Kā ārstē nieru slimības: pamatprincipi un bieži pieļautās kļūdas

Nieru slimības izraisa dažādi mehānismi, tāpēc nav vienas ārstēšanas shēmas. Hroniska nieru slimība, akūta nieru trauma, pielonefrīts, urolitiāze, diabētiskā nieru slimība un glomerulu slimības var izpausties ar līdzīgiem simptomiem, bet tiek ārstētas atšķirīgi. Pašreizējās hroniskas nieru slimības vadlīnijas nepārprotami balstās uz pamatcēloņa, aprēķinātā glomerulārās filtrācijas ātruma un albuminūrijas pakāpes kombināciju, jo šī kombinācija vislabāk atspoguļo progresēšanas, sirds un asinsvadu komplikāciju un nieru mazspējas risku. [1]

Pirmais solis, ja ir aizdomas par nieru slimību, nav meklēt "nieru tabletes", bet gan apstiprināt pašu diagnozi. Tas parasti prasa pilnīgu urīna analīzi, albumīna vai olbaltumvielu noteikšanu urīnā, kreatinīna līmeni asinīs ar aprēķinātu glomerulārās filtrācijas ātrumu, asinsspiediena mērīšanu un bieži vien nieru un urīnceļu ultraskaņu. Ja ir aizdomas par glomerulāro slimību, ar bioķīmiju vien nepietiek: nieru biopsija var apstiprināt diagnozi un palīdzēt izvēlēties pareizo ārstēšanu. [2]

Ārstēšanas galvenais mērķis nav vienkārši "simptomu mazināšana". Hroniskas nieru slimības gadījumā ir nepieciešams palēnināt nieru darbības pasliktināšanos, samazināt albuminūriju, mazināt sirds un asinsvadu slimību risku un nekavējoties ārstēt tādas komplikācijas kā anēmija, kālija nelīdzsvarotība, metaboliskā acidoze un minerālvielu metabolisma traucējumi. Šie mērķi ir atspoguļoti gan starptautiskajās hroniskas nieru slimības vadlīnijās, gan ASV Nacionālā diabēta un gremošanas un nieru slimību institūta vadlīnijās. [3]

Pastāv situācijas, kad simptomātiska ārstēšana nedrīkst būt pirmais solis. Ja problēma ir saistīta ar urīnceļu obstrukciju, smagu infekciju, sistēmisku vaskulītu, strauji progresējošu glomerulonefrītu vai akūtu nieru bojājumu, diagnozes aizkavēšana var izraisīt neatgriezenisku nieru darbības zudumu. Apvienotās Karalistes Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta (NIH) vadlīnijas par akūtu nieru bojājumu iesaka tūlītēju uroloģisku iejaukšanos noteiktu obstrukcijas formu gadījumā un tūlītēju konsultāciju ar nefrologu, ja cēlonis nav skaidrs vai nepieciešama specifiska ārstēšana. [4]

Tāpēc pamatprincips ir vienkāršs: netiek ārstētas nieres kopumā, bet gan konkrēta nieru slimība konkrētam pacientam. Viens un tas pats pietūkums var liecināt par nefrotisko sindromu, sirds mazspēju vai progresējošu hronisku nieru slimību. Vienas un tās pašas muguras sāpes var būt akmens, infekcijas, muskuļu sāpju dēļ vai pat nebūt saistītas ar nierēm. Bez pareizas diferenciācijas nav iespējams izstrādāt ne drošu, ne efektīvu terapiju. [5]

1. tabula. Kas tieši tiek ārstēts dažādu nieru slimību gadījumā.

Štats	Ārstēšanas galvenais mērķis	Kas parasti ir terapijas pamatā?
Hroniska nieru slimība	Palēnināt progresēšanu un samazināt sirds un asinsvadu slimību risku	Asinsspiediena, albuminūrijas, cukura līmeņa asinīs, uztura kontrole un nefrotoksisku zāļu lietošanas pārtraukšana
Akūta nieru trauma	Ātri atrodiet un novērsiet cēloni	Šķidruma tilpuma korekcija, nefrotoksisku zāļu lietošanas pārtraukšana, sepses ārstēšana, obstrukcijas likvidēšana
Pielonefrīts	Nomāc infekciju un novērš komplikācijas	Antibiotikas, smaguma novērtējums, dehidratācijas un obstrukcijas uzraudzība
Urolitiāze	Atvieglo kolikas, novērš obstrukciju, novērš recidīvu	Sāpju mazināšana, uroloģiskā izmeklēšana, akmeņu analīze, recidīvu profilakse
Glomerulārās slimības	Precizējiet morfoloģisko variantu un apturiet imūnsistēmas bojājumus	Nieru biopsija, nefroprotekcija, dažreiz imūnsupresija
Termināla nieru mazspēja	Aizvietot zaudētās nieru funkcijas	Hemodialīze, peritoneālā dialīze, nieru transplantācija

Tabula ir balstīta uz starptautiskajām vadlīnijām hroniskas nieru slimības, akūta nieru bojājuma, glomerulu slimību un urolitiāzes gadījumā.[6]

Kā ārstē hronisku nieru slimību un diabētisko nieru slimību?

Hroniskas nieru slimības gadījumā asinsspiediena kontrole joprojām ir primārā ārstēšanas intervence. Starptautiskās organizācijas “Nerry Disease: Improving Global Outcomes” 2024. gada vadlīnijās ieteicams ārstēt pieaugušos ar hronisku nieru slimību un paaugstinātu asinsspiedienu līdz mērķa sistoliskajam spiedienam zem 120 mmHg, ja šis līmenis tiek panesams un mērījumi ir standartizēti. Šī ir modernāka un agresīvāka pieeja nekā vecais vispārējais ieteikums “uzturēt asinsspiedienu aptuveni normas līmenī”. [7]

Ja pacientam ir albuminūrija, īpaši diabēta gadījumā, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem vai angiotenzīna II receptoru blokatoriem ir būtiska loma. Starptautiskās vadlīnijas iesaka uzsākt šādu terapiju cilvēkiem ar hronisku nieru slimību un mēreni paaugstinātu albuminūriju, pat bez diabēta, un pacientiem ar diabētu un mērenu vai smagu albuminūriju šis ir augsta līmeņa ieteikums. Tomēr angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora, angiotenzīna II receptoru blokatora un tieša renīna inhibitora kombinācija nav jāveic, jo tas palielina komplikāciju risku bez pierādīta papildu ieguvuma. [8]

Viens no būtiskākajiem jaunumiem pēdējos gados ir bijusi nātrija-glikozes kotransportera 2 inhibitoru plaša lietošana. 2024. gada vadlīnijas iesaka tos lietot pieaugušajiem ar hronisku nieru slimību, ja aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums ir 20 ml minūtē uz 1,73 m² vai lielāks, ja albuminūrija ir vismaz 200 mg uz gramu kreatinīna, un sirds mazspējas gadījumā neatkarīgi no albuminūrijas līmeņa. Cilvēkiem ar 2. tipa cukura diabētu un hronisku nieru slimību šī zāļu grupa ir ieteicama, ja aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums ir 20 ml minūtē uz 1,73 m² vai lielāks, un neliela atgriezeniska nieru darbības samazināšanās pēc ārstēšanas uzsākšanas parasti neprasa zāļu lietošanas pārtraukšanu. [9]

Diabētiskas nieru slimības gadījumā nefroprotekcija vairs neaprobežojas tikai ar asinsspiediena un cukura līmeņa asinīs noteikšanu. Vadlīnijās par diabētu un hronisku nieru slimību metformīns tiek ieteikts pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un aprēķināto glomerulārās filtrācijas ātrumu 30 ml/min uz 1,73 m² vai lielāku. Ja glikēmijas mērķi netiek sasniegti vai metformīns un nātrija-glikozes kotransportētāja 2 inhibitori nav piemēroti, priekšroka dodama ilgstošas darbības glikagonam līdzīgā peptīda 1 receptoru agonistiem. Dažiem pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, atlikušo albuminūriju un normālu kālija līmeni var pievienot finerenonu, bet tikai regulāri kontrolējot kālija līmeni. [10]

Salīdzinot ar iepriekšējām vadlīnijām, ir mainījusies arī hroniskas nieru slimības diēta. 2024. gada vadlīnijas iesaka pieaugušajiem ar 3.–5. stadijas hronisku nieru slimību uzturēt olbaltumvielu uzņemšanu aptuveni 0,8 g/kg ķermeņa masas dienā, izvairīties no ļoti lielas olbaltumvielu uzņemšanas virs 1,3 g/kg pacientiem ar progresēšanas risku, ierobežot nātrija uzņemšanu līdz mazāk nekā 2 g dienā un padarīt uzturu vairāk augu izcelsmes un mazāk īpaši pārstrādātu. Kālija un fosfora ierobežojumi un stingrāki olbaltumvielu uzņemšanas režīmi jāpielāgo individuāli, vēlams, ar dietologa palīdzību, nevis jākopē no interneta. [11]

2. tabula. Hroniskas nieru slimības pamata nefroprotektīvā terapija.

Virziens	Mūsdienu princips
Asinsspiediens	Ja pacients to panes, sistoliskais spiediens jāsamazina līdz mazāk nekā 120 mmHg.
Albuminūrija	Ja tādi ir, svarīgi ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori vai angiotenzīna 2 receptoru blokatori.
Diabētiska nieru slimība	Metformīns atkarībā no nieru darbības, nātrija-glikozes kotransportētāja 2 inhibitori, pēc tam glikagonam līdzīgā peptīda 1 receptoru agonisti, kā norādīts
Sirds mazspēja un hroniska nieru slimība	Nātrija-glikozes kotransportētāja 2 inhibitoriem ir divējāda nieru un sirds vērtība
Uzturs	Mazāk sāls un īpaši pārstrādātu pārtikas produktu, mērens olbaltumvielu daudzums, individuāli ierobežojumi
Uzraudzība	Regulāra nieru darbības, albuminūrijas, kālija, hemoglobīna un minerālvielu metabolisma novērtēšana

Tabula ir balstīta uz 2024. gada hroniskas nieru slimības vadlīnijām un 2022. gada diabēta vadlīnijām hroniskas nieru slimības gadījumā.[12]

3. tabula. Kas ir svarīgi nejaukt uzturā hroniskas nieru slimības gadījumā.

Populārs mīts	Ko saka pašreizējās vadlīnijas?
"Jo vairāk olbaltumvielu, jo labāk nierēm"	Hroniskas nieru slimības 3.–5. stadijas gadījumā ieteicams uzņemt mērenu, nevis lielu olbaltumvielu daudzumu.
"Sāls nav svarīgs, ja nav pietūkuma."	Nātrija ierobežošana joprojām ir viens no galvenajiem nefroprotektīvajiem pasākumiem.
"Mums ir jāizņem visi augļi un dārzeņi."	Uzturs drīzāk tiek mainīts uz augu izcelsmes modeli, un kālija daudzums tiek ierobežots individuāli.
"Visiem ir nepieciešama viena un tā pati nieru diēta."	Ierobežojumi tiek izvēlēti, pamatojoties uz slimības stadiju, kāliju, fosforu, olbaltumvielām un vienlaicīgām slimībām.
Diēta var pilnībā aizstāt medikamentus	Uzturs ir svarīgs, taču tas neaizstāj asinsspiediena, albuminūrijas un diabēta kontroli.

Tabula ir balstīta uz 2024. gada hroniskas nieru slimības vadlīnijām.[13]

Kā ārstē akūtu nieru bojājumu, infekcijas un nierakmeņus?

Akūta nieru bojājuma ārstēšana principiāli atšķiras no hroniskas nieru slimības. Šeit izšķiroša nozīme ir laikam, jo tas ietver pēkšņu nieru darbības pasliktināšanos dehidratācijas, sepses, asins zuduma, zāļu toksicitātes, obstrukcijas vai smagas sistēmiskas slimības dēļ. Apvienotās Karalistes Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta vadlīnijās uzsvērta nepieciešamība pēc agrīnas atpazīšanas, cēloņa izmeklēšanas, kreatinīna un urīna izdalīšanās kontroles un ātras reaģēšanas uz pasliktināšanos. [14]

Viena no agrīnajām akūtas nieru bojājuma pazīmēm ir oligūrija — urīna izdalīšanās samazināšanās līdz mazāk nekā 0,5 ml uz kg stundā. Diagnozes noteikšanai tiek ņemta vērā arī kreatinīna līmeņa paaugstināšanās: palielināšanās par 26 mikromoliem litrā vai vairāk 48 stundu laikā, palielināšanās par 50 % vai vairāk 7 dienu laikā vai ievērojama urīna izdalīšanās samazināšanās. Šādā situācijā ir nepieciešams ne tikai lietot diurētiskus līdzekļus, bet arī meklēt cēloni, pārskatīt medikamentus un novērtēt cirkulējošā šķidruma tilpumu. [15]

Ja akūts nieru bojājums ir saistīts ar urīnceļu obstrukciju, laiku nedrīkst tērēt. Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta vadlīnijas iesaka steidzami nosūtīt pacientu pie urologa pionefrozes, vienīgās nieres obstrukcijas, divpusējas augšējo urīnceļu obstrukcijas un akūta nieru bojājuma komplikāciju gadījumā, kas radušās obstrukcijas dēļ. Ja nepieciešams, nefrostomija vai stenta ievietošana jāveic pēc iespējas ātrāk un 12 stundu laikā pēc diagnozes noteikšanas. [16]

Svarīgs praktisks brīdinājums ir tas, ka diurētiskie līdzekļi nav standarta ārstēšanas metode akūta nieru bojājuma gadījumā. Tie netiek regulāri ieteikti akūta nieru bojājuma ārstēšanai. Tos var apsvērt šķidruma pārslodzes vai tūskas gadījumā, kamēr pacients gaida nieru aizstājterapiju vai kad nieru darbība sāk atjaunoties. Arī zemas dopamīna devas nav ieteicamas akūta nieru bojājuma ārstēšanai. [17]

Nieru aizstājterapija akūta nieru bojājuma gadījumā nav nepieciešama, pamatojoties uz "skaistu" kreatinīna līmeni, bet gan uz klīnisko ainu. Steidzama dialīzes apsvēršana ir nepieciešama, ja hiperkaliēmiju, metabolisko acidozi, urēmijas komplikācijas, šķidruma pārslodzi vai plaušu tūsku nevar kontrolēt ar medikamentiem. Lēmums jāpieņem, pamatojoties uz pacienta vispārējo stāvokli, nevis uz vienu laboratorijas parametru. [18]

4. tabula. Akūtas nieru traumas pamatdarbības.

Situācija	Kāda taktika tiek uzskatīta par pareizu?
Paaugstināts kreatinīna līmenis vai strauja diurēzes samazināšanās	Nekavējoties meklējiet cēloni un pārskatiet zāles
Aizdomas par dehidratāciju vai sepsi	Pielāgojiet šķidruma daudzumu un ārstējiet pamatcēloņus
Aizdomas par aizsprostojumu	Steidzami sazinieties ar urologu
Šķidruma pārslodze	Diurētiķi ir iespējami tikai kā simptomātiska ārstēšana atkarībā no situācijas.
Hiperkaliēmija, acidoze, urēmija, plaušu tūska	Steidzami jāapspriež dialīze
Neskaidrs cēlonis, nereaģēšana uz ārstēšanu, aizdomas par vaskulītu vai glomerulonefrītu	Ātra konsultācija ar nefrologu

Tabula ir balstīta uz 2024. gada akūtas nieru traumas vadlīnijām.[19]

Akūta pielonefrīta gadījumā ārstēšana koncentrējas uz antibiotikām, nevis augu izcelsmes zālēm vai "nieru tējām". Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta akūta pielonefrīta vadlīnijās tas ir skaidri aprakstīts kā augšējo urīnceļu infekcija, kam nepieciešama pretmikrobu stratēģija, kas ņem vērā antibiotiku racionālu lietošanu un antibiotiku rezistenci. Tas nozīmē, ka, ja rodas drudzis, sāpes sānos, drebuļi un sistēmiskas infekcijas pazīmes, nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība. [20]

Urolitiāzes gadījumā nepieciešama arī divpakāpju pieeja: lēkmes ārstēšana un recidīva novēršana. Eiropas Urologu asociācija norāda, ka nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un paracetamols ir efektīvi nieru koliku gadījumā un vidēji darbojas labāk nekā opioīdi. Tomēr tas neattaisno to nekontrolētu, vairāku dienu lietošanu cilvēkiem ar hronisku nieru slimību. Īslaicīga uroloģisko sāpju mazināšana apstiprinātu koliku gadījumā un hroniska pašārstēšanās "no muguras lejasdaļas" nieru mazspējas gadījumā ir pilnīgi atšķirīgas situācijas. [21]

Ārstēšana nebeidzas pēc koliku atvieglošanas. Lai novērstu akmeņu atkārtotu veidošanos, ir jāanalizē akmeņu sastāvs, jānovērtē vielmaiņa, jāuzņem pietiekama šķidruma deva un jāpielāgo uzturs. Eiropas Uroloģijas asociācija iesaka uzturēt šķidruma uzņemšanu, kas nodrošina urīna izdalīšanos, kas pārsniedz 2,5 litrus dienā. Arī Nacionālais diabēta un gremošanas un nieru slimību institūts (ASV) un Eiropas uroloģijas vadlīnijas uzsver nātrija ierobežošanu un mērenu dzīvnieku olbaltumvielu uzņemšanu. [22]

Tieši šeit mēs skaidri saprotam, kāpēc termins "nieru ārstēšana" ir bezjēdzīgs bez precīzas diagnozes. Infekcijas gadījumā nepieciešamas antibiotikas, obstrukcija ir jāizvada, akmeņiem nepieciešama uroloģiska ārstēšana un recidīvu profilakse, un akūta nieru bojājuma gadījumā nepieciešama ātra pamatcēloņa korekcija un novērošana. Mēģinājums to visu ārstēt ar vienu pretsāpju līdzekļu, diurētisko līdzekļu un ārstniecības augu kombināciju ir ne tikai neefektīvs, bet var arī pasliktināt nieru darbību. [23]

Kā ārstē glomerulārās slimības un kādas izmaiņas notiek vēlākajos posmos?

Glomerulu slimības, iespējams, ir labākais piemērs tam, kāpēc nefroloģija nav tikai "tūskas mazināšana un asinsspiediena pazemināšana". Nacionālais diabēta un gremošanas un nieru slimību institūts (NIDDK) uzsver, ka glomerulu slimība bojā glomerulus un var izraisīt olbaltumvielu un sarkano asinsķermenīšu zudumu urīnā, tūsku, hipoalbuminēmiju un pakāpenisku nieru darbības pasliktināšanos. Cēloņi var būt dažādi, tostarp diabēts, aptaukošanās, autoimūnas slimības, infekcijas, zāļu toksicitāte un ģenētiski traucējumi. [24]

Šādu diagnožu apstiprināšanai bieži vien ir nepieciešama nieru biopsija. Tā palīdz ne tikai "pierādīt, ka ar nierēm kaut kas nav kārtībā", bet arī noteikt bojājuma veidu un izvēlēties atbilstošu ārstēšanu. Tas ir īpaši svarīgi, jo membrānas nefropātijas, fokālās segmentālās glomerulosklerozes, sarkanās vilkēdes nefrīta, imūnglobulīna A nefropātijas un antiglomerulārās bazālās membrānas slimības ārstēšana ir atšķirīga un bieži ietver imūnsupresīvus medikamentus. Bez morfoloģiska apstiprinājuma šādi lēmumi ir bīstami. [25]

Pat glomerulu slimību gadījumā daļa ārstēšanas joprojām ir nefroprotektīva un universāla: asinsspiediena kontrole, albuminūrijas samazināšana, diurētiskie līdzekļi tūskas gadījumā, statīni sirds un asinsvadu indikāciju gadījumā un nātrija-glikozes kotransportera-2 inhibitori piemērotiem pacientiem. Tomēr pēc pamatcēloņa noteikšanas tiek nozīmēta specifiska pretiekaisuma vai imūnterapija. Tieši tas attiecas uz gadījumiem, kad "nieru ārstēšana ar augu izcelsmes līdzekļiem" var aizkavēt slimības progresēšanu, kurai nepieciešami glikokortikosteroīdi, citostatiķi, monoklonālās antivielas vai cita specializēta shēma. [26]

Ja pacientam ar akūtu nieru bojājumu ir aizdomas par vaskulītu, glomerulonefrītu, tubulointersticiālu nefrītu vai mielomu, akūtu nieru bojājumu vadlīnijās ieteicams pēc iespējas ātrāk un 24 stundu laikā apspriest ārstēšanu ar nefrologu. Tas ir svarīgs aspekts, jo tieši imūnsistēmas un sistēmisko slimību gadījumā laika zudums īpaši ātri pārvēršas neatgriezeniskā nefronu zudumā. [27]

Hroniskas nieru slimības vēlīnās stadijās ārstēšanu vairs nevar aprobežoties tikai ar asinsspiediena un cukura līmeņa kontroli. Regulāri jāidentificē un jāārstē anēmija, kālija nelīdzsvarotība, metaboliskā acidoze un minerālvielu un kaulu metabolisma traucējumi. 2024. gada starptautiskajās vadlīnijās šīs laboratoriskās un klīniskās novirzes ir skaidri iekļautas visaptverošajā ārstēšanas sistēmā. Ja nieru darbība turpina pasliktināties un rodas smagi simptomi vai komplikācijas, tiek apsvērta hemodialīze, peritoneālā dialīze un nieru transplantācija. Tās nav "pēdējā iespēja", bet gan normāla mūsdienu nefroloģijas aprūpes sastāvdaļa. [28]

5. tabula. Kas ir satraucoši par labu glomerulārajai slimībai.

Zīme	Kāpēc tas ir svarīgi?
Ievērojams olbaltumvielu zudums urīnā	Var liecināt par glomerulu bojājumiem
Asinis urīnā, īpaši ar olbaltumvielām	Biežāk sastopama glomerulu patoloģijai nekā "vienkāršam cistītam".
Sejas, apakšstilbu pietūkums, strauja svara palielināšanās	Bieži vien atspoguļo albumīna zudumu un nātrija aizturi
Paaugstināts asinsspiediens urīna izmaiņu dēļ	Bieži vien pavada glomerulu bojājumus
Strauja nieru darbības pasliktināšanās	Nepieciešama steidzama strauji progresējoša procesa izslēgšana
Neskaidrs nieru slimības cēlonis	Var būt nepieciešama nieru biopsija

Tabula ir balstīta uz Nacionālā diabēta un gremošanas un nieru slimību institūta vadlīnijām akūtas nieru traumas gadījumā.[29]

Biežas kļūdas nieru slimību ārstēšanā

Visbiežāk pieļautā kļūda ir pieņemt, ka visas nieru slimības tiek ārstētas vienādi. Mūsdienu prakse atšķiras. Hroniskas nieru slimības gadījumā svarīgāka ir ilgstoša nefroprotekcija; akūta nieru bojājuma gadījumā svarīgāka ir pamatcēloņa ātra ārstēšana; pielonefrīta gadījumā - antibiotikas; akmeņu gadījumā - uroloģiska ārstēšana; un glomerulu slimību gadījumā - diagnozes apstiprināšana un dažreiz imūnsupresija.

Otra kļūda ir nekontrolēta nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, īpaši dehidratācijas, zema asinsspiediena, infekcijas vai iepriekš esošas hroniskas nieru slimības gadījumā. Nacionālais diabēta un gremošanas un nieru slimību institūts (NID) norāda, ka šīs zāles, kas atrodamas arī daudzos bezrecepšu pretsāpju, drudža un saaukstēšanās līdzekļos, ilgstošas lietošanas gadījumā var bojāt nieres vai izraisīt akūtu nieru bojājumu dehidratācijas gadījumā. Tāpēc ilgstoša pašārstēšanās ar "muguras tabletēm" pacientiem ar nieru slimību risku joprojām ir viena no visbiežāk pieļautajām un nepietiekami atzītajām kļūdām. [31]

Trešā kļūda ir nieru diētas pārpratums. Daži pacienti nekontrolējami pāriet uz diētu ar augstu olbaltumvielu saturu, citi pilnībā izslēdz olbaltumvielas, bet vēl citi bez pamatojuma izslēdz gandrīz visus augļus, dārzeņus un piena produktus. Mūsdienu ieteikumi iesaka kaut ko pavisam citu: mērenu olbaltumvielu daudzumu, mazāk sāls, vairāk pilnvērtīgu un mazāk pārstrādātu pārtikas produktu, individuālu pieeju kālija un fosfora uzņemšanai un sadarbību ar uztura speciālistu slimības progresējošākajās stadijās. Vienota "stingra nieru diēta visiem" ir mīts. [32]

Ceturtā kļūda ir nepieciešamās attēldiagnostikas un ārstēšanas atlikšana pārmērīgu baiļu no kontrastvielas dēļ. Atjauninātajās vadlīnijās no Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta Apvienotajā Karalistē uzsvērts, ka dzīvībai bīstamās un neatliekamās situācijās joda kontrastvielas lietošanu nevajadzētu atlikt, ja atlikšana ir klīniski kaitīga. Turklāt pašreizējās vadlīnijas ir attālinājušās no vecās nostājas "pārbaudīt visus pirms jebkuras datortomogrāfijas skenēšanas" un virzījušās uz riska stratifikāciju; vissvarīgākie apsvērumi ir aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums (EGFR), kas ir mazāks par 30 ml minūtē uz 1,73 m², un kopējais klīniskais konteksts. [33]

Piektā kļūda ir pārāk vēla konsultācija ar nefrologu. Mūsdienu praksē nosūtījums pie speciālista arvien vairāk balstās ne tikai uz pašu aprēķināto glomerulārās filtrācijas ātrumu, bet arī uz nieru mazspējas riska prognozi. Lielbritānijas hroniskās nieru slimības vadlīnijas norāda, ka slimības 3a–5 stadijas gadījumā var izmantot 5 gadu nieru aizstājterapijas nepieciešamības risku, un vērtība, kas lielāka par 5%, ir pamats nosūtīšanai pie nefrologa. Akūtas nieru traumas gadījumā indikācijas tūlītējai konsultācijai ir vēl stingrākas: neskaidrs cēlonis, nepietiekama reakcija uz ārstēšanu, 3. stadijas akūta nieru trauma, aizdomas par vaskulītu, glomerulonefrītu vai mielomu. [34]

6. tabula. Biežāk pieļautās kļūdas un pareizā alternatīva.

Kļūda	Ko darīt tā vietā
Ārstējiet jebkādas nieru slimības ar pretsāpju līdzekļiem un diurētiskiem līdzekļiem	Vispirms noskaidrojiet diagnozi un slimības veidu.
Lietojiet nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus nedēļām ilgi	Pārbaudiet nieru darbību un pārvērtējiet sāpju mazināšanu
Apsveriet ārstniecības augus kā drošu testēšanas aizstājēju	Lietojiet tos tikai kā sekundāru palīglīdzekli, ja vien ārsts neiebilst.
Došanās uz nejauši izvēlētu "nieru diētu" no interneta	Izvēlieties uzturu, pamatojoties uz slimības stadiju un testa rezultātiem.
Atcelt nepieciešamo datortomogrāfijas skenēšanu, baidoties no kontrastvielas	Novērtējiet risku individuāli un ārkārtas situācijā neatlieciet diagnozi.
Nefrologa konsultācijas atlikšana	Nosūtīt agrāk, ja pastāv augsts progresēšanas risks vai neskaidrs process

Tabula ir balstīta uz pašreizējām hroniskas nieru slimības, akūta nieru bojājuma un zāļu drošības vadlīnijām.[35]

7. tabula. Kad nepieciešama neatliekama medicīniskā palīdzība.

Simptoms vai situācija	Kāpēc tas ir bīstami?
Strauja urīna daudzuma samazināšanās	Iespējama akūta nieru bojājuma, obstrukcijas, smaga dehidratācija.
Elpas trūkums, pietūkums, šķidruma pārslodzes sajūta	Iespējama šķidruma pārpalikums un plaušu tūskas risks.
Drudzis ar sāpēm sānos un vājumu	Jāizslēdz pielonefrīts un septiskas slimības.
Smaga vājums, apjukums, slikta dūša uz kreatinīna līmeņa paaugstināšanās fona	Iespējamas urēmijas komplikācijas
Asinis urīnā kopā ar pietūkumu un paaugstinātu spiedienu	Nepieciešama glomerulāro bojājumu novērtēšana
Sāpes, kas saistītas ar vientuļu nieri vai obstrukcijas pazīmēm	Nepieciešama steidzama uroloģiskā izmeklēšana.

Tabula ir balstīta uz akūtu nieru bojājumu vadlīnijām, pielonefrīta vadlīnijām un vispārējām atsaucēm uz glomerulāro slimību.[36]

Rezultāts

Mūsdienu nieru slimību ārstēšana balstās uz trim galvenajiem faktoriem: kāda konkrētā slimība ir pacientam, cik ātri tā var pasliktināties un kādus faktorus var mainīt tagad. Hroniskas nieru slimības gadījumā tie galvenokārt ir asinsspiediens, albuminūrija, diabēts, uzturs un medikamentu drošība. Akūtas nieru traumas gadījumā tie ir laiks, cēlonis un komplikāciju profilakse. Infekciju, akmeņu un glomerulu slimību gadījumā tie ir precīza pamatcēloņa diagnostika un ārstēšana, ne tikai simptomu mazināšana. [37]

Visbiežāk pieļautās kļūdas nieru slimību gadījumā ir diezgan ikdienišķas: novēlota konsultācija, ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, mēģinājumi aizstāt diagnozi ar ārstniecības augiem, nekontrolētas diētas un uz simptomiem balstīta ārstēšana. Tāpēc labam mūsdienīgam rakstam par nieru ārstēšanu nevajadzētu tik daudz uzskaitīt medikamentus, cik mācīt pareizo rīcības loģiku. Vispirms jānosaka diagnoze, pēc tam jānovērš atgriezeniski cēloņi, tad jāuzsāk nefroprotekcija un nepalaidiet garām brīdi, kad nepieciešams nefrologs, urologs vai nieru aizstājterapija. [38]