Mugurkaula muskuļu atrofija

Muguras muskuļu atrofija nav viena nozokoloģiska vienība, bet gan klīniski un ģenētiski neviendabīgu iedzimtu patoloģiju grupa, ko izraisa arvien pieaugošie mugurkaula ragu motoneuronu deģenerācijas procesi. Šis termins ietver dažādus ģenētiski noteiktas perifērās parēzes un muskuļu atrofijas variantus, kas rodas mugurkaula motoro neironu un/vai smadzeņu stumbra deģenerācijas dēļ. Visbiežākais problēmas cēlonis ir autosomāla recesīva mutācija piektās hromosomas garajā Q plecā. Ārstēšana nav specifiska, kuras mērķis ir uzlabot nervu audu trofodiskumu un sniegt paliatīvo atbalstu dzīves kvalitātes uzlabošanai. [1]

Epidemioloģija

Muguras muskuļu atrofija rodas vienā gadījumā no 6000 līdz 10 000 jaundzimušajiem (saskaņā ar American Journal of Medical Genetics 2002).

SMN gēna eksona 7 dzēšanas pārvadātāju izplatība ir 1:50 cilvēki.

Bulbo-muguras muskuļu atrofija (Kenedija sindroms) rodas vienā bērnā 50 000 un ir visizplatītākais pieaugušo mugurkaula amyotrofijas veids.

Tiek atzīmēts, ka puse bērnu ar šo slimību nepārvar divu gadu izdzīvošanas periodu.

Patoloģija ir mantota saskaņā ar autosomāli recesīvo principu. Visbiežāk katrs slima bērna vecāks ir vienas mutācijas gēna kopijas nesējs. Tā kā mutāciju kompensē ar otras "normālas" gēna eksemplāra klātbūtni, vecākiem nav mugurkaula muskuļu atrofijas izpausmes. 2. tipa patoloģija parasti manto papildu kopiju no vecākiem. Problēma rodas nejaušas kļūmes dēļ dzimumšūnu veidošanās laikā vai tieši apaugļošanas laikā. Ar pirmā tipa mugurkaula muskuļu atrofiju slimības spontāna attīstība notiek tikai 2% gadījumu (šajā situācijā pārvadātājs ir tikai viens no vecākiem). [2]

Cēloņi Mugurkaula muskuļu atrofija

Galvenais mugurkaula muskuļu atrofijas cēlonis ir gēna mutācija, kas atbild par SMN olbaltumvielu ražošanu, kas lokalizēta 5Q hromosomā. Šie traucējumi vēl vairāk izraisa motorisko nervu šūnu pakāpenisku nāvi muguras smadzeņu un smadzeņu stumbra priekšējos ragos. Šo procesu rezultātā, kā attīstās muskulatūras pilieni, attīstās elpošanas, rīkles, sejas un skeleta muskuļu atrofija. Mugurkaula muskuļa atrofijas pediatrisko formu dominējošais tips ir autosomāli recesīvs, kas nozīmē vienlaicīgu abu vecāku gēnu vienlaicīgu nēsāšanu. Runājot par IV tipa patoloģiju (pieaugušo formu), ir saite uz X hromosomu, tāpēc tiek ietekmēta tikai vīrieši.

Mugurkaula muskuļu atrofijas attīstība ir balstīta uz pieaugošajiem mugurkaula priekšējo ragu deģenerācijas un nāves procesiem un smadzeņu stumbra kodolu bojājumiem. Patoloģiskās izmaiņas ir visintensīvākās dzemdes kakla un jostas sabiezēšanas zonās. Šūnu skaits tiek samazināts līdz minimumam, notiek aizstāšana ar saistaudiem, kas ir saistīta ar šūnu nāves programmas neveiksmi - tā saukto apoptozi. Izmaiņas ietekmē galvaskausa nervu motora kodolu, priekšējo sakņu, motoro nervu struktūras. Ir neirogēnās fascikulārās atrofijas klīnika. Ar ilgstošu slimības gaitu notiek saistaudu aizaugšanas vēlīnā stadijā.

Atbilstošā klīniskā attēla parādīšanās ir saistīta ar SMN olbaltumvielu deficītu, kas ietekmē motora nervu šūnu veiksmīgo funkciju mugurkaula priekšējā ragos. Olbaltumvielu deficīts kā viena no saiknēm mugurkaula muskuļu atrofijas attīstībā tika atklāta XX gadsimta beigās. Uz motoneurona bojājuma fona ir traucēta skeleta muskuļu inervācija (galvenokārt proksimālie sekcijas). [3]

Riska faktori

Mugurkaula muskuļu atrofijas 5Q klīnisko formu daudzveidība ir izskaidrojama ar noteiktu modificējošu faktoru klātbūtni, ko var iedalīt divās kategorijās: tādos, kas ietekmē, un tie, kas neietekmē SMN olbaltumvielu rādītāju.

• Pašlaik SMN2 gēns tiek uzskatīts par mugurkaula muskuļu atrofijas attīstības pamatfaktoru: jo vairāk SMN2 gēna kopiju, jo zemāka ir slimības simptomu intensitāte. Otrais faktors, kas ir tieši saistīts ar SMN gēna centromēru kopiju, ir 1-nukleotīda aizstājējs C.859G & gt; C SMN2 gēna 7. eksonā, kas noved pie jauna pastiprinātāju saistošā savienojuma vietas veidošanās: rezultāts ir 7. eksona iekļaušana stenogrammā no SMN2 gēna. Šīs izmaiņas ir saistītas ar pilna garuma SMN olbaltumvielu līmeņa paaugstināšanos pacientiem ar otrā vai trešā tipa mugurkaula amyotrofiju.

Citi faktori, kas ietekmē SMN skaitu:

• Splicēšanas regulējošie faktori (TRA2β - izraisa 7. eksona izlaišanu, SF2/ASF - palielina 7. eksona iekļaušanu, hnrnpa1 - nomāc 7. eksona iekļaušanu SMN2 gēna iekļaušana).
• Transkripcijas regulējošie faktori (CREB1 - palielina SMN transkripciju, STAT3 - veicina aksonu augšanu, IRF1 - palielina SMN skaitu, PRL - palielina kalpošanas laiku smagos posmos).
• MRNS stabilizējošie faktori (U1A-reducē SMN, HUR/P38).
• Faktori, kas ietekmē posttranslācijas modifikāciju (RCA - nomāc SMN degradāciju, GSK3 - palielina izdzīvošanu).
• Eksogēnie faktori (bads, hipoksija, oksidatīvais stress).

Iepriekš minēto faktoru ietekme galvenokārt tika noteikta in vitro.

• Faktori, kas nav saistīti ar SMN gēnu-jo īpaši olbaltumvielas, kas optimizē endocitozi sinapsēs (3 laminīns, koronīns, neirokalcīna delta, kalcija-neurīnam līdzīgais proteīns).

Papildu uzmanība tiek pievērsta DNS metilēšanai, visstabilākajai modifikācijai, kas ietekmē gēnu ekspresijas raksturu. Tika konstatēts, ka gēnu grupas metilēšana, kas, iespējams, ir iesaistīta patoģenētiskos procesos, korelē ar mugurkaula muskuļu atrofijas smagumu. [4]

Pathogenesis

Muguras muskuļu atrofija ir ģenētiska patoloģija, kurai ir raksturīgas jebkurš no mantojuma veidiem - gan autosomāli dominējošā, gan autosomāli recesīva vai ar X saistītiem. Visbiežāk mēs runājam par agrīnās bērnības autosomāli recesīvo patoloģiju. Atbildība par šādas mugurkaula amyotrofijas veidošanos ir SMN gēns, kas lokalizēts LOCUS 5Q13. 7. eksona dzēšana SMN gēnā rada patoloģiju ar iespējamu tuvējo gēnu P44 un NAIP iesaistīšanos.

SNM genoms kodē olbaltumvielu, kurā ietilpst 294 aminoskābes un kura mm ir ~ 38 kDa. Olbaltumvielai ir šādas funkcijas:

• Ir daļa no RNS-olbaltumvielu kompleksa;
• Piedalās Spliceosome vietas veidošanā, kas katalizē pirms RNS splicēšanu;
• Iesaistīts procesos, kas kontrolē olbaltumvielu ražošanu un olbaltumvielu izoformu;
• Nodrošina mRNS aksonālu transportēšanu;
• Dod priekšroku nervu šūnu augšanai un nodrošina neiromuskulāru komunikāciju.

Ir zināmi pāris SMN gēnu veidi:

• Telomērs Smnt (SMN1);
• Centromeric SMNC (SMN2).

Lielākā daļa mugurkaula muskuļu atrofijas gadījumu ir saistīti ar izmaiņām SMN1 gēnā.

Kenedija mugurkaula muskuļu atrofijai ir saikne ar XQ12 lokusu, kas satur NR3C3 gēnu, kas kodē androgēna receptoru proteīnu. Tam ir ar X saistītais mantojuma variants. Kad CAG atkārtojumu skaits vienā gēna eksonā palielinās, attīstās patoloģija.

SNM olbaltumvielu ražošanas nomākumu pievieno šādas izmaiņas:

• Sakarā ar traucētu aksonu koordināciju notiek pārmērīga aksonu sazarošana;
• Aksonu augšana palēninās un to lielums samazinās;
• Augšanas konusā ir nepareiza kalcija kanālu klasterizācija;
• Veidojas neregulāras motora nervu šūnu aksonu presimpātiskos terminālus.

Muguras smadzenes sāk aktīvi zaudēt motoriskos neironus priekšējos ragos, kas atspoguļo proksimālo ekstremitāšu muskuļu atrofijas attīstību. [5]

Simptomi Mugurkaula muskuļu atrofija

Mugurkaula muskuļu atrofijas simptomatoloģija Werdnig-Hoffman visbiežāk debitē jaundzimušā un līdz sešiem mēnešiem, ko izpaužas "lēnā" mazuļa sindroms. Tiek pamanīta zvana formas krūtis, intensīva hipotonija, refleksu trūkums, mēles muskuļu raustīšanās un elpošanas traucējumi. Slimi zīdaiņi biežāk mirst, pirms sasniedz divu gadu vecumu: nāvējošs iznākums ir saistīts ar pieaugošo elpošanas mazspēju uz infekcijas procesu ievērošanas fona.

Otrā tipa mugurkaula muskuļu atrofijas starpposma forma tiek noteikta no sešu mēnešu vecuma. Papildus "lēnā" bērna sindromam ir zems asinsspiediens, refleksu trūkums, elpošanas traucējumi un mēles raustīšanās. Pat ja bērni spēj sēdēt, attīstās vairākas lielo locītavu kontraktūras.

Kugelberg-Wielander mugurkaula muskuļu atrofija sākas arī agrīnā bērnībā, un bērni spēj pārvietoties patstāvīgi. Ir vājināšanās ar iliac, četrgalvu un adduktora muskuļiem, zems asinsspiediens, samazināts refleksu un mēles raustīšanās. Daudzi pacienti gadu gaitā zaudē spēju pārvietoties (staigāt) patstāvīgi.

Mugurkaula muskuļu atrofijas 4. tips sākas vecākā vecumā. To raksturo lēna progresēšana un samērā labdabīga prognoze. [6]

Kenedija atrofija visbiežāk izpaužas pusmūžā (parasti var debitēt pacientiem no 15 līdz 60 gadiem). Simptomatoloģija ietver muskuļu sāpīgumu un vājumu, ginekomastiju, distālo vājumu, letarģiju, mēles raustīšanos un atrofiju. Pašreiz ir sīpolas disfunkcijas pazīmes:

• Grūtības norīt;
• Aspirācija;
• Masticējošo muskuļu vājināšana;
• Dysarthria;
• Posturālā un motora trīce rokās.

Pirmās androgēnu deficīta pazīmes:

• Ginekomastija (apmēram 60% pacientu), bieži asimetriski;
• Seksuālās funkcijas pasliktināšanās (oligospermija, sēklinieku atrofija, erektilās disfunkcijas).

Pirmās zīmes

Mugurkaula amyotrofiju izpaužas muskuļu vājums un vispārējā impotence. Visas maņu un intelektuālās spējas netiek ietekmētas.

Galvenie neiromuskulārās patoloģijas rādītāji:

• Muskulatūra "slinks", novājināts, tiek atzīmēta muskuļu caurspīdīgums un caurspīdīgums;
• Muskuļu tonuss ir zems, cīpslu refleksi tiek samazināti vai nav;
• Normāli vai bez plantāru refleksiem;
• Tiek atzīmēti īsi raustīšanās atsevišķu muskuļu grupu (var redzēt zem ādas, uz mēles);
• Ir muskuļu atrofijas pazīmes.

Werdnig-Hoffman sindromu izpaužas izteikta muskuļu hipotonija, vispārējā letarģija, bērna nespēja turēt galvu, apgriezties un sēdēt. Mēģinot atbalstīt mazuli vēdera apgabalā suspendētā stāvoklī, šķiet, ka ķermenis "sag". Klepus, norīt un nepieredzējis refleksu ir neapmierinošs, pārtika bieži nonāk elpošanas ceļos, elpošana ir problemātiska. Ar intrauterīno hipotoniju var būt saistīti locītavas kropļojumi. Grūtniecības laikā apkopotā anamnestiskā informācija bieži norāda uz zemu augļa aktivitāti.

Mugurkaula muskuļu atrofijas pamata pazīmes I tipa:

• Smaga atpalicība motora attīstībā;
• Ātra kopīgu kontraktūru un krūšu kurvja izliekuma sākums;
• Palielinot elpošanas un sīpolu traucējumus, problēmas ar rīšanu (gan pārtiku, gan siekalām) un krēpu atkrēpošanu;
• Paaugstināts aspirācijas iekaisuma risks;
• Infekcija, progresīva elpošanas mazspēja.

Mugurkaula muskuļu atrofija II tipa izpaužas ar skaidru motora attīstības kavēšanu. Lai arī daudzi pacienti var sēdēt bez palīdzības un dažreiz pat rāpot un stāvēt, šīs spējas laika gaitā bieži tiek zaudētas. Pirkstu trīce, muskuļu un locītavu (kaulu) izkropļojumi un elpošanas problēmas ir novērotas. Iespējamā teļa pseidohipertrofija.

II tipa patoloģijas galvenās iezīmes:

• Attīstības kavēšanās, ieskaitot jau iegūto prasmju un spēju attīstības pārtraukšanu un mainīšanu;
• Starpkostālo muskuļu vājuma palielināšana;
• Diafragmas elpošanas paviršība, novājināta klepus reflekss, pakāpeniska elpošanas mazspējas pasliktināšanās;
• Krūškurvja un mugurkaula izliekums, kontraktūras.

Kugelberga-Vīlandera sindromā izpausmes ir maigākas, lēnām progresējot. Pacients spēj pārvietoties, taču ir problēmas ar skriešanu vai kāpšanu pa kāpnēm. Kavētie simptomi bieži ietver grūtības norīt un košļāt.

Mugurkaula muskuļu atrofijas IV tipa atklāj jau vecākā (pieauguša cilvēka) vecumā, un to raksturo visvairāk "maigākais" un labvēlīgākais kurss. Galvenās pazīmes: pakāpeniska spēju pārcelšanās zaudēšana. [7]

Veidlapas

Muguras muskuļu atrofija ir daļa no iedzimtu patoloģiju grupas, kurai raksturīga deģeneratīvas izmaiņas, mugurkaula priekšējo ragu motorisko nervu šūnu nāve un bieži smadzeņu stumbra motoriskie kodoli. Process var sevi padarīt zināmu dažādos dzīves periodos, klīniskais attēls ne vienmēr ir vienāds. Arī mantojuma un kursa veidi var atšķirties.

Pediatriskā mugurkaula muskuļu atrofija pirmo reizi tika aprakstīta jau 19. gadsimta beigās. Ap 20. gadsimta vidu tika identificētas galvenās slimības formas:

• Iedzimts (izpaužas gandrīz tūlīt pēc zīdaiņa piedzimšanas);
• Agrīna infantila forma (rodas uz iepriekšējās normālas attīstības fona);
• Vēla infantila forma (atklāj sevi, sākot no 2 gadu vecuma un vecāka).

Daži speciālisti apvieno otro un trešo formu vienā pediatriskā tipa mugurkaula amyotrofijā.

Ir vispārpieņemts sadalīt patoloģiju bērnu un pieaugušo. Bērnu mugurkaula muskuļu atrofija tiek klasificēta agrīnā (ar debiju pirmajos mēnešos pēc bērna piedzimšanas), vēlu un pusaudžu (pusaudžu vai nepilngadīgu). Visbiežāk iesaistītie sindromi ir:

• Werdnig-Hoffman atrofija;
• Kugelberga-Wilander forma;
• Hroniska zīdaiņu mugurkaula muskuļu atrofija;
• Vialetto-Van Lare sindroms (bulbospinal tips ar dzirdes neesamību);
• Fazio-Londe sindroms.

Pieaugušo mugurkaula muskuļu atrofija debitē vecumā no 16 gadiem un līdz aptuveni 60 gadu vecumam, izceļas ar salīdzinoši labdabīgu klīniku un prognozi. Pieaugušo patoloģijas ietver:

• Kenedija bulbospinālā atrofija;
• Scapuloperoneal atrofija;
• Sejas-lapas plecu un okulo-tharneksu formas;
• Distālā mugurkaula atrofija;
• Monomeliska mugurkaula atrofija.

Atsevišķi atsevišķi izolēta un kombinēta mugurkaula atrofija. Izolēto patoloģiju raksturo mugurkaula motoro neironu bojājuma pārsvars (kas bieži vien ir vienīgā problēmas pazīme). Apvienotā patoloģija ir reta un ir neiroloģisku un somatisko traucējumu komplekss. Ir aprakstīti kombinētā sindroma gadījumi ar iedzimtām koronārām malformācijām, dzirdes funkcijas trūkumu, oligofrēniju, smadzeņu smadzeņu hipoplāziju.

Muguras muskuļu atrofiju vecāka gadagājuma cilvēkiem visbiežāk pārstāv Kenedija bulbospinal amyotrophy. Šī patoloģija ir iedzimta recesīvi ar X saistītu. Slimības gaita ir lēna, samērā labdabīga. Tas sākas ar apakšējo ekstremitāšu proksimālās muskulatūras atrofiju. Iespējama roku trīce, galva. Tajā pašā laikā tiek atklātas arī endokrīnās problēmas: sēklinieku atrofija, ginekomastija, cukura diabēts. Neskatoties uz to, pieaugušajiem patoloģija notiek maigākā formā nekā bērniem.

Mugurkaula muskuļu atrofijas variants.	Patoloģijas debija	Nosakāma problēma	Nāves vecums	Raksturīga simptomatoloģija
Mugurkaula muskuļu atrofijas 1. tips (cits nosaukums Verding-Hoffman mugurkaula muskuļu atrofija)	No dzimšanas līdz sešiem mēnešiem	Bērns nevar sēdēt	Līdz diviem gadiem	Smaga muskuļu vājums, hipotonija, nepatikšanas galvas turēšana, traucēta raudāšana un klepošana, rīšanas un siekalošanas problēmas, elpošanas mazspējas attīstība un aspirācijas pneimonija
Mugurkaula muskuļu atrofija 2. tips	Sešus mēnešus līdz pusotru gadu	Bērns nevar stāvēt	Vairāk nekā divus gadus	Motora aizkavēšanās, svara deficīts, klepus vājums, roku trīce, mugurkaula izliekums, kontraktūras
Mugurkaula muskuļu atrofijas 3. tips (cits nosaukums Kugelberg-Welander mugurkaula muskuļu atrofija)	Pēc pusotra gada.	Sākotnēji var stāvēt un staigāt, bet noteiktā vecumā šo spēju var zaudēt	Pieaugušā vecumā.	Novājināti muskuļi, kontraktūras, kopīga hipermobilitāte
Mugurkaula muskuļu atrofija 4. tips.	Pusaudža vai pieauguša cilvēka vecums	Sākotnēji var stāvēt un staigāt, bet noteiktā vecumā šo spēju var zaudēt	Pieaugušā vecumā.	Palielināt proksimālā muskuļa vājumu, samazinātu cīpslu refleksus, muskuļu raustīšanos (fascikulācijas)

Par mugurkaula distālo atrofiju tiek teikts muguras smadzeņu motorisko nervu šūnu bojājumu gadījumā, kas inervē ķermeņa apakšējo daļu. Šādas patoloģijas raksturīgās pazīmes ir:

• Augšstilba muskuļu atrofija;
• Vājums ceļgalos, pēdu pagarinātāji un gūžas adductor muskuļi.

Cīpslu refleksos nav izmaiņu.

Distālā mugurkaula muskuļu atrofija attēlo divas aleliskas variācijas ar pārklājošu fenotipu:

• Scapulo-perineal mugurkaula muskuļu atrofija;
• Harcot-Marie-Tooth tipa 2C iedzimtā motora sensorā neiropātija.

Proksimālā mugurkaula muskuļu atrofija 5Q ir raksturīga palielināta flaccid paralīzes un muskuļu atrofijas simptomatoloģija, kas ir saistīta ar deģeneratīvām izmaiņām mugurkaula priekšējo ragu alfa motoros neironos. Iedzimta slimība ar pēcdzemdību asfiksiju ir vissmagākā forma: no brīža, kad piedzimst mazulis, motora aktivitāte praktiski nav, ir kontraktūras, rīšana un elpošanas problēmas. Vairumā gadījumu šāds bērns mirst.

Komplikācijas un sekas

Turpmāka mugurkaula amyotrofijas progresēšana noved pie ekstremitāšu (īpaši kāju) muskuļu masas samazināšanas un samazināšanas. Sākotnēji mazulim nav vai pakāpeniski zaudē iegūtās prasmes - tas ir, zaudē spēju staigāt, sēdēt bez atbalsta. Augšējo ekstremitāšu motora aktivitāte samazinās, locītavas kļūst stīvas, laika gaitā ir piestiprinātas kontraktūras un mugurkaula kļūst izliekta.

Lai pēc iespējas ilgāk saglabātu motora spējas un novērstu komplikāciju attīstību, ieteicams:

• Praktizējiet pareizu ķermeņa stāju (pretgravitācijas stāvokli) gan gultā, gan sēžot, staigājot utt.;
• Regulāra fizikālā terapija, stiepšanās vingrinājumi, masāža, fizioterapija neatkarīgi no mugurkaula muskuļu atrofijas veida;
• Izmantojiet īpašas gultas, krēslus (ratiņkrēslus), matračus un spilvenus;
• Atlasiet un izmantojiet atbalstošu ortotiku, korsetes;
• Prakses hidroterapija un kinezioterapija, kas labvēlīgi ietekmē elpceļu, muskuļu un skeleta sistēmas un gremošanas aparātu, nervu un sirds un asinsvadu sistēmu;
• Veiciet regulāras diagnostikas pārbaudes, ieskaitot klīniskos testus, mugurkaula un iegurņa rentgenogrāfus;
• Sistemātiski konsultējieties ar fizioterapeitu un ortopēdu ar pieredzi darbā ar līdzīgiem pacientiem;
• Pielāgojiet korsetes, ortozes, ortopēdiskās ierīces, ratiņkrēslus utt. Atkarībā no dinamikas.

Pacienta aprūpētāji ar mugurkaula muskuļu atrofiju ir jāapzinās:

• Ar drošas uzvedības, fizioterapijas, masāžas, fiziskās terapijas pamatiem;
• Ar noteikumiem par pacienta neatkarīgas aktivitātes saglabāšanu, ortopēdisko ierīču lietošanu;
• Ar aprūpes noteikumiem, higiēna.

Mugurkaula amyotrofiju bieži sarežģī traucēta košļāšana, norīšana un barības vadīšana, kas apdraud aspirāciju un plaušu aspirācijas iekaisuma attīstību vai elpošanas ceļu aizsprostojumu, kas ir raksturīgākais pirmā tipa patoloģijai. Norīšanas problēmas liecina par tādiem simptomiem kā nozīmīgs un pastāvīgs ēšanas perioda pagarinājums, nevēlēšanās ēst, pārtika izkrist no mutes, regulāra rīstīšanās un svara zuduma pasliktināšanās.

Gremošanas kustīguma traucējumi atklāj sevi aizcietējumus, vāju peristaltiku, ilgstošu pārtikas uzturēšanos kuņģī (kuņģa stāze), gastroezofageālā refluksa attīstība. Lai novērstu šādas komplikācijas, tas ir nepieciešams:

• Ēšanas laikā uzraudzīt pareizo pacienta stāvokli;
• Ja nepieciešams, izmantojiet kuņģa cauruli vai gastrostomiju, lai nodrošinātu atbilstošu šķidruma un barības vielu uzņemšanu un samazinātu aspirācijas risku;
• Ievērot pārtikas un dzērienu sagatavošanas noteikumus, vērojiet to konsekvenci un ēdienu biežumu;
• Atkarībā no ārsta receptes, lietojiet medikamentus, masāžu, fizioterapiju utt.

Viena no visnopietnākajām mugurkaula amyotrofijas komplikācijām ir elpošanas sistēmas disfunkcija, kas saistīta ar elpošanas muskuļu vājumu. Elpošanas traucējumi var būt letāli gan zīdaiņiem ar 1. tipa patoloģiju, gan pusaudžu un pieaugušiem pacientiem ar 2. vai 3. tipa slimību. Galvenās problēmas ir šādas:

• Klepus reflekss ir traucēts, ir problēmas ar krēpu atkrēpošanu no elpceļu;
• Palielināts gaisa apjoma deficīts, kas nonāk plaušās, traucēja oglekļa dioksīda izdalīšanos no plaušām;
• Kropļo krūtis, saspiež un deformē plaušas;
• Infekcijas procesi bronhopneimonijas formā.

Lai novērstu šādas komplikācijas, pacientiem bieži ieteicams veikt elpošanas vingrinājumus, izmantojot AMBU somu. [9]

Diagnostika Mugurkaula muskuļu atrofija

Pacientiem ar aizdomām par mugurkaula amyotrofiju šādām izmeklējumiem ir diagnostiska vērtība:

• Asins ķīmija;
• Ģenētiskā DNS analīze;
• Elektroneuromiogrāfija.

Starp papildu metodēm ir iespējams iecelt muskuļu un smadzeņu un smadzeņu ultraskaņas un rezonanses attēlveidošanas biopsiju.

Asins analīzes var norādīt, ka kreatīna fosfokināze ir fizioloģiski normāla, bet dažos gadījumos to var paaugstināt līdz aptuveni 2,5 reizes.

Elektroneuromiomogramma atklāj izmaiņas motorisko mugurkaula neironu zaudēšanas dēļ. To nosaka, samazinoties traucējumu līknes amplitūdai, spontāno aktīvo potenciālu parādīšanai, kas ir fibrilācijas un fascioculācijas, kas veido īpašu "frekvences ritmu". Impulsa signāla ātrums, kas iet caur perifēro motoru šķiedrām, ir normāls vai samazināts sekundāro denervācijas traucējumu dēļ. [10]

Instrumentālo diagnozi bieži attēlo arī muskulatūras ultraskaņa vai MRI, kas ļauj noteikt muskuļu aizstāšanu ar taukaudiem. MRI atklāj tipisku patoloģiska procesa modeli, kas raksturīgs tikai mugurkaula muskuļu atrofijai. Tomēr tas ir iespējams tikai vēlīnā bojājuma posmā.

Muskuļu biopsijas morfoloģiskās analīzes laikā pacientiem tiek noteikts nespecifisks attēls saišķa atrofijas veidā un muskuļu šķiedru grupēšana. Imunohistoloģiskās un ķīmiskās īpašības ir milzīgais skarto muskuļu šķiedru skaits, kas pieder 1. tipam, ir normāla robeža. Ultrastrukturālā aina nav specifiska.

Vissvarīgākā diagnostikas procedūra aizdomām par mugurkaula muskuļu atrofiju ir pārbaude, kas var noteikt SMN gēna mutāciju. Ar tiešu DNS analīzi ir iespējams noteikt SMNC un SMNT gēnu septīto un astoto eksonu klātbūtni vai neesamību. Visinformatīvākā metode ir kvantitatīvā analīze, kas var noteikt gēna kopijas numuru un noskaidrot mugurkaula muskuļu atrofijas formu. Kvantitatīvā metode ir svarīga arī pacienta stāvokļa novērtēšanai. Tas ir nepieciešams pasākums, kas veikts turpmāku medicīnisko un ģenētisko ģimenes konsultāciju nolūkā.

Papildu diagnostikas testi tiek veikti tikai pēc SMN gēna dzēšanas negatīva rezultāta. Ja nepieciešama punktu mutāciju noteikšana, var izmantot tiešu SMNT gēna secību.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar patoloģiskiem procesiem, kas atklāj "lēnā pacienta" simptomu kompleksu ar iedzimtām muskuļu distrofijām, strukturālo vai mitohondriju miopātiju. Jo īpaši jāizslēdz šādu patoloģiju klātbūtne:

• Motorisko neironu slimība;
• Primārā sānu mioskleroze;
• Muskuļu distrofija;
• Iedzimtas miopātijas;
• Slimības, kas saistītas ar glikogēna uzkrāšanos;
• Poliomielīts;
• Autoimūna myasthenia gravis.

Diagnostikas algoritms ir izstrādāts atkarībā no simptomatoloģijas īpatnībām konkrētam bērnam. Tādējādi tiek izmantota īpaša pacientu klasifikācija atkarībā no funkcionālā stāvokļa (Europrotocol ārstēt-NMD):

1. Nespēj sēdēt bez atbalsta (gultasvieta).
2. Spēj sēdēt, bet nespēj staigāt (mazkustīgs).
3. Spējīgs pārvietoties patstāvīgi (staigājošu pacienti).

Pirmās grupas pacientiem ir ieteicams šāds diagnostikas algoritms:

• Fiziskā pārbaude (krūškurvja izliekuma noteikšana, elpošanas un klepus funkcijas novērtēšana un ādas stāvoklis);
• Sirds un elpceļu uzraudzība, polisomnogrāfija un plaušu ventilācijas deficīta simptomu identificēšana;
• Impulsa oksimetrija, lai noteiktu oksigenācijas pakāpi;
• Infekcijas iekaisuma patoloģiju un antibiotiku kursu biežuma novērtēšana ekstrēmā sešu mēnešu periodā;
• Krūšu kurvja rentgenstari ar atkārtotiem dinamikas pētījumiem;
• Rīšanas funkcijas novērtēšana.

Otrās grupas pacientiem ir piemērots šāds algoritms:

• Fiziskais eksāmens;
• Sirds un elpceļu uzraudzība, polisomnogrāfija plaušu ventilācijas deficīta noteikšanai;
• Pulsa oksimetrija;
• Infekcijas iekaisuma procesu un antibiotiku kursu biežuma novērtēšana ekstrēmā sešu mēnešu periodā;
• Mugurkaula, mugurkaula rentgena rentgenstaru pārbaude, izliekuma pakāpes novērtēšana.

Trešās grupas pacienti ir norādīti šādiem pētījumiem:

• Fiziskais eksāmens;
• Elpceļu funkcijas pārbaude (ietver spirometriju, plaušu tilpuma aprēķināšanu, elpošanas muskuļu funkcijas novērtēšanu);
• Lai uzzinātu infekciozo iekaisuma patoloģiju un antibiotiku kursu biežumu ārkārtējā gada periodā.

Diferenciāldiagnozes praksi var sarežģīt SMN1 un SMN2 gēnu līdzība. Lai izvairītos no kļūdām, ieteicams izmantot MLPA metodi, kas ļauj noteikt 7. eksona kopiju skaitu SMN1 gēnā.

Vairumā mugurkaula muskuļu atrofijas gadījumu SMN1 gēnā ir homozigota 7. un/vai 8. izdzēšana. Tomēr citi gēni (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, Exosc3, Gars utt.) Var būt arī "vainīgie", kuriem jāpievērš uzmanība, ja SMN1 tests ir negatīvs.

Pētījuma biomateriāla biomateriāla var būt perifēras asinis vai augļa asinis, sausu asins plankumu kartes. Diagnoze ir obligāta:

• Mugurkaula muskuļu atrofijas saasinātas vēstures klātbūtnē;
• Kad tiek atklāti aizdomīgi simptomi, neatkarīgi no iedzimtas vēstures.

Turklāt pētījumi ir ieteicami arī visiem pāriem, kuri ir atbildīgi par grūtniecības plānošanu.

Profilakse

Tagad tiek aktīvi īstenota tieša un netieša DNS diagnoze un pirmsdzemdību DNS diagnoze. Tas ievērojami samazina slima mazuļa piedzimšanas iespējamību, kas ir īpaši svarīgi pāriem, kuri jau ir piedzīvojuši bērnu dzimšanu ar mugurkaula muskuļu atrofiju.

Profilaktiski pasākumi ir nozīmīga medicīniskā tendence un tiek iedalīti primārajos, sekundārajos un terciārajos pasākumos.

Primāro pasākumu mērķis ir tieši novērst nelabvēlīga faktora ietekmi un slimības attīstības novēršanu. Šāda profilakse sastāv no uztura un ikdienas režīma labošanas, veselīga dzīvesveida vadīšanu.

Sekundārā profilakse sastāv no acīmredzamu riska faktoru novēršanas un ietver patoloģiju agrīnu diagnozi, uzraudzības izveidošanu dinamikā, vērsta ārstēšana.

Terciārā profilakse tiek veikta saistībā ar slimu cilvēku, kuram ir liegtas noteiktas motora iespējas. Šajā situācijā mēs runājam par medikamentiem, psiholoģisko, sociālo un darba rehabilitāciju.

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas informāciju vairāk nekā 2% mazuļu pasaulē piedzimst ar kaut kādiem attīstības traucējumiem. Tajā pašā laikā 0,5-1% šādu traucējumu ir ģenētiski. Šādu problēmu profilakse tiek samazināta līdz medicīniskām ģenētiskām konsultācijām un kvalitatīvu pirmsdzemdību diagnozi, kas ļauj samazināt risku, radot risku mazulim ar ģenētisko patoloģiju.

Personas risks iegūt mugurkaula muskuļu atrofiju vai citu ģenētisku slimību ir atkarīgs no gēniem, kas mantoti no mātes un tēva. Iedzimtu faktoru agrīnu identificēšanu, ģenētiski noteiktas patoloģijas individuālo risku aprēķināšanu var saukt par mērķa profilakses veidu.

Pirmsdzemdību diagnostikas pasākumi ietver tiešas un netiešas pētījumu metodes. Sākotnēji tiek identificētas sievietes, kurām nepieciešama netieša pirmsdzemdību diagnoze. Tie var ietvert:

• Grūtnieces 35 gadus vecas un vecākas;
• Kuriem ir bijuši 2 vai vairāk iepriekšējie spontāni aborti;
• Kuriem ir bērni ar ģenētisku attīstības defektiem;
• Ar nelabvēlīgu iedzimtu vēsturi;
• Kuriem ir bijusi vīrusu infekcijas vai starojuma iedarbība (ieskaitot grūtniecības plānošanas stadijā).

Profilaktiskiem nolūkiem tiek izmantotas tādas metodes kā ultraskaņas, hormonālie testi (bioķīmiskā skrīnings). Dažreiz tiek izmantotas arī invazīvas procedūras, piemēram, horionbiopsija, amniocentēze, placentocentēze, kordocentēze. Uzticama informācija par ģenētiskajiem riskiem ļauj pielāgot savu dzīvesveidu un grūtniecību, lai novērstu slima bērna piedzimšanu.

Mugurkaula muskuļu atrofijas vakcīna

Protams, visi bērnu ar mugurkaula amyotrofiju vecāki vēlētos viņus pilnībā izārstēt no slimības. Tomēr nav vakcīnas, kas varētu izskaust problēmu. Lai gan turpinās pētījumi par ārstēšanas optimizēšanu.

Jo īpaši 2016. gadā amerikāņu zinātnieki apstiprināja unikālo zāļu spinraza (Nusinersen), kas vēlāk tika apstiprināta lietošanai Eiropas valstīs.

Speciālisti pēta mugurkaula muskuļu atrofijas ārstēšanas problēmu šādā veidā:

• "Nepareiza" SMN1 gēna labošana vai aizstāšana;
• Normāla SMN2 gēna funkcijas pastiprināšana;
• Motora nervu šūnu aizsardzība, kas skarta SMN olbaltumvielu deficīta dēļ;
• Muskuļu aizsardzība no atrofiskām izmaiņām, lai novērstu vai atjaunotu zaudēto funkciju uz patoloģijas attīstības fona.

Gēnu terapija ietver bojātā gēna mērķauditoriju, izmantojot vīrusu vektorus, kas iziet cauri asins-smadzeņu membrānai un sasniedz atbilstošo zonu muguras smadzenēs. Tad vīruss "inficē" skarto šūnu ar veselīgu DNS daļu, it kā "šuvējot" gēna defektu. Tādējādi tiek koriģēta motora nervu šūnu funkcija.

Cits virziens ir maza molekulu terapija, kuras būtība ir uzlabot SMN2 gēna darbību. Zīdaiņiem ar diagnosticētu mugurkaula muskuļu atrofiju ir vismaz viena SMN2 gēna kopija. Amerikāņu zinātnieki ir aktīvi pētījuši šo virzienu, un šobrīd klīniskos pētījumos tiek veikti vairākas zāles, kuru mērķis ir uzlabot pilnīga olbaltumvielu sintēzi no SMN2 gēna.

Vēl viens iespējamās terapeitiskās iejaukšanās veids ir izpētīt neiroprotezēšanu, lai samazinātu motora neironu nāvi, palielinātu to adaptīvo spēju un uzlabotu funkcionalitāti.

Trešais virziens ietver muskuļa aizsardzību no atrofiskiem procesiem. Tā kā SMN olbaltumvielu deficīts nelabvēlīgi ietekmē motorisko nervu šūnas un muskuļu darbību, šīs ārstēšanas mērķim vajadzētu būt muskuļiem aizsargāt no atrofijas, palielināt muskuļu masu un atjaunot muskuļu funkciju. Šis terapijas veids neietekmēs ģenētisko aparātu, bet tas var palēnināt vai pat bloķēt mugurkaula muskuļu atrofijas pasliktināšanos.

Mugurkaula muskuļu atrofijas skrīnings

Jaundzimušo skrīnings arvien vairāk izmanto medicīnas praksē, un bieži tai ir izšķiroša loma. Mugurkaula muskuļu atrofijas noteikšana pēc iespējas agrāk var ievērojami uzlabot slimā bērna prognozi. Skrīninga diagnoze ietver šādus tabulā norādītos punktus:

Mugurkaula muskuļu atrofijas forma	Simptomatoloģija
Mugurkaula muskuļu atrofijas I tipa (bērns nevar sēdēt, vidējais dzīves ilgums - līdz 2 gadiem)	Tas izpaužas no dzimšanas līdz sešu mēnešu vecumam. Nepietiekams muskuļu tonuss tiek atklāts, sauciens ir vājš, palielinās muskuļu vājums (ieskaitot košļājamās un rīšanas muskuļus). Ir problēmas ar galvas aizturi, mazulis ieņem "vardes" stāju, guļot lejā.
Mugurkaula muskuļu atrofijas II tipa (bērns spēj sēdēt, dzīves ilgums parasti ir vairāk nekā 2 gadi, un vairāk nekā puse pacientu dzīvo 20-25 gadus veci)	Tā debitē, sākot no 7 mēnešu vecuma un līdz pusotru gadu vecumam. Dažreiz tiek pamanītas rīšanas, elpošanas un klepus problēmas. Pastāvīgās pazīmes ietver muskuļu spazmas, ierobežotu locītavu mobilitāti, mugurkaula izliekumu, zemu asinsspiedienu un muskuļu vājumu.
Mugurkaula muskuļu atrofijas III tips (bērns var sēdēt un kustēties, bet iepriekš minētās spējas ir pakāpeniski zaudētas, dzīves ilgums ir normāls)	Debitē pusotra gada vecumā. Tiek atzīmēta mugurkaula un krūškurvja, proksimālo kāju muskuļu atrofijas izliekums, un palielināta locītavu mobilitāte. Norijot ir grūti.
Mugurkaula muskuļu atrofijas IV tipa	Attiecas uz pieaugušo formu. Simptomatoloģijai ir daudz kopīga ar mugurkaula muskuļu atrofijas III tipu. Vājums palielinās pakāpeniski, trīce un muskuļu fascioculācijas parādās ar debiju 16-25 gadu vecumā.

Prognoze

Werdnig-Hoffman sindromā vidējais dzīves ilgums ir 1,5–2 gadi. Letāls iznākums vairumā gadījumu ir saistīts ar pieaugošo elpošanas mazspēju un iekaisuma attīstību plaušās. Ar savlaicīgu elpošanas atbalstu mākslīgās ventilācijas veidā, ir iespējams nedaudz palielināt mazuļa dzīves ilgumu. Pastāv īpaša nepieciešamība pēc nepārtrauktas paliatīvās aprūpes, kas ir nepieciešama arī mugurkaula amyotrophy II tipā. Trešā un ceturtā tipa patoloģijas raksturo labvēlīgāka prognoze.

Jebkura veida mugurkaula muskuļu atrofija ir nopietna slimība. Visiem pacienta ģimenes locekļiem ir nepieciešams pastāvīgs psiholoģisks, informatīvs un sociālais atbalsts. Pacientam ir svarīgi nodrošināt adekvātu diagnozi un profesionālu atbalstu no tādiem speciālistiem kā pediatrs, neirologs, neirologs, pulmonologs, kardiologs, ortopēds, fizioterapeits utt. Neskatoties uz to, ka trūkst šīs slimības specifiskas terapijas, simptomātiska ārstēšana tiek veikta, un tas veicina īpašo uzturu, kas tiek noteikta (gan parentālā, gan enterālija), un progresē, un progresējot, un progresē, un progresē, un progresē.

Daudziem pacientiem tiek piešķirta invaliditāte, un tiek izstrādāta individuāla rehabilitācijas shēma.

Dabiski sastopama mugurkaula muskuļu atrofija, neizmantojot īpašu aprīkojumu, lai atbalstītu elpošanu un barošanu apmēram pusi gadījumu, beidzas slima bērna nāve pirms divu gadu vecuma (galvenokārt I tipa slimība).