Malassezia furfur: saistība ar seboreju un ādas problēmām

Malassezia furfur ir rauga tipa lipofīla sēnīte, kas ir normāla cilvēka ādas floras sastāvdaļa un kam ir nozīmīga loma blaugznu, seborejiskā dermatīta un pityriasis versicolor attīstībā. Ir aprakstītas vairāk nekā 18 Malassezia ģints sugas, taču vēsturiski Malassezia furfur bieži tika minēta kā galvenais "seborejas izraisītājs". Jaunākie pētījumi liecina, ka Malassezia globosa un Malassezia restricta ir biežāk sastopamas seborejiskā dermatīta gadījumā, taču Malassezia furfur joprojām ir nozīmīga modelsuga un nozīmīgs patogēns pityriasis versicolor un vairāku citu ādas slimību gadījumā. [1]

Malassezia furfur parasti dzīvo gandrīz uz visu pieaugušo īpatņu ādas, īpaši vietās ar augstu sebuma saturu: galvas ādā, sejā, aiz ausīm, krūtīs un starp lāpstiņām. Sēnīte kā galveno enerģijas avotu izmanto sebuma lipīdus, un tā reti aug uz standarta barības vielām bez pievienotiem lipīdiem, tāpēc ilgu laiku ir maz pētīta. [2]

Malassezia furfur klīniskā nozīme ir divējāda. No vienas puses, tas ir oportūnistisks patogēns, kas vairumā gadījumu uzvedas kā miermīlīgs "kaimiņš" un neizraisa nekādus simptomus. No otras puses, mainoties ādas īpašībām, hormonālajai nelīdzsvarotībai, palielinoties sebuma izdalīšanās apjomam, samazinoties imunitātei vai izmaiņām mikrobiomā, Malassezia furfur var kļūt patogēna un izraisīt iekaisumu, lobīšanos un niezi. [3]

Visbiežāk sastopamās ar Malassezia furfur saistītās slimības ir blaugznas un seborejisks dermatīts uz galvas ādas un sejas, pityriasis versicolor, Malassezia folliculitis un dažu iekaisīgu dermatožu, piemēram, atopiskā dermatīta, saasināšanās dažiem pacientiem. Lai gan ar Malassezia saistītie stāvokļi nav dzīvībai bīstami, tie ievērojami samazina dzīves kvalitāti niezes, kosmētiska diskomforta un hroniskas recidivējošas gaitas dēļ. [4]

Mūsdienīga izpratne par Malassezia furfur bioloģiju un ar to saistītajām slimībām ir svarīga efektīvas terapijas izvēlei, jaunu lokālu līdzekļu izstrādei un profilaktiskām stratēģijām. Tiek veikti pētījumi par sēnīšu mijiedarbības ar ādu imūnmehānismiem, Malassezia ietekmi uz sebuma lipīdu oksidāciju un jauniem pretsēnīšu un pretiekaisuma līdzekļiem, tostarp nehormonāliem. [5]

1. tabula. Galvenās ar Malassezia furfur saistītās slimības

Slimība	Malassezia furfur galvenā loma
Seborejisks dermatīts un blaugznas	Paaugstināts iekaisums un lobīšanās vietās ar sebuma sekrēciju
Versicolor ķērpis	Viens no galvenajiem virspusējo infekciju izraisītājiem
Malassezia folikulīts	Matu folikulu iekaisums, niezošas papulas
Atopiskā dermatīta saasinājums	Iespējams izraisītājs dažiem pacientiem
Citas retas infekcijas	Oportūnistiskas infekcijas smagas imūndeficīta gadījumā

Epidemioloģija

Mikroskopiskas, rauga tipa sēnītes no Malassezia ģints ir atrodamas uz lielākās daļas veselīgu pieaugušo ādas visās klimatiskajās zonās. Kolonizācijas biežums palielinās līdz ar vecumu, jo tauku dziedzeri kļūst aktīvāki, un tas ir visaugstākais jauniešu un pusmūža cilvēku vidū. Ādas virsmas pētījumi liecina par augstu Malassezia furfur un citu sugu noteikšanas biežumu apgabalos ar vislielāko tauku dziedzeru blīvumu, t. i., galvas ādā, sejā un ķermeņa augšdaļā. [6]

Seboreiskais dermatīts, kas tradicionāli tiek saistīts ar Malassezia furfur, skar ievērojamu daļu iedzīvotāju. Pēc dažādu autoru domām, seboreiskā dermatīta izplatība pieaugušajiem svārstās no aptuveni 3% līdz 10%, savukārt blaugznas, kas ir vieglākā forma, dzīves laikā var skart 30% vai vairāk cilvēku. Slimība visbiežāk sākas pusaudža gados un jaunībā, sakrītot ar palielinātu sebuma veidošanos. [7]

Pityriasis versicolor, ko arī izraisa Malassezia sugas, visbiežāk sastopama siltā, mitrā klimatā. Dažos pētījumos ar jauniem pieaugušajiem tropu reģionos ar Malassezia saistīti ādas bojājumi tika konstatēti 20–30 % cilvēku, īpaši tiem, kuriem bija pārmērīga svīšana un kuri valkāja pieguļošu apģērbu. [8]

Klīniski izteiktas seborejas un seborejiskā dermatīta risks ir lielāks vīriešiem, pacientiem ar neiroloģiskām slimībām (Parkinsona slimību, insulta sekām), cilvēkiem ar HIV infekciju un citiem imūndeficīta stāvokļiem. Šādiem pacientiem Malassezia furfur un radniecīgās sugas var izraisīt smagākas un rezistentākas dermatozes formas. [9]

Īpaša uzmanība tiek pievērsta Malassezia lomai jaundzimušajiem un zīdaiņiem. Viņiem bieži attīstās tā sauktā "šūpuļa cepurīte" jeb "šūpuļa cepurīte" — seborejiskā dermatīta forma, ko raksturo biezas, taukainas zvīņas uz galvas ādas. Šis stāvoklis ir saistīts arī ar Malassezia kolonizāciju mātes hormonu un aktīvo tauku dziedzeru hormonālās ietekmes dēļ agrīnā dzīves posmā. [10]

2. tabula. Faktori, kas ietekmē ar Malassezia saistīto slimību izplatību

Faktors	Ietekme uz slimību risku
Silts un mitrs klimats	Palielina pityriāzes versicolor sastopamību
Paaugstināta sebuma ražošana	Palielina seborejiskā dermatīta un blaugznu risku
Vīriešu dzimums	Klīniski izteikta seboreja ir biežāk sastopama.
Neiroloģiskās slimības	Smags, ārstēšanai rezistents seborejisks dermatīts
HIV infekcija un citi imūndeficīti	Bieži sastopami, atkārtoti ādas bojājumi

Patogēna struktūra

Malassezia furfur ir rauga tipa sēne. Tās šūnas ir apaļas vai ovālas un vairojas, pumpurojoties, parasti veidojot vienpolārus pumpurus. Šūnu siena ir bieza un sastāv no hitīna, glikāniem un lipīdiem, kas palīdz sēnei izdzīvot uz ādas virsmas un pretoties ārējiem faktoriem. Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj noapaļotas šūnas un īsus, savītus elementus, īpaši pārejas laikā uz micēlija formu. [11]

Malassezia furfur raksturo izteikta lipofilitāte. Šīs sēnītes praktiski neaug standarta barības vielās, ja vien tām netiek pievienotas taukskābes vai lipīdi, un parasti kā galveno barības avotu tās izmanto sebumu. To šūnu sieniņas un membrānas satur ievērojamu daudzumu lipīdu, un to fermentatīvās sistēmas aktīvi noārda sebuma triglicerīdus. [12]

Ģenētiskie pētījumi ir parādījuši, ka Malassezia sugām, tostarp Malassezia furfur, trūkst dažu gēnu, kas nepieciešami neatkarīgai taukskābju sintēzei. Tas izskaidro to atkarību no saimnieka lipīdiem un paaugstinātu jutību pret sebuma sastāva izmaiņām. Vienlaikus ir pierādīts, ka Malassezia piemīt labi attīstīts lipāžu un fosfolipāžu komplekts, kas ļauj tām efektīvi noārdīt lipīdus un piedalīties sebuma oksidācijas procesos. [13]

Malassezia šūnu virsma satur dažādus proteīnus un glikoproteīnus, ko atpazīst iedzimti imūnreceptori ādā, tostarp Toll-like receptori un lektīnu receptori. Tas izraisa proinflamatorisku citokīnu veidošanos un var izraisīt iekaisuma reakcijas attīstību epidermā un dermā. Daži virsmas antigēni tiek uzskatīti par potenciāliem mērķiem nākotnes vakcīnām un imūnmodulējošiem līdzekļiem. [14]

Noteiktos apstākļos Malassezia furfur veido pseidohifas un īsus micēlija elementus, kas ir īpaši raksturīgi tinea versicolor. Ar kālija hidroksīda šķīdumu apstrādāti ādas preparāti atklāj noapaļotu šūnu un pavedienveida struktūru kombināciju, ko raksturo klasiskais izteiciens "spageti un kotletes". Šī morfoloģija palīdz atšķirt ar Malassezia saistītu infekciju no citām virspusējām mikozēm. [15]

3. tabula. Malassezia furfur strukturālās iezīmes un to nozīme

Īpatnība	Apraksts	Klīniskā nozīme
Rauga veida forma	Apaļas šūnas, pumpurojošas	Viegli atpazīt ar mikroskopijas palīdzību
Bieza lipīdus saturoša siena	Augsts lipīdu saturs	Izturība pret ārējām ietekmēm
Lipofilitāte	Taukskābju atkarība	Izaugums vietās ar aktīviem tauku dziedzeriem
Lipāzes un fosfolipāzes	Aktīva sebuma sadalīšanās	Kairinošu sabrukšanas produktu veidošanās
Pseidohifas un micēlija elementi	Īsas pavedienveida struktūras	Raksturīga mikroskopiska infekcijas pazīme

Dzīves cikls

Malassezia furfur dzīves cikls ir ievērojami vienkāršāks nekā daudzām citām sēnītēm un baktērijām, un tas neietver saimnieka maiņu. Sēne pastāvīgi atrodas uz cilvēka ādas kā komensāls, tas ir, relatīvi nekaitīgs iemītnieks, un tās galvenā vairošanās metode ir rauga līdzīgu šūnu pumpurošanās. Tomēr šūnas var pārveidoties micēlija formā, mainoties vides apstākļiem, piemēram, paaugstinātam mitrumam, temperatūrai vai sebuma sastāva izmaiņām. [16]

Pēc piedzimšanas mazuļa ādu pakāpeniski apdzīvo dažādi mikrobi. Malassezia parādās uz ādas pirmajos dzīves mēnešos, īpaši vietās ar aktīviem tauku dziedzeriem. Cilvēkam novecojot un palielinoties tauku dziedzeru ražošanai, Malassezia īpatsvars ādas mikrobiomā palielinās un var dominēt pār citām sēnītēm. Šajā periodā tiek izveidoti apstākļi seborejiskā dermatīta un blaugznu iespējamai attīstībai. [17]

Normālos apstākļos Malassezia furfur dzīves cikls aprobežojas ar epidermas virsējiem slāņiem un tauku folikulu tauku kanāliem. Sēnīte veido stabilas mikrokolonijas, aktīvi izmanto lipīdus un periodiski atjaunojas kopā ar raga slāni. Kad tiek saglabāts līdzsvars starp sēnīti, citiem mikrobiem un ādas imūnsistēmu, indivīdam nav nekādu simptomu. [18]

Saskaroties ar provocējošiem faktoriem, piemēram, hormonālām izmaiņām, stresu, pastiprinātu sebuma veidošanos, ādas pH izmaiņām, ilgstošu cepuru valkāšanu vai smagas kosmētikas lietošanu, tiek radīti apstākļi straujai Malassezia furfur augšanai. Sēnīte sāk aktīvāk dalīties, palielinās lipāžu un micēlija formu veidošanās, ko pavada lipīdu oksidācijas produktu un kairinošu brīvo taukskābju uzkrāšanās. [19]

Pacientiem ar imūndeficītu sēnītes dzīves cikls mainās uz agresīvāku augšanu un iekļūšanu dziļās folikulu struktūrās, dažkārt izraisot Malassezia folikulīta attīstību un plaši izplatītus ādas bojājumus. Ļoti reti, smagas sistēmiskas imūndeficīta un invazīvu procedūru gadījumos, Malassezia var izraisīt sistēmisku infekciju, taču tie ir atsevišķi gadījumi. [20]

4. tabula. Malassezia furfur dzīves cikla galvenie posmi uz cilvēka ādas

Skatuve	Raksturīgs
Kolonizācija jaundzimušajam	Pakāpeniska ādas kolonizācija tauku dziedzeru apgabalos
Stabils komensāls	Pastāvīgas mikrokolonijas bez simptomiem
Aktīva izaugsme	Uzlabota pumpuru veidošanās un lipīdu izmantošana
Pāreja uz micēlija formu	Filamentāru struktūru veidošanās, mainoties videi
Patogēns stāvoklis	Iekaisums, lobīšanās, nieze, klīniskās izpausmes

Patoģenēze

Ar Malassezia furfur saistīto slimību patogeneze sastāv no trim galvenajām sastāvdaļām: lipīdu metabolisma izmaiņām ādā, sebuma sadalīšanās produktu tiešas kairinošas iedarbības un imūnās atbildes reakcijas traucējumiem. Sēnīte izdala lipāzes un fosfolipāzes, kas sadala sebuma triglicerīdus brīvajās taukskābēs un citos produktos. Dažām no šīm vielām piemīt kairinošas un iekaisumu veicinošas īpašības, tās traucē epidermas barjeras funkciju un palielina ādas lobīšanos. [21]

Pētījumi liecina, ka dažas Malassezia sugas, īpaši Malassezia restricta, spēj izraisīt sebuma lipīdu peroksidāciju, ražojot tādus aktīvus produktus kā skvalēna hidroperoksīds un malondialdehīds. Šīs vielas palielina oksidatīvo stresu, bojā ādas šūnas un stimulē iekaisumu. Līdzīgi mehānismi ir aprakstīti arī Malassezia furfur, lai gan tie ir pētīti mazāk detalizēti. [22]

Otra svarīgā sastāvdaļa ir Malassezia mijiedarbība ar ādas imūnsistēmu. Sēnītes šūnu sieniņas un izdalītās vielas atpazīst iedzimtie keratinocītu, dendritisko šūnu un makrofāgu imūnreceptori, izraisot citokīnu veidošanos, inflammasomu, tostarp NLRP3 kompleksa, aktivāciju un iekaisuma šūnu piesaisti dermai. Turklāt reakcija uz vienādu Malassezia daudzumu var ievērojami atšķirties dažādiem indivīdiem, kas izskaidro, kāpēc sēnīte dažiem pacientiem izraisa smagu iekaisumu, bet citiem paliek asimptomātiska. [23]

Trešā komponente ir izmaiņas ādas mikrobiomā. Seborejiskā dermatīta un blaugznu gadījumā ir aprakstīta ne tikai palielināta Malassezia proporcija, bet arī sugu attiecības maiņa, proti, Malassezia restricta proporcijas palielināšanās attiecībā pret Malassezia globosa, kā arī noteiktu Cutibacterium sugu un citu baktēriju daudzuma samazināšanās. Tas rada "disbiotisku" vidi, kurā iekaisumu ir vieglāk uzturēt un imūnsistēma to mazāk efektīvi kontrolē. [24]

Papildu patogenēzes faktori ir hormonālā ietekme (androgēni, kas stimulē tauku dziedzerus), stress un mijiedarbība ar citām dermatozēm. Ir zināms, ka seborejiskais dermatīts biežāk un smagāk rodas pacientiem ar neiroloģiskām slimībām un HIV infekciju, kas ir saistīta ar izmaiņām ādas autonomajā inervācijā un imūnsistēmas kontrolē pār mikrobiomu. [25]

5. tabula. Galvenās saiknes Malassezia izraisīto slimību patogenēzē

Saite	Procesa būtība	Rezultāts
Sebuma sadalīšana	Lipāžu un fosfolipāžu darbība	Kairinošu taukskābju veidošanās
Lipoperoksidācija	Skvalēna un citu lipīdu oksidēšanās	Oksidatīvais stress, ādas bojājumi
Iedzimtās imunitātes aktivizēšana	Keratinocītu un dendrītisko šūnu receptori	Citokīnu ražošana, iekaisums
Mikrobioma traucējumi	Sēnīšu un baktēriju attiecības maiņa	Hroniska iekaisuma uzturēšana
Hormonālie un neiroloģiskie faktori	Izmaiņas tauku dziedzeru darbībā un imunitātē	Ādas paaugstināta jutība pret Malassezia

Simptomi

Klasiska Malassezia izraisīta dermatīta izpausme ir seborejisks dermatīts uz galvas ādas un sejas. Uz galvas ādas parādās lobīšanās plankumi ar mazām vai lielām pārslām, dažreiz ar nelielu apsārtumu un niezi. Vieglos gadījumos tas atgādina parastas blaugznas; smagākos gadījumos tas izskatās kā saplūstoši plankumi ar dzeltenīgām, taukainām pārslām un spēcīgu diskomfortu. [26]

Tipiskas sejas zonas, kas tiek skartas, ir uzacis, nazolabiālās krokas, zona ap degunu, bārda un skropstas. Šeit seborejisks dermatīts izpaužas kā apsārtums, smalki pārklāta vai zvīņaina lobīšanās, dedzināšana un nieze. Pacienti to bieži uztver kā "alerģiju" vai "vienkāršu kairinājumu" no kosmētikas, lai gan pamatcēlonis patiesībā ir reakcija uz Malassezia uz taukainas ādas. [27]

Zīdaiņiem seboreiskais dermatīts izpaužas kā biezas, taukainas kreveles un zvīņas uz galvas ādas, dažreiz tās izplatās uz pieres, aiz ausīm un ādas krokās. Nieze parasti ir minimāla, un bērns var palikt mierīgs, taču ādas izskats var būt satraucošs vecākiem. Šis stāvoklis gandrīz vienmēr ir labdabīgs un pakāpeniski izzūd ar pienācīgu aprūpi un saudzīgu terapiju. [28]

Pityriasis versicolor gadījumā, kas arī ir saistīta ar Malassezia furfur un citām sugām, uz rumpja un plecu ādas parādās krāsas maiņas plankumi — gaišāki vai tumšāki par apkārtējo ādu —, ko pavada smalka zvīņošanās. Nieze parasti ir mērena vai tās nav, bet estētiskais diskomforts ir ievērojams. Siltākajos mēnešos un pastiprinātas svīšanas gadījumā plankumu skaits var palielināties. [29]

Malassezia folikulītu raksturo mazu, niezošu papulu un pustulu parādīšanās ap matu folikuliem, visbiežāk uz muguras, krūtīm un pleciem. To var viegli sajaukt ar bakteriālu akni, taču tradicionālās antibakteriālās zāles ir neefektīvas, savukārt pretsēnīšu līdzekļi dod labus rezultātus. Tas ir svarīgi ņemt vērā, izvēloties ārstēšanu. [30]

6. tabula. Ar Malassezia saistītiem bojājumiem raksturīgas klīniskās izpausmes

Lokalizācija	Galvenie simptomi
Galvas āda	Blaugznas, taukainas pārslas, nieze, apsārtums
Seja	Apsārtums un lobīšanās ap degunu, uzacīm, bārdu
Bērnība	Biezas kreveles uz galvas ādas, minimāla nieze
Rumpis un pleci	Plankumi ar pigmentācijas izmaiņām, smalka lobīšanās
Muguras augšdaļa	Niezošas papulas un pustulas ar folikulītu

Posmi

Seborejiskam dermatītam un citiem ar Malassezia saistītiem stāvokļiem bieži ir hroniska gaita ar saasinājuma un remisijas periodiem. Aptuveni var izšķirt vairākus posmus. Sākotnējo posmu raksturo atsevišķu lobīšanās plankumu parādīšanās uz galvas ādas vai sejas, ko pacienti bieži vien saista ar "sausu ādu" vai "nepiemērotu šampūnu". Simptomi ir mēreni, un nieze ir viegla. [31]

Progresējošā stadija atbilst izteiktākam seborejiskam dermatītam. Parādās daudzi bojājumi, pastiprinās apsārtums, lobīšanās kļūst pamanāma citiem, un var rasties dedzināšana un nieze. Ja tā lokalizējas uz sejas un galvas ādas, tā būtiski ietekmē dzīves kvalitāti; pacienti sāk izvairīties no sociāliem kontaktiem un izvēlas tumšāku apģērbu, lai paslēptu zvīņas. [32]

Bez ārstēšanas vai vienlaicīgu faktoru (imūndeficīta, neiroloģisku slimību) klātbūtnē var attīstīties smagas stadijas. Šajā gadījumā bojājumi saplūst, iekaisums ir smags, rodas sāpes, plaisas, sulošanās un sekundāra bakteriāla infekcija. Līdzīgu situāciju var novērot arī ar Malassezia folliculitis, kad iekaisuma bojājumi kļūst daudzi un saplūst. [33]

Pēc terapijas kursa parasti iestājas remisijas stadija, kuras laikā smags iekaisums un lobīšanās mazinās, bet āda joprojām ir pakļauta recidīviem. Pat mazākie izraisītāji — stress, izmaiņas ādas kopšanas rutīnā, hormonālās svārstības, sezonālas izmaiņas — var izraisīt jaunu uzliesmojumu. Tāpēc mūsdienu ieteikumos liels uzsvars tiek likts uz uzturošu un profilaktisko ārstēšanu. [34]

Bērniem ar seborejisku dermatītu sākotnējā un progresējošā stadija bieži ir vieglāka un pakāpeniski pāriet stabilā remisijā vairāku mēnešu laikā, ādai nobriestot un tauku dziedzeru darbībai atgriežoties normālā stāvoklī. Pieaugušajiem, gluži pretēji, ir raksturīga ilga recidīvu vēsture, īpaši tiem, kuriem ir iedzimta nosliece uz taukainu ādu un citām iekaisīgām dermatozēm. [35]

7. tabula. Seborejas un seborejiskā dermatīta nosacītās stadijas

Skatuve	Galvenās īpašības
Sākotnējais	Atsevišķas lobīšanās zonas, viegla nieze
Izvērsts	Vairāki bojājumi, apsārtums, manāma lobīšanās
Smags	Bojājumu, plaisu saplūšana, iespējama sūcēšanās
Remisija	Minimāla izpausme, tendence uz recidīviem
Bērnu formas tērps	Viegla gaita ar tendenci uz spontānu regresiju

Veidlapas

Pamatojoties uz klīnisko ainu, izšķir vairākas galvenās ar Malassezia saistītās ādas bojājumu formas. Klasiskā galvas ādas seboreja un blaugznas ir visizplatītākā forma, kuras simptomi aprobežojas ar galvas ādu, bez ievērojama sejas un rumpja iekaisuma. Šī forma labi reaģē uz ārstēšanu ar pretsēnīšu šampūniem un bieži tiek uzskatīta par vieglu seborejiskā dermatīta formu. [36]

Sejas un kroku seboreiskais dermatīts ir smagāka forma, kas skar uzacis, nazolabiālās un retroaurikulārās krokas, krūtis un muguru. Parādās eritēmatozi (sarkani) plankumi ar zvīņošanos, niezi un subjektīvu dedzinošu sajūtu. Ilgstoši saglabājoties, bojājumi var infiltrēties, sabiezinot ādu un palielinot asinsvadu apgādi. [37]

Atsevišķa forma ir zīdaiņu seboreiskais dermatīts, kas izpaužas pirmajos dzīves mēnešos un parasti aprobežojas ar galvas ādu un ādas krokām. Lai gan tas ir līdzīgs pieaugušo formai, tam ir labvēlīgāka prognoze, un tas bieži vien ar pienācīgu un saudzīgu aprūpi izzūd pats no sevis. [38]

Ar Malassezia saistītā tinea versicolor ir atšķirīga virspusējas mikozes forma. Plankumi uz rumpja un kakla ar pigmentācijas izmaiņām un smalku zvīņošanos ir saistīti ar aktīvu Malassezia augšanu raga slānī. Iekaisums ir minimāls, un kosmētiskais defekts galvenokārt ir saistīts ar ādas krāsas izmaiņām. [39]

Malassezia folikulīts dažreiz tiek uzskatīts par specifisku iekaisuma formu, kurā Malassezia baktērijas inficē matu folikulus. Klīniski tas izpaužas kā vairākas niezošas papulas un pustulas, kas atgādina pinnes, galvenokārt muguras augšdaļā, krūtīs un plecos. Ir svarīgi atšķirt šo formu no bakteriāla folikulīta un pinnēm, jo ārstēšanas pieejas atšķiras. [40]

8. tabula. Malassezia izraisīto bojājumu galvenās klīniskās formas

Veidlapa	Galvenās iezīmes
Blaugznas un galvas ādas seboreja	Galvas ādas lobīšanās, minimāls apsārtums
Sejas seborejiskais dermatīts	Apsārtums un lobīšanās seborejas skartajās zonās
Bērnu seborejiskais dermatīts	Blīvas kreveles zīdaiņiem, viegla gaita
Versicolor ķērpis	Krāsaini plankumi uz ķermeņa
Malassezia folikulīts	Niezošas papulopustulas folikulu zonā

Komplikācijas un sekas

Lielākā daļa ar Malassezia saistīto slimību nav dzīvībai bīstamas, bet izraisa ievērojamas psiholoģiskas un sociālas ciešanas. Pastāvīga ādas lobīšanās, redzams sejas un galvas ādas apsārtums, nieze un nepieciešamība regulāri lietot īpašus kopšanas līdzekļus var mazināt pašapziņu un izraisīt trauksmi un depresiju. Pētījumi liecina, ka hroniskas dermatozes, tostarp seborejisks dermatīts, ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti, kas ir salīdzināma ar vidēji smagām sistēmiskām somatiskām slimībām. [41]

Fiziskas komplikācijas ietver sekundāru bakteriālu infekciju no kasīšanas, īpaši smagas seborejiskā dermatīta un folikulīta formas gadījumā. Iekaisums un ādas barjeras bojājums ļauj baktērijām vieglāk iekļūt ādas virsējos slāņos, kā rezultātā pastiprinās sāpes, veidojas kreveles ar strutainiem izdalījumiem un nepatīkama smaka. Šādos gadījumos ārstēšanai jāpievieno antiseptiski līdzekļi un, ja nepieciešams, sistēmiski antibakteriāli līdzekļi. [42]

Ilgstošos un smagos gadījumos galvas ādas seborejisks dermatīts var būt saistīts ar pastiprinātu matu izkrišanu. Tas parasti ir atgriezenisks un saistīts ar iekaisumu un nepietiekamu matu kopšanu, nevis ar tiešu Malassezia matu folikulu bojāeju. Pēc veiksmīgas ārstēšanas un normālas matu kopšanas matu augšana parasti atjaunojas. Tomēr ilgstošs iekaisums var īslaicīgi saasināt difūzu matu izkrišanu. [43]

Pacientiem ar HIV infekciju un citiem smagiem imūndeficītiem seborejisks dermatīts var kļūt plaši izplatīts un rezistents, aptverot ievērojamu rumpja un ekstremitāšu daļu. Lai gan tiešie draudi dzīvībai joprojām ir zemi, šī gaita kalpo kā smagas imūndeficīta pazīmes un prasa pārskatīt antiretrovīrusu terapiju un vispārējo imunoloģisko stāvokli. [44]

Ārkārtīgi retas, bet ziņotas komplikācijas ir sistēmiskas Malassezia infekcijas pacientiem ar smagu imūndeficītu, centrālie katetri un parenterāla barošana, kur lipofīlie raugi kolonizē katetru un var iekļūt asinsritē. Šiem stāvokļiem nepieciešama specializēta terapija, un tie nav raksturīgi seborejiskam dermatītam cilvēkiem ar normālu imunitāti. [45]

9. tabula. Iespējamās ar Malassezia saistītās slimības komplikācijas

Komplikācija	Kad tas rodas?
Sekundāra bakteriāla infekcija	Skrambas un bojāta āda
Pastiprināta matu izkrišana	Smaga galvas ādas iekaisuma gadījumā
Psiholoģisks diskomforts	Ilgstošas gaitas un smagu simptomu gadījumā
Bieži sastopami ādas bojājumi	Pacientiem ar smagu imūndeficītu
Retas sistēmiskas infekcijas	Ar katetriem un parenterālu barošanu

Diagnostika

Vairumā gadījumu seborejiskā dermatīta un citu ar Malassezia saistītu stāvokļu diagnoze tiek noteikta klīniski, pamatojoties uz dermatologa veiktu izmeklēšanu. Ārsts novērtē izsitumu atrašanās vietu, veidu un raksturu, zvīņošanās, apsārtuma un niezes klātbūtni, kā arī apkopo anamnēzi par simptomu ilgumu, blakus slimībām un kosmētikas un medikamentu lietošanu. Šī pieeja ir īpaši svarīga galvas ādas un sejas bojājumu gadījumā. [46]

Lai apstiprinātu procesa sēnīšu raksturu, var veikt ar kālija hidroksīda šķīdumu apstrādātu ādas zvīņu vai folikulu satura mikroskopisku pārbaudi. Ar Malassezia saistītās infekcijās ir redzamas daudzas apaļas rauga veida šūnas un īsas pavedienveida struktūras. Šī metode ir īpaši noderīga tinea versicolor un Malassezia folliculitis gadījumā. [47]

Malassezia kultūra ir sarežģītāka nekā daudzu citu sēņu kultūra, un tai nepieciešamas specializētas lipīdus saturošas barotnes un stingri inkubācijas apstākļi. Tāpēc ikdienas klīniskajā praksē kultūras tiek izmantotas reti, galvenokārt sarežģītos vai netipiskos gadījumos, kā arī pētījumos, lai noteiktu sēnīšu sugu un tās jutību pret pretsēnīšu līdzekļiem. [48]

Papildu metodes ietver dermatoskopiju, kas palīdz labāk novērtēt zvīņošanās raksturu, asinsvadu rakstu un bojājumu robežas, kā arī fluorescences izmeklēšanu zem Vuda lampas, ja ir aizdomas par pityriāzi versicolor, jo dažiem bojājumiem var būt raksturīgs luminiscējošs mirdzums. Smagos un rezistentos gadījumos var būt nepieciešama ādas biopsija ar histoloģisku un histoķīmisku izmeklēšanu. [49]

Ja pastāv vienlaicīgas sistēmiskas slimības vai ir aizdomas par imūndeficītu, ārsts var nozīmēt papildu asins analīzes, imūnšūnu līmeņa noteikšanu, vīrusu slodzes noteikšanu (HIV infekcijas gadījumā) un hormonālā līmeņa novērtējumu. Šīs pārbaudes nav tieši vērstas uz Malassezia noteikšanu, taču tās var identificēt faktorus, kas veicina dermatozes smagu gaitu. [50]

10. tabula. Galvenās ar Malassezia saistītiem bojājumiem paredzētās diagnostikas metodes

Metode	Ko tas atklāj?	Kad tiek lietots
Klīniskā pārbaude	Izsitumu veids, atrašanās vieta un raksturs	Diagnostikas pamats
Kālija hidroksīda mikroskopija	Rauga veida šūnas un pavedienveida struktūras	Ja Jums ir aizdomas par pityriāzi versicolor un folikulītu
Kultūras sēja	Malassezia sugas, zāļu jutība	Sarežģīti un netipiski gadījumi
Dermatoskopija	Pīlinga raksturs un asinsvadu modelis	Diagnozes precizēšana, diferenciālmeklēšana
Biopsija un histoloģija	Iekaisuma izmaiņas, sēnīšu klātbūtne	Smagi, rezistenti, pretrunīgi gadījumi

Diferenciālā diagnoze

Galvas ādas seboreiskais dermatīts ir jānošķir no psoriāzes, kontaktdermatīta, atopiskā dermatīta, galvas ādas mikozes un vienkāršas sausas ādas. Psoriāze parasti izraisa skaidrāk definētus bojājumus, sudrabainas zvīņas, un tā var būt saistīta ar bojājumiem uz elkoņiem, ceļgaliem un nagiem. Kontaktdermatīts ir saistīts ar pakļaušanu specifiskam kairinātājam un ir lokalizēts saskares zonā. Galvas ādas mikozi pavada matu trauslums un nevienmērīga matu izkrišana. [51]

Sejas bojājumi, kas saistīti ar seborejisku dermatītu, atšķiras no rosacea, periorāla dermatīta, atopiskā dermatīta un vilkēdes. Rosacea raksturo asinsvadu izmaiņas, pastāvīgs apsārtums un papulopustulas sejas centrā. Periorāls dermatīts biežāk lokalizējas ap muti ar mazām papulām un bieži ir saistīts ar kortikosteroīdu krēmu lietošanu. Atopiskajam dermatītam parasti ir izteiktāka nieze un ilga vēsture, kas sākas bērnībā. [52]

Pityriasis versicolor atšķiras no vitiligo, pēciekaisuma hipo- un hiperpigmentācijas, un pityriasis alba. Vitiligo raksturo pilnīga ādas krāsas maiņa ar skaidrām robežām un bez zvīņošanās. Ar Malassezia saistītu pityriasis versicolor plankumiem ir smalka zvīņošanās, tie bieži ir nedaudz dzeltenīgi vai brūngani un var izstarot raksturīgu mirdzumu zem Vuda lampas. [53]

Malassezia folikulīts ir jānošķir no pusaudžu aknes, bakteriāla folikulīta un folikulāras rozācijas. Malassezia folikulītu diagnosticē niezošu, vienmērīgu papulopustulu pārsvars muguras augšdaļā un krūtīs, komedonu neesamība un rezistence pret standarta antibakteriālo terapiju ar labu atbildes reakciju uz pretsēnīšu līdzekļiem. [54]

Bērniem, īpaši zīdaiņiem, seboreiskais dermatīts jānošķir no atopiskā dermatīta un kašķa. Atopiskais dermatīts zīdaiņiem visbiežāk skar vaigus un ekstremitāšu ekstensora virsmas, un to pavada stipra nieze un sausa āda. Kašķim raksturīga stipra nieze, kasīšanās un tipiskas ērču alas starp kāju pirkstiem un citās ķermeņa daļās. [55]

11. tabula. Diferenciāldiagnostikas galvenie virzieni

Diferenciācijas nosacījums	Atšķirīgās iezīmes
Galvas ādas psoriāze	Skaidrākas malas un sudrabainas zvīņas
Kontaktdermatīts	Saistība ar konkrētu stimulu
Vitiligo	Bez lobīšanās un dzidri balti plankumi
Bakteriāls folikulīts	Reakcija uz antibakteriālo terapiju
Atopiskais dermatīts bērniem	Anamnēze no bērnības, stipra nieze un sausa āda

Ārstēšana

Vietējas iedarbības pretsēnīšu līdzekļi ir galvenā seborejiskā dermatīta un citu ar Malassezia saistītu bojājumu ārstēšanas metode. Pirmās izvēles ārstēšanas metodes ietver šampūnus un krēmus, kas satur ketokonazolu, ciklopiroksu, klotrimazolu un mikonazolu, kā arī cinka piritionu un selēna sulfīdu. Šīs zāles samazina Malassezia skaitu uz ādas, samazina lipāzes veidošanos un tādējādi mazina iekaisumu un ādas lobīšanos. Ārstēšanu parasti veic vairāku nedēļu kursos, kam seko uzturoša lietošana reizi nedēļā vai retāk. [56]

Smaga iekaisuma un niezes gadījumā papildus tiek nozīmēti īslaicīgi vieglu lokālu glikokortikosteroīdu (piemēram, zemas iedarbības hidrokortizona) vai nehormonālu imūnmodulatoru — kalcineirīna inhibitoru (pimekrolima, takrolima) — kursi. Tie mazina iekaisumu un niezi, īpaši uz sejas un krokās, kur ilgstoša steroīdu lietošana nav vēlama. Pašreizējās vadlīnijas iesaka šādus medikamentus lietot īslaicīgi un ārsta uzraudzībā, kam seko pāreja uz uzturošām shēmām ar pretsēnīšu un ādas kopšanas līdzekļiem. [57]

Sistēmiska terapija (perorāli pretsēnīšu līdzekļi, piemēram, itrakonazols vai flukonazols) tiek izmantota smagu, plaši izplatītu un atkārtotu formu gadījumā, īpaši, ja seboreiskais dermatīts tiek kombinēts ar pityriāzi versicolor un Malassezia folliculitis. Kursi tiek individuāli pielāgoti, pamatojoties uz aknu darbību, vienlaikus lietotajām zālēm un iespējamo mijiedarbību. Sistēmiska ārstēšana parasti tiek kombinēta ar lokālu terapiju un sekojošu atbalstošu aprūpi. [58]

Jauna tendence ir nehormonāli pretiekaisuma līdzekļi un kombinēti medikamenti. Ir parādījušies krēmi un putas, kas apvieno pretsēnīšu iedarbību ar pretiekaisuma un keratolītisku iedarbību, kā arī jauni lokāli fosfodiesterāzes 4 inhibitori, piemēram, roflumilasta putas galvas ādai un sejai. Klīniskie pētījumi liecina, ka šādi līdzekļi var būt pirmās izvēles ārstēšanas iespēja vidēji smagas seborejiskas dermatīta gadījumā, īpaši pacientiem, kuri vēlas izvairīties no steroīdu lietošanas. [59]

Svarīga ārstēšanas sastāvdaļa ir ādas kopšana. Ieteicams lietot maigus šampūnus un tīrīšanas līdzekļus bez spēcīgām virsmaktīvām vielām, izvairīties no pārmērīgi karsta ūdens un spēcīgas mehāniskas iedarbības, kā arī izvēlēties nekomedogēnu un ne pārāk taukainu kosmētiku. Spēcīgas galvas ādas lobīšanās gadījumā var lietot vieglus keratolītiskus līdzekļus, kas satur salicilskābi vai urīnvielu nelielā koncentrācijā. [60]

Tiek apspriestas arī papildu pieejas, piemēram, tējas koka eļļas, nikotīnamīda un vieglu skābju lietošana, kā arī fototerapija smagos, rezistentos gadījumos. Dati par šīm pieejām joprojām ir ierobežoti, tāpēc tās tiek uzskatītas par papildinošiem pasākumiem standarta terapijai. Tiek pētīti arī probiotiski un postbiotiski lokāli preparāti, kas var maigi modulēt ādas mikrobiomu un samazināt Malassezia aktivitāti. [61]

12. tabula. Malassezia izraisītu slimību terapijas galvenie virzieni

Situācija	Ieteicamās pieejas
Vieglas blaugznas	Pretsēnīšu šampūni kursos un uzturēšanai
Sejas seborejiskais dermatīts	Krēmi, kas satur azolu preparātus, kalcineirīna inhibitorus
Smagas un plaši izplatītas formas	Sistēmiskas pretsēnīšu zāles plus lokāla terapija
Bērnu seborejiskais dermatīts	Maiga kopšana, maigas šampūnu lietošanas un īsi medikamentu kursi atbilstoši norādījumiem
Rezistenti gadījumi	Kombinētās zāles, jauni nehormonāli līdzekļi, fototerapija

Profilakse

Ar Malassezia saistīto slimību profilakse balstās uz diviem principiem: tādu faktoru kontrolēšanu, kas veicina aktīvu sēnīšu augšanu, un veselīgas ādas barjeras uzturēšanu. Regulāra, bet ne pārmērīga matu un galvas ādas mazgāšana ar maigiem šampūniem palīdz noņemt lieko sebumu un zvīņas, nepāržāvējot ādu. Tiem, kam ir nosliece uz seborejisku dermatītu, remisijas uzturēšanai bieži ieteicams periodiski lietot medikamentozos šampūnus reizi nedēļā vai retāk. [62]

Izvairieties no agresīvām kosmētiskām procedūrām, tostarp biežas matu krāsošanas, spēcīgiem veidošanas līdzekļiem un spirtu saturošiem losjoniem, kas traucē ādas barjerfunkciju un var izraisīt uzliesmojumus. Ciešu cepuru un bieza sintētiska apģērba valkāšana, īpaši karstā klimatā, palielina ādas mitrumu un temperatūru, radot labvēlīgus apstākļus straujai Malassezia augšanai. [63]

Dzīvesveidam ir galvenā loma: stresa pārvaldība, miega normalizēšana, hormonālā nelīdzsvarotības korekcija un jebkādu pamatslimību pareiza ārstēšana. HIV infekcijas un citu imūndeficītu gadījumos veiksmīga pamatslimības ārstēšana bieži vien samazina seborejiskā dermatīta smagumu. [64]

Izvēloties kosmētiku sejai un galvas ādai, ieteicams būt uzmanīgiem. Priekšroka tiek dota nekomedogēniem līdzekļiem bez pārmērīga eļļu un smaržvielu daudzuma. Remisijas periodos vieglu mitrinātāju lietošana palīdz saglabāt ādas barjeras funkciju un samazina paasinājumu risku, īpaši aukstajos mēnešos, kad gaiss ir sausāks. [65]

Pacientiem ar atkārtotiem uzliesmojumiem ir svarīgi izstrādāt skaidru ilgtermiņa ārstēšanas plānu: kādas ārstēšanas metodes lietot, parādoties pirmajām uzliesmojuma pazīmēm, cik bieži lietot ārstnieciskos šampūnus un krēmus un kā pāriet uz uzturošo terapiju. Šis personalizētais plāns tiek izstrādāts, konsultējoties ar dermatologu, un tas var ievērojami samazināt uzliesmojumu biežumu un smagumu. [66]

13. tabula. Pamata profilaktiskie ieteikumi personām ar noslieci uz seboreju

Virziens	Praktiski pasākumi
Galvas ādas kopšana	Maigi šampūni, regulāra, bet ne pārmērīga mazgāšana
Kosmētikas izvēle	Nekomedogēni produkti bez agresīvām sastāvdaļām
Apģērbs un galvassegas	Izvairieties no cieša un ļoti izolējoša apģērba
Dzīvesveids	Stresa pārvaldība, miega normalizēšana
Vienlaicīgu slimību kontrole	Imūndeficīta un hormonālo traucējumu ārstēšana

Prognoze

Ar Malassezia furfur saistīto slimību prognoze lielākajā daļā gadījumu ir labvēlīga. Seboreiskais dermatīts un blaugznas nav dzīvībai bīstami un nerada neatgriezeniskus bojājumus ādai un matiem, bet ir hroniskas slimības ar tendenci atkārtoties. Ar pienācīgu aprūpi un savlaicīgu pretsēnīšu un pretiekaisuma līdzekļu lietošanu var panākt ilgu remisijas periodu. [67]

Zīdaiņiem bērnībā sastopamais seboreiskais dermatīts parasti pilnībā izzūd pirmajos dzīves mēnešos vai gados, ādai nobriestot un tauku dziedzeru darbībai atgriežoties normālā stāvoklī. Pēc tam āda var kļūt normāla vai pakļauta citām dermatozēm, taču bērnībā sastopamā seboreiskā dermatīta forma reti saglabājas pieaugušā vecumā. [68]

Pieaugušajiem slimības gaitu lielā mērā nosaka ģenētiskā predispozīcija, ādas tips, stresa līmenis un blakusslimību klātbūtne. Neiroloģisku patoloģiju un imūndeficīta gadījumos seborejisks dermatīts var būt smagāks un pieprasīt regulārus ārstēšanas kursus; tomēr pat šajos gadījumos visaptveroša pieeja var kontrolēt simptomus. [69]

Arī pityriāzes versicolor prognoze ir labvēlīga. Pretsēnīšu terapija var likvidēt aktīvu infekciju, bet pigmenta izmaiņas var saglabāties vairākus mēnešus pēc ārstēšanas. Ir iespējami recidīvi, īpaši karstā klimatā, tāpēc siltajā sezonā dažreiz ieteicams veikt lokālu pretsēnīšu līdzekļu profilaktiskus kursus. [70]

Tādējādi Malassezia furfur un radniecīgās sugas parasti izraisa labdabīgas, bet hroniskas dermatozes. Veiksmīga ārstēšana un pacienta dzīves kvalitāte ir atkarīga no agrīnas konsultācijas ar dermatologu, pareizas diagnozes noteikšanas, atbilstošas ārstēšanas un apņemšanās ievērot individuālu aprūpes un profilakses plānu. [71]

14. tabula. Malassezia izraisītu slimību prognozi ietekmējošie faktori

Faktors	Ietekme uz prognozi
Vecums	Zīdaiņiem ir lielāka iespēja sasniegt labvēlīgu iznākumu
Vienlaicīgas slimības	Imūndeficīts un neiroloģiskas slimības saasina slimības gaitu.
Atbilstība terapijai	Laba ievērošana uzlabo simptomu kontroli
Ādas kopšana	Pareiza aprūpe samazina recidīvu biežumu
Klimats un dzīvesveids	Karsts klimats un stress palielina saasinājumu risku

Bieži uzdotie jautājumi

1. jautājums: Vai Malassezia furfur ir “lipīga sēnīte”, ko var pārnest no citas personas?

Malassezia furfur galvenokārt ir normāls cilvēka ādas iemītnieks, kas ir sastopams lielākajai daļai cilvēku. Tā vietā, lai būtu tieša "infekcija", šis drīzāk ir normāla komensāla baktērija, kas labvēlīgos apstākļos kļūst patogēna: palielināta ādas taukainība, izmainīta mikrobioma un samazināta imunitāte. Tāpēc ir svarīgāk kontrolēt riska faktorus un pareizi rūpēties par ādu, nevis baidīties no saskares ar mājsaimniecību. [72]

2. jautājums. Vai seborejas dermatītu ir iespējams izārstēt vienreiz un uz visiem laikiem?

Seborejisks dermatīts ir hroniska, atkārtota slimība, kas saistīta ar indivīda ādas reakciju uz Malassezia un saražotā sebuma daudzumu. Pilnībā novērst noslieci parasti nav iespējams, taču ilgstošu remisiju un minimālus simptomus var panākt ar pienācīgu aprūpi un mūsdienīgu produktu lietošanu. Ir svarīgi saprast, ka terapijas mērķis ir slimības kontrole, nevis vienreizējs "kurss", kam seko izzušana. [73]

3. jautājums: Vai seborejiskais dermatīts var izraisīt neatgriezenisku matu izkrišanu?

Vairumā gadījumu matu izkrišana, kas saistīta ar seborejisku dermatītu, ir īslaicīga un saistīta ar galvas ādas iekaisumu un mehāniskiem bojājumiem. Pēc veiksmīgas ārstēšanas un normālas aprūpes matu augšana parasti atjaunojas. Pastāvīga matu izkrišana ir iespējama tikai citu iemeslu dēļ, piemēram, androgēnas alopēcijas, rētainu dermatožu un sistēmisku slimību gadījumā. [74]

4. jautājums. Vai pietiek ar tikai ārstniecisko šampūnu vai ir nepieciešami papildu produkti?

Vieglas blaugznas un minimālu simptomu gadījumā bieži vien pietiek ar vienu medikamentozu šampūnu ar pretsēnīšu komponentu. Smaga sejas un kroku seborejiskā dermatīta gadījumā ar stipru niezi vai iekaisumu parasti ir nepieciešama kombinācija: galvas ādas šampūns plus pretsēnīšu un, ja nepieciešams, pretiekaisuma krēms sejai un citām ķermeņa daļām. Vislabāk ir apspriest režīma izvēli ar dermatologu. [75]

5. jautājums. Vai seborejiskā dermatīta ārstēšanai ir jēga mainīt uzturu?

Klasiskie klīniskie pētījumi neapstiprina stingru saistību starp seborejisko dermatītu un konkrētiem pārtikas produktiem, kā tas ir, piemēram, pārtikas alerģiju gadījumā. Tomēr kopumā veselīgs uzturs ar pietiekamu dārzeņu daudzumu, omega-3 taukskābju avotiem un mērenu vienkāršo cukuru patēriņu palīdz uzturēt normālu ādas stāvokli un mazināt iekaisumu. Svarīgāk ir izvairīties no vitamīnu un minerālvielu deficīta, nevis pilnībā izslēgt jebkuru pārtikas produktu. [76]