Polineiropātija pēc ķīmijterapijas: simptomi un ārstēšana

Ķīmijterapijas izraisīta perifēra neiropātija ir jušanas traucējumi, sāpes, tirpšana, nejutīgums un dažreiz vājums rokās un kājās, kas rodas kā noteiktu pretvēža zāļu blakusparādība. Praksē tā ir viena no visbiežāk sastopamajām vēža ārstēšanas toksicitātēm: tā var pasliktināt gaitu, miegu, smalkās motorikas un dzīves kvalitāti, kā arī var būt nepieciešama devas samazināšana vai efektīvas ķīmijterapijas priekšlaicīga pārtraukšana. Klīniskajās vadlīnijās uzsvērts, ka toksicitāte bieži vien ir atkarīga no devas un kumulatīva, un terapijas agrīna atpazīšana un pielāgošana mazina ilgtermiņa sekas. [1]

Dažādas zāļu klases bojā nervus atšķirīgi. Platīnu saturošas zāles (piemēram, oksaliplatīns) biežāk izraisa aukstumpumpas un "elektriskās" parestēzijas; taksāni (paklitaksels, docetaksels) - "cimda un pirksta" sensoro neiropātiju; proteasomu inhibitori (bortezomibs) - sāpīgu sensoro neiropātiju, ko var mazināt, ja zāles ievada subkutāni un retāk. Šīs īpašības palīdz ārstam ieteikt vainīgo medikamentu un noteikt prognozi. [2]

Neiropātija var parādīties pirmo ciklu laikā un pasliktināties ar katru devu, vai arī tā var debitēt pēc ārstēšanas beigām — tā sauktais "pēcpārtraukšanas efekts". Dažiem pacientiem simptomi izzūd dažu mēnešu laikā, bet citiem tie saglabājas gadiem ilgi. Svarīga praktiska nozīme ir simptomu uzraudzība katrā vizītē un kopīga lēmuma pieņemšana par režīma pielāgošanu. [3]

Lai nodrošinātu kopīgu valodu, klīnikā tiek izmantotas standartizētas smaguma skalas un pacientu aizpildītas anketas. Profesionālās biedrības iesaka apvienot ārsta novērtējumu (neiroloģiskā izmeklēšana) un pacienta novērtējumu (dzīves kvalitātes anketas), jo pacientu sūdzības vislabāk atspoguļo funkcionālos ierobežojumus. [4]

1. tabula. Galvenie medikamenti un neiropātijas “vizītkartes”

Zāļu klase	Piemēri	Tipiskas izpausmes	Piezīmes
Platīnu saturošs	Oksaliplatīns, cisplatīns	Aukstuma izraisītas sāpes, parestēzija; galu galā pastāvīga sensorā neiropātija	Risks palielinās līdz ar kumulatīvo devu; "akūtā" un "hroniskā" fāze. [5]
Taksāni	Paklitaksels, docetaksels	Cimda-zeķes sajūta, tirpšana, sāpes, nelīdzsvarotība	Bieži vien atkarīgs no devas; profilakse ir pretrunīga. [6]
Vinkas alkaloīdi	Vinkristīns	Smaga sensorimotorā neiropātija	Nepieciešama stingra devas samazināšana.
Proteasomu inhibitori	Bortezomibs	Sāpīga sensorā neiropātija	Subkutāna un iknedēļas ievadīšana samazina risku.[7]
Imidamīdi	Talidomīds	Kohorta ar augstu persistējošas neiropātijas sastopamību	Bieži vien neatgriezenisks pie lielām kumulatīvām devām.

Cik bieži tas ir?

Visaptveroša metaanalīze parādīja, ka neiropātijas pazīmes rodas aptuveni 68 % pacientu pirmā mēneša laikā pēc ārstēšanas, 60 % — trešajā mēnesī un 30 % — pēc sešiem vai vairākiem mēnešiem. Atšķirības ir saistītas ar dažādām zālēm, devām un novērtēšanas metodēm, taču tendence saglabājas nemainīga: šī patiešām ir izplatīta toksicitāte. [8]

Oksaliplatīnam ir kritisks "kumulatīvais slieksnis": pastāvīga hroniska neiropātija strauji palielinās, ja kumulatīvā deva ir aptuveni 780–850 miligrami uz kvadrātmetru, un var saglabāties gadiem ilgi. Agrīno "saaukstēšanās" simptomu smagums paredz hroniskas neiropātijas risku. [9]

Neiropātija ir bieži sastopama, lietojot taksānus, taču tās smaguma pakāpe atšķiras: dažiem pacientiem smagu simptomu gadījumā nepieciešama devas samazināšana par 20 %, kas ir oficiāli dokumentēts instrukcijās un protokolos. Lietojot bortezomibu, neiropātijas sastopamība ir ievērojami mazāka, ja to ievada subkutāni, nevis intravenozi, un ja pāriet uz nedēļas shēmu. [10]

Iedzīvotāju līmenī sekas sniedzas tālāk par "diskomfortu": neiropātija ierobežo aktivitāti, palielina kritienu risku, sarežģī rehabilitāciju un samazina pretvēža terapijas ievērošanu. Tāpēc pašreizējās vadlīnijas uzsver proaktīvu identificēšanu un ārstēšanas intervences. [11]

2. tabula. Paredzamais biežums pēc laika

Novērtēšanas laiks	Aprēķinātā pacientu ar simptomiem proporcija	Avots
Pirmajā mēnesī pēc ķīmijterapijas	≈ 68%	[12]
Līdz 3. mēnesim	≈ 60%	[13]
Pēc 6 mēnešiem un vēlāk	≈ 30%	[14]
Ar oksaliplatīna kumulatīvo devu 780–850 mg/m²	Hroniskas neiropātijas risks ir 40–93%	[15]

Kurš riskē vairāk?

Risks ir lielāks, lietojot lielākas kopējās devas, intensīvas terapijas shēmas un lietojot vairākas neirotoksiskas zāles. Oksaliplatīna gadījumā svarīga ir gan vienreizēja deva (akūta "saaukstēšanās" fāze ir biežāk sastopama, lietojot lielas devas), gan kopējā deva (hroniska toksicitāte). Bortezomiba gadījumā risks ir mazāks, ja to ievada subkutāni un reizi nedēļā. [16]

Pacientu faktori ir cukura diabēts un citi slēptas perifēras neiropātijas cēloņi, vecāks vecums, muskuļu masas deficīts, smēķēšana un iespējamie ģenētiskie varianti, kas ietekmē zāļu transportēšanu un metabolismu. Šie faktori "nenosaka likteni", bet gan nosver svaru kausus toksicitātes virzienā, ja visi pārējie apstākļi ir vienādi. [17]

Būtiska loma ir mijiedarbībai ar vienlaikus lietotiem medikamentiem, kas paši ietekmē nervus vai maina neironu uzbudināmību. Klasisks piemērs ir citu neirotoksisku līdzekļu pievienošana shēmām, kas satur taksānus vai platīnu saturošus savienojumus. Klīniskās komandas parasti iepriekš pārskata visus pacienta medikamentus. [18]

Pastāv arī "uzvedības" faktori: zema fiziskā aktivitāte un bailes no kustībām palielina pastāvīgu funkcionālo ierobežojumu risku pēc simptomu parādīšanās. Turpretī pielāgota vingrojumu programma palīdz mazināt simptomu smagumu un paātrina atveseļošanos. [19]

3. tabula. Riska faktori

Kategorija	Piemēri	Komentāri
Saistīts ar ārstēšanu	Augsta kopējā deva; stingrs grafiks; kombinētas shēmas	Galvenie riska noteicošie faktori. [20]
Ar narkotikām saistīti	Oksaliplatīns; paklitaksels; bortezomibs intravenozi	Bortezomiba subkutāna ievadīšana reizi nedēļā rada mazāku risku. [21]
Saistīts ar pacientu	Cukura diabēts, vecums, iepriekš esoša neiropātija	Palielina iespējamību un smaguma pakāpi. [22]
Uzvedība un rehabilitācija	Hipodinamija, bailes no kustībām	Pasliktināt funkcionālos rezultātus. [23]

Kas notiek ar nerviem: vienkāršs mehānismu skaidrojums

Nervu bojājumi ir daudzšķautņaini. Taksāni centrāli bojā mikrotubulu darbību neironos: tiek traucēta transportēšana pa garajām nervu šķiedrām, un attāli nervu reģioni ir pirmie, kas cieš no enerģijas un olbaltumvielu deficīta. Vienlaikus tiek aktivizētas imūnās šūnas un glijas elementi, uzturot iekaisumu un sāpes. [24]

Oksaliplatīnam raksturīgas divas fāzes. "Akūtā" fāze ir raksturīga sensoro neironu paaugstināta uzbudināmība ar sāpēm un parestēzijām, reaģējot uz aukstumu; šeit galveno lomu spēlē jonu kanāli (nātrijs, kalcijs un TRP saime) un kalcija metabolisms. "Hroniskā" fāze ir saistīta ar sensoro neironu nāvi mugurkaula ganglijos un to izaugumos. Jo smagāki ir agrīnie saaukstēšanās simptomi, jo lielāks ir vēlīnas hroniskas neiropātijas risks. [25]

Atsevišķa problēma ir mitohondriji. Dažādas neirotoksiskas zāles izjauc nervu šūnu enerģijas sistēmas, atver "poras" mitohondriju membrānā un izraisa bojājumu kaskādes. Tas izraisa nervu nogurumu, "degošas" sāpes un paaugstinātu jutību pret bieži sastopamiem stimuliem. [26]

Laika gaitā attīstās centrālā sensibilizācija: smadzenes un muguras smadzenes kļūst "pieskaņotas sāpēm", pastiprinot to pašu perifēro signālu uztveri. Tāpēc ārstēšanas stratēģija gandrīz vienmēr ir multimodāla: nepieciešamas ķīmijterapijas korekcijas, metodes, kas "nomierina" nervu sistēmu, un rehabilitācija. [27]

4. tabula. Bojājumu mērķi

Līmenis	Kas cieš	Kā tas izpaužas?
Mikrotubulu un aksonu transports	Taksāni	Sensorā neiropātija cimdu-zeķu veidā, līdzsvara traucējumi. [28]
Jonu kanāli un jutība pret aukstumu	Oksaliplatīns	Akūtas saaukstēšanās sāpes, spazmas, parestēzija. [29]
Mitohondriji	Dažādas klases	Nervu nogurums, neiropātiskas sāpes. [30]
Centrālā sensibilizācija	Muguras smadzenes un smadzenes	Pastiprinātas sāpes pie tiem pašiem stimuliem. [31]

Kā tas izskatās pacientam: simptomi un progresēšana

Visbiežāk tas sākas ar tirpšanu un nejutīgumu pirkstu galos un kāju pirkstos, grūtībām ar smalko motoriku ("grūtības saspiest pogas") un "elektriskām" šaujošām sāpēm, pieskaroties aukstiem priekšmetiem. Iespējamas sāpes pēdās, traucēta vibrācijas jutība un "vates" sajūta pēdās. Raksturīgas pazīmes ir simetrija un "distāls" raksturs. [32]

Lietojot oksaliplatīnu, jau infūzijas dienā var rasties aukstuma sāpes, muskuļu krampji un auksta ūdens vai gaisa nepanesība. Šī ir atgriezeniska fāze, taču, devai uzkrājoties, tā bieži vien liecina par vēlāku hronisku neiropātiju. Lietojot taksānus, simptomi pakāpeniski palielinās no cikla uz ciklu. [33]

Neiropātijai progresējot, tiek traucēta iešana un līdzsvars, un palielinās kritienu risks. Smagos gadījumos var rasties vājums (piemēram, pēdas muguras leksijas vājums) un sāpes, kas traucē miegu. Visbeidzot, pat sensorā neiropātija, kas ārstam šķiet "neliela", var ievērojami samazināt dzīves kvalitāti, tāpēc pacienta viedoklis ir būtisks, izvēloties ārstēšanas iespējas. [34]

Toksicitātes mānīgā daba ir tāda, ka tā var "panākt" pacientu pēc kursa pabeigšanas. Tas jo īpaši attiecas uz platīnu saturošām shēmām: simptomi var pastiprināties pirmajos mēnešos pēc lietošanas pārtraukšanas un pēc tam pakāpeniski mazināties — vai sasniegt plato noteiktā līmenī. [35]

Kā tiek apstiprināta diagnoze un kā tiek uzraudzīta slimības gaita?

Diagnoze ir klīniska: ārsts jautā par simptomu raksturu un laiku, pārbauda jutīgumu (vibrāciju, temperatūru, pieskārienu), refleksus un spēku. Pirms neirotoksiskas terapijas uzsākšanas ir svarīgi reģistrēt "sākotnējo" stāvokli, lai nodrošinātu godīgu izpratni par ārstēšanas ietekmi. Vienmēr tiek noskaidrota diabēta, B12 vitamīna deficīta, alkohola lietošanas un citu polineiropātijas cēloņu klātbūtne. [36]

Lai kvantitatīvi noteiktu smaguma pakāpi un ietekmi uz ikdienas aktivitātēm, tiek izmantotas validētas pacientu aizpildītas anketas: Eiropas Vēža izpētes un ārstēšanas organizācijas dzīves kvalitātes anketa (EORTQQ), 20 jautājumu sadaļa "perifērā neiropātija"; Vēža terapijas/neirotoksicitātes funkcionālā novērtējuma anketa; un ASV Nacionālā vēža institūta versija, kurā pacienti paši novērtē blakusparādības. Šie instrumenti labi korelē ar klīniskajām skalām un palīdz agrīni noteikt pasliktināšanos. [37]

Neirofizioloģiskie pētījumi (elektroneiromiogrāfija un nervu vadīšanas ātruma pētījumi) ir noderīgi, lai diferencētu no radikulopātijas vai kompresīvās mononeiropātijas un novērtētu lielo šķiedru iesaistes apjomu. Tomēr, ja ir mazo šķiedru iesaistīšanās, šie pētījumi var būt normāli; šajā gadījumā noderīga ir kvantitatīva sensorā testēšana un ādas biopsija ar intradermālu nervu šķiedru blīvuma skaitīšanu. [38]

Pagaidām nav viena "zelta standarta" mērīšanai, tāpēc labākā pieeja ir apvienot ārsta novērojumus, pacienta balsi un, ja nepieciešams, instrumentālās metodes. Kopējais neiropātijas rādītājs un tā klīniskā versija bez elektrofizioloģijas tiek plaši izmantoti pētniecībā — tās ir ērtas saliktas skalas dinamiskai uzraudzībai. [39]

5. tabula. Diagnostikas un uzraudzības rīki

Rīks	Ko tas parāda?	Kad nepieciešams
Izmeklēšana un neiroloģiskā testēšana	Sensorimotoriskā deficīta attēls	Katrā apmeklējuma reizē
20 jautājumu anketa par neiropātiju (Eiropas organizācija…)	Simptomi, par kuriem ziņo pacients	Pamata un dinamisks. [40]
Integrālais neiroloģiskais vērtējums (klīniskā versija)	Kopsavilkuma punktu skaits par simptomiem un pazīmēm	Pētniecība un sarežģīti gadījumi. [41]
Elektroneiromiogrāfija/vadītspējas ātrums	Liela šķiedru iesaistīšanās, citu iemeslu izslēgšana	Netipiska kursa gadījumā
Ādas biopsija/sensorā pārbaude	Mazu šķiedru bojājums	Ar "normālu" elektrofizioloģiju. [42]

Ar ko to jaukt un kā to atšķirt?

Sakņu un nervu bojājumi audzēja augšanas dēļ vai pēc operācijas var atdarināt zāļu izraisītu neiropātiju, taču simptomi parasti ir asimetriski un aprobežojas ar vienu ekstremitāti vai dermatomu. Šeit noderīgas ir magnētiskās rezonanses attēlveidošana un elektroneiromiogrāfija. [43]

Diabētiskā polineiropātija un B₁₂ vitamīna deficīts rada līdzīgu "cimdu un zeķu" ainu, bet attīstās neatkarīgi no ķīmijterapijas kursiem; laboratorijas testi un anamnēze sniedz norādes. Alkoholiskā neiropātija var arī pastiprināt toksicitāti. [44]

Kompresijas mononeiropātijas (piemēram, karpālā kanāla sindroms) ir bieži sastopama pazīme pacientiem, īpaši ilgstoša roku darba gadījumā; tās ir saistītas ar zāļu izraisītu polineiropātiju, bet tām nepieciešama lokāla pieeja (ortozes, injekcijas, ķirurģiska iejaukšanās, ja indicēts). [45]

Visbeidzot, zāļu izraisīta mialģija, artralģija un vispārēja astēnija pēc ķīmijterapijas bieži tiek uztverta kā "nervu sāpes", lai gan nav objektīvu neiropātijas pazīmju. Rūpīga izmeklēšana, vienkārši jutīguma testi un, ja nepieciešams, instrumentālas metodes palīdz noskaidrot pamatcēloni. [46]

Kas īsti palīdz: simptomu ārstēšana

Patlaban pašreizējās vadlīnijas uzsver, ka pirmkārt, ir jābūt godīgām cerībām uz medikamentiem. Vienīgās zāles ar pārliecinošu pierādījumu bāzi sāpīgas neiropātijas mazināšanai pieaugušajiem ir duloksetīns — antidepresants no serotonīna-norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoru grupas. Tā deva tiek palielināta līdz 60 miligramiem dienā; efekts ir mērens, bet dažiem pacientiem klīniski nozīmīgs. [47]

Zāles, ko tradicionāli neiropātisku sāpju gadījumā izraksta "pieraduma dēļ" (gabapentīns, pregabalīns, tricikliskie antidepresanti, venlafaksīns), uzrāda jauktus rezultātus ķīmijterapijas izraisītas neiropātijas gadījumā, un vadlīnijas tās neatbalsta kā pirmās izvēles ārstēšanas metodes. Tās nedrīkst izrakstīt "automātiski"; lēmums tiek pieņemts individuāli, ja duloksetīns nav piemērots un pastāv vienlaicīgas indikācijas. [48]

Vietējas iedarbības līdzekļi — lidokaīna plāksteri vai augstas koncentrācijas kapsaicīns — var mazināt lokalizētas sāpes atsevišķiem pacientiem, īpaši, ja sāpes ir lokalizētas. Zinātniskie pierādījumi joprojām ir ierobežotāki nekā vēlams, taču tie ir pieņemami kā daļa no multimodālas stratēģijas. Pretiekaisuma un opioīdu pretsāpju līdzekļi nav ieteicami hroniskai lietošanai: ieguvumi ir minimāli, bet riski ir ievērojami; īsi kursi ir iespējami tikai ārkārtas situācijās. [49]

Fizisko aktivitāšu un vingrojumu programmas kļūst par reālu ārstēšanas līdzekli, ne tikai par "vispārīgu padomu". Randomizēti un novērojumu pētījumi liecina, ka atbilstoši izvēlēti aerobie un spēka treniņi mazina simptomu intensitāti, uzlabo līdzsvaru un dzīves kvalitāti. Galvenais ir regularitāte un drošība: sāciet ar nelielām slodzēm fizioterapeita uzraudzībā. [50]

Akupunktūra un elektriskā stimulācija (tostarp tā sauktā "scrambler terapija") tiek pētītas kā iespējas pacientiem ar pret zālēm rezistentām sāpēm. Jaunākās publikācijas ietver gan pozitīvus gadījumu pētījumus, gan nelielus randomizētus pētījumus, kā arī neitrālus rezultātus; šīs metodes jāapsver selektīvi, pieredzējušos centros, pēc tam, kad ir izsmeltas pamata pieejas. [51]

Hematoloģijā, lietojot bortezomibu neiropātijas ārstēšanai, ievadīšanas veida maiņa uz subkutānu un pāreja uz nedēļas shēmu ievērojami samazina simptomu biežumu un smagumu, vienlaikus saglabājot pretvēža efektivitāti. To ir apstiprinājušas gan retrospektīvas kohortas, gan mūsdienu salīdzinošie pētījumi, un tas ir atspoguļots oficiālajās instrukcijās. [52]

Psihoedukācija un miega modifikācija ir nenovērtēti, bet svarīgi sāpju modulatori. Mehānismu izskaidrošana, rīcības plāna izstrāde saasinājuma gadījumā, stresa pārvarēšanas stratēģiju apmācība un elpošanas tehnikas mazina trauksmi un "sāpes palielinošu" katastrofu veidošanos, kas netieši samazina neiropātisko komponentu. Tā pati loģika attiecas uz līdzsvaru un kritienu novēršanu: līdzsvara un propriocepcijas apmācība ir būtiska. [53]

Vietējās un injekciju metodes trigerpunktos tiek izmantotas taupīgi un atbilstoši indikācijām (piemēram, miofasciālu sāpju gadījumā). Pierādījumi par to efektivitāti tieši pret zāļu izraisītu polineiropātiju joprojām ir ierobežoti, tāpēc tās nevar aizstāt sistēmiskas un rehabilitējošas pieejas. Lēmumu pieņem daudznozaru komanda. [54]

Uztura bagātinātāji un "vitamīni" ir bieži sastopams nepareizu priekšstatu avots. Acetil-L-karnitīns ir pierādījis ievērojamu kaitējuma risku: lietojot to kopā ar taksāniem, randomizētos pētījumos tas tika saistīts ar pastiprinātu neiropātiju; onkoloģijas vadlīnijas nepārprotami neiesaka to lietot ne profilaksei, ne ārstēšanai. Citi uztura bagātinātāji (E vitamīns, omega-3, glutamīns) ir pētīti nelielos pētījumos ar pretrunīgiem rezultātiem, un tie nav ieteicami kā standarts. [55]

Visbeidzot, ieteicams veikt stratēģiski svarīgu pretvēža terapijas shēmas pārskatīšanu: devas atlikšanu uz vēlāku laiku, devas samazināšanu, "pārtraukšanu un atkārtotu sākšanu" vai aizstāšanu ar mazāk neirotoksisku medikamentu. Šie soļi dažreiz var ievērojami mazināt simptomus vairāk nekā jebkuri pretsāpju līdzekļi un bieži vien palīdz saglabāt ārstēšanas kopējo efektivitāti. Lēmumi tiek pieņemti, konsultējoties ar onkologu, ņemot vērā vēža stadiju un ārstēšanas mērķus. [56]

6. tabula. Ārstēšanas metodes un pierādījumu stiprums

Pieeja	Loma	Komentārs
Duloksetīns	Pirmās izvēles līdzeklis sāpīgas neiropātijas ārstēšanai	Pozitīvs ieteikums no profesionālajām biedrībām. [57]
Citi sistēmiski pretsāpju līdzekļi "nerviem"	Individuāli, ja pirmā rinda ir neefektīva	Par pirmo rindu nav pārliecinošu datu. [58]
Vingrošana un rehabilitācija	Mazāki simptomi, uzlabots līdzsvars	Atbalstošo datu apjoms pieaug.[59]
Akupunktūras/skramblera terapija	Rezerves dublēšanas metodes	Pierādījumi ir ierobežoti un nepilnīgi. [60]
Pretvēža režīma korekcija	Galvenais instruments toksicitātes mazināšanai	Individuāli ar onkologu. [61]

Kā tiek pielāgota pretvēža terapija

Lietojot paklitakselu, smaga sensorā neiropātija ir iemesls ārstēšanas pārtraukšanai, līdz notiek uzlabošanās, un pēc tam jāturpina, samazinot devu par vienu piektdaļu visos turpmākajos kursos. Konkrēti sliekšņi un procentuālās daļas ir norādītas oficiālajās instrukcijās un vietējos ķīmijterapijas nodaļu protokolos. [62]

Bortezomiba gadījumā ieteicams samazināt devu un/vai ievadīšanas biežumu; pacientiem ar sākotnējo neiropātiju jāsāk ar subkutānu ievadīšanu. Klīniskie dati un norādījumi liecina, ka pāreja uz subkutānu ievadīšanu reizi nedēļā samazina neiropātijas risku, nemazinot efektivitāti. [63]

Ar oksaliplatīnu plaši tiek izmantota "pārtrauktas lietošanas" stratēģija: pēc noteikta ciklu skaita zāļu lietošana tiek īslaicīgi pārtraukta, kamēr tiek turpināta fluorpirimidīnu lietošana, un pēc tam, ja nepieciešams, oksaliplatīna lietošana tiek atsākta. Tas palīdz mazināt kumulatīvo neiropātiju, vienlaikus saglabājot audzēja kontroli. Turklāt pastāvīgi 2. vai 3. pakāpes simptomi ir signāls devas samazināšanai vai zāļu lietošanas pārtraukšanai. [64]

Galvenais secinājums: jebkādas devu un shēmu izmaiņas ir jāizvērtē, ņemot vērā pretvēža efektivitātes skalu. Mūsdienu onkoloģijā arvien vairāk tiek izmantota pacientu simptomu digitāla uzraudzība starp cikliem — ātras pasliktināšanās pazīmes ļauj savlaicīgi mainīt shēmu un izvairīties no smagas, slikti atgriezeniskas neiropātijas. [65]

7. tabula. Modifikāciju piemēri (vadlīnijas no oficiāliem avotiem)

Sagatavošana	Ko darīt, ja neiropātija ir smaga	Avots
Paklitaksels (dažādas formas)	Smagas sensorās neiropātijas gadījumā - pauzējiet, līdz atvieglojums tiek sasniegts, un pēc tam samaziniet devu par 20%.	[66]
Bortezomibs	Pāriet uz subkutānu ievadīšanu, samazināt devu, lietot reti; pēc simptomu izzušanas atsākt ar par 25% mazāku devu.	[67]
Oksaliplatīns	Pārtraukta lietošana, devas samazināšana, ja simptomi saglabājas; kopējās devas uzraudzība	[68]

Profilakse: kas darbojas un no kā vislabāk izvairīties

Pašlaik nevienas zāles netiek ieteiktas kā standarta profilakse pieaugušajiem zāļu izraisītas neiropātijas gadījumā. Turpretī ir pierādīts, ka acetil-L-karnitīns pasliktina simptomus, lietojot kopā ar taksāniem; profesionālās biedrības nepārprotami neiesaka to lietot profilaksei. Kalcija un magnija infūzijas ar oksaliplatīnu lielos randomizētos pētījumos nav pierādījušas labvēlīgu ietekmi. [69]

Aktīvi tiek pētīta ekstremitāšu lokāla dzesēšana un/vai saspiešana infūziju laikā: agrākie pētījumi sniedza pretrunīgus rezultātus, savukārt nesen randomizēti pētījumi un metaanalīzes liecina par samazinātu neiropātijas sastopamību, kombinējot dzesēšanu un kompresiju, īpaši lietojot paklitakselu. Tomēr vadlīnijas joprojām iesaka izmantot šīs metodes protokolu ietvaros un ņemt vērā kontrindikācijas. [70]

Vingrošana pirms un ķīmijterapijas laikā ir daudzsološs nemedikamentozs profilakses līdzeklis: pierādījumi liecina, ka tā mazina simptomu smagumu un uzlabo līdzsvaru. Tā ir droša, pieejama un labvēlīga visam ķermenim, lai gan precīzi vingrojumu režīmi un optimālas programmas joprojām tiek pilnveidotas. [71]

Daudzsološas neiroprotektīvas molekulas (piemēram, antioksidantu kompleksi) vairākās programmās ir uzrādījušas pretrunīgus vai negatīvus rezultātus; lielas pētījumu fāzes ir pārtrauktas drošības apsvērumu un ieguvumu trūkuma dēļ. Tas vēlreiz uzsver piesardzību ar "burvju injekcijām" un nepieciešamību pēc agrīnas uzraudzības un režīma pielāgošanas. [72]

8. tabula. Profilakse: plusi un mīnusi

Pieeja	Pašreizējais statuss	Komentāri
Acetil-L-karnitīns	Nav ieteicams	Pastiprināta neiropātija, lietojot taksānus. [73]
Kalcijs/magnijs ar oksaliplatīnu	Nav ieteicams	Randomizētiem kontrolētiem pētījumiem (RCT) nav nekāda labuma. [74]
Ekstremitāšu dzesēšana/saspiešana	Daudzsološs	Jauni randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT) un pārskatu dati ir ieteicami, taču tie jāizmanto piesardzīgi. [75]
Vingrinājumi	Atbalstīts	Uzlabo simptomus un līdzsvaru. [76]

Dzīvošana ar neiropātiju un prognoze

Daudziem pacientiem simptomi pakāpeniski izzūd dažu mēnešu laikā pēc ārstēšanas pabeigšanas, īpaši, ja toksicitāte tika nekavējoties atklāta un shēmas pielāgotas. Tomēr dažiem cilvēkiem pastāvīga sensorā neiropātija saglabājas gadiem ilgi, ietekmējot ikdienas dzīvi. Ir svarīgi iepriekš plānot drošības stratēģijas (apgaismojums gaiteņos, neslīdoši apavi, līdzsvara treniņi). [77]

Vislabākie ilgtermiņa rezultāti tiek sasniegti, ja pacients aktīvi iesaistās: ziņo par simptomiem, ievēro vingrojumu programmu un sadarbojas ar komandu, lai risinātu miega un stresa faktorus. Pat bez "spēcīgiem" pretsāpju līdzekļiem multimodāla pieeja ievērojami uzlabo dzīves kvalitāti. [78]

Ja neiropātija attīstās potenciāli ilgstošu shēmu laikā (piemēram, kolorektālā vēža gadījumā ar oksaliplatīnu), diskusijas par "pauzi", "restartēšanu" vai pāreju uz uzturošo shēmu ir daļa no mūsdienu onkoloģijas prakses. Tā nav piekāpšanās vēzim, bet gan apzināts efektivitātes un panesamības līdzsvars. [79]

Visbeidzot, ir svarīgi atcerēties: pat ar pastāvīgiem neiropātijas atlikušajiem simptomiem cilvēki atgriežas darbā, sportā un vaļaspriekos, taču bieži vien pielāgojot darba slodzi, drošības pasākumus un "dzīves ritmu". Šeit ļoti noderīgi ir fizioterapeita norādījumi un vienkāršs "kas jādara saasinājuma laikā" plāns. [80]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai neiropātiju var "novērst" ar tabletēm?
Pagaidām nē. Turklāt ir pierādīts, ka acetil-L-karnitīns pasliktina situāciju, lietojot kopā ar taksāniem. [81]

Vai dzesēšanas cimdi un zeķes darbojas?
Pierādījumi ir dažādi: agrīnie pētījumi liecina par apšaubāmu efektu, savukārt jauni randomizēti pētījumi par dzesēšanas un kompresijas kombināciju ir par labu. Vislabāk ir izlemt individuāli kopā ar savu komandu. [82]

Kuri pretsāpju līdzekļi ir visefektīvākie?
Pieaugušajiem vislabākie pierādījumi apstiprina duloksetīna lietošanu. Citas zāles tiek izvēlētas, pamatojoties uz individuālo situāciju, taču tās nav pirmās izvēles ārstēšanas metodes šīs konkrētās toksicitātes gadījumā. [83]

Ko darīt ar ķīmijterapiju, ja kājas dedzina un ir nejūtīgas?
Nepanesiet to un noteikti informējiet: bieži vien pareizā stratēģija ir pauze, devas samazināšana, pāreja uz subkutānu ievadīšanu (dažām zālēm) vai "pārtraukta ievadīšana" pieeja. Tas efektīvi mazina simptomus un bieži vien saglabā ārstēšanas efektivitāti. [84]