Mākslīgie elektrokardiostimulatori

Mākslīgie elektrokardiostimulatori (IVR) ir elektriskas ierīces, kas ražo elektriskos impulsus, kas tiek nosūtīti uz sirdi. Mākslīgo elektrokardiostimulatoru pastāvīgie elektrodi tiek implantēti torakomijas laikā vai ar ļoti lielu venozo piekļuvi, tomēr dažu īslaicīgu ārkārtas mākslīgo elektrokardiostimulatoru elektrodi var tikt pielietoti krūtīm.

Ir vairākas norādes par mākslīgo elektrokardiostimulatoru lietošanu, bet lielākoties tās ietver klīniski nozīmīgu bradikardiju vai augstas kvalitātes AV blokādi. Dažas tahiaritmijas var izbeigt, pārsniedzot signālus, kas uztver kambarus, radot īsākas augstākas frekvences izplūdes; tad mākslīgie elektrokardiostimulatori palēninās līdz izvēlētajai frekvencei. Jebkurā gadījumā, ventrikulārās aritmijas ir vairāk pakļautas instrumentālai ārstēšanai ar ierīcēm, kas var veikt kardioversiju, defibrilāciju un kalpot par ritma avotu (implantējamie kardiovertera defibrilatori). Mākslīgo elektrokardiostimulatoru tipi tiek ierakstīti trīs līdz piecos burtos, norādot šādus parametrus:

• kuras sirds kameras tiek stimulētas; kuras kameras uztver impulsu;
• kā mākslīgais elektrokardiostimulators reaģē uz savu impulsu (atbalsta vai nomāc arousal);
• vai tas var palielināt sirdsdarbības ātrumu vingrinājuma laikā (sirdsdarbības modificēšana);
• ir daudzkameru stimulācija (abās atrijās, abās kambari vai vairāk nekā viens elektrods vienā kamerā).

Indikācijas implantācijai

Aritmija	Atklāts (apstiprināts ar pētījumiem)	Iespējams, ka to parāda un atbalsta pētījumi vai pieredze.
Sinusa mezgla disfunkcija	Bradikardija ar klīniskām izpausmēm, tai skaitā bieža, kopā ar sinusa mezgla izlaidumu un bradikardiju, lietojot nepieciešamās zāles (alternatīvas pieejas ir kontrindicētas). Simptomi, kas saistīti ar hronotropu nepietiekamību (sirdsdarbības ātrums nevar apmierināt fizioloģiskās vajadzības, tas ir, tas ir pārāk mazs, lai veiktu fizisko aktivitāti)	Sirdsdarbības ātrums <40 minūtē, kad klīniskās izpausmes ir droši saistītas ar bradikardiju. Neskaidras dabas sinkope ar smagu sinusa mezglu disfunkciju, kas fiksēta uz elektrokardiogrammas vai ko izraisa elektrofizioloģisks pētījums
Terapija	Nepārtraukta pauzes atkarīga VT ar ilgstošu QT  intervālu vai bez tā, ja ir dokumentēta elektrokardiostimulatora efektivitāte	Augsta riska pacienti ar iedzimtu ilgu QT sindromu
Pēc akūtas miokarda infarkta	Pastāvīgais AV pakāpe II grādam His-Purkinje sistēmā ar divkāršu bloku vai III pakāpes blokādi His-Purkinje sistēmas līmenī vai zemāk. Pagaidu AV-blokāde ar II vai III pakāpi AV mezgla līmenī, kopā ar Viņa saišķa saišķa blokādi. Pastāvīgais AV bloka II vai III pakāpe, kam pievienoti grāmatu simptomi	Nē
Daudzfunkcionāla blokāde	III posma neregulāra AV blokāde. AV bloka II pakāpes tips Mainīga bifaskulāra blokāde	Nav pierādīts, ka sinkope rodas AV blokādes dēļ, bet citi iespējamie cēloņi (īpaši VT) ir izslēgti. Ļoti ilgstošs HB * intervāls (> 100 ms) asimptomātiskiem pacientiem, ko elektrofizioloģiskā pētījuma laikā atklāja nejauši. Pacienta stimulatora izraisīta nefizioloģiska intraventrikulāra blokāde, ko elektrofizioloģiskā pētījuma laikā atklāj nejauši
Paaugstināta jutīga miega sinusa sindroms un neirokardiogēnas sinkope	Atkārtota sēpija miega sinusa stimulēšanai. Ventrikulārā asistole ar ilgumu> 3 sekundes ar spiedienu uz miega zarnu sinusiem pacientiem, kuri nelieto zāles, kas nomāc sinusa mezglu vai AV vadību	Atkārtota sinkope bez acīmredzamiem izraisošiem notikumiem un izteikts sirdsdarbības ātruma samazinājums. Atkārtota neirokardiogēna sinkope ar izteiktiem klīniskiem simptomiem, kas saistīti ar bradikardiju, kas apstiprināta klīniski vai veicot testu ar slīpu tabulu
Pēc sirds transplantācijas	Bradiaritmijas ar klīniskiem simptomiem, aizdomām par hronotropu nepietiekamību vai citām noteiktajām pazīmēm pastāvīgai kardiostimulācijai	Nē
Hipertrofiska kardiomiopātija	Indikācijas ir tādas pašas kā sinusa mezgla vai AV-blokādes disfunkcijas gadījumā	Nē
Atšķaidīta kardiomiopātija	Indikācijas ir tādas pašas kā sinusa mezgla vai AV-blokādes disfunkcijas gadījumā	Ugunsgrēka ārstēšana, kam pievienoti klīniskie simptomi, idiopātiska dilatācija vai išēmiska kardiomiopātija ar NYHA III vai IV funkcionālās klases sirds mazspēju saskaņā ar NYHA un pagarinātu QRS kompleksu (130 ms), ar galīgo LV diastolisko diametru 55 mm un LV izkliedēšanas frakciju <35% (biventrikulāra stimulācija)
AV blokāde	Jebkurš II pakāpes AV blokādes variants, kam pievienota bradikardija ar klīniskām izpausmēm. III pakāpes vai II pakāpes augstās pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskajā līmenī, ja tā ir saistīta ar: Bradikardijas klīniskie simptomi (ieskaitot tos, kuriem ir sirds mazspēja), ja tos uzskata par saistītiem ar blokādi; Aritmijas un citi apstākļi, kas prasa lietot bradikardiju izraisošas zāles; Pacienti bez klīniskām izpausmēm dokumentēja asistolu 3,0 s vai jebkuru ritmu <40 minūtē. Vēdera katetra ablācija; Pēcoperācijas blokāde, kas netika atrisināta pēc iejaukšanās; Neiromuskulāras slimības, par kurām ir iespējama nekontrolēta vadīšanas traucējumu progresēšana (piemēram, miootiskā muskuļu distrofija, Kērnsas-Sayras sindroms, Erb distrofija, Charcot-Marie-Tut slimība ar klīniskām izpausmēm vai bez tām)	Asimptomātiska trešās pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskajā līmenī, kad kambara kontrakciju skaits, staigājot, ir 40 reizes minūtē, īpaši ar kardiomegāliju vai LV disfunkciju. 2. Tipa asimptomātiska II tipa blokāde ar šauru QRS kompleksu (elektrokardiostimulators tiek attēlots ar plašu kompleksu). Asimptomātiska II tipa pakāpe, kas ir 1. Tipa pakāpe vai zem tās kājiņas, kas identificēta elektrofizioloģiskā pētījumā, kas tika veikts citām indikācijām. AV bloka I vai II pakāpe ar klīniskām izpausmēm par labu elektrokardiostimulatora sindromam

* HB - intervāls no signāla parādīšanās Hiss sistēmā līdz pirmā kambara signāla sākumam. Avots: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Vadlīniju atjaunināšana sirds pacients implantēšanai Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Piemēram, PSI, ko kodē WIR, ģenerē (V) un vada (V) impulsu kambara, nomāc sevis ierosmi (I) un var palielināt frekvenci vingrinājuma laikā (R).

Visbiežāk tiek izmantoti tādi ritma draiveri kā WI un DDD. Tiem ir tāda pati ietekme uz izdzīvošanu, bet fizioloģiskie elektrokardiostimulatori (AAI, DDD, VDD), salīdzinot ar WI, samazina priekškambaru fibrilācijas un sirds mazspējas risku un nedaudz uzlabo dzīves kvalitāti.

Pacientu elektrokardiostimulatoru progress ietver tādu ierīču radīšanu, kurām ir mazāks enerģijas patēriņš, jaunas baterijas un elektrodi ar glikokortikoīdu mikro atbrīvošanu, kas samazina stimulācijas slieksni, un tas viss kopā palielina elektrokardiostimulatora kalpošanas laiku. Ieslēgšanas iespēja ietekmē automātiskās stimulēšanas veida maiņu, reaģējot uz nosūtītajiem impulsiem (piemēram, pāreja no DDDR uz WIR priekškambaru mirdzēšanas laikā).

Elektrokardiostimulatora darbības traucējumi var izpausties kā sensoru impulsu uztveres sliekšņa pieaugums vai samazinājums, stimula vai krampju trūkums, kā arī stimulēšana ar neparastu frekvenci. Visbiežāk sastopamās anomālijas ir tahikardijas. Mainīgas frekvences elektrokardiostimulatori var radīt impulsu, reaģējot uz vibrāciju, muskuļu darbību vai tad, kad tie MRI laikā nonāk magnētiskajā laukā. Ar elektrokardiostimulatoru izraisītu tahikardiju normāli funkcionējoša divu kameru elektrokardiostimulators nozvejo priekšlaicīgu kambara impulsu vai nosūta impulsu caursijā caur AV mezglu vai pretējā virzienā pa papildu vadošo ceļu, kas izraisa kambara stimulāciju ar augstu frekvenci, cikliski. Vēl viena komplikācija, kas saistīta ar normāli funkcionējošu elektrokardiostimulatoru, ir krustošanās, kurā ventrikulāro vadīšanu uztver ar priekškambaru stimulācijas impulsu, izmantojot divkameru stimulatoru. Tas noved pie ventrikulārās stimulācijas nomākšanas un "elektrokardiostimulatora sindroma" attīstības, kurā AV-mezgla vadītspējas pārkāpums ventrikulārās stimulācijas dēļ izraisa reiboni, gaitas nestabilitāti, smadzeņu, dzemdes kakla (dzemdes kakla vēnu) vai elpošanas (aizdusas) simptomus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Mākslīgo elektrokardiostimulatoru kodēšana

1	II	III	IV	V
Stimulēta	Uztvērējs	Atbilde uz notikumu	Frekvenču maiņa	Daudzkameru stimulācija
A - atrijs V - kambara D - abas kameras	A - atrijs V - kambara D - abas kameras	0 - nē 1 - kavē elektrokardiostimulatoru T stimulē elektrokardiostimulatoru, lai stimulētu kambara darbību D - abas kameras: stimuli, kas tiek uztverti vēdera dobumā; veicina stimulus Atrijā	0 - nav programmējams R - ar iespēju mainīt sirdsdarbības ātrumu	0 - nē A - atrijs V - kambara D - abas kameras

Iedarbība uz vidi nozīmē elektromagnētiskā starojuma avotu, piemēram, ķirurģiskas elektrokauterijas vai MRI, ietekmi, lai gan MRI var būt droša, ja elektrokardiostimulators un elektrodi nav magnēta iekšpusē. Mobilie tālruņi un e-drošības sistēmas ir potenciālie iedarbības avoti; tālruņus nevar novietot pie elektrokardiostimulatora, bet viņu saruna par tiem ir diezgan droša. Caur metāla detektoriem neizraisa elektrokardiostimulatora darbības traucējumus, ja pacients to neaizkavē.

Komplikācijas mākslīgo elektrokardiostimulatoru implantācijas laikā ir reti sastopamas, bet ir iespējamas miokarda perforācijas, asiņošana un pneimotorakss. Pēcoperācijas komplikācijas ietver infekciju, elektrodu pārvietošanos un elektrokardiostimulatoru.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]