Karpālā kanāla sindroms

Klīniskajā ainā karpālā kanāla sindroms izpaužas kā parestēzija un sāpes pirkstos. Sāpes bieži izstaro uz apakšdelmu, retāk uz plecu. Hipestēzija aprobežojas ar pirmā pirksta plaukstas virsmu, otrā līdz ceturtā pirksta mugurējo un plaukstas virsmu. Jutība uz plaukstas virsmas nav traucēta, jo ādas atzars uz plaukstas iekšējo pusi atzarojas no vidējā nerva galvenā stumbra nedaudz virs plaukstas locītavas un tāpēc nav saspiests. Atšķirībā no apaļā pronatora sindroma, saspiežot vidējo nervu karpālajā kanālā, pirkstu saliecēju parēze netiek konstatēta. Plaukstas locītavas līmenī no vidējā nerva atzarojas motorais atzars, kas inervē pirmā pirksta tenāra ārējās daļas muskuļus - īkšķa pretējo, īso atņemošo un īso saliecēju. Pēdējam muskulim ir dubulta inervācija no vidējā un elkoņa nerva, tāpēc karpālā kanāla sindroma gadījumā skaidri izpaužas tikai opozīcijas un īkšķa atņemšanas vājums. Bieži rodas pirmā pirksta paugura hipotrofija. Hiperhidroze rokā ar šo slimību rodas biežāk nekā hipohidroze. Galvenie diagnostikas testi ir plaukstas locītavas saliekšanas tests un piesitienšanas simptoms gar vidējā nerva projekciju plaukstas locītavas līmenī. Žņaugšanas un pacelšanas testiem ir papildu diagnostiskā vērtība.

Šādu sindromu dažādu topogrāfisko variantu diferenciāldiagnoze gar vidējo nervu balstās uz parestēzijas, hipalgēzijas, atbilstošo muskuļu līdzdalības (parēze, hipotrofija) zonas noteikšanu, datiem, kas iegūti, piesitot un saspiešanas laikā gar nervu, kā arī elektrofizioloģiskajiem datiem. Klīniskajā attēlā vislielāko īpatsvaru aizņem parestēzija roku distālajās daļās.

Slimības sākumposmā vispirms parādās nakts parestēzijas, kurām ir liela noturība un intensitāte. Pacienti pamostas ar nejutīguma un tirpšanas sajūtu galvenokārt II-III pirkstos vai visā rokā. Slimības sākotnējā fāzē parestēzijas epizodes rodas 1-2 reizes naktī un izzūd dažas minūtes pēc pamošanās. Pēc tam nakts parestēzijas kļūst biežas un sāpīgas, traucējot miegu. Ilgstošs, intensīvs roku darbs dienas laikā un roku novietojums uz krūtīm veicina nakts parestēzijas. Ja pacients ar divpusēju tuneļa sindromu miega laikā apgriežas uz sāniem, parestēzijas agrāk parādās augšējo ekstremitāšu daļās, kas atrodas virs tām. Parestēzijas var apturēt, berzējot un kratot roku, piesitot vai pakarinot augšējās ekstremitātes pāri gultas malai, vai staigājot ar šūpojošām kustībām.

Nākamajā slimības fāzē pievienojas arī dienas parestēzijas. Dienas parestēzijas izraisa intensīvs roku darbs ar ilgstošu pirkstu locītāju muskuļu sasprindzinājumu (slaukšana, smagu priekšmetu nešana, montāžas darbi uz konveijera, rakstīšana utt.), kā arī augšējo ekstremitāšu kustības paceltā stāvoklī (krāsotāji, elektriķi utt.).

Parestēzijas lēkmes laikā lielākajai daļai pacientu rodas arī sāpes atbilstošajā neskaidras lokalizācijas augšējā ekstremitātē, galvenokārt tās distālajā daļā (pirkstos, plaukstā, apakšdelmā). Dažreiz sāpes izplatās proksimālā virzienā - līdz pleca locītavai. Sāpes ir blāvas, smeldzošas un jūtamas dziļajos audos. Slimībai progresējot, tās pastiprinās un pakāpeniski kļūst ārkārtīgi izteiktas, dedzinošas.

Tuneļa sindroma agrīna pazīme ir rīta roku nejutīgums, kas rodas pirms parestēzijas un sāpēm. Pēc miega pacienti jūt roku un pirkstu stīvumu un pietūkumu, bet nav skaidri redzamu tūskas pazīmju. Roku rīta nejutīgums pakāpeniski mazinās un pāriet 20–60 minūšu laikā. Visbiežāk sastopamie jutīguma traucējumu lokalizācijas varianti ir trešā (92 % pacientu) un otrā pirksta plaukstas virsma (71 % pacientu). Pusei pacientu ir ceturtā pirksta ādas hipalģēzija, bet 40 % — pirmā pirksta.

Motorikas traucējumi karpālā kanāla sindroma gadījumā parādās vidējā nerva zaru bojājuma vēlīnā stadijā. Sākumā tiek konstatēta atbilstošo muskuļu parēze, un pēc 2-3 nedēļām kļūst manāma arī to atrofija (vispirms atrofējas tenārie muskuļi). Motorikas traucējumu klīniskajai analīzei liela nozīme ir tenāro muskuļu individuālās inervācijas variantiem. Dinamometrijas laikā saspiešanas spēks tuneļa sindroma pusē ir par 10-25 kg mazāks nekā veselā rokā.

Veģetatīvie traucējumi karpālā kanāla sindromā ir bieži sastopami un izpaužas kā akrocianoze vai bālums (pirkstu asinsvadu spazmas), svīšanas traucējumi (hiper- vai hipohidroze, ko nosaka ninhidrīna daktilogrammas), ādas un nagu trofikas izmaiņas (plaukstas ragveida slāņa hiperkeratoze, naga plāksnes apduļķošanās utt.). Vazomotoriskie traucējumi izpaužas kā paaugstināta jutība pret aukstumu, roku aukstums parestēzijas lēkmju laikā un pirkstu ādas krāsas izmaiņas. Ja šādas izpausmes ir nozīmīgas, jāveic diferenciāldiagnoze ar Reino slimību. Klīnisko izpausmju pavājināšanās pēc lokālām hidrokortizona injekcijām vai pēc karpālā kanāla ķirurģiskas dekompresijas apstiprina to patogēno saistību ar tuneļa sindromu.

Visbiežāk karpālā kanāla sindroms ir jādiferencē no dzemdes kakla osteohondrozes neiroloģiskām izpausmēm ar CVI - CVIII mugurkaula sakņu diskogēniem (spondilogēniem) bojājumiem. Abi neiroloģiskās patoloģijas veidi bieži sastopami vienās un tajās pašās vecuma grupās, un bieži vien ir iespējama šo slimību līdzāspastāvēšana vienam un tam pašam pacientam. Var identificēt šādas diferenciāldiagnostikas pazīmes.

1. Spondilogēno radikulāro sindromu pavada skriemeļu simptomi (kakla lordozes gludums, ierobežota šīs mugurkaula daļas kustīgums, paravertebrālo punktu sāpīgums palpācijas laikā, spontānas sāpes kaklā - cervikālāģija), paravertebrālo muskuļu sasprindzinājums. Šie simptomi nav novērojami pacientiem ar karpālā kanāla sindromu.
2. Jūtības traucējumu lokalizācija un sāpju un parestēzijas izplatīšanās secība ir atšķirīga. Sāpju un taustes jutīguma traucējumi karpālā kanāla sindroma gadījumā novērojami tikai pirkstu mugurējās virsmas distālo falangu rajonā, bet radikulārā sindroma gadījumā hipoestēzija izplatās pa visu plaukstu un apakšdelmu dermatoma zonā. Dzemdes kakla osteohondrozi raksturo sāpju un parestēzijas rašanās no mugurkaula un plecu joslas zonas, kas izplatās distālā virzienā. Karpālā kanāla sindroma gadījumā parestēzija un sāpes sākas augšējās ekstremitātes distālajā daļā. Tikai ar ievērojamu intensīvu sāpju pieaugumu tās izplatās proksimālā virzienā līdz elkoņa locītavai, nevis virs pleca locītavas.
3. Dzemdes kakla radikulārā sindroma motoriskie traucējumi sniedzas līdz atbilstošā miotoma muskuļiem (šie muskuļi atrodas uz rokas, apakšdelma un pleca), dziļi refleksi rokā ir samazināti. Karpālā kanāla sindroma gadījumā tiek konstatēta tikai tenāro muskuļu parēze un hipotrofija.
4. Testi, kas izraisa parestēziju augšējās ekstremitātēs, gandrīz vienmēr izraisa parestēziju rokā un pirkstos karpālā kanāla sindroma gadījumā un nav sastopami dzemdes kakla osteohondrozes gadījumā.
5. Vietējas hidrokortizona injekcijas karpālā kanāla zonā novērš sāpes un parestēziju šajā tuneļa sindromā. Šādas injekcijas ir neefektīvas dzemdes kakla osteohondrozes gadījumā.

Dzemdes kakla osteohondrozes radioloģiskās atradnes jāinterpretē, tikai ņemot vērā klīniskās ainas raksturlielumus, jo Vj pacientiem ar karpālā kanāla sindromu ir arī radioloģiskās pazīmes par deģeneratīvi-distrofiskām izmaiņām kakla mugurkaulā.

Bieži vien ir nepieciešams diferencēt karpālā kanāla sindromu no spondilogēnā skalēna sindroma (Nafcigera sindroma), kurā parestēzija un sāpes izplatās uz visu augšējo ekstremitāti, un pēc nakts miega ir manāms rokas pietūkums (pastozitāte) un tās cianoze. Ar dziļu ieelpu un Edsona testu var mazināties radiālās artērijas pulsācija. Hipestēzija rodas ne tikai uz rokas ādas, bet arī uz apakšdelma un pleca. Ir samazināts fleksijas-elkoņa reflekss. Priekšējā skalēna muskuļa palpācija un sasprindzinājums ir sāpīgi. Visi šie simptomi karpālā kanāla sindroma gadījumā nav sastopami.

Divpusēja karpālā kanāla sindroma gadījumā jāizslēdz polineirīta (toksiska, toksiski infekcioza), endogēnas (dismetaboliskas) polineiropātijas (diabētiskas, nefrogēnas) un vibrācijas slimības izpausmes.

Lokālas sāpes ar apstarošanu distālajā un proksimālajā virzienā no rokas rodas, bojājot saites un cīpslu apvalkus. Sāpju apstarošana rada sarežģītu iespaidu par visas rokas nervu iesaistīšanos procesā. Šī slimību grupa ir līdzīga karpālā kanāla sindromam pēc vispārējā slimības attīstības mehānisma - rokas cīpslu un muskuļu pārslodzes. Bieži tiek atzīmēta saišu, cīpslu apvalku un vidējā nerva bojājumu kombinācija. Šajā gadījumā ir jānošķir vidējā nerva zaru bojājuma komponente un cīpslu un periostālo veidojumu bojājuma komponente.

De Kvervēna slimība (spieķkaula stiloidīts) ir bieži sastopama, sāpēm izplatoties uz plaukstu un 1. pirkstu. Tomēr sāpes lokalizējas gar plaukstas un 1. pirksta spieķkaula spieķkaula virsmu, kas nav novērots karpālā kanāla sindroma gadījumā. De Kvervēna slimības gadījumā sāpes visizteiktākās ir spieķkaula stiloīdā izauguma spīdumā. To provocē plaukstas elkoņa kaula abdukcija; šādas abdukcijas amplitūda ir ierobežota. Lai pārbaudītu de Kvervēna slimību, tiek veikta stiloīdā izauguma rentgenogrāfija, lai noteiktu mīksto audu tūsku un plaukstas mugurējās saites lokālu sabiezējumu virs stiloīdā izauguma. De Kvervēna slimības gadījumā parestēzija ir reta un ir saistīta ar spieķkaula nerva virspusējā zara sekundāru iesaistīšanos. Šādos gadījumos hipestēzija izplatās uz rokas mugurējo virsmu, kas nav novērota karpālā kanāla sindroma gadījumā.

Pirkstu sāpes un kustību traucējumi rodas pirkstu locītāju cīpslu apvalku stenozējošā ligamentīta gadījumā. Slimības sākumā sāpes rodas pirkstu pamatnē, dažreiz sāpes izplatās uz rokas virspusi un pirmo un otro pirkstu, kas var radīt maldīgu iespaidu par vidējā nerva zaru iesaistīšanos. Diferenciāldiagnozē tiek ņemts vērā, ka sāpes pastiprinās, saliecot un atliecot pirkstus. Šīs zonas palpācija vai spiediens uz pirkstu pamatni ar darba instrumentu arī noved pie sāpju pastiprināšanās. Vēlākā stadijā, ja ir traucēta kustīgums starpfalangu locītavās ("pirkstu klikšķēšana"), diferenciāldiagnoze kļūst vieglāka.

Starpmetakarpālā kanāla sindroms rodas, ja tiek skarts kopējais pirkstu nervs (n. digitalis communis) metakarpālo kaulu galviņu līmenī, kas atrodas īpašā starpmetakarpālā kanālā. Atkārtoti piespiedu kārtā izstiepjot pirkstus, galvenajā falangā var attīstīties šī nerva kompresijas-išēmisks bojājums. Sāpes lokalizējas rokas mugurējās virsmas rajonā un izplatās uz starppirkstu zonu. Akūtā fāzē šīs sāpes bieži izstaro proksimālā virzienā, kā arī apakšdelma distālajās daļās. Līdzīga sāpju lokalizācija novērojama karpālā kanāla sindroma saasināšanās laikā, kas var izraisīt kļūdainu vidējā nerva bojājuma līmeņa noteikšanu. Palpējot starp metakarpālo kaulu galviņām, rodas projekcijas parestēzija un sāpes pirkstu virsmās, kas vērstas viena pret otru.

Slimības progresēšanas stadijā šeit tiek noteikta arī hipalgesijas zona.Šādi lokāli simptomi pacientiem ar karpālā kanāla sindromu nav novēroti.

Priekšējā starpkaulu nerva sindroms rodas, ja tiek skarts vidējā nerva atzars zem pronatora teres. Šādos gadījumos šī nerva mazais distālais atzars vispirms atrodas blakus priekšējai starpkaulu membrānai, pēc tam spieķkaula iekšējās daļas periosta mugurējai virsmai, kur tas sadalās vairākos plānos sakņu zaros, kas iekļūst mugurējā karpālā saitē un plaukstas locītavas kapsulā. Priekšējais starpkaulu nervs no priekšpuses inervē radiokarpālās un starpkarpālās locītavas.

Kad tiek skarts priekšējā starpkaulu nerva gala atzars, plaukstas locītavas apvidū rodas sāpes. Lai diagnosticētu šo neiropātiju, var veikt novokaīna nerva blokādi. Adata tiek ievadīta caur muskuli - apaļo pronatoru -, līdz tā pieskaras kaulam, un pēc tam adatas gals tiek nedaudz pavilkts uz centru starpkaulu membrānas virzienā. Pēc anestēzijas sāpes plaukstas locītavā uz laiku apstājas un uzlabojas rokas funkcija. Diagnozē palīdz arī plaukstas locītavas hiperekstensijas tests.

Kad tiek bojāts vidus nerva kopējais stumbrs, attīstās visu inervēto muskuļu paralīze un atrofija, tiek zaudēta spēja saliekt 1. un 2. pirkstu, kā arī pretstatīt 1. pirkstu 5. (piektajam) pirkstam. Tas apgrūtina priekšmetu satveršanu. Mainās 1. pirksta pozīcija, tas atrodas vienā plaknē ar pārējiem. Tenāro muskuļu atrofija noved pie plaukstas saplacināšanās, un roka iegūst patoloģisku formu, kas atgādina pērtiķa ķepu ("pērtiķa roka"). Jutības traucējumu zona blakus esošo nervu pārklāšanās dēļ ir mazāka nekā sāpju sajūtu teritorija un galvenokārt lokalizējas plaukstas virsmas radiālajā pusē un 2.-3. pirkstu distālo falangu aizmugurē. Dziļa jutība zūd 2. pirksta terminālajā starpfalangu locītavā. Izteikti vazomotoriskie un trofiskie traucējumi rokas ādas un nagu apvidū (apsārtums vai blanšēšana, hiperhidroze vai anhidroze, hiperkeratoze vai ādas retināšana, nagu apduļķošanās, otrā pirksta naga falangas čūlas) nav nekas neparasts. Ar daļēju vidus nerva bojājumu rodas kazuāliskas sāpes un hipestēzija dolorosa, kas saistīta ar simpātisko šķiedru klātbūtni šajā nervā. Ar izteiktu kazuālisku sindromu attīstās ekstremitāšu refleksīva aizsargājoša imobilizācija ar antalgisku kontraktūru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]