Nieru bojājumu cēloņi un patoģenēze ar Wegenera granulomatozi

Precīzs Wegenera granulomatozes cēlonis nav noteikts. Liecina par saikni starp attīstību infekcijas, un Vegenera granulomatozes, netieši apstiprina fakts bieži sākuma un saasinājumiem ziemas-pavasara periodā, galvenokārt pēc elpceļu infekcijas, kas ir saistīta ar hit antigēna (iespējams, vīrusu vai baktēriju izcelsmes) caur elpošanas ceļiem. Pazīstams arī biežākus paasinājumu slimības pārvadātāju Staphylococcus aureus.

Patoģenēzē Vegenera granulomatozes pēdējos gados liela nozīme, lai anti-neitrofilo citoplazmas antivielas (ANCA - Anti-Neu-trophil Cytoplasmatic antivielas). 1985. Gadā FJ Van der Woude un citi. Vispirms parādījās, ka ANCA tika konstatēts ar augstu biežumu pacientiem ar Wegenera granulomatozi, un ierosināja savu diagnostisko nozīmi šajā sistēmiskā vaskulīta formā. Vēlāk ANCA tika konstatēts citos mazu asinsvadu vaskulītu veidos (mikroskopiskais polandanīts un Cherdja Strauss sindroms), un šo slimību grupu sauca par ANCA saistītu vaskulītu. Papildus minētajām slimībām šī grupa ietver arī extracapillary glomerulonefrītu ar pusmiljonu, kas turpinās bez ne-nieru izpausmēm, kas tagad tiek uzskatīts par vietēju nieru kuņģa vaskulītu. Viņu atšķirīgā iezīme ir imūno nogulumu trūkums vai trūkums asinsvadu sienās, kā rezultātā parādījās termins "zems imunitātes vaskulīts".

ANCA - heterogēna populācija antivielu, kas reaģē ar saturu primāro granulu neitrofilu un monocītu lizososmās: proteināzi-3, myeloperoxidase un citus fermentus retāk (laktoferrīnu, katepsīna B, elastâze). Ir divas šķirnes Anča nodalāmas, kas balstīti uz luminiscenci veida ar netiešo imunofluorescences etanola fiksēto neitrofilu: citoplazmas (c-ANCA) un perinuclear (p-ANCA).

Citoplazmatiskā ANCA galvenokārt vērsta pret proteinazēm-3 un biežāk sastopama pacientiem ar Wegenera granulomatozi, lai gan tie netiek uzskatīti par specifiskiem šai slimībai. Perinuclear ANCA ir vērsti pret mieloperoksidāzi 90% gadījumu, tie tiek atklāti galvenokārt mikroskopiskā poliangiatijā, lai gan tos var noteikt ar Wegenera granulomatozi.

Dažādu ANCA tipu noteikšanas biežums nieru bojājumiem pacientiem ar Wegenera granulomatozi un mikroskopisko polandanītu.

Pētījuma rezultāts	Wegenera granulomatozes,%	Mikroskopiskais poliangīts,%
Pozitīvs c-ANCA (ANCA pret proteīnāzes-3)	65-70	35-45
Pozitīvs p-ANCA (ANCA pret mieloperoksidāzi)	15-25	45-55
Negatīva ANCA	10-20	10-20

Līdz šim uzkrāto pierādījumu tam, ka ANCA kalpos ne tikai kā seroloģisko marķieri Vegenera granulomatoze un mikroskopiskā polyangiitis, bet arī spēlēt svarīgu patogēno nozīme.

• Konstatēts, ka ANCA aktivizēts leikocītu, liekot pielipšanu uz asinsvadu endotēlija šūnām, degranulācija ar atbrīvošanu proteolītisko fermentu, paaudzes ļoti aktīvo skābekļa metabolītu, kas noved pie bojājumu asinsvadu sieniņu.
• Spēja ierosināt apoptozes paātrinājumu Anča leikocītu ir pierādīts, ka kopā ar bojāto klīrensu šīm šūnām, ko fagocītiem var novest pie progresēšanu nekrotisku izmaiņas asinsvadu sieniņas.
• Tiek ieteikts, ka ANCA mijiedarbojas ar tā mērķiem (proteīnāze-3 un mieloperoksidāze) endotēlija virsmā, kas arī veicina tā bojājumus. Šī mijiedarbība var izraisīt pārvietošanas Anča-antigēnu pēc citokīnu atbrīvošanās no aktivēto neitrofilu uz membrānas endotēlija šūnu, vai proteināzes 3 sintēzi, endotēlija šūnu pēc stimulācijas ar proinflammatory citokīni. Pēdējie divi mehānismi praktiski noved pie veidošanos in situ traukā sienas imūnkompleksu sastāv no Anča antigēnu un ka, pēc pirmā acu uzmetiena, ir pretrunā ar jēdzienu procesa "maloimmunnom" raksturs. Iespējams, ka šo imūnkompleksu līmenis ir tik mazs, ka tos nevar noteikt ar standarta imūnhistoķīmiskām metodēm, bet tas ir pietiekami, lai bojātu asinsvadu sienu. Šobrīd ir iegūti pierādījumi, kas pamato šo pieņēmumu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Wegenera granulomatozes patomorfoloģija

Vegenera granulomatozes raksturo nekrotizējošs panangiitis plašu mikrovaskulārās un muskuļu tipa artērijas. In akūtās fāzes procesa identificēt segmentālo fibrinoid nekrozi asinsvada sienu un tā iesūkšanos neitrofilu. Bieži vien ir kariooreksis parādība. Tā kā reljefs akūta iekaisuma, neitrofilu aizstāj ar mononukleāriem, nekrozi - fibrozes. Raksturīga iezīme Vegenera granulomatozes nekrotizējošs granulomas veidošanās ir vēlams orgānu, communicating with the ārpusi, - in augšējiem elpošanas ceļiem un plaušām. Cellular sastāvs granulomu ir polimorfs: svaigā granuloma dominē neitrofilu, limfocītu, epithelioid histiocytes, milzu šūnu, kas atgādina Pirogov-Langhans šūnas nogatavināšanas - fibroblasti. Svaigas granulomas plaušās mēdz apvienoties un nokrist.

Nieru bojājums ir trešā nozīmīgā Vegenera granulomatozes pazīme, kas novērota 80-90% pacientu. Slimības sākumā nieru patoloģijas simptomi sastopami mazāk nekā 20% pacientu. Raksturs nieru process ar ANCA izraisītas vaskulīts, tiek noteikts ar to pathomorphological iezīmes: nekrotiskās iekaisums no mazo asinsvadu nieru attīstībā izpaužas nekrotizējošs glomerulonefrīts.

Slimības akūtā fāzē nieru izmērs ir normāls vai nedaudz palielināts, to virsmai bieži ir mazas asiņošanas; parenhimija gaiša, edematozais. Pēc autopsijas aptuveni 20% gadījumu tiek konstatēta papilārā nekroze, kas nav klīniski diagnosticēta.

• Vegenera granulomatozes akūto stadiju raksturo fokusa segmentālais nekrotizējošs glomerulonefrīts ar pusmiljoniem nerviem. Smagākos gadījumos iezīmē sakāvi gandrīz visu glomerulos, kas parasti atklāj segmentālo nekrozi, kas aptver atsevišķus kapilāru cilpas, lai gan iespējams, un kopējā nekrozi glomerulārās kapilāru. Glomerulu skaits ar puslodeņa atkarībā no procesa smaguma pakāpes svārstās no 10 līdz 100%. Pēc glomerulā izvietojuma veida puslūmija var būt segmentāla, aizņemot mazāk par 50% no kapsulas perimetra vai apaļa. In 15-50% pacientu ar Vegenera granulomatozes nieru slimību, saskaņā ar dažādu autoru, biopsijas piemīt granulomatozām pusmēness, kas satur daudzus epithelioid un milzu šūnu. Dažiem pacientiem granulomatoza pusilunas tiek kombinētas ar parastajām šūnu šūnām. Patoloģiskā procesa hroniskajā stadijā tiek konstatēta segmentālā vai difūzā glomeruloskleroze, šķiedrains pusmiljons. Saistībā ar morfoloģisko izmaiņu straujo attīstību glomerulosklerozes parādība var pastāvēt kopā ar aktīvu glomerulītu.
• Tubulointerstitial izmaiņas Vegenera granulomatozes neliels skaits pacientu var pārstāv tipisku iespiesto granulomu. Pēc autopsijas pētījumā aptuveni 20% gadījumu atklāj vaskulīts augošā Vasa recta attīstībā papillāri nekrozi, kas ir gandrīz neiespējami noteikt, izmantojot perkutānas dūriena nefrobiopsii un kas, acīmredzot, attīstīt biežāk nekā tiek diagnosticēta. Hroniskajam procesa posmam raksturīga kanāla atrofija un intersticiāla fibroze. Imūnhistoķīmiskiem pētījums neuzrāda imūnglobulīnu slānis kuģu un nieru glomerulos, kas ir raksturīga iezīme maloimmunnyh vaskulīts un glomerulonefrīts saistīts ar klātbūtni ANCA (III tipa saskaņā ar klasifikāciju, R. Glassock, 1997).