un 2. pacientam "A" punktā) ir minimālas glaukomatozas izmaiņas, savukārt pacientiem "D" punktā (tāpat kā 4. pacientam "B" punktā) ir smaga glaukoma.

5. pacientam klīniskā gaita ir līdzīga 3. pacienta gaitai (izteikta glaukoma ar strauju izmaiņu progresēšanu), bet aptuveni dzīves vidū glaukomas procesa gaita kļuva mazāk smaga. Tomēr bez efektīvas iejaukšanās aklums iestāsies pirms pacienta dzīves beigām. Salīdzināsim 4. un 5. pacientu, kuriem "D" punktā ir vienāda glaukomas izmaiņu pakāpe un vienāds paredzamais dzīves ilgums (izteikta glaukoma un vairāki gadi pirms dzīves beigām). 4. pacientam ir stabila slimības klīniskā gaita, tāpēc nav nepieciešams mainīt ārstēšanu. Un 5. pacientam steidzami jāsamazina acs iekšējais spiediens.

Arī 6. pacientam atlikuši daži dzīves gadi ap "C" punktu, taču glaukomas progresēšana ir nedaudz lēnāka nekā 2. un 5. pacientam. 6. pacientam ir ļoti nelielas glaukomas izmaiņas, un, neskatoties uz slimības progresēšanu, ārstēšana nav nepieciešama. Būtiski glaukomas bojājumi vai redzes zudums neattīstīsies pat bez ārstēšanas, tāpēc pacientam visas dzīves laikā neradīsies nekādi funkcionāli traucējumi.

7. pacienta paredzamais dzīves ilgums "C" punktā ir vairāki gadi, taču glaukoma progresē tik strauji, ka, neskatoties uz īso paredzamo dzīves ilgumu, aklums iestāsies ilgi pirms nāves.

Izmantojot glaukomas karti, lai definētu un aprakstītu slimības klīnisko gaitu, gan ienaidnieks, gan pacients var saprast, ka:

1., 4. un 6. pacientam ārstēšana nav nepieciešama. 1. pacientam nekad neattīstīsies bojājumi, 4. pacientam ir ievērojami bojājumi, bet nav pasliktināšanās, un 6. pacientam slimības progresēšana ir tik lēna, ka pacients to nejutīs visu atlikušo mūžu.

Pacientiem Nr. 3, 5 un 7 steidzami nepieciešama ārstēšana, lai novērstu aklumu ilgi pirms viņu mūža beigām.

Ārstēšanas nepieciešamība 2. pacientam nav skaidra. Tā kā šim pacientam nebūs nekādu glaukomas izpausmju, ārstēšana var nebūt nepieciešama. Tomēr attīstīsies daži bojājumi, tāpēc, ja bojājumi ir nevēlami, ieteicama terapija.

Atbilstoša primārās atvērtā leņķa glaukomas pacienta ārstēšana ietver sāpju vai funkciju zuduma riska līdzsvarošanu bez iejaukšanās, iejaukšanās iespējamo ieguvumu (redzes traucējumu palēnināšana vai stabilizēšana un ievērojams uzlabojums) un iejaukšanās iespējamos riskus.

Vienīgā pierādīti efektīvā primārās atvērtā leņķa glaukomas ārstēšanas metode ir intraokulārā spiediena pazemināšana. Ir izstrādātas vadlīnijas, lai noteiktu, par cik lielu intraokulāro spiedienu katrā gadījumā jāsamazina, lai novērstu stāvokļa pasliktināšanos, stabilizētu to vai uzlabotu.

Ārstēšanas riski un ieguvumi

Risks, ka neiejauksies	Ar iejaukšanos saistītais risks	Intervences priekšrocības
Sāpes	Vietējās blakusparādības: sāpes; apsārtums; katarakta; infekcija; asiņošana; alerģiskas reakcijas; zibšņi; pastiprināta pigmentācija utt.	Redzes funkciju uzlabošana
Redzes funkciju zudums: minimāls; mērens; pilns	Sistēmiskas blakusparādības: Nogurums; Nespēks; Sirds un asinsvadu sistēmas izmaiņas; Neiroloģiskas izmaiņas; Psiholoģiskas izmaiņas; Plaušu izmaiņas utt.	Slimības gaitas stabilizācija
-	-	Patoloģisko procesu attīstības palēnināšana

Funkciju zaudēšanas risks bez iejaukšanās

Īss

• Nav izmaiņu redzes nervā
• Ģimenē nav bijis akluma gadījumu glaukomas dēļ
• Pašaprūpes spēja
• Pieejama kvalitatīva aprūpe
• Paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 10 gadiem
• Acs iekšējais spiediens ir zem 15 mmHg.
• Pigmenta dispersijas sindromam raksturīgo lobīšanās un izmaiņu trūkums
• Sirds un asinsvadu slimību neesamība

Augsts

• Izmaiņas redzes nervā
• Akluma ģimenes anamnēze glaukomas dēļ vai glaukomas "gēna" identificēšana
• Nespēja rūpēties par sevi
• Pieejamas kvalitatīvas aprūpes trūkums
• Paredzamais dzīves ilgums ir vairāk nekā 10 gadi
• Acs iekšējais spiediens pārsniedz 30 mmHg.
• Eksfoliatīvs sindroms
• Sirds un asinsvadu slimību klātbūtne

Paredzamais ārstēšanas ieguvums*

• Sagaidāmais ieguvums ir vislielākais, ja intraokulārais spiediens samazinās par vairāk nekā 30 %.
• Paredzamais ieguvums ir iespējams, samazinot acs iekšējo spiedienu par 15–30 %
• Nav paredzama ieguvuma, ja acs iekšējais spiediens samazinās par mazāk nekā 15 %

* Dažos gadījumos par lietderīgu tiek uzskatīta tikai intraokulārā spiediena stabilizācija.

Intraokulārā spiediena samazināšanas efektivitāte un blakusparādību attīstības risks

Tipisks intraokulārā spiediena samazinājums
Reaģējot uz zāļu terapiju	aptuveni 15% (diapazons no 0 līdz 50%)
Reaģējot uz argona lāzera trabekuloplastiku	aptuveni 20% (diapazons no 0 līdz 50%)
Reaģējot uz operāciju, kuras mērķis ir palielināt filtrāciju	aptuveni 40% (diapazons no 0 līdz 80%)
Blakusparādību rašanās iespējamība ārstēšanas rezultātā
Zāļu terapija	30%
Argona lāzera trabekuloplastika	gandrīz neesošs
Operācija, kuras mērķis ir palielināt filtrāciju	60%*

* Jo zemāks ir galīgais intraokulārais spiediens, jo lielāka ir operācijas blakusparādību attīstības iespējamība.

Daži ārsti iesaka kontrolēt mērķa intraokulāro spiedienu (IOS), kas ir intraokulārā spiediena līmenis, pie kura nerodas turpmāki bojājumi. Ir svarīgi atcerēties, ka mērķa intraokulārais spiediens ir tikai aptuvens ārstēšanas ceļvedis. Vienīgais efektīvais veids, kā uzraudzīt pacientu ar primāru atvērta leņķa glaukomu, ir novērtēt redzes nerva galvas, redzes lauku vai abu stabilitāti. Tādējādi, ja redzes nervs un redzes lauks ir stabili, neskatoties uz IOS, kas ir augstāks par aprēķināto mērķa spiedienu, nav pareizi pazemināt spiedienu līdz mērķa IOS. Un otrādi, ja mērķa spiediens ir sasniegts un redzes nervs un redzes lauks turpina pasliktināties, mērķa spiediens ir pārāk augsts, pastāv cits pasliktināšanās cēlonis, kas nav saistīts ar glaukomu, vai neironu bojājums jau ir tik smags, ka progresēšana turpinās neatkarīgi no IOS līmeņa.

Tādējādi primārā atvērtā leņķa glaukoma ir viens no galvenajiem neatgriezeniskas akluma cēloņiem visā pasaulē. Diagnoze galvenokārt ietver redzes nerva bojājumu noteikšanu. Ārstēšanas mērķis ir saglabāt pacienta veselību, veicot minimālas iejaukšanās, kas nepieciešamas, lai palēninātu redzes funkciju pasliktināšanos un uzturētu tās pietiekamā līmenī visa pacienta dzīves laikā. Lai to izdarītu, ārstējošajam ārstam jāzina glaukomas stadija, glaukomas izmaiņu līmenis un paredzamais pacienta dzīves ilgums.