Osteoartrīta radioloģiskā diagnostika

Neskatoties uz tādu modernu medicīniskās attēlveidošanas metožu kā MRI, rentgena datortomogrāfijas straujo attīstību pēdējos gados, ultraskaņas diagnostikas iespēju paplašināšanos, osteoartrīta rentgendiagnostika joprojām ir visizplatītākā objektīvā osteoartrīta ārstēšanas diagnostikas un efektivitātes uzraudzības metode. Tas ir saistīts ar šīs metodes pieejamību, pētījumu vienkāršību, izmaksu efektivitāti un pietiekamu informatīvo saturu.

Kopumā osteoartrīta radiogrāfiskā diagnostika balstās uz locītavu spraugas sašaurināšanās, subhondrālas osteosklerozes un osteofītu (OS) noteikšanu, primāri diagnostiski nozīmīgai lomai ir radiogrāfiski redzamās locītavas spraugas sašaurināšanās pakāpei. Locītavu rentgenogrammās var būt redzamas locītavas kapsulas pārkaulošanās zonas (vēlīna osteoartroze). Osteoartrīta mezglainā formā vislielākā diagnostiskā nozīme ir osteofītu noteikšanai, ko dažkārt pavada smaga locītavu virsmu destruktīva bojāeja (t. s. erozīvā artroze).

Rentgena locītavas telpa, kas ir piepildīta ar skrimšļiem un sinoviālā šķidruma slāni, kas rentgena staros nerada attēlu, izskatās kā caurspīdīgāka josla starp locītavu virsmām.

Rentgenuzņēmumos locītavu skrimšļa kopējais biezums tiek noteikts, izmērot radiogrāfiskās locītavas spraugas platumu starp kaulu epifīžu locītavu virsmām. Jāatzīmē, ka radiogrāfiskās locītavas spraugas platums joprojām tiek izmantots kā galvenais indikators osteoartrīta diagnostikā, un PVO un ILAR iesaka ceļa locītavu standarta rentgenogrāfiju tiešā un sānu projekcijā kā izvēles metodi locītavu skrimšļa izmaiņu dinamikas novērtēšanai zāļu klīnisko pētījumu laikā. Rentgenogrāfiskās locītavas spraugas sašaurināšanās atbilst locītavu skrimšļa tilpuma samazinājumam, un subhondrāla osteoskleroze un osteofīti locītavu virsmu malās vairums pētnieku uzskata par kaulu audu reakciju uz mehāniskās slodzes palielināšanos locītavā, kas savukārt ir deģeneratīvu izmaiņu un locītavu skrimšļa tilpuma samazināšanās rezultāts. Iepriekš minētais ir svarīgi ne tikai osteoartrīta diagnostikai, bet arī slimības progresēšanas un ārstēšanas novērtēšanai.

Norādītie radioloģiskie simptomi tiek uzskatīti par specifiskiem osteoartrītam un ir iekļauti šīs slimības diagnosticēšanas radioloģisko kritēriju sarakstā kopā ar klīniskajiem.

Osteoartrīta radioloģiskās diagnostikas optimizācijas metodes

Kā jau minēts, osteoartrīta progresēšanas novērtēšanas metodes balstās uz locītavu radiogrāfiskās dinamikas noteikšanu. Jāņem vērā, ka osteoartrīta radiogrāfisko izmaiņu dinamikai raksturīgs lēns temps: pacientiem ar gonartrozi radiogrāfiskās locītavas spraugas sašaurināšanās ātrums ir aptuveni 0,3 mm gadā. Ilgtermiņa pētījumu rezultāti par radiogrāfiskām izmaiņām pacientiem ar ceļa locītavu osteoartrītu, kuri saņēma nehormonālu pretiekaisuma ārstēšanu, parādīja, ka pēc 2 gadu novērošanas slimības radiogrāfiska progresēšana netika konstatēta, un atšķirības starp pacientu grupām, kas saņēma ārstēšanu, un kontroles grupu bija minimālas. Uzticamu izmaiņu trūkums ilgtermiņa pētījumos ļauj pieņemt, ka osteoartrīta radiogrāfiskie simptomi standarta locītavu radioloģijā ilgstoši saglabājas relatīvi stabili. Tāpēc, lai novērtētu izmaiņu dinamiku, vēlams izmantot jutīgākas rentgena tehnoloģijas, no kurām viena ir locītavu mikrofokusa radiogrāfija.

Mikrofokusa rentgena aparāti izmanto īpašas rentgena lampas ar punktveida starojuma avotu. Kvantitatīvā mikrofokusa radiogrāfija ar tiešu attēla palielinājumu uzrāda pietiekamu jutību nelielu kaulu struktūras izmaiņu noteikšanā. Ar šo metodi osteoartrīta progresēšanu un ārstēšanas efektu var reģistrēt un precīzi izmērīt relatīvi īsā laikā starp izmeklējumiem. Tas tiek panākts, standartizējot izmeklējumu un izmantojot radiogrāfisku mērījumu procedūru, uzlabojot iegūto locītavu rentgenogrammu kvalitāti ar tiešu attēla palielinājumu, kas ļauj ierakstīt strukturālas kaulu detaļas, kas nav redzamas standarta rentgenogrammās. PVO/ILAR iesaka manuāli izmērīt radiogrāfiskās locītavas spraugas platumu, izmantojot Lekēna metodi, izmantojot palielināmo stiklu, un aprēķināt radiogrāfiskās locītavas spraugas platumu dažādos punktos. Šādi mērījumi liecina, ka variācijas koeficients ar atkārtotiem mērījumiem ir 3,8%. Mikrodatoru un attēlu analīzes tehnoloģiju attīstība nodrošina precīzāku locītavu anatomijas izmaiņu novērtējumu nekā manuālās metodes. Locītavas rentgena attēla digitālā apstrāde ļauj automātiski izmērīt locītavas spraugas platumu, izmantojot datoru. Pētnieka kļūda ir praktiski izslēgta, jo atkārtotu mērījumu precizitāti nosaka pati sistēma.

No diagnostikas efektivitātes, vienkāršības un lietošanas ērtuma viedokļa īpašu interesi rada pasaules praksē plaši izmantotās mobilās rentgena diagnostikas ierīces ar daudzpozīciju C veida statīvu. Šīs klases ierīces ļauj izmeklēt pacientu jebkurās projekcijās, nemainot viņa pozīciju.

Uzmanības vērta ir ceļa locītavu funkcionālās rentgenogrāfijas metode, kas sastāv no divu secīgu ceļa locītavas rentgenuzņēmumu veikšanas, pacientam stāvot tiešā priekšējā projekcijā ar dominējošu atbalstu uz izmeklējamās ekstremitātes (1. attēls - ar pilnībā iztaisnotu ceļa locītavu, 2. - ar saliekumu 30° leņķī). Rentgena-locītavas spraugu veidojošo kaulu elementu kontūras no 1. un 2. rentgenuzņēmuma tika pārnestas uz papīra un secīgi ievadītas datorā, izmantojot skeneri, pēc tam ceļa locītavas hialīnā skrimšļa bojājuma pakāpe tika noteikta pēc laterālo un mediālo laukumu attiecības starpības starp 1. un 2. rentgenuzņēmumu (osteoartrīta stadija tika novērtēta pēc Hellgena). Parasti tā ir 0,05 ± 0,007; I stadijai - 0,13 ± 0,006; II stadijai - 0,18 ± 0,011; III stadijai - 0,3±0,03. Pastāv būtiska atšķirība starp normālajām vērtībām un I stadijas vērtībām (p<0,001): starp I un II stadiju atšķirība ir ticama (p<0,05), starp osteoartrīta II un III stadiju - būtiska atšķirība (p<0,001).

Iegūtie dati liecina, ka ceļa locītavas rentgena planimetrija funkcionālās rentgenogrāfijas laikā objektīvi parāda ceļa locītavas osteoartrīta stadiju.

Funkcionālās radiogrāfijas metode ar slodzi ļāva konstatēt, ka 8 pacientiem, kuriem ar tradicionālo radioloģiju patoloģiskas izmaiņas netika atklātas, sākotnēji ir novērojama radiogrāfiski izmeklētās locītavas spraugas augstuma samazināšanās. 7 pacientiem tika konstatēta smagāka bojājuma pakāpe. Tādējādi diagnoze tika mainīta 15 (12,9+3,1%) pacientiem.

Līdztekus tradicionālajai ceļa locītavas rentgena izmeklēšanas metodei - ceļa locītavas izmeklēšanai standarta projekcijās, pacientam atrodoties horizontālā stāvoklī - pastāv arī šīs locītavas izmeklēšanas metode vertikālā stāvoklī. Saskaņā ar V. A. Popova (1986) teikto, horizontālā stāvoklī uzņemts ceļa locītavas attēls neatspoguļo locītavas reālo mehānisko stāvokli ķermeņa svara slodzes ietekmē. Viņš ierosināja veikt ceļa locītavas izmeklēšanu ortostatiskā stāvoklī ar dominējošu atbalstu uz izmeklējamo ekstremitāti. S. S. Mesičs un līdzautori (1990) ieteica, ka labākā pozīcija osteoartrīta diagnosticēšanai ir ceļa locītavas saliekšana par 28°, pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī, arī ar dominējošu atbalstu uz izmeklējamo ekstremitāti, jo biomehāniskie pētījumi ir parādījuši, ka ceļa locītavas hialīnā skrimšļa sākotnējais bojājums ir novērojams augšstilba kaula kondilu aizmugurējās daļās, kas atrodas 28° leņķī sagitālajā plaknē, jo tieši šajā pozīcijā iedarbojas galvenā mehāniskā slodze uz skrimšļiem (ceļa locītavas fizioloģiskā pozīcija). H. Pētersons un līdzautori (1995) ierosināja ceļa locītavas radiogrāfijas tehniku ar slodzi, kurā kājas apakšējā daļa atrodas 5–10° leņķī pret plēves plakni, un locītava papildus tiek saliekta 10–15° leņķī. Pēc autoru domām, šajā pozīcijā centrālais stars ir vērsts pieskarē stilba kaula kondila plaknei, un locītavas telpa attēlā tiks attēlota pareizi.

Tādējādi klasiskās radiogrāfijas iespēju mērķtiecīga izmantošana, ņemot vērā klīniskās izpausmes, daudzos gadījumos ļauj apstiprināt vai vismaz aizdomas par ceļa locītavas saišu-meniska kompleksa konkrētas struktūras bojājumu klātbūtni un izlemt par nepieciešamību veikt papildu pacienta izmeklēšanu, izmantojot citus medicīniskās attēlveidošanas līdzekļus.

Radioloģiski simptomi, kas nepieciešami primārā osteoartrīta diagnozes noteikšanai

Rentgenogrāfiski redzamās locītavas spraugas sašaurināšanās ir viens no svarīgākajiem radiogrāfiskajiem simptomiem, kam ir tieša korelācija ar locītavu skrimšļa patoloģiskajām izmaiņām. Rentgenogrāfiski redzamajai locītavas spraugai dažādās locītavas daļās ir atšķirīgs platums, kas ir saistīts ar locītavu skrimšļa tilpuma nevienmērīgu samazināšanos dažādās locītavas virsmas zonās. Saskaņā ar PVO/ILAR ieteikumiem radiogrāfiski redzamās locītavas spraugas platums jāmēra šaurākajā vietā. Tiek uzskatīts, ka patoloģiski izmainītā locītavā šī zona piedzīvo maksimālo mehānisko slodzi (ceļa locītavai visbiežāk tie ir mediālie posmi, gūžas locītavai - supermediālie, retāk - superolaterālie posmi). Anatomiskie orientieri, ko izmanto locītavu spraugas mērīšanai lielo locītavu rentgenogrammās, ir šādi:

• izliektām virsmām (augšstilba kaula galvai un kondiliem) - kaula locītavas virsmas gala plāksnes kortikālais slānis;
• ieliektām virsmām (acetabula malai, stilba kaula proksimālajiem kondiliem) - locītavas virsmas malai glenoidālā dobuma pamatnē.

Subhondrālā osteoskleroze ir kaulaudu sablīvēšanās, kas atrodas tieši zem locītavu skrimšļa. Parasti šis radiogrāfiskais simptoms ir atklātu, artikulējošu, nelīdzenu locītavu kaulu virsmu berzes sekas vienai pret otru. To atklāj osteoartrīta vēlīnās stadijās, kad locītavas sprauga ir strauji sašaurināta. Šis simptoms norāda uz dziļu deģeneratīvi-destruktīvu procesu locītavu skrimšļos vai pat to izzušanu. Locītavu skrimšļa integritātes pārkāpums pirms tā kvantitatīvas redukcijas var būt tieši zem skrimšļa esošo kortikālo un trabekulāro kaulaudu sablīvēšanās rezultāts. Subhondrālo kaulaudu sablīvēšanās kaulu locītavu virsmu rajonā tiek mērīta trīs vienādi izvietotos punktos gar locītavas malu; mērījumu rezultātus var aprēķināt kā vidējo vērtību.

Osteofīti ir ierobežoti patoloģiski dažādu formu un izmēru kaulu izaugumi, kas rodas produktīva periosta iekaisuma laikā kaulu locītavu virsmu malās - raksturīgs osteoartrīta rentgenogrāfisks simptoms. Osteoartrīta sākumposmā tie izskatās kā uzasinājumi vai nelieli (līdz 1-2 mm) kaulu veidojumi locītavu virsmu malās un locītavu pašu saišu piestiprināšanās vietās (ceļa locītavās - gar stilba kaula starpkondilāro bumbu malām, krustenisko saišu piestiprināšanās vietās; gūžas locītavās - gar augšstilba kaula galvas bedrītes malām, uz tās mediālās virsmas, augšstilba kaula galvas pašas saites piestiprināšanās vietā).

Pieaugot osteoartrīta smagumam un progresējot locītavas spraugas sašaurināšanās procesam, osteofīti palielinās izmēros, iegūst dažādas formas "lūpu" vai "izciļņu" veidā, taisnstūrveida vai "sulīgus" kaulu izaugumus uz platas vai šauras pamatnes. Šajā gadījumā locītavas galva un dobums var ievērojami palielināties diametrā, kļūt masīvāki un "saplacināti". Osteofītu skaitu var saskaitīt atsevišķi vai kopā abās locītavās, un to izmērus var noteikt pēc platuma pie pamatnes un garuma. Osteofītu skaita un to izmēru izmaiņas ir jutīgs osteoartrīta progresēšanas un tā ārstēšanas efektivitātes uzraudzības rādītājs.

Primārā osteoartrīta diagnozei nav nepieciešami radiogrāfiski atradumi

Periartikulārs margināls kaula defekts. Lai gan šo radiogrāfisko atradni, kas var būt novērojama osteoartrīta gadījumā, R. D. Altmans u.c. (1990) definēja kā "locītavas virsmas eroziju", termins "periartikulārs margināls kaula defekts" ir vēlamāks, jo šīm radiogrāfiski nosakāmajām izmaiņām nav precīzas histoloģiskas raksturojuma. Marginālie kaula defekti var būt novērojami arī osteoartrīta agrīnās stadijās, un to parādīšanos var izraisīt iekaisuma izmaiņas sinoviālajā membrānā. Līdzīgas izmaiņas ir aprakstītas lielās locītavās un roku locītavās. Parasti osteoartrīta gadījumā šie defekti ir mazi, ar osteosklerozes zonu pie pamatnes. Atšķirībā no patiesām erozijām, kas konstatētas reimatoīdā artrīta gadījumā, kurām nav sklerotisku izmaiņu pie pamatnes un kuras bieži tiek noteiktas uz periartikulāras osteoporozes fona, kaulu audi ap periartikulāro marginālo defektu osteoartrīta gadījumā nav reti sastopami.

Subhondrālās cistas veidojas kaulaudu rezorbcijas rezultātā vietās ar augstu intraartikulāro spiedienu (vietā, kur ir vislielākā slodze uz locītavas virsmu). Rentgenuzņēmumos tās izskatās kā gredzenveida trabekulārā kaula audu defekti subhondrālajā kaulā ar skaidri definētu sklerotisku apmali. Visbiežāk subhondrālās cistas atrodas locītavas spraugas šaurākajā daļā un rodas slimības saasināšanās laikā. Tās ir raksturīgas gūžas locītavu osteoartrīta gadījumā, un tās var atrast gan augšstilba kaula galviņā, gan acetabula jumtā. Subhondrālo cistu izmaiņu dinamiku vērtē pēc to skaita un lieluma.

Intraartikulāras kalcificētas hondromas veidojas no nekrotiskas locītavu skrimšļa zonām un var būt arī kaulaudu fragments (osteofīti) vai arī veidojušās no sinoviālās membrānas. Tās parasti ir maza izmēra, atrodas starp kaulu locītavu virsmām vai kaulu epifīžu pusē, tām ir dažāda forma (apaļa, ovāla, iegarena) un nevienmērīga raiba struktūra, kas rodas kalciju saturošu vielu nogulsnēšanās dēļ skrimšļa audos. Parasti locītavā ir ne vairāk kā 1-2 hondromas.

Ceļa locītavā sezama kaulu (fabellu) paceles bedrītē var sajaukt ar kalcificētu hondromu, kas ceļa locītavas osteoartrīta gadījumā maina arī savu formu, novietojumu un izmēru. Fabellas deformācija ir viens no ceļa locītavas osteoartrīta simptomiem.