Infekcijas komplikācijas vēža slimniekiem

Infekciozās komplikācijas ir visbiežāk sastopamie onkoloģisko pacientu cēloņi, kas nonāk ICU. Kā audzēja un tā ārstēšanu (ķīmijterapija, staru terapija, ķirurģija), mainīt diapazonu izplatīta patogēniem (oportūnistisku, netipisku patogēnu) klīniskā aina no parastās infekcijas (prombūtnes vai mainīt ierastās simptomi), infekcijas smaguma (zibensveida sepse), un tā tālāk. E. Rakstā ir izklāstītas galvenās atšķirības vēža slimnieku diagnostikā un ārstēšanā. Optimāla pievilcība diferenciāldiagnozei speciālistam, kurš veica pretvēža ārstēšanu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Īpašas klīniskās situācijas

Bakterēmija

Baktēriju veidošanās risks pacientiem ar vēzi tieši atkarīgs no neitropēnijas klātbūtnes un ilguma. Bakterēmijas atklāšana vairumā gadījumu ir primārās terapijas modifikācijas iemesls. Koagulāzes stafilokoku un korinebaktēriju asins kultūru noteikšana bieži ir saistīta ar piesārņojumu. Tomēr pacientiem ar imūnsupresiju (it īpaši pacientiem ar centrālo venozo katetru) dati ādas saprofītus var izraisīt bakteriēmiju. Sējot koagulazotritsatelnyh stafilokoki, ja ir šaubas (bakteriēmija vai piesārņojums) lēmumu mainīt šo antibiotiku klīniski stabiliem pacientiem var atlikt līdz atkārtotu pētījumu rezultātiem, sakarā ar zemo virulents patogēnu. No otras puses, Corynebacterium un Staphylococcus aureus - ļoti mikroorganismi un iegūtu patogēnu izaugsmi pat no tiem pašiem asins paraugus pieprasa papildinājumu sākotnējam antibiotikām vankomicīnu.

Ja tiek konstatēts gramnegatīvs patogēns, lēmums tiek pieņemts atkarībā no klīniskās situācijas. Izvēloties patogēnu asins paraugā, kas iegūts pirms empīriskas antibiotiku terapijas režīma avots tiek izmantota, lai iegūtu datus par patogēna jutība visu laiku, kamēr pacients ir klīniski stabila. Ja tas pasliktinās vai gramnegatīvs patogēns tiek izolēts no asinīs jau pēc empīriskās antibiotiku terapijas fona, tad nepieciešama tūlītēja antibiotiku terapijas maiņa.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pacienti ar asinsvadu katetru

Lielākā daļa infekciju katetra ievietošanas jomā tiek izārstētas, to nenoņemot, izrakstot antibiotikas. Pirms saņemtu datus par jutīgumu pret antibiotikām, izvēlētajā zāļu formā ir vankomicīns. Tuneļa infekcijas gadījumā papildus antibiotiku izrakstīšanai ir nepieciešama arī katetru noņemšana. Ja antibakteriāla terapija ir saistīta ar bakteriēmiju, kas saistīta ar katetru, jautājums par neintendējamā katetra noņemšanu pacientiem ar stabilu klīnisko stāvokli paliek pēc ārsta ieskata. Implantējamie katetri var tikt atstāti uz antibiotiku terapijas un ikdienas asins kultūru fona. Izņemšana ir indicēta, ja bakterēmija izzūd ilgāk nekā trīs dienas vai ja otro epizodi bakterēmiju izraisa viens un tas pats patogēns. Katetri jānoņem arī visiem pacientiem ar septisku šoku pazīmes, kad tiek konstatēti augsti izturīgi patogēni (sēnītes, baktērijas utt.) Vai septiskais tromboflebīts.

Sinusīti

Imūnkomponentu pacientiem parasti ir atbildīgi par elpceļu baktēriju patogēniem, kas izraisa sinusītu. Pacientiem ar neitropēniju vai citiem imūnsupresīvu veidiem gre-negatīvie patogēni un sēnītes ir biežāk sastopamas. Ja sinusīts ir pacientiem ar neitropēniju, nepieciešams izrakstīt pirmās ārstēšanas zāles neitropēniskās infekcijas ārstēšanai. Ja 3 dienu laikā neuzlabojas, ir ieteicama terapeitiskā un diagnostiskā asiņošana no deguna blakusdobumu satura. Nosakot sēnīšu patogēnus, terapija ar lielām amfotericīna B devām tiek veikta 1-1,5 mg / (kilogramā). Ja aspiracija nav iespējama, terapiju nosaka empīriski. Ir nepieciešams veikt ķirurģisko sanāciju, jo uz neitropēnijas fona tikai zāļu terapija reti izraisa ārstēšanu.

Plaušu infiltrāti

Plaušu infiltrāti pacientiem ar imūnsupresiju tiek klasificēti agrīnā fokusā, ugunsizturīgā fokālās, novēlotajā fokālās un intersticiālās difūzās formās.

Agrīnie fokālie infiltrāti. Saskaņā ar agrīniem vidējiem infiltratoriem, kas parādās pirmajā neitropēniskā drudža epizodē. Infekciju visbiežāk izraisa baktēriju patogēni, piemēram, Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Pēc centru rašanās ir jāveic vismaz divas asiņu, urīna un krēpas kultūras.

Ugunsizturīgi fokālie infiltrāti rada neitropiskus patogēnus Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia un Mycobacterum, kā arī vīrusu un sēnīšu patogēnus. Daudzos gadījumos diagnozes noteikšanai ir nepieciešama invazīvā procedūra (BAL, asu ievirze, atvērta plaušu biopsija).

Vēlīnās fokālās infiltrācijas notiek empīriskās terapijas septītajā vai vairāk dienā pacientiem ar pastāvīgu neitropēniju. Visbiežākais novēlošu infiltrāciju izraisošais aģents uz pastāvīgas neitropēnijas fona ir Aspergillus. Tāpat kā ugunsizturīgās pneimonijas gadījumā, vēlu infiltrāti izraisa infekcija (vai superinfekcija), ko izraisa baktērijas, vīrusi un vienšūņi, kuri ir izturīgi pret sākotnējo shēmu.

Intersticiālu izkliedētu infiltrāciju izraisa ievērojams skaits patogēnu. Difūzi process - atspoguļo progresēšanas baktēriju infekcija {Mycobacterium tuberculosis, atipiska mikobaktēriju) vai no cita rakstura (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Par diagnostikas ieteicams BAL šķidrumā, kas ir ļoti informatīvi infiltratīva plaušu slimība, ko izraisa šādu patogēnu, piemēram, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii un elpošanas vīrusiem. Attiecībā uz ugunskuriem, kuru diametrs ir lielāks par 2 cm, patogēnu var konstatēt 50-80% gadījumu, savukārt mazākās foci - tikai 15%. Visprecīzākā diagnoze ir atklāta plaušu biopsija.

Neitropēniskais enterokolīts

Pacientiem ar ilgstošu neitropēniju ir augsts neitropēnā enterokolīta attīstības risks. Slimību izraisa zarnu mikrofloras masīvā iekļūšana caur bojāto gļotādu zarnās sienā un tālāk sistēmiskajā asinsritē. Klīnika bieži vien ir līdzīga akūtas vēdera klīnikai (drudzis, sāpes vēderā, peritoneālās simptomatoloģijas, caureja ar asiņu vai paralītiskā ileusa sajaukumu). Smagums un spriedze biežāk tiek lokalizēti gūžas projekcijās, bet tas var arī būt difūzs. Sistēmisko infekciju ar neitropēnisko enterokolītu bieži raksturo fulminantu plūsma, jo to izraisa ļoti patogēni gramnegatīvie mikroorganismi (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Dažreiz pirmās enterokolīta attīstības pazīmes ir strauja pacienta stāvokļa pasliktināšanās un septiskais šoks. Ķirurģiskā ārstēšana vairumā gadījumu tikai pasliktina pacientu stāvokli, un tādēļ pacientiem ar akūtām vēdera ar neitropēniju simptomiem jāpārbauda vispieredzējušākais ķirurgs. Pacienta izdzīvošanas iespēja lielā mērā ir atkarīga no diagnozes savlaicīguma un pareizības. Galvenā īpašība, kas ļauj diagnosticēt attīstību neitropēniskām enterokolītu - ievērojamu sabiezēšanu zarnu sienas (termināla līkumainajā zarnā, akls vai uzlikšana kolu), ar ultraskaņu vai CT skenēšanas. Turklāt dažreiz mērenā daudzumā brīvā šķidruma tiek novērota vēdera dobumā pie skartās zarnas un iekaisuma konglomerāta veidošanos ileumā. Saistībā ar šīs patoloģijas relatīvo trūkumu klīnicistam jākoncentrējas radiologa uzmanība uz interesējošo vietu un zarnu sienas biezuma mērījumiem.

Neitropēniskā enterokolīta ārstēšana galvenokārt ir konservatīva. Sakarā ar smaguma pacientu iespēju no "otrā mēģinājuma" ne bieži paliek, un empīriskā antibiotiku terapijas vajadzētu ietekmēt visu spektru potenciālo patogēnu, imipenēmu + cilastatīnu vai meropenēms vai cefepime kombinācijā ar metronidazolu visbiežāk izmanto šajā situācijā. In smaga pacienta stāvokli, attēlu septiskā šoka tiek pievienota šim terapija amikacīna 15 mg / kg dienā, vankomicīna un 1 g 2 reizes dienā. Ar attīstību paralītisks ileuss nazogastrālu zondi ir nepieciešams, lai dekompresijas. Tas ir ļoti vēlams tikšanās citokīni (koloniju stimulējošu faktoru G-CSF), jo neitropēnisks enterokolīts atjaunotu normālā līmenī neitrofilo svarīgi labvēlīgu iznākumu.

Ķirurģiskā ārstēšana pašlaik tiek rādīta tikai nelielai pacientu grupai:

• Nepārtrauktā kuņģa un zarnu trakta asiņošana pēc neitropēnijas izzušanas, trombocitopēnijas un koagulācijas sistēmas korekcijas.
• Zarnu perforācijas pazīmju parādīšanās brīvā vēdera dobumā.
• Nekontrolētas sepses klātbūtne.
• Procesa attīstība, kam neitropēnijas neesamības gadījumā nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās (apendicīts, difūzs peritonīts).

Ar salīdzinoši stabilu stāvokli pacienta ieteicams atlikt operācijas līdz neitropēnijas izšķirtspēju, pat tad, ja norobežota lokalizēts peritonīts, eksudāts ap cecum vai aizdomas slēpta perforāciju. Ja nepieciešams, ķirurģiskajā rokasgrāmatā ir iekļauta nekrotiskā zarnu rezekcija (visbiežāk labās puses hemikolektomija) vai dekompresijas ileostoms.

Anorektālās infekcijas

Anorektālās infekcijas pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem rada draudus dzīvībai. Pacientiem, kas saņem intensīvu ķīmijterapiju (galvenais riska faktors), aptuveni 5% gadījumu tiek novērotas smagas anorektālās infekcijas.

Šajā sakarā obligāti jāveic anorektālas rajona secīgas izmeklēšanas. Ar lielu kabatu mīkstināšana klātbūtne, ādas macerācija darbojas iemesls tūlītējai iecelšanu terapijas ar obligāto anti-anaerobo darbību (ceftazidīms + metranidazol monoterapiju vai karbapenēmu). Pacientu ar pirkstu taisnās zarnas izmeklēšanu neveic, jo tam ir papildu infekcijas un asiņošanas risks. CT skenēšana ir noderīga, ja ir aizdomas par infekcijas izplatīšanos iegurņa struktūrās. Indikācija ķirurģiskai ārstēšanai ir infekcijas progresēšana, neskatoties uz atbilstošu antibiotiku terapiju, acīmredzamu audu nekrozi vai svārstību parādīšanos.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika

Anamnētiskie dati tiek izmantoti, lai ātri identificētu noteiktas infekcijas riska faktorus. Infekcijas komplikāciju klātbūtne iepriekšējos līdzīgas terapijas kursos paredz šo slimnieku attīstības risku ar šo hospitalizāciju. Piemēram, drudzības un caurejas gadījumā vajadzētu būt datiem par klostridialālas kolīta anamnēzes klātbūtnes noteikšanu, lai veiktu papildu pārbaudi (Clostridium difficile toksīna izkārnījumu analīze). Iepriekš invazīvā kandidoze vai aspergiloze var paredzēt infekcijas recidīvu nākamās neitropēnijas periodā.

[22], [23], [24], [25], [26],

Fiziskā pārbaude

Bez parastajiem pētījumiem (auskultācija, taustes no vēdera, un tā tālāk. D.) Nepieciešama papildus rūpīgu pārbaudi visās Rois ķermeņa jāpakļauj mutes dobuma un rīkles gala (čūlainais defektu stomatīta, odontogenic infekcija, abscess audzējiem galvas un kakla) pirms biopsijas un citas invazīvās procedūras, starpenē (paraproctitis, abscesi), platība nagu plāksnes un blakus audi (panaricijs). Būtu jāatceras, ka saistībā ar imūnsupresijas tipiskas pazīmes infekcijas (apsārtums, sacietējums, pietūkums, uc) ir vieglas, pat ja ievērojama apjoma audu bojājumu (abscess).

Laboratorijas pētījumi

Nepieciešamais diagnostikas minimums neatkarīgi no testiem, kas veikti attiecībā uz citām indikācijām:

• pilnīga klīniska asins analīze leikocītu formā,
• bioķīmiskais asins tests (glikoze un kopējais proteīns, bilirubīns un kreatinīns, urīnviela, aknu enzīmi),
• urīna sēšana pirms antibiotiku terapijas iecelšanas
• sēklu asinis pirms antibiotiku terapijas iecelšanas (vismaz divu punktu skaits ir vajadzīgs, lai saņemtu asins paraugus no katra celulozes un papīra rūpnīcas gaismas, ja tāda ir, un no perifēriskās vēnas);
• sāciet patoloģiskus eksudātus (krēpu, pūli) un materiālu no potenciāli inficētām perēkļiem (aspirāts no subkutānas celulīta vietas).

Instrumentālā izpēte

Krūšu radiogrāfija. Plaušu bojājumu simptomu klātbūtnē ir ieteicams CT, jo tas ļauj konstatēt pneimoniju 50% pacientu, kuriem nav standarta rentgenogrāfijas izmaiņu.

Vēža dobuma orgānu ultraskaņa sūdzību klātbūtnē, ņemot vērā anamnēzi (caureja, sāpes vēderā).

Diagnostikas un infekcijas ārstēšanas iezīmes dažādās klīniskās situācijās

[27], [28], [29], [30]

Pacienti bvz izteica neitropēniju

Pacientiem bez smagas neitropēnijas (neitrofilu> 0,5 × ^{10 9} / L), kuri nesaņem konservatīvu pretvēža un citostātisko terapiju:

• zems imūnsupresijas līmenis,
• parasto vai nedaudz palielinātu infekcijas komplikāciju smagumu,
• pastāvīgs patogēnu spektrs, kas atkarīgs no audzēja atrašanās vietas un ķirurģiskas iejaukšanās,
• infekcijas procesa klīniskā ainava ir normāla,
• Ārstēšanas un eksāmena taktika ir tipiska,
• infekciju riska faktori ir dobu orgānu obstrukcija un barjeru audu integritātes pārkāpums.

Pacienti ar neitropēniju

Imūnsupresijas pakāpe pacientiem ar neitropēniju ir atkarīga no neitrofilu līmeņa asinīs:

• <1,0х10 ⁹ / l - palielināts,
• <0,5 x ^{10 9} / l - augsts,
• <0,1 U10 ⁹ / l - ārkārtīgi augsts.

Visbīstamākais neitropēnija <0,1h10 ⁹ / L ilgāk par 10 dienām. Pacients atzīmēja bargāks kursu infekcijas, paātrinot patogēna (bakteriēmiju fungemia ir biežāk) izplatīšanu, un sekas "banāls" infekcijām varētu būt katastrofālas, piemēram, Gram-negatīvi infekciju divu dienu atlikšanai antibiotikām ved uz nāvi> 50% pacientu. Infekcijas aģentu - lielākā daļa baktēriju, galvenokārt Grampozitīvas, sēnītes ilgstošas neitropēnijas akciju laikā pieauga sēnīšu patogēni.

Klīniskā aina netipiska infekcija, neskaidra trūkums klepus, krēpu un radioloģisko izmaiņām pneimonija, ja nav Leikocitūrija ar urīnceļu infekcijas pleocytosis un meningītu, celulītu bez masveida izteiktu sacietējums un apsārtums, uc Vienīgais simptoms infekcijai, kas novērojams tikpat bieži kā pacientiem bez neitropēnijas, ir drudzis. Šajā sakarā, ņemot vērā neitropēniju, drudzis ir pietiekams iemesls antibiotiku izrakstīšanai.

Ar febrilu neitropēniju neitrofilu līmenis ir <0,5 × ^{10 9} / L vai <1,0 × ^{10 9} / L ar tendenci strauji samazināties. Ārstēšanas un pārbaudes taktika ir cieši saistīta ar iepriekš aprakstītajām īpašībām (skat. Anamnēzi, fizisko izmeklēšanu, laboratorijas / instrumentālās pārbaudes).

Infekcijas pret neitropēniju ārstēšanā obligāti jānorāda plaša spektra antibakteriāli līdzekļi, kuriem ir baktericīda iedarbība pret visbīstamākajiem patogēniem. Nemierinoši pacienti ar neitropēniju, kuriem ir pazīmes vai simptomi, kas līdzīgi infekcijas gadījumiem, arī saņem antibakteriālu terapiju.

Galvenās atšķirības starp ārstēšanas taktiku neitropēnijas klātbūtnē un neesamības gadījumā

Pierādīta infekcija	Bez neitropēnijas	Ar neitropēniju
Bakterioloģiski dokumentēts (identificēts patogēns)	Antibiotiku terapija atbilstoši patogēnu jutības spektram	Plaša darbības spektra antibiotikas ar obligātu aktivitāti pret Pseudomonas acidovorans + antibiotiku terapiju, kas vērsta pret rezistentu patogēnu
Klīniski dokumentēts (identificēts kā infekcijas uzmanības centrā)	Antibiotiku terapija, kuras mērķis ir visticamākais patogēns	Plaša spektra darbības antibiotikas ar obligātu iedarbību pret Pseudomonas acidovorans +/- antibiotiku terapiju, kuras mērķis ir visbiežāk izturīgais patogēns
Drudzis ar nezināmu izcelsmi (patogēni nav identificēti)	Par antibiotiku terapiju ieceļ tikai ar klīnisku vai bakterioloģisku infekcijas vai ārkārtīgi nopietna pacienta stāvokļa apstiprinājumu	Empīriskā antibiotikas terapija ar plašu darbības spektru, obligāti iedarbojoties pret Pseudomonas acidovorans

Infekciozā procesa gadījumā, ko izraisa rezistenta gramnegatīvā flora, ir iespējama bāzes preparāta kombinācija ar aminoglikozīdu (15 mg / kg amikacīna vienu reizi dienā). Vankomicīnu ievada 1 g 2 reizes dienā intravenozi ar smagiem gļotādas bojājumiem vai iespējamu katetra sepsi. Vēlama antibakteriālās terapijas pārveidošana ir vēlama sadarbībā ar speciālistu, kurš veica pretvēža ārstēšanu.

Visbiežāk sastopamo klīnisko situāciju algoritms

Klīniskā situācija	Pārbaude un ārstēšana
Konsentēts pret atibiotikoterapii fona plašu spektru darbības (3-7 dienas) neitropēnisks drudzis bez atklāta infekcijas fokusa	Atkārtota pārbaude pievienošana empīrisko pretsēnīšu terapija (amfotericīnu B 6 no 0,5-0 mg / kg dienā, vai 400 mg flukonazola dienā) Ja flukonazols tika izmantots iepriekš, tas ir nepieciešams, lai aizstātu amfotericīnu B
Drudža atgriešanās sākotnēji efektīvas terapijas fona pēc 14 vai vairāk dienām (bez noteiktas infekcijas koncentrācijas)	Ļoti aizdomīgs ziņā sēnīšu infekcijas Piešķirt empīrisko terapiju ar amfotericīnu B 0 5-0,6 mg / kg dienā, Uzskaites CT gadījumos ir aizdomas par infekciju, ko izraisa sēnītes piešķirts BAL biopsija Apstiprinot diagnozi - amfotericīnu B lielās devās (1 , 0-1,5 mg / kg dienā)
Ilgstošs vai atkārtots drudzis bez noteikta fokusa neitrofīlu līmeņa atjaunošanās fona	Iespējamā hepatolienēna kandidoze Izdariet vēdera orgānu ultraskaņu un / vai CT Kad atradīsiet apvalkus, parādās perkutānas adatas biopsija ar bakterioloģisko izmeklēšanu
Grampozitīvs mikroorganisms asinīs, kas iegūts pirms empīriskās antibiotikas terapijas sākuma	Pievienot vankomicīnu
Gram-negatīvs mikroorganisms asinīs, kas iegūts pirms empīriskās antibiotikas terapijas sākuma	Ja pacients ir stabils, ir nepieciešams turpināt sākotnējo antibiotiku terapija, klīniskā nestabilitāte ceftazidīma jānomaina (ja lieto sākotnēji) karbapenēmiem pievienotu aminoglikozīdu pārveidošanu par jutības diapazona patogēna pavadīt saņemot datus no bakterioloģiskās laboratorijas
Grampozitīvs mikroorganisms asinīs, kas iegūts empīriskās antibiotiku terapijas laikā	Pievienot vankomicīnu
Gram-negatīvs mikroorganisms asinīs, kas iegūts empīriskās antibiotiku terapijas laikā	Aizdomas patogēnu izturīgs (atkarībā no antibiotiku terapiju) Ja sākotnēji izmanto ceftazidīms - rezerves karbapenēmu un pievienojot aminoglikozīdu Ja karbapenēmi izmanto sākotnēji, tad visticamāk patogēnu Pseudomonas var būt nepieciešami iecelšanu trimetoprims un ciprofloksacīna Turpmāka modifikācija ārstēšana tiek veikta, lai iegūtu datus par jutību
Nekrotisks gingivīts	Ja sākotnējā terapija tika izmantota ceftazidīmu un cefepime - iespējamās anaerobās jānomaina karbapenēmiem vai pievienojot metronidazolu uz iespējamo ietekmi uz anaerobo
Simptomi sinusīts	Izsusināšanas blakusdobumu diagnostikai un terapijas nolūkiem Chance Gram-negatīvo infekciju (Enterobacteriaceae vai Pseudomonas), neitropēnija> 10 dienām ticamāk infekcija, ko izraisa sēnītes
Jauni plaušu infiltrāti pēc neitropēnijas izzušanas	Var būt "izpausme" par iekaisuma reakciju uz veciem infekcijas centriem. Ja pacientiem nav simptomu - novērošana, simptomu klātbūtnē - BAL šķidrums un biopsija, lai identificētu patogēnu
Izkliedēti infiltrāti	Ja pacients saņem kortikosteroīdu -podozrenie Pneumocystis carinii iespējamās infekcijas, ko izraisa elpošanas ceļu vīrusu, bakteriālas pneimonijas un noninfectious cēloņiem (asinsizplūdums, akūts respiratorā distresa sindroms, toksicitāte ķīmijterapijas un staru) ir ļoti vēlams no BAL nekavējoties
Akūtas sāpes vēderā	Diferenciāldiagnostika ietver novērota slimības periods un neitropēnija (apendicīts, holecistīts, uc), un neitropēnisks enterokolīts nepieciešamas antibiotikas, kas bloķē zarnu flora un anaerobo patogēnu (tseftazi Dim vai cefepime + metronidazolu vai imipenēms monoterapijā), cik nepieciešams - ķirurģija
Perirrekālā infekcija	Nepieciešams antibiotiku terapija, pārklājas zarnu mikrofloru un anaerobo patogēnu (ceftazidīmu vai cefepime + metronidazolu vai imipenemu monoterapiju) , kā vajadzīgs, - operācijas
Celulīts katetra ievietošanas jomā	Visticamāk, grampozitīvie patogēni - ādas iedzīvotāji (iespējams, izturīgi) Ir nepieciešams pievienot vankomicīnu
Infekcija katetra (tunelī) gaitā	Visticamākie grampozitīvie patogēni - ādas iedzīvotāji (iespējams, izturīgi) Ir nepieciešams noņemt katetru un pievienot vankomicīnu
Nieze (noņemama) ap katetru	Notīriet malas, noņemiet eksudātu. Nosūtiet eksudātu uz bakterioloģisko izmeklēšanu. Ja nepieciešams, noņemiet katetru un antibiotiku terapiju
Vietējā katetru infekcija, ko izraisa Aspergillus vai Mycobacterium	Katetra noņemšana, lokāla ārstēšana. Var būt nepieciešams akisēt audus ap zemādas tuneļiem. Anti-infekcijas terapija, atkarībā no patogēna
Ar katetru saistītā bakterēmija	Pievieno vēlamo antibiotiku noņemt katetru gadījumā augstas izturības izraisītāja (Mycobacterium, Candida albicans) tiek parādīts arī, lai atdalītu rezistence pret antibiotikām un / vai hemodinamikas nestabilitāti
Jauni infiltrācijas fokusējumi neitropēnijas periodā	Iespējamie rezistentās baktērijas vai sēnītes, ja materiāls BAL vai krēpas nav informatīvs - amfotertsinom empīrisku terapija lielās devās (1-1,5 mg / kg dienā)

Pacienti ar gļotādas bojājumiem

Pacientiem ar gļotādas bojājumu zemu pakāpi imūnsupresiju var attīstīt vienlaikus neitropēnija, lielāku nopietnību infekcijas komplikācijas, jo bojātās gļotādas - liels "brūces virsmas", kas kontakti ar augsti patogēno mikroorganismu un vides (perorālo izdalījumi, fekālijām, utt ... ) Par patogēnu spektrs ir atkarīgs no bojājuma apvidus ir bojāts Mutes gļotādas izstādi pārsvarā Grampozitīvas patogēni, zarnu gļotādas - gramu un anaerobo patogēnu.

Infekcijas procesa klīniskā izpausme ir izplatīta. In izteiktiem bojājumiem bieži novērota fulminantoe par sistēmisku infekciju (streptokoku sindroms, šoks neitropēnisko enterokolītu), sakarā ar lielu skaitu patogēnu un toksīnu, kas ietilpst asinīs.

Ārstēšanas un pārbaudes taktika ir saistīta ar iepriekš aprakstītajām īpašībām (skat. Anamnēzi, fizisko izmeklēšanu, laboratorijas / instrumentālās pārbaudes). Ja ir pierādījumi par bojājumiem gļotādu no mutes, rīkles mutes, barības vada, un infekcijas nepieciešama telpu ITN pamatota papildinājums ar pirmās rindas antibiotiku terapija vankomicīna. Smagas sistēmiskas infekcijas attīstību uz fona atzīmēti bojājumiem zarnu gļotādā iecelt agresīvu antibiotiku terapija, karbapenēmus, aminoglikozīdiem + Vankomicīna +/- pretsēnīšu medikamentus.

Pacienti, kas saņem glikokortikoīdus

Pacientiem, kas saņem glikokortikoīdus, īpaši grūti ir augsts imūnsupresijas un infekcijas komplikāciju līmenis. Ilgstoši lietojot narkotikas pat relatīvi mazās devās (8-16 mg deksametazona dienā), infekciozo komplikāciju attīstības iespēja ievērojami palielinās. Infekcijas izraisītājus visbiežāk rauga un pelējuma sēnītes.

Varbūt mazliet simptomātisks parastā infekcijas procesa straume, ārsts pieprasa piesardzību, lai diagnosticētu "neparastas" infekcijas.

Ārstēšanas un pārbaudes taktika ir cieši saistīta ar iepriekš aprakstītajām īpašībām (skat. Anamnēzi, fizisko izmeklēšanu, laboratorijas / instrumentālās pārbaudes). Ja rodas neparasti infekcijas procesa simptomi, ir ļoti vēlams pieņemt darbā konsultantu, kam ir pieredze, ārstējot pacientus ar netipiskām infekcijām (hematologs, infekcijas slimību speciālists).

Pacienti pēc splenektomijas

Pacientiem pēc splenektomijas tiek novērota augsta imūnsupresijas pakāpe attiecībā uz iekapsulētajām baktērijām, un profilaktiska penicilīnu lietošana palielina rezistento patogēnu klātbūtnes risku.

Pēc splenektomijas infekcijas, ko izraisa iekapsulēti patogēni, parādās neparasti grūti un ātri izraisa nāvi.

Pacients pārbaude taktika normāli, ir vēlams, lai iegūtu datus par profilaktisko pielietošanu penicilīna obligāti izrakstīt zāles, kas ir aktīvas pret iekapsulētām baktērijām cefalosporīniem, makrolīdu, trimetoprims + sulfometoksazols. Penicilīnus lieto vienīgi tad, ja nav profilaktiskas terapijas.

Pacienti pēc transplantācijas un ķīmijterapijas

Pacientiem, kuriem veikta ķīmijterapija (fludarabīns kladribīns Alemtuzumabs) un alogēnas kaulu smadzeņu transplantācija, ir ļoti augsta pakāpe imūnsupresiju, it īpaši attiecībā uz šūnu mediēto imunitāti, turpinot mēnešus un gadus pēc ārstēšanas ar. Pacients pēc attīrīšanas augsta oportūnistisko kas notiek parasti tā ierosinātāju, kas tomēr ir neparasts reanimācijas.

Ārstējot un izpētot, pirmajā posmā ir vēlams piesaistīt speciālistu, kuram ir pieredze oportūnistisku infekciju ārstēšanā.