Mugurkaula muskuļu atrofija

Spinālā muskuļu atrofija nav viena nosoloģiska vienība, bet gan vesela klīniski un ģenētiski neviendabīgu iedzimtu patoloģiju grupa, ko izraisa pieaugošie mugurkaula priekšējo ragu motoneuronu deģenerācijas procesi. Šis termins ietver dažādus ģenētiski noteiktas perifērās parēzes un muskuļu atrofijas variantus, kas rodas mugurkaula motoro neironu un/vai smadzeņu stumbra deģenerācijas rezultātā. Visbiežākais problēmas cēlonis ir autosomāli recesīva mutācija piektās hromosomas garajā q plecā. Ārstēšana ir nespecifiska, tās mērķis ir uzlabot nervu audu trofiku un sniegt paliatīvu atbalstu, lai uzlabotu dzīves kvalitāti.[1]

Epidemioloģija

Spināla muskuļu atrofija rodas vienā gadījumā uz 6000 līdz 10 000 jaundzimušajiem (saskaņā ar American Journal of Medical Genetics 2002).

SMN gēna eksona 7 dzēšanas nesēju izplatība ir 1:50 cilvēki.

Bulbo-spinālā muskuļu atrofija (Kennedy sindroms) rodas vienam bērnam no 50 000, un tas ir visizplatītākais mugurkaula amiotrofijas veids pieaugušajiem.

Tiek atzīmēts, ka puse bērnu ar šo slimību nepārvar divu gadu izdzīvošanas periodu.

Patoloģija tiek mantota pēc autosomāli recesīvā principa. Visbiežāk katrs slimā bērna vecāks ir vienas mutācijas gēna kopijas nesējs. Tā kā mutāciju kompensē otra "normāla" gēna kopija, vecākiem nav mugurkaula muskuļu atrofijas izpausmju. 2. Tipa patoloģija parasti nemanto papildu kopiju no vecākiem. Problēma rodas nejaušas kļūmes dēļ dzimumšūnu veidošanās laikā vai tieši apaugļošanas laikā. Ar pirmā veida mugurkaula muskuļu atrofiju spontāna slimības attīstība notiek tikai 2% gadījumu (šajā situācijā nesējs ir tikai viens no vecākiem).[2]

Cēloņi Mugurkaula muskuļu atrofija

Galvenais mugurkaula muskuļu atrofijas cēlonis ir gēna mutācija, kas ir atbildīga par SMN proteīna ražošanu, kas lokalizēta 5q hromosomā. Šis traucējums vēl vairāk izraisa kustību nervu šūnu pakāpenisku nāvi muguras smadzeņu un smadzeņu stumbra priekšējos ragos. Šo procesu rezultātā krītas muskulatūras tonuss, attīstās elpošanas, rīkles, sejas un skeleta muskuļu atrofija. Spinālās muskuļu atrofijas pediatrisko formu dominējošais mantojuma veids ir autosomāli recesīvs, kas nozīmē, ka abi vecāki vienlaikus nēsā bojātus gēnus. Kas attiecas uz IV tipa patoloģiju (pieaugušo forma), pastāv saikne ar X hromosomu, tāpēc tiek ietekmēti tikai vīrieši.

Mugurkaula muskuļu atrofijas attīstības pamatā ir pieaugošie mugurkaula priekšējo ragu motoro neironu deģenerācijas un nāves procesi, smadzeņu stumbra kodolu bojājumi. Patoloģiskas izmaiņas ir visintensīvākās dzemdes kakla un jostas daļas sabiezēšanas zonās. Šūnu skaits tiek samazināts līdz minimumam, notiek aizstāšana ar saistaudiem, kas ir saistīts ar šūnu nāves programmas neveiksmi - tā saukto apoptozi. Izmaiņas ietekmē galvaskausa nervu motorisko kodolu struktūras, priekšējās saknes, motoros nervus. Ir neirogēnas fascikulārās atrofijas klīnika. Ar ilgstošu slimības gaitu vēlīnā stadijā notiek saistaudu aizaugšana.

Atbilstoša klīniskā attēla parādīšanās ir saistīta ar SMN proteīna deficītu, kas ietekmē sekmīgu kustību nervu šūnu darbību priekšējos mugurkaula ragos. Olbaltumvielu deficīts kā viena no saitēm spinālās muskuļu atrofijas attīstībā tika atklāts XX gadsimta beigās. Uz motoneuronu bojājumu fona tiek traucēta skeleta muskuļu (galvenokārt proksimālo posmu) inervācija.[3]

Riska faktori

Spinālās muskuļu atrofijas 5q klīnisko formu daudzveidība ir izskaidrojama ar noteiktu modificējošu faktoru klātbūtni, ko var iedalīt divās kategorijās: tie, kas ietekmē un neietekmē SMN proteīna rādītāju.

• Pašlaik SMN2 gēns tiek uzskatīts par pamatfaktoru spinālās muskuļu atrofijas attīstībā: jo vairāk SMN2 gēna kopiju, jo mazāka ir slimības simptomu intensitāte. Otrs faktors, kas ir tieši saistīts ar SMN gēna centromērisko kopiju, ir 1-nukleotīda aizstāšana c.859G>C SMN2 gēna 7. Eksonā, kā rezultātā veidojas jauna pastiprinātāju saistoša savienojuma vieta: rezultāts ir 7. Eksona iekļaušana SMN2 gēna transkriptā. Šī variācija ir saistīta ar pilna garuma SMN proteīna līmeņa paaugstināšanos asinīs pacientiem ar otrā vai trešā tipa mugurkaula amiotrofiju.

Citi faktori, kas ietekmē SMN skaitu:

• Savienojuma regulējošie faktori (Tra2β – inducē 7. Eksona eksona izlaišanu, SF2/ASF – palielina 7. Eksona iekļaušanu, hnRNPA1 – nomāc SMN2 gēna eksona 7. Iekļaušanu).
• Transkripcijas regulējošie faktori (CREB1 - palielina SMN transkripciju, STAT3 - veicina aksonu augšanu, IRF1 - palielina SMN skaitu, PRL - palielina dzīves ilgumu smagās stadijās).
• MRNS stabilizējošie faktori (U1A -samazina SMN, HuR/p38).
• Faktori, kas ietekmē pēctranslācijas modifikāciju (RCA - nomāc SMN degradāciju, GSK3 - palielina dzīvildzi).
• Eksogēni faktori (bads, hipoksija, oksidatīvais stress).

Iepriekš minēto faktoru ietekme tika noteikta galvenokārt in vitro.

• Faktori, kas nav saistīti ar SMN gēnu - jo īpaši proteīni, kas optimizē endocitozi sinapsēs (laminīns 3, koronīns, neirokalcīna delta, kalcija-neirīnam līdzīgais proteīns).

Papildu uzmanība tiek pievērsta DNS metilēšanai, kas ir visstabilākā modifikācija, kas ietekmē gēnu ekspresijas raksturu. Tika konstatēts, ka gēnu grupas metilēšana, kas, iespējams, ir iesaistīta patoģenētiskos procesos, ir saistīta ar mugurkaula muskuļu atrofijas smagumu.[4]

Pathogenesis

Spinālā muskuļu atrofija ir ģenētiska patoloģija, kurai ir raksturīgs jebkurš no mantojuma veidiem - gan autosomāli dominējošais, gan autosomāli recesīvs vai X-saistīts. Visbiežāk mēs runājam par agrīnās bērnības autosomāli recesīvo patoloģiju. Atbildība par šādas mugurkaula amiotrofijas veidošanos ir SMN gēns, kas lokalizēts lokusā 5q13. 7. Eksona dzēšana SMN gēnā izraisa patoloģiju ar iespējamu blakus esošo gēnu p44 un NAIP iesaistīšanos.

SNM genoms kodē proteīnu, kas satur 294 aminoskābes un kura MM ir ~ 38 kDa. Proteīnam ir šādas funkcijas:

• ir daļa no RNS-olbaltumvielu kompleksa;
• piedalās spliceosomas vietas veidošanā, kas katalizē pirmsRNS splicēšanu;
• Iesaistīts procesos, kas kontrolē olbaltumvielu ražošanu un olbaltumvielu izoformas;
• nodrošina mRNS aksonu transportu;
• Veicina nervu šūnu augšanu un nodrošina neiromuskulāru komunikāciju.

Ir zināmi daži SMN gēnu veidi:

• telomērs SMNt (SMN1);
• centromēriskais SMNc (SMN2).

Lielāko daļu mugurkaula muskuļu atrofijas gadījumu izraisa SMN1 gēna izmaiņas.

Kenedija mugurkaula muskuļu atrofija ir saistīta ar Xq12 lokusu, kas satur NR3C3 gēnu, kas kodē androgēnu receptoru proteīnu. Tam ir ar X saistīts mantojuma variants. Palielinoties CAG atkārtojumu skaitam vienā gēna eksonā, attīstās patoloģija.

SNM proteīna ražošanas nomākšanu pavada šādas izmaiņas:

• traucētas aksonu koordinācijas dēļ notiek pārmērīga aksonu sazarošanās;
• aksonu augšana palēninās un to izmērs samazinās;
• augšanas konusā ir nepareiza kalcija kanālu grupēšana;
• Tiek veidoti neregulāri motoro nervu šūnu aksonu presimpātiskie gali.

Muguras smadzenes sāk aktīvi zaudēt motoros neironus priekšējos ragos, kas izraisa proksimālo ekstremitāšu muskuļu atrofijas attīstību.[5]

Simptomi Mugurkaula muskuļu atrofija

Mugurkaula muskuļu atrofijas simptomi Verdniga-Hofmane visbiežāk debitē jaundzimušā periodā un līdz sešiem mēnešiem, kas izpaužas kā "slinka" mazuļa sindroms. Tiek pamanītas zvanveida krūtis, intensīva hipotonija, refleksu trūkums, mēles muskuļu raustīšanās un elpošanas traucējumi. Slimi zīdaiņi biežāk mirst pirms divu gadu vecuma sasniegšanas: letālu iznākumu izraisa pieaugoša elpošanas mazspēja uz infekcijas procesu ievērošanas fona.

Otrā tipa mugurkaula muskuļu atrofijas starpposma forma tiek konstatēta no sešu mēnešu vecuma. Papildus "slinkā" bērna sindromam ir zems asinsspiediens, refleksu trūkums, elpošanas traucējumi un mēles raustīšanās. Pat tad, ja bērni spēj sēdēt, veidojas vairākas lielo locītavu kontraktūras.

Arī Kugelberga-Vīlandera spinālā muskuļu atrofija sākas agrā bērnībā, kad bērni spēj patstāvīgi pārvietoties. Novēro gūžas, četrgalvu un pievadu muskuļu pavājināšanos, zems asinsspiediens, samazināti refleksi un mēles raustīšanās. Daudzi pacienti gadu gaitā zaudē spēju patstāvīgi pārvietoties (staigāt).

4. Tipa mugurkaula muskuļu atrofija sākas vecumā. To raksturo lēna progresēšana un salīdzinoši labdabīga prognoze.[6]

Kenedija atrofija visbiežāk izpaužas pusmūžā (parasti var debitēt pacientiem vecumā no 15 līdz 60 gadiem). Simptomatoloģija ietver muskuļu sāpes un vājumu, ginekomastiju, distālo vājumu, letarģiju, mēles raustīšanu un atrofiju. Ir bulbar disfunkcijas pazīmes:

• apgrūtināta rīšana;
• tiekšanās;
• košļājamo muskuļu vājināšanās;
• dizartrija;
• stājas un motora trīce rokās.

Pirmās androgēnu deficīta pazīmes:

• ginekomastija (apmēram 60% pacientu), bieži asimetriska;
• seksuālās funkcijas pasliktināšanās (oligospermija, sēklinieku atrofija, erektilā disfunkcija).

Pirmās pazīmes

Spinālā amiotrofija izpaužas kā muskuļu vājums un vispārēja impotence. Visas sensorās un intelektuālās spējas netiek ietekmētas.

Galvenie neiromuskulārās patoloģijas rādītāji:

• muskulatūra "slinka", novājināta, tiek atzīmēts muskuļu vājums un vājums;
• muskuļu tonuss ir zems, cīpslu refleksi ir samazināti vai vispār nav;
• normāli vai neesoši plantāra refleksi;
• Tiek atzīmēti īsi atsevišķu muskuļu grupu raustījumi (var redzēt zem ādas, uz mēles);
• ir muskuļu atrofijas pazīmes.

Werdnig-Hoffman sindroms izpaužas ar izteiktu muskuļu hipotoniju, vispārēju letarģiju, bērna nespēju turēt galvu, apgriezties un apsēsties. Mēģinot atbalstīt mazuli vēdera apvidū piekārtā stāvoklī, ķermenis it kā "nokaras". Klepošanas, rīšanas un sūkšanas reflekss ir neapmierinošs, barība bieži nonāk elpceļos, elpošana ir problemātiska. Var būt locītavu deformācija, kas saistīta ar intrauterīnu hipotoniju. Grūtniecības laikā savāktā anamnestiskā informācija bieži norāda uz zemu augļa aktivitāti.

I tipa spinālās muskuļu atrofijas galvenās pazīmes:

• smaga motora attīstības aizkavēšanās;
• Ātra locītavu kontraktūras un krūšu kurvja izliekuma parādīšanās;
• pieaugoši elpošanas un sīpola traucējumi, rīšanas (gan pārtikas, gan siekalu) problēmas un krēpu izdalīšanās;
• paaugstināts aspirācijas iekaisuma risks;
• infekcija, progresējoša elpošanas mazspēja.

II tipa mugurkaula muskuļu atrofija izpaužas kā izteikta motora attīstības kavēšana. Lai gan daudzi pacienti var sēdēt bez palīdzības un dažreiz pat rāpot un stāvēt, šīs spējas laika gaitā bieži tiek zaudētas. Tiek atzīmēta pirkstu trīce, muskuļu un locītavu (kaulu) deformācijas un elpošanas problēmas. Iespējama teļa pseidohipertrofija.

Galvenās II tipa patoloģijas pazīmes:

• attīstības kavēšanās, tostarp apturot un apvēršot jau iegūto prasmju un iemaņu attīstību;
• palielinās starpribu muskuļu vājums;
• diafragmas elpošanas paviršība, novājināts klepus reflekss, pakāpeniska elpošanas mazspējas pasliktināšanās;
• krūškurvja un mugurkaula izliekums, kontraktūras.

Kugelberga-Vīlandera sindroma gadījumā izpausmes ir vieglākas, lēnām progresē. Pacients spēj pārvietoties, bet ir problēmas ar skriešanu vai kāpšanu pa kāpnēm. Novēloti simptomi bieži ietver apgrūtinātu rīšanu un košļāšanu.

IV tipa mugurkaula muskuļu atrofija izpaužas jau lielākā (pieaugušā) vecumā, un tai ir raksturīgs "vieglākais" un labvēlīgākais kurss. Galvenās pazīmes: pakāpenisks kustību spēju zudums.[7]

Veidlapas

Mugurkaula muskuļu atrofija ir daļa no iedzimtu patoloģiju grupas, kam raksturīgas deģeneratīvas izmaiņas, mugurkaula priekšējo ragu motoro nervu šūnu un bieži vien smadzeņu stumbra motoro kodolu nāve. Process var izpausties dažādos dzīves periodos, klīniskā aina ne vienmēr ir vienāda. Var atšķirties arī mantojuma veidi un gaita.

Bērnu spinālā muskuļu atrofija pirmo reizi tika aprakstīta jau 19. Gadsimta beigās. Aptuveni 20. Gadsimta vidū tika identificētas galvenās slimības formas:

• Iedzimts (izpaužas gandrīz uzreiz pēc zīdaiņa piedzimšanas);
• Agrīna infantila forma (rodas uz iepriekšējās normālas mazuļa attīstības fona);
• vēlīnā infantila forma (atklājas, sākot no 2 gadu vecuma un vecākiem).

Daži speciālisti apvieno otro un trešo formu vienā bērnu mugurkaula amiotrofijas veidā.

Patoloģiju ir vispārpieņemts sadalīt pediatrijā un pieaugušajiem. Mugurkaula muskuļu atrofiju bērniem iedala agrīnā (ar debiju pirmajos mēnešos pēc bērna piedzimšanas), vēlīnā un pusaudža (pusaudžu vai nepilngadīgo). Visbiežāk sastopamie sindromi ir:

• Werdnig-Hoffman atrofija;
• Kugelberga-Vīlandera forma;
• hroniska infantila mugurkaula muskuļu atrofija;
• Vialetto-van Lare sindroms (bulbospinālais tips ar dzirdes trūkumu);
• Fazio-Londes sindroms.

Pieaugušo mugurkaula muskuļu atrofija debitē vecumā no 16 gadiem un līdz aptuveni 60 gadu vecumam, kas izceļas ar salīdzinoši labdabīgu klīniku un prognozi. Pieaugušo patoloģijas ietver:

• Kenedija bulbospinālā atrofija;
• scapuloperoneal atrofija;
• sejas-klēpja-plecu un acs-rīkles formas;
• distālā mugurkaula atrofija;
• monomeliska mugurkaula atrofija.

Atsevišķi izdalīt izolētu un kombinētu mugurkaula atrofiju. Izolētu patoloģiju raksturo mugurkaula motoro neironu bojājumu pārsvars (kas bieži vien ir vienīgā problēmas pazīme). Kombinētā patoloģija ir reta un ir neiroloģisko un somatisko traucējumu komplekss. Ir aprakstīti kombinētā sindroma gadījumi ar iedzimtām koronārām malformācijām, dzirdes funkcijas trūkumu, oligofrēniju, smadzenīšu hipoplāziju.

Spinālo muskuļu atrofiju gados vecākiem cilvēkiem visbiežāk raksturo Kenedija bulbospinālā amiotrofija. Šī patoloģija ir iedzimta recesīvi X saistīta. Slimības gaita ir lēna, salīdzinoši labdabīga. Tas sākas ar apakšējo ekstremitāšu proksimālās muskulatūras atrofiju. Iespējama roku, galvas trīce. Tajā pašā laikā tiek konstatētas arī endokrīnās problēmas: sēklinieku atrofija, ginekomastija, cukura diabēts. Neskatoties uz to, pieaugušajiem patoloģija norit maigākā formā nekā bērniem.

Spinālās muskuļu atrofijas variants.	Patoloģijas debija	Nosakāma problēma	Nāves vecums	Raksturīga simptomatoloģija
1. Tipa mugurkaula muskuļu atrofija (cits nosaukums Verdinga-Hofmana spinālā muskuļu atrofija)	No dzimšanas līdz sešiem mēnešiem	Bērns nevar sēdēt	Līdz diviem gadiem	Smags muskuļu vājums, hipotonija, grūtības turēt galvu, traucēta raudāšana un klepus, rīšanas un siekalošanās problēmas, elpošanas mazspējas un aspirācijas pneimonijas attīstība
2. Tipa mugurkaula muskuļu atrofija	No sešiem mēnešiem līdz pusotram gadam	Mazulis nevar stāvēt	Vairāk nekā divus gadus	Motora aizkavēšanās, svara trūkums, klepus vājums, roku trīce, mugurkaula izliekums, kontraktūras
3. Tipa mugurkaula muskuļu atrofija (cits nosaukums Kugelberg-Welander spinālā muskuļu atrofija)	Pēc pusotra gada.	Sākotnēji var stāvēt un staigāt, bet noteiktā vecumā šī spēja var tikt zaudēta	Pieaugušā vecumā.	Vājināti muskuļi, kontraktūras, locītavu hipermobilitāte
4. Tipa mugurkaula muskuļu atrofija.	Pusaudža vai pieaugušā vecumā	Sākotnēji var stāvēt un staigāt, bet noteiktā vecumā šī spēja var tikt zaudēta	Pieaugušā vecumā.	Palielinās proksimālo muskuļu vājums, samazinās cīpslu refleksi, muskuļu raustīšanās (fascikulācijas)

Par distālo spinālo atrofiju runā muguras smadzeņu motorisko nervu šūnu bojājumiem, kas inervē ķermeņa apakšējo daļu. Šādas patoloģijas raksturīgās pazīmes ir:

• augšstilbu muskuļu atrofija;
• vājums ceļgalos, pēdas ekstensoros un gūžas pievadu muskuļos.

Nav izmaiņu cīpslu refleksos.

Distālo mugurkaula muskuļu atrofiju attēlo divas alēlas variācijas ar pārklājošu fenotipu:

• lāpstiņas-perineāla mugurkaula muskuļu atrofija;
• Charcot-Marie-Tooth 2C tipa iedzimta motoriski sensorā neiropātija.

Proksimālajai mugurkaula muskuļu atrofijai 5q ir raksturīga pieaugoša ļenganas paralīzes un muskuļu atrofijas simptomatoloģija, ko izraisa deģeneratīvas izmaiņas mugurkaula priekšējo ragu alfa motoros neironos. Iedzimta slimība ar pēcdzemdību asfiksiju ir vissmagākā forma: no bērna piedzimšanas brīža motora praktiski nav, ir kontraktūras, rīšanas un elpošanas problēmas. Vairumā gadījumu šāds bērns nomirst.[8]

Komplikācijas un sekas

Turpmāka mugurkaula amiotrofijas progresēšana izraisa vājumu un ekstremitāšu (īpaši kāju) muskuļu masas samazināšanos. Bērnam sākotnēji nav vai pamazām zaudē iegūtās prasmes – tas ir, zaudē spēju staigāt, sēdēt bez atbalsta. Augšējo ekstremitāšu motora aktivitāte samazinās, locītavas kļūst stīvas, laika gaitā tiek piestiprinātas kontraktūras, un mugurkauls kļūst izliekts.

Lai pēc iespējas ilgāk saglabātu motoriskās spējas un novērstu komplikāciju attīstību, ieteicams:

• praktizē pareizu ķermeņa stāju (pretgravitācijas pozu), gan gultā, gan sēžot, ejot utt..;
• regulāra fizikālā terapija, stiepšanās vingrinājumi, masāža, fizioterapija neatkarīgi no mugurkaula muskuļu atrofijas veida;
• izmantot īpašas gultas, krēslus (ratiņkrēslus), matračus un spilvenus;
• Izvēlēties un lietot atbalstošas ​​ortozes, korsetes;
• praktizē hidroterapiju un kinezioterapiju, kas labvēlīgi ietekmē elpošanas, muskuļu un skeleta sistēmas un gremošanas aparātu, nervu un sirds un asinsvadu sistēmu;
• Veikt regulāras diagnostiskās pārbaudes, tostarp klīniskās pārbaudes, mugurkaula un iegurņa rentgenogrammas;
• sistemātiski konsultēties ar fizioterapeitu un ortopēdu ar pieredzi darbā ar līdzīgiem pacientiem;
• Pielāgojiet korsetes, ortozes, ortopēdiskās ierīces, ratiņkrēslus u.c. Atkarībā no dinamikas.

Pacienta ar mugurkaula muskuļu atrofiju aprūpētājiem jāiepazīstas ar:

• ar drošas uzvedības, fizioterapijas, masāžas, fizikālās terapijas pamatiem;
• ar pacienta patstāvīgās darbības uzturēšanas noteikumiem, ortopēdisko ierīču lietošanu;
• ievērojot kopšanas, higiēnas noteikumus.

Spinālo amiotrofiju bieži sarežģī traucēta košļājamā, rīšanas un ēdiena vadīšana, kas apdraud aspirāciju un plaušu aspirācijas iekaisuma vai elpceļu obstrukcijas attīstību, kas ir raksturīgākā pirmā tipa patoloģijai. Par rīšanas problēmām liecina tādi simptomi kā ievērojams un pastāvīgs ēšanas perioda pagarinājums, nevēlēšanās ēst, ēdiena izkrišana no mutes, regulāra rīstīšanās un svara zuduma pasliktināšanās.

Gremošanas kustības traucējumi atklāj aizcietējumus, vāju peristaltiku, ilgstošu pārtikas atrašanos kuņģī (kuņģa stāzi), gastroezofageālā refluksa attīstību. Lai novērstu šādas komplikācijas, ir nepieciešams:

• ēšanas laikā uzraudzīt pareizu pacienta stāvokli;
• Ja nepieciešams, izmantojiet kuņģa zondi vai gastrostomu, lai nodrošinātu pietiekamu šķidruma un barības vielu uzņemšanu un samazinātu aspirācijas risku;
• ievērot ēdienu un dzērienu gatavošanas noteikumus, sekot to konsistencei, ēdienreižu biežumam;
• atkarībā no ārsta receptes lietot medikamentus, masāžu, fizioterapiju u.c.

Viena no nopietnākajām mugurkaula amiotrofijas komplikācijām ir elpošanas sistēmas disfunkcija, kas saistīta ar elpošanas muskuļu vājumu. Elpošanas traucējumi var būt letāli gan zīdaiņiem ar 1. Tipa patoloģiju, gan pusaudžiem un pieaugušiem pacientiem ar 2. Vai 3. Tipa slimību. Galvenās problēmas ir šādas:

• traucēts klepus reflekss, ir problēmas ar krēpu izdalīšanos no elpceļiem;
• Palielinās plaušās ieplūstošā gaisa daudzuma deficīts, traucēta oglekļa dioksīda izdalīšanās no plaušām;
• deformē krūtis, saspiež un deformē plaušas;
• infekcijas procesi bronhopneimonijas formā.

Lai novērstu šādas komplikācijas, pacientiem bieži tiek ieteikts veikt elpošanas vingrinājumus, izmantojot Ambu somu.[9]

Diagnostika Mugurkaula muskuļu atrofija

Pacientiem ar aizdomām par mugurkaula amiotrofiju šādiem pētījumiem ir diagnostiska nozīme:

• asins ķīmija;
• ģenētiskā DNS analīze;
• elektroneuromiogrāfija.

Starp papildu metodēm ir iespējams iecelt muskuļu šķiedru biopsiju, ultraskaņu un muskuļu un smadzeņu rezonanses attēlveidošanu.

Asins analīzes var liecināt, ka kreatīnfosfokināzes līmenis ir fizioloģiski normāls, bet dažos gadījumos tas var būt paaugstināts līdz aptuveni 2,5 reizēm.

Elektroneuromiogramma atklāj izmaiņas mugurkaula motoro neironu zuduma dēļ. To nosaka traucējumu līknes amplitūdas samazināšanās, spontānu aktīvo potenciālu rašanās, kas ir fibrilācijas un fasciokulācijas, kas veido noteiktu "frekvences ritmu". Impulsa signāla ātrums, kas iet cauri perifērajām motora šķiedrām, ir normāls vai samazināts sekundāro denervācijas traucējumu dēļ.[10]

Instrumentālo diagnostiku bieži attēlo arī muskulatūras ultraskaņa vai MRI, kas ļauj noteikt muskuļu aizstāšanu ar taukaudiem. MRI atklāj tipisku patoloģiskā procesa modeli, kas ir raksturīgs tikai mugurkaula muskuļu atrofijai. Tomēr tas ir iespējams tikai bojājuma vēlīnās stadijās.

Pacientu muskuļu biopsijas morfoloģiskās analīzes laikā tiek noteikts nespecifisks attēls saišķa atrofijas un muskuļu šķiedru grupēšanas veidā. Lielākais skaits skarto muskuļu šķiedru pieder pie 1. Tipa, imūnhistoloģiskās un ķīmiskās īpašības ir normas robežās. Ultrastrukturālais attēls ir nespecifisks.

Vissvarīgākā diagnostikas procedūra aizdomas par mugurkaula muskuļu atrofiju ir testēšana, kas var noteikt SMN gēna mutāciju. Ar tiešu DNS analīzi ir iespējams noteikt SMNc un SMNt gēnu septītā un astotā eksona esamību vai neesamību. Visinformatīvākā metode ir kvantitatīvā analīze, kas var noteikt gēna kopiju skaitu un noskaidrot spinālās muskuļu atrofijas formu. Kvantitatīvā metode ir svarīga arī pacienta stāvokļa novērtēšanā. Tas ir nepieciešams pasākums, kas tiek veikts, lai turpinātu ģimenes medicīniskās un ģenētiskās konsultācijas.

Papildu diagnostikas testi tiek veikti tikai pēc negatīva SMN gēna dzēšanas rezultāta iegūšanas. Ja ir nepieciešama punktu mutāciju noteikšana, var izmantot tiešu automatizētu SMNt gēna sekvencēšanu.[11]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar patoloģiskiem procesiem, kas atklāj simptomu kompleksu "slinkam pacientam", ar iedzimtu muskuļu distrofiju, strukturālu vai mitohondriju miopātiju. Jo īpaši jāizslēdz šādu patoloģiju klātbūtne:

• motoro neironu slimība;
• primārā sānu mioskleroze;
• muskuļu distrofija;
• iedzimtas miopātijas;
• slimības, kas saistītas ar glikogēna uzkrāšanos;
• poliomielīts;
• autoimūna myasthenia gravis.

Diagnostikas algoritms tiek izstrādāts atkarībā no simptomatoloģijas īpatnībām konkrētam bērnam. Tādējādi tiek izmantota īpaša pacientu klasifikācija atkarībā no funkcionālā stāvokļa (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Nevar sēdēt bez atbalsta (piesiets pie gultas).
2. Spēj sēdēt, bet nespēj staigāt (sēdošs).
3. Spēj patstāvīgi pārvietoties (staigājoši pacienti).

Pirmās grupas pacientiem ieteicams izmantot šādu diagnostikas algoritmu:

• Fiziskā pārbaude (krūškurvja izliekuma noteikšana, elpošanas un klepus funkcijas un ādas stāvokļa novērtējums);
• sirds un elpošanas monitorings, polisomnogrāfija un plaušu ventilācijas deficīta simptomu noteikšana;
• pulsa oksimetrija, lai noteiktu oksigenācijas pakāpi;
• Infekciozi-iekaisuma patoloģiju un antibiotiku kursu biežuma novērtējums galējā sešu mēnešu periodā;
• Krūškurvja rentgenstari ar atkārtotiem dinamikas pētījumiem;
• rīšanas funkcijas novērtējums.

Otrās grupas pacientiem tiek piemērots šāds algoritms:

• fiziskais eksāmens;
• sirds un elpošanas monitorings, polisomnogrāfija, lai noteiktu plaušu ventilācijas deficītu;
• pulsa oksimetrija;
• Infekciozi-iekaisuma procesu un antibiotiku kursu biežuma novērtējums galējā sešu mēnešu periodā;
• Mugurkaula izmeklēšana, mugurkaula rentgens, izliekuma pakāpes novērtējums.

Trešās grupas pacienti ir indicēti šādiem pētījumiem:

• fiziskais eksāmens;
• Elpošanas funkciju pārbaude (ietver spirometriju, plaušu tilpuma aprēķinu, elpošanas muskuļu funkcijas novērtēšanu);
• Noskaidrot infekciozi-iekaisuma patoloģiju un antibiotiku kursu biežumu gada ekstrēmā periodā.

Diferenciāldiagnozes praksi var sarežģīt SMN1 un SMN2 gēnu līdzība. Lai izvairītos no kļūdām, ieteicams izmantot MLPA metodi, kas ļauj noteikt eksona 7 kopijas skaitu SMN1 gēnā.

Vairumā mugurkaula muskuļu atrofijas gadījumu SMN1 gēnā ir homozigota 7. Un/vai 8. Eksona dzēšana. Taču "vainīgie" var būt arī citi gēni (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS u.c.), kam jāpievērš uzmanība, ja SMN1 tests ir negatīvs.

Pētījuma biomateriāls var būt perifērās asinis vai augļa asinis, sauso asiņu plankumu kartes. Diagnoze ir obligāta:

• mugurkaula muskuļu atrofijas saasināšanās klātbūtnē;
• kad tiek atklāti aizdomīgi simptomi, neatkarīgi no iedzimtības vēstures.

Turklāt pētījumi ir ieteicami arī visiem pāriem, kuri ir atbildīgi par grūtniecības plānošanu.

Profilakse

Tagad aktīvi tiek veikta tiešā un netiešā DNS diagnostika un pirmsdzemdību DNS diagnostika. Tas ievērojami samazina iespējamību, ka piedzims slims mazulis, kas ir īpaši svarīgi pāriem, kuriem jau ir piedzimuši bērni ar spinālo muskuļu atrofiju.

Preventīvie pasākumi ir nozīmīga medicīnas tendence, un tos iedala primārajos, sekundārajos un terciārajos pasākumos.

Primārie pasākumi ir vērsti uz tiešu nelabvēlīga faktora ietekmes novēršanu un slimības attīstības novēršanu. Šāda profilakse sastāv no uztura un dienas režīma koriģēšanas, veselīga dzīvesveida piekopšanas.

Sekundārā profilakse sastāv no acīmredzamu riska faktoru likvidēšanas un ietver agrīnu patoloģiju diagnostiku, dinamikas uzraudzības izveidi, virzītu ārstēšanu.

Terciārā profilakse tiek veikta attiecībā uz slimu cilvēku, kuram ir liegtas noteiktas motoriskās spējas. Šajā situācijā runa ir par medikamentiem, psiholoģisko, sociālo un darba rehabilitāciju.

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas informāciju vairāk nekā 2% mazuļu pasaulē piedzimst ar kādiem attīstības traucējumiem. Tajā pašā laikā 0,5-1% šādu traucējumu ir ģenētiskas izcelsmes. Šādu problēmu novēršana tiek samazināta līdz medicīniskai ģenētiskai konsultācijai un kvalitatīvai pirmsdzemdību diagnostikai, kas ļauj līdz minimumam samazināt riskus piedzimt mazulim ar ģenētisku patoloģiju.

Cilvēka risks saslimt ar mugurkaula muskuļu atrofiju vai citu ģenētisku slimību ir atkarīgs no gēniem, kas mantoti no viņa mātes un tēva. Savlaicīgu iedzimtības faktoru identificēšanu, ģenētiski noteiktas patoloģijas individuālo risku aprēķināšanu var saukt par mērķtiecīgas profilakses veidu.

Pirmsdzemdību diagnostikas pasākumi ietver tiešas un netiešas izpētes metodes. Sākotnēji tiek identificētas sievietes, kurām nepieciešama netieša pirmsdzemdību diagnostika. Tie var ietvert:

• grūtnieces no 35 gadu vecuma un vecākas;
• kuriem iepriekš bijuši 2 vai vairāk spontāni aborti;
• kuriem ir bērni ar ģenētiskiem attīstības defektiem;
• ar nelabvēlīgu iedzimtu vēsturi;
• kurām ir bijušas vīrusu infekcijas vai starojuma iedarbība (tostarp grūtniecības plānošanas stadijā).

Profilakses nolūkos tiek izmantotas tādas metodes kā ultraskaņa, hormonālie testi (bioķīmiskā skrīnings). Dažreiz tiek izmantotas arī invazīvas procedūras, piemēram, horionbiopsija, amniocentēze, placentocentēze, kordocentēze. Uzticama informācija par ģenētiskajiem riskiem ļauj pielāgot dzīvesveidu un grūtniecību, lai nepieļautu slima bērna piedzimšanu.

Vakcīna pret mugurkaula muskuļu atrofiju

Protams, visi vecāki bērniem ar mugurkaula amiotrofiju vēlētos pilnībā izārstēt viņus no slimības. Tomēr nav vakcīnas, kas varētu izskaust šo problēmu. Lai gan pētījumi par ārstēšanas optimizēšanu turpinās.

Jo īpaši 2016. Gadā amerikāņu zinātnieki apstiprināja unikālo narkotiku Spinraza (nusinersen), kas pēc tam tika apstiprināta lietošanai Eiropas valstīs.

Speciālisti izmeklē mugurkaula muskuļu atrofijas ārstēšanas problēmu šādos veidos:

• "Nepareizā" SMN1 gēna labošana vai aizstāšana;
• parastā SMN2 gēna funkcijas pastiprināšana;
• SMN proteīna deficīta dēļ ietekmēto motoro nervu šūnu aizsardzība;
• muskuļu aizsardzība pret atrofiskām izmaiņām, lai novērstu vai atjaunotu zaudētās funkcijas uz patoloģijas attīstības fona.

Gēnu terapija ietver mērķēšanu uz bojāto gēnu, izmantojot vīrusu vektorus, kas iziet cauri asins-smadzeņu membrānai un sasniedz atbilstošo zonu muguras smadzenēs. Tad vīruss "inficē" skarto šūnu ar veselīgu DNS daļu, it kā "sašujot" gēna defektu. Tādējādi tiek koriģēta motoro nervu šūnu darbība.

Vēl viens virziens ir mazo molekulu terapija, kuras būtība ir SMN2 gēna darbības uzlabošana. Zīdaiņiem ar diagnosticētu mugurkaula muskuļu atrofiju ir vismaz viena SMN2 gēna kopija. Šo virzienu aktīvi pētījuši amerikāņu zinātnieki, un šobrīd klīniskajos pētījumos tiek veiktas vairākas zāles, kuru mērķis ir uzlabot pilnīga proteīna sintēzi no SMN2 gēna.

Vēl viens iespējamās terapeitiskās iejaukšanās veids ir neiroprotekcijas izpēte, lai samazinātu motoro neironu nāvi, palielinātu to adaptīvās spējas un uzlabotu funkcionalitāti.

Trešais virziens ietver muskuļu aizsardzību no atrofiskiem procesiem. Tā kā SMN proteīna deficīts negatīvi ietekmē motoro nervu šūnas un muskuļu darbību, šīs ārstēšanas mērķim jābūt aizsargāt muskuļus no atrofijas, palielināt muskuļu masu un atjaunot muskuļu darbību. Šāda veida terapija neietekmēs ģenētisko aparātu, bet var palēnināt vai pat bloķēt spinālās muskuļu atrofijas pasliktināšanos.

Spinālās muskuļu atrofijas skrīnings

Jaundzimušo skrīnings arvien vairāk tiek izmantots medicīnas praksē, un tam bieži ir izšķiroša nozīme. Spinālās muskuļu atrofijas atklāšana pēc iespējas agrāk var ievērojami uzlabot slimā bērna prognozi. Skrīninga diagnoze ietver šādus punktus, kas norādīti tabulā:

Spinālās muskuļu atrofijas forma	Simptomatoloģija
I tipa mugurkaula muskuļu atrofija (bērns nevar sēdēt, vidējais dzīves ilgums - līdz 2 gadiem)	Tas izpaužas no dzimšanas līdz sešu mēnešu vecumam. Tiek konstatēts nepietiekams muskuļu tonuss, raudāšana ir vāja, muskuļu vājums (ieskaitot košļājamo un rīšanas muskuļus) palielinās. Ir problēmas ar galvas noturēšanu, mazulis guļus ieņem "vardes" pozu.
II tipa mugurkaula muskuļu atrofija (bērns spēj sēdēt, dzīves ilgums parasti ir vairāk nekā 2 gadi, un vairāk nekā puse pacientu dzīvo līdz 20-25 gadiem)	Tas debitē, sākot no 7 mēnešu vecuma un līdz pusotra gada vecumam. Dažkārt tiek pamanītas rīšanas, elpošanas un klepus problēmas. Pastāvīgas pazīmes ir muskuļu spazmas, ierobežota locītavu kustīgums, mugurkaula izliekums, zems asinsspiediens un muskuļu vājums.
III tipa mugurkaula muskuļu atrofija (bērns var sēdēt un kustēties, bet iepriekš minētās spējas pakāpeniski zūd, dzīves ilgums ir normāls)	Debijas pusotra gada vecumā. Tiek atzīmēta mugurkaula un krūškurvja izliekums, iegurņa un proksimālo kāju muskuļu atrofija un palielināta locītavu kustīgums. Rīšana ir sarežģīta.
IV tipa mugurkaula muskuļu atrofija	Attiecas uz pieaugušo formu. Simptomatoloģijai ir daudz kopīga ar III tipa spinālo muskuļu atrofiju. Vājums pakāpeniski palielinās, trīce un muskuļu fasciokulācijas parādās ar debiju 16-25 gadu vecumā.

Prognoze

Verdniga-Hofmana sindroma gadījumā vidējais dzīves ilgums ir 1,5-2 gadi. Nāvējošs iznākums vairumā gadījumu ir saistīts ar pieaugošu elpošanas mazspēju un iekaisuma attīstību plaušās. Ar savlaicīgu elpošanas atbalstu mākslīgās ventilācijas veidā ir iespējams nedaudz palielināt mazuļa dzīves ilgumu. Īpaša nepieciešamība ir pēc nepārtrauktas paliatīvās aprūpes, kas nepieciešama arī II tipa mugurkaula amiotrofijas gadījumā. Trešā un ceturtā tipa patoloģijām ir raksturīga labvēlīgāka prognoze.

Jebkura veida mugurkaula muskuļu atrofija ir nopietna slimība. Visiem pacienta ģimenes locekļiem ir nepieciešams pastāvīgs psiholoģiskais, informatīvais un sociālais atbalsts. Pacientam ir svarīgi nodrošināt adekvātu diagnostiku un profesionālu atbalstu no tādiem speciālistiem kā pediatrs, neirologs, neirologs, pulmonologs, kardiologs, ortopēds, fizioterapeits uc Neskatoties uz to, ka slimībai nav specifiskas terapijas, tiek veikta simptomātiska ārstēšana, speciālas tiek noteikts uzturs (gan parenterāls, gan enterāls), dažādi rehabilitācijas pasākumi, kas veicina patoloģijas progresēšanas palēnināšanos un novērš komplikāciju rašanos.

Daudziem pacientiem tiek noteikta invaliditāte, tiek sastādīta individuāla rehabilitācijas shēma.

Dabiski radusies spinālā muskuļu atrofija, neizmantojot speciālu aparatūru elpošanas un barošanas atbalstam, aptuveni pusē gadījumu beidzas ar slimā bērna nāvi līdz divu gadu vecumam (pārsvarā I tipa slimība).