Meningīta ārstēšana

Pirms meningīta ārstēšanas uzsākšanas pacientiem ar domājamu diagnožu jāveic mugurkaula punkcija (galvenā diagnozes apstiprināšanas metode).

Vīrusu meningīta ārstēšana

Sakarā ar to, ka vīrusu meningītu uzskata par dzīvībai bīstamu slimību, pretvīrusu terapija ir ļoti ierobežota. Indikācijas pretvīrusu zāļu lietošanai ir nopietnas meningīta komplikācijas vai atkārtošanās. Herpes simplex vīrusa izraisīta meningīta ārstēšanai pieaugušajiem acikloviru lieto devā 10 mg / kg 8 stundas un pieaugušajiem - 20 mg / kg 8 stundas bērniem. Enterovīrusu izraisīta meningīta ārstēšanai mainiet plexonilu - zemas molekulāro pikonavīrusu inhibitoru. Jānorāda, ka viņa klīniskie pētījumi turpinās, jo nelielos klīniskos pētījumos tika novērota viņa pozitīvā iedarbība uz galvassāpes ilgumu, salīdzinot ar placebo.

Vīrusu meningoencefalīta ārstēšana

Pašlaik ir pretvīrusu zāles, kas darbojas pret 1. Un 2. Tipa herpesvīrusu, herpes zoster vīrusu, citomegalovīrusu un HIV. No aciklovīrs lietošana (10 mg / kg pieaugušajiem un 20 mg / kg bērniem vairāk nekā 8 h i.v.), kas ir 21 dienu laikā būtiski samazināja mirstību pacientiem ar herpes ģeneralizēta infekcija un herpes encefalītu 70% līdz 40%. Neiroloģiskā bojājuma pakāpe pārdzīvojušajiem pacientiem samazinājās no 90% līdz 50%. Nevarēja precīzi novērtēt aciklovīra neefektivitāti, tiek lēsts, ka tas ir aptuveni 5%.

Kombinēta aciklovīrs (10 mg / kg pieaugušajiem un 20 mg / kg bērniem vairāk nekā 8 h i.v.) 21 dienu un specifisku imūnglobulīnu pret herpes zoster vīruss ievērojami samazināts biežums jaundzimušo komplikāciju bērniem vecumā un ar pavājinātu imunitāti. Neskatoties uz to, ka trūkst ticamu pierādījumu par aciklovīra lielu efektivitāti encefalīta gadījumā, to parasti izmanto ikdienas praksē.

Ārstēšanai citomegalovīrusu encefalīta HIV pacientiem, kas inficēti tiek izmantoti ganciklovīru (5 mg / kg intravenozi ik pēc 12 stundām 14 dienām, tad 5 mg / kg iv pēc 24 h) un nātrija foskarneta (90 mg / kg iv ik pēc 12 stundām 14 dienas , tad 90 mg / kg intravenozi pēc 24 stundām), lai gan līdz šim nav ticamu pierādījumu par efektivitāti. Turklāt nav skaidrs, kāda iespējama pozitīva ietekme, kas saistīti ar ārstēšanu vīrusu nomākumu ietekme uz CNS, pozitīvā ietekme uz funkciju imūnsistēmas (vīrusu slodzes samazināšanos), vai samazināt par oportūnistisko infekciju negatīvo ietekmi.

Nav ticamu datu par imūnmodulācijas terapijas efektivitāti pacientiem ar vīrusu encefalītu. Praksē daži ārsti mēģina izmantot imūnmodulatorus, lai ierobežotu CNS iznīcināšanos ar T šūnām ar citotoksisku aktivitāti. Raksturīgi, autori norāda efektivitāti metodes, ko tās izstrādāto un, diemžēl, nav norādīts to gadījumu skaitu neefektīvas piemērošanas un jatrogēnām sarežģījumiem, kas rodas ārstēšanas laikā, kas arī var radīt nelabvēlīgu rezultātu infekciju.

Bakteriāla meningīta un meningoencefalīta ārstēšana

Ieteikumi bakteriālo infekciju ārstēšanai CNS atkārtoti pārskatīta, ņemot vērā mainīgo epidemioloģisko situāciju, izmaiņas etioloģisko struktūrā patogēnu un to jutīgumu pret antibiotikām. Tabulās ir minēti mūsdienīgi ieteikumi baktēriju CNS infekciju ārstēšanai. Partitūras par antimikrobiālās terapijas shēmām ir iekļautas iekavās.

Ieteikumi pretvēža meningīta pretmikrobu terapijai, pamatojoties uz pacientu vecumu un vienlaicīgu patoloģiju

Predisposing faktors	Visticamākais cēlonis	Antimikrobiālā terapija
Vecums
<1 mēnesis	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilīnu, ampicilīnu, aminoglikozidı
1-23 mēneši	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Trešās paaudzes cefalosporīni ab
2-50 gadi	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Trešās paaudzes cefalosporīni ab
> 50 gadi	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobās gramnegatīvās stieņi	Tsefalosporinы 3 tā paaudzes + ampitsillin ab
Patoloģijas veids
Bāzes lūzums	S. Pneumoniae H. Influenzae, A grupas β-hemolītiskās streptokoki	Trešās paaudzes cefalosporīni
Injicējams dzemdes kakla sāpes	Staphylococcus aureus, koagulāzes negatīvie stafilokoki (īpaši Staphylococcus epidermidis) aerobās gram-negatīvās baktērijas (ieskaitot Pseudomonas aeruginosa)	Cefepīms, ceftazidīms, meropenems
Pēc neiroķirurģiskās operācijas	Aerobās gramnegatīvās baktērijas (ieskaitot P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulāzes negatīvās stafilokoku (īpaši S. Epidermidis)	Cefepīms + vankomicīns / linezolīds, ceftazidīms + vankomicīns / linezilīts meropenems + vankomicīns / linezilīts
CNS šuntu	Koagulāzes negatīvie stafilokoki (īpaši S. Epidermidis), S. Aureus, aerobās gram-negatīvās baktērijas (ieskaitot Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium pinnēm	Cefepime + vankomicīna / Linezolīdu in, vankomicīna + ceftazidīms / Linezolīdu in Meropenēma + vankomicīnu / Linezolīdu in

• a - ceftriaksons vai cefotaksīds;
• b - daži eksperti iesaka pievienot rifampicīnu,
• in - jaundzimušajiem un bērniem, monoterapiju ar vankomicīnu var ordinēt, ja Grama krāsošana neatklāj grampozitīvos mikrobu

Vankomicīna / linezolīda loma

Primārais režīmi ārstēšanas kopienas iegūtas baktēriju meningīts narkotiku lieto, lai apspiestu årstéjamo Streptococcus pneumoniae, kopš klātesot S. Pneumoniae izturīgu pret cefalosporīniem benzilpenicilīnam 3rd Generation - maksimāli atbilstošu ārstēšanas režīmā. Ņemot vērā faktu, ka epidemioloģiskie dati par atbilstību multirezistentās S. Pneumoniae etioloģisko struktūrā bakteriālo meningītu, nav labi saprotams, vai ir lietderīgi iekļaut vankomicīns kursus sākotnējai terapijai šīs grupas pacientiem pamato ārkārtas nozīmi, atbilstošu sākotnējo terapiju. Tomēr, saskaņā ar kādu iekšzemes autoru biežumu, multirezistentās S. Pneumoniae etioloģisko struktūrā bakteriālā meningīta ir mazāk nekā 1%, kas apšauba noderīgumu vankomicīnu reģionos, kur ir pierādījums ar zemu rašanās pneimokoku celmiem.

Ārstējot sekundārā režīmos meningītu, kas saistīta ar galvas traumas vai neiroķirurģiskas operācijas Vankomicīna / linezolīdu izmanto pret stafilokokiem, kam izturība pret oksacilīna. Pārvarot šāda veida pretestības ar ß-laktāma antibiotikām (penicilīni, cefalosporīni Karbapenēmu) nav iespējams, un lietošana vankomicīna jāuzskata par ārkārtas pasākumu. Attiecībā metitsillinchuvstvitelnyh Staphylococci klīnisku efektivitāti ß-laktāma antibiotikām ir ievērojami lielāks, un tāpēc tas ir ieteicams izmantot šo grupu, jo īpaši oksacilīna, vankomicīnu un būtu atcelts.

Ieteikumi bakteriāla meningīta pretmikrobu terapijai, pamatojoties uz mikrobioloģiskajiem datiem un jutīguma pret antibiotikām definīciju

Kausējošs līdzeklis, jutīgums

Standarta terapija

Alternatīvā terapija

Streptococcus pneumoniae

Benzilpenicilīna IPK <0 1 μg / ml	Benzilpenicilīns vai ampicilīns	Cefalosporīni trešās paaudzes un hloramfenikolu
Benzilpenicilīna IPK 0-1-1 0 μg / ml	Cefalosporīni trešās paaudzes un	Cefepīms, meropenems
Benzilpenicilīna IPK> 2,0 μg / ml	Vankomicīns + trešās paaudzes cefalosporīni av	Ftorkhinolony
Cefotaksīma vai ceftriaksona MIC> 1 μg / ml	Vankomicīns + cefalosporīni trešās paaudzes av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

Benzilpenicilīna IPK <0,1 μg / ml	Benzilpenicilīns vai ampicilīns	Cefalosporīni trešās paaudzes un hloramfenikolu
Benzilpenicilīna IPC 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporīni trešās paaudzes un	Hloramfenikols, fluorhinoloni meropenems
Listeria monocytogenes	Ampicilīna benzilpenicilīnu vai d	Co-trimoksazola meropenēma
Streptococcus agalactiae	Ampicilīna benzilpenicilīnu vai d	Trešās paaudzes cefalosporīni
Escherichia coh un citi Enterobacteriaceae ezis	Cefalosporīna 3-G paaudzes (A-P)	Fluorhinoloni meropenems, co-trimoksazols, ampicilīns
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimīds vai ceftazidīms (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Bez ß-laktamāzes ražošana	Ampicilīnu	Tsefalosporinы 3 paaudzēm to un cefepime hloramfenikolu ftorhinolonы
Ar ß-laktamāzi ražo	Trešās paaudzes cefalosporīni (AI)	Cefepime hloramfenikols, ftorhinolonijs

Staphylococcus aureus

Sensitīva pret oksacilīnu	Oksacilīns	Meropenem
Izturīgs pret oksacilīnu vai meticiilīnu	Vankomicīns e	Linezolīds, rifampicīns, co-trimoksazols
Staphylococcus epidermidis	Vankomicīns e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Sensitīva pret ampicilīnu	Ampicilīna un gentamicīna
Izturīgs pret ampicilīnu	Vankomicīns + gentamicīns
Izturīgs pret ampicilīnu un vankomicīnu	Linezolid

• a - ceftriaksons vai cefotaksīds;
• b - celmiem, kas ir jutīgi pret ceftriaksonu un cefotaksīmu,
• c - ja ceftriaksona MIC> 2 μg / ml, rifampicīnu var papildus ordinēt,
• g - moksifloksacīns,
• d - aminoglikozīdus var papildus parakstīt,
• e-Rifampicīnu var papildus ordinēt,
• g - zāļu izvēle, pamatojoties tikai uz celma jutīguma testu in vitro

Devu antibiotikas baktēriju meningīta ārstēšanai

Antimikrobiālais preparāts	Dienas deva, dozēšanas intervāls
	Jaundzimušie, vecums, dienas		Bērni	Pieaugušie
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilīnu	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vankomicīns f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloksacīns				400 mg (24) g
Gentamicīns b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Hloramfenikols	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Nav informācijas	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moksifloksacīns				400 mg (24) g
Oksacilīns	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Benzilpenicilīns	0,15 miljoni vienību / kg (8-12)	0,2 miljoni vienību / kg (6-8)	0,3 miljoni vienību / kg (4-6)	24 miljoni vienību (4)
Pefloksacīns				400-800 mg (12)
Rifampicīns		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramicīns b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Uz trimoksazolu e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepims			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaksims	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidīms	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaksons			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloksacīns				800-1200 mg (8-12)

• a - zemākas devas vai ilgākus lietošanas intervālus var lietot mazu svaru (<2000 g) jaundzimušajiem;
• b - nepieciešams kontrolēt maksimālo un atlikušo koncentrāciju plazmā,
• c - pacientiem ar pneimokoku meningītu ieteicama maksimālā deva,
• g - nav datu par optimālām devām pacientiem ar bakteriālu meningītu,
• d ir maksimālā dienas deva 600 mg,
• e - deva, kas balstīta uz trimetoprimu,
• g - saglabā atlikušo koncentrāciju 15-20 μg / ml 

Meningīta antibiotiku ārstēšanas ilgums

Optimālais ilgums nav zināms un acīmredzot ir saistīts ar mikro- un makroorganismu īpašībām. Parasti, jo meningokoku meningīts terapijas ilgums ir 5-7 dienas, meningītu, ko izraisa H. Influenzae, - 7-10 dienas, pneimokoku - 10 dienas. Pacientiem bez imūnsistēmas traucējumiem un listerioznoy etioloģijā meningītu - 14 dienām, klātesot imūnsupresijas - 21 dienas, tas pats laiks ir ieteicama izraisīta meningīta Gram-negatīvām floru. Vispārējais noteikums pamatota pārtraukšana antibiotiku terapija tiek uzskatīta sanitārija CSF, samazinājums šūnu skaits zem 100 šūnām uz 1 L un limfocītiskais dabā. Par laiku antibiotiku terapijas rekomendācijas racionāli izmantot tikai tad, ja uzreiz pēc diagnoze inficēšanās tika ārstēti ar antibiotikām aktīvām pret ierosinātāju izvēlētā vēlāk, un tur bija ļoti labvēlīgi klīniskie dinamika slimības. Gadījumā, komplikācijas, un tūska smadzeņu dislokācijas ventriculitis, intracerebrāla asiņošana, un išēmiskās bojājumiem, ierobežojot efektivitāti piegādi antibiotiku stājas lecekts infekcijas iekaisuma ilgums antibiotiku terapija ir noteikta, pamatojoties uz kombinācija klīnisko un laboratorijas datiem konsultāciju speciālistus ar pietiekamu pieredzi, pieņemt atbildīgus lēmumus.

Aizkavēta antibakteriālo līdzekļu izrakstīšana

Īpaši pētījumi netika veikti ētisku iemeslu dēļ. Tomēr pētījumā par ārstēšanas rezultātiem pacientiem ar netipisku klīnisko izpausmju bakteriālo meningītu, ir pierādīts, ka diagnoze kavēšanās un ārstēšana izraisīja svēršanas stāvoklī un mirstības pieaugumu tempu komplikāciju un mirstības līmenis, turklāt tie bija saistīta ar vecumu, klātesot imunoloģiskiem traucējumiem un apziņas līmeņa traucējumu diagnozes brīdis. Atsevišķi ir nepieciešams norādīt, ka mērķis uz empīrisku terapijas zālēm, neaktīvu pret patogēna infekcija, ir jāuzskata par vienu no variantiem aiztures uzdevumā antibakteriālo medikamentu.

Oriģinālo un vispārējo antibakteriālo līdzekļu lietošana bakteriāla meningīta ārstēšanai. Meningīts ir dzīvībai bīstams stāvoklis, un antibiotiku terapija tiek uzskatīta par efektīvas ārstēšanas pamatu. Visas iepriekš minētās antibiotiku terapijas shēmas ir pētītas, izmantojot oriģinālas zāles. Ģenērisko zāļu lietošanas iespēju rašanās var ievērojami samazināt izmaksas, kas saistītas ar antibiotiku lietošanu. Floras jutības noteikšana antibakteriālo līdzekļu aktīvā vielā in vitro rada ilūziju par to, ka tā sastāvā ir vienāda efektivitāte. Tomēr pētījumi par oriģinālo un ģenērisko zāļu salīdzinošo efektivitāti nav veikti. Tāpēc preparātus ar neaizsargātiem tirdzniecības nosaukumiem var izmantot vienīgi, ja tirgū nav dažādu iemeslu dēļ oriģinālas zāles.

Preču saraksts (patentēts) un atbilstošie starptautiskie nepatentētie nosaukumi

Starptautiskais neaizsargātais nosaukums	Oriģināls tirdzniecības nosaukums	Alternatīva sākotnējās narkotikas trūkuma dēļ tirgū
Amikacīns	Amikins
Vankomicīns	Vancocin	Edicīns
Gentamicīns		Iekšzemes analogs
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Mēs esam
Moksifloksacīns	Aveloks
Cefepims	Maxipime
Cefotaksims	Clotharan
Ceftazidīms	Fortum
Ceftriaksons	Rocefīns

[1], [2], [3],

Deksametazons baktēriju meningīta ārstēšanā

Par glikokortikoīdus efektivitāte pierādīta, lai samazinātu neiroloģiskas komplikācijas (dzirdes zudums) bērniem ar meningītu izraisa H. Influenzae, un samazināt mirstību, pieaugušajiem ar meningītu, ko izraisa S. Pneumoniae. Pēc 6 stundām 4 dienas deksametazonu ieteicams lietot 0,15 mg / kg deva. Būtu jāatceras, ka deksametazons samazina nostiprināties antibiotikām uz subarachnoid telpā ir rezultāts iekaisumu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],