Iekaisuma miopātijas: ārstēšana

Iekaisuma miopātiju ārstēšana

Narkotiku lietošana iekaisuma miopātijām ir empīriski. To efektivitāte nav apstiprināta liela mēroga, dubultmaskētā, placebo kontrolētos pētījumos. Turklāt daudzi no klīniskos pētījumos nav iedalījusi apakšgrupās pacientiem ar dermatomiozīts un polimiozīts. Saistībā ar šo un laikā patieso efektivitāti dažādas procedūras katrai no šīm atšķirīgajām slimībām joprojām ir neskaidrs. Tādējādi pašreizējās ārstēšanas režīmi bieži vien balstās tikai uz atsevišķiem kazuistisks novērojumiem. Lai gan nav visaptverošas informācijas, lielākā daļa ekspertu piekrīt, ka imūnsupresīvo terapiju ir efektīvs daudziem pacientiem ar iekaisīgām miopātiju. Tas izveidot ētisku grūtības turpmākām liela mēroga kontrolētos pētījumos šo līdzekļu. Tomēr šie pētījumi ir būtiski, lai novērtētu efektivitāti jaunu un konkrētāku pieeju ārstēšanai iekaisuma miopātijas pret imunoloģiskās "mērķi", kas neietekmē pašlaik (piemēram, papildināt, starpniecību humorālo "uzbrukumu" uz perimysium tvertnēm dermatomiozīts vai oligoclonal lēkme citotoksisko T limfocītu uz muskuļu šķiedras pie polimiozīts).

Ārstēšana un dermatomiozīts un polimiozīts parasti sākas ar kortikosteroīdiem. Sākotnējā deva prednizolons iecelts iekšēji svārstās no 30 līdz 100 mg / dienā, bet dod priekšroku pieejai tiek uzskatīta agresīvāka, jo lielāka kopējā deva, jo nozīmīgāka ir klīniskā iedarbība dažu pirmo terapijas mēnešu laikā. Turklāt tiek uzsākta agrākā ārstēšana, jo labāk tā var būt. Ar novēlotu ārstēšanu tā efektivitāte tiek samazināta. Dienas deva prednizolonu (80-100 mg vai 1 mg / kg), parasti tiek veikti reizi dienā no rīta 4-6 nedēļas, līdz tas kļūst palielināt muskuļu spēku un / vai sāk samazināties līmeņus KFK. Lai gan tika ziņots, ka kritums CK līmeni, kāds parasti pirms pieaugumu muskuļu spēku, mēs esam redzējuši vairāki pacienti ar KFK samazinājusies aktivitāte ir notikusi kādu laiku pēc tam, kad samazināšanas muskuļu vājumu. Tādējādi, nosakot kortikosteroīdu devu, jūs varat koncentrēties uz abiem indikatoriem, bet klīniskā atbilde ir ticamāka par laboratorijas rādītāju izmaiņām.

Ar labvēlīgu reakciju, un, ja nav nevēlamas blakusparādības prednizolonu devu var pakāpeniski samazināt līdz 20 mg ik pēc 3-4 nedēļām, līdz tiek sasniegts (parasti pēc 4-6 mēnešiem) balstdevu 15-20 mg dienā vai 30 mg katru otro dienu. Turpmākais samazināšana devu ražo ļoti lēni - 2,5 mg (ar diennakts devu) vai 5 mg (saņemot dienā) ik pēc 4-6 nedēļām, saglabājot vai uzlabojot terapeitisko efektu. Lai saglabātu efektu, bieži ir nepieciešams saņemt balstdeva prednizolona <10-20 mg katru otro dienu), vairākus mēnešus, pat pacientiem, kuriem bija atbildes reakcija labi steroīdiem. Retrospektīva analīze efektivitātes kortikosteroīdiem un citu gremošanas traktā imūnsupresīvā terapija 113 pacientiem ar iekaisīgām miopātijām parādīja, ka dermatomiozīts reaģē labāk uz ārstēšanu ar prednizolonu: 30% pacientu simptomus regresējusi pilnīgi 60% pacientu bija daļēju atbildes reakciju, un tikai 10% no pacientiem bija rezistenti pret ārstēšanu . Starp pacientiem ar polimiozītu pilnīgu regresiju simptomiem tika novērota 10% pacientu, daļēju uzlabošanas - 73%, ietekme - 17%. Miozīts ar ieslēgumiem šie indeksi bija attiecīgi 0, 58 un 42%.

Smagos gadījumos bieži lieto lielu metilprednizolona devu (1 g / dienā). Kaut arī kontrolēti pētījumi, kas ir salīdzināja efektivitāti perorālas un intravenozas ievadīšanas ceļiem, netiek veikta, augstas efektivitātes par / augstas steroīdu devu ievadīšanu, iekaisuma slimībām, domājams, kas saistītas ar imunoloģisko mehānismiem (piemēram, vaskulīts un saistaudu slimības), attaisno metode dermatomiozīta un polimiozīta ārstēšanai. Pieredze rāda, ka ikdienas administrēšanu metilprednizolonam (1 g / no rīta uz 2 stundām), 3-5 dienas, tas ļauj atrisināt problēmu agri atvieglojuma aktīvu iekaisuma procesu. Šī ārstēšanas metode var veikt ar "dienas stacionārā" ar rūpīgu uzraudzību līmeņa elektrolītu, glikozes, vitālo, nelabvēlīgiem emocionālo reakciju. Dažos gadījumos, ievadīšana lielas kortikosteroīdu devas jāpārtrauc dēļ rašanos asu hiperaktivitāte, vai arī otrādi, smagas depresijas. Pēc IV ievadīšanas pabeigšanas pacienti tiek pārnesti uz prednizolona devu. Sākotnēji tiek noteikta relatīvi liela deva - 80 mg / dienā, kas pacientiem pa 2 nedēļām. Pēc tam deva tiek samazināta pakāpeniski, vispirms līdz aptuveni 60 mg / dienā (3-4 nedēļas), kam seko 50 mg / dienā (nedēļas 3-4) un 40 mg / dienā (nedēļas 3-4). Alternatīva šai shēmai var atkārtot vienu reizi ( "BOOSTER") in / ar metilprednizolona ieviešanu ik pēc 3-4 nedēļām, taču šāda pieeja ir dārgāki un mazāk ērta praksē.

Tā kā nav nekādu objektīvu pierādījumu uzlabošana (pieaugums muskuļu spēks) pēc 3 mēnešiem pēc sākuma mutiskās vai intravenozo kortikosteroīdu var norādīt, izturību pret kortikosteroīdiem - šajā gadījumā, noņemšana narkotiku Jāpaātrina.

Piešķirot kortikosteroīdiem, būtu rūpīgi izmeklē pacientu, lai izslēgtu komorbīdi nosacījumus, kas palielina blakusparādību risku. In klātbūtnē diabēta, gastrīts, kuņģa čūlas, hipertensija, osteoporoze vai infekcijām, jo komplikāciju risku kortikosteroīdi kontrindicēta. Bet pat ja nav no šiem nosacījumiem ārstēšanas laikā ar kortikosteroīdiem var attīstīties blakusparādības, piemēram, ķermeņa masas palielināšanās, traucētu glikozes toleranci kušingoīds, paaugstinātu asinsspiedienu, gastrītu un kuņģa čūlu, osteoporoze, avaskulāras nekrozes gūžas, kataraktu, glaukomu, uzbudināmība, bērniem, augšanas palēnināšanās. Zāļu ievadīšana katru otro dienu samazina šo blakusparādību iespējamību. Kaut arī nav veikti pētījumi, kas pierāda efektivitāti ārstēšanas uzņemot dienu zemāks nekā diennakts deva narkotiku, lielākā daļa ārsti dod vairākus mēnešus iecelt kortikosteroīds katru dienu līdz terapeitiskais efekts ir acīmredzams, un pēc tam nodot pacientam saņēmējai ķēdi pa dienu. Lai novērstu blakusparādības nolikto antacīdiem un H2-receptoru antagonistiem, ieteikt zemu kaloriju diētu un ierobežotu patēriņu sāls. Bieži ir sejas pietvīkums, un vispār aizkaitināmība, tomēr daudzi pacienti ir gatavi samierināties ar šīm blakusparādībām, tiklīdz uzzina, ka šī ietekme samazināsies, tiklīdz devu kortikosteroīdu jāsamazina. Bezmiegs var būt novājināts, parakstot prednizonu agri no rīta. Ja rodas nepanesamas blakusparādības, Jums jāsamazina prednizolona deva vai jāpārtrauc zāļu lietošana.

Steroīdo miopātija ir viena no visnopietnākajām blakusparādībām, ko ir grūti koriģēt. Ilgstoši lietojot lielas devas prednizolonam, var attīstīties 2. Tipa muskuļu šķiedru selektīva atrofija, kā rezultātā palielinās muskuļu vājums. Vājums īpaši tiek pastiprināts apakšējo ekstremitāšu proksimālajos muskuļos, piemēram, gūžas locītavas. Tie paši muskuļi bieži tiek skarti un pastiprinās dermatomiozīts vai polimiozīts. Tādējādi steroīdu miopātiju var būt grūti atšķirt no visvairāk iekaisuma miopātijas progresēšanas. Fibrilācijas un pozitīvu akūtu viļņu saglabāšana (saskaņā ar EMG datiem) liecina par iekaisuma miopātijas labā. No praktiskā viedokļa muskuļu vājuma palielināšanos biežāk izraisa slimības progresēšana, un tādēļ ir nepieciešams palielināt prednizolona devu. Tomēr katrā šādā gadījumā, pacienta stāvoklis ir rūpīgi jāizvērtē, - ja viņam bija kādi pazīmes sistēmiskas slimības vai infekcijas, kas varētu provocēt slimības progresēšanu, nevis pirms pasliktināšanās vai palielinot devu prednizolona, kurā muskuļu grupas narosla vājumu. Piemēram, ja palielinās vājums blakus esošo muskuļu apakšējo ekstremitāšu pavada palielināta vājumu kakla saliecēja un disfagija pieauga, steroīdu miopātija ir mazāk iespējama. No otras puses, ir iespējama steroīdu miopātijas kombinācija ar iekaisuma miopātijas saasināšanos. Šajā gadījumā ir nepieciešams samazināt kortikosteroīdu devu, kompensējot to, ieceļot citu ("steroīdu aizvietojošo") imūnsupresoru.

Azatioprīnu bieži lieto kombinācijā ar kortikosteroīdiem. Pacienti ar dermatomiozītu un polimiozītu tiek nozīmēti, lai samazinātu prednizolona devu, attīstoties blakusparādībām vai kā galveno līdzekli rezistencei pret kortikosteroīdiem. Azatioprīna ievade pirms kortikosteroīdu lietošanas nav pamatota. Azatioprīna deva ir 2 mg / kg / dienā, taču daži klīnicistu lieto lielākas devas - līdz 3 mg / kg / dienā. Azatioprīna galvenās blakusparādības parasti ir atkarīgas no devas, un tāpēc to var novērst, samazinot zāļu devu. Lietojot azatioprīnu, var rasties kaulu smadzeņu nomākums, attīstoties leikopēnijai, trombocitopēnijai un anēmijai, kā arī toksiskiem aknu bojājumiem. Azatioprīna būtisks trūkums ir tas, ka tā iedarbība izpaužas 3-6 mēnešus, tādēļ gadījumos, kad ir nepieciešama ātra iedarbība, tas ir nepraktisks. Tāpēc azatioprīna ir vērts pievienot ārstēšanas režīmu tikai ar nepietiekamu kortikosteroīdu efektivitāti.

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem, metotreksāts var būt efektīvs pacientiem ar kortikosteroīdu rezistentu iekaisīgu miopātiju. Metotreksāts darbojas ātrāk nekā azatioprīns, lai gan tā uzsūkšanās ar perorālu devu ir mainīga. Metotreksātam var būt hepatotoksisks efekts, izraisīt stomatītu, kaulu smadzeņu nomākumu, pneimonītu. Kad ievada pirmajās 3 nedēļās metotreksāta ievadītās devā 5.10 mg nedēļā (2,5 mg, ko lieto ar intervālu 12 stundu) laikā, pēc tam pakāpeniski palielinās devu no 2,5 mg nedēļā - 20-25 mg nedēļā. Šo zāļu var ordinēt un intravenozi - devā 0,4-0,8 mg / kg nedēļā. Parasti neirologi bieži ārstē iekaisuma miopātijas ar citiem imūnsupresoriem un reti izmanto metotreksātu.

IVIG iekaisuma miopātijām visbiežāk tiek izmantots pēc neveiksmīgas kortikosteroīdu terapiju. Bērniem un veciem cilvēkiem, kā arī citās kategorijās pacientu liels risks saslimt ar sarežģījumiem, ar kortikosteroīdu terapiju / IVIG bieži tiek uzskatīts par narkotiku pirmā izvēle. Kombinētajā pētījumos intravenozi imūnglobulīns ir izraisījusi klīniski nozīmīgu uzlabošanos pēc 20 no 23 pacientiem ar dermatomiozīts, un 11 no 14 pacientiem ar polimiozītu. Pacientiem ar dermatomiozītu intravenozo imūnglobulīnu samazina smagumu muskuļu vājums, ādas izmaiņām, imunoloģisko patoloģijas rādītāju, un paaugstina kapilārā blīvuma, kas samazināta nosakāms membrānas uzbrukuma kompleksa asinsvados un pakāpi ekspresijas MHC-1 uz muskuļu šķiedras. Uz kontrolējamo pētījumu salīdzināt dažādus ārstēšanas kursa rezultātiem ziņots nav, bet visbiežāk empīriski imūnglobulīns tiek ievadīta kopējā deva 2 g / kg, kas pārvalda 2-5 dienu laikā. IV imunoglobulīna ietekme parasti ilgst ne vairāk kā 4-8 nedēļas. Tādēļ, lai saglabātu ietekmi uz pāris mēnešiem narkotika joprojām ir jālieto 1 reizi mēnesī ( "pastiprinātāji"). Ja efekts nav 3-4 mēnešus, tad nākamā ikmēneša zāļu ievadīšana nav piemērota. Saņemšana mazas kortikosteroīdu devas, un ievest I / imūnglobulīna var darboties sinerģiski, bet, lai apstiprinātu šo efektu, ir vajadzīgi kontrolētos pētījumos.

IV imūnglobulīna galvenie trūkumi ir efektīva izmaksu un īslaicīgums, tāpēc ir nepieciešams ikmēneša uzturēšanas ievads. IV imunoglobulīna blakusparādības parasti ir minimālas, ja injekcijas ātrums nepārsniedz 200 ml / h, un deva ir 0,08 ml / kg. Blakusparādības ir galvassāpes, drebuļi, nespēks, mialģija, diskomforta sajūta krūtīs un asinsspiediena paaugstināšanās, ko bieži koriģē, samazinot infūzijas ātrumu. Anafilaktiskas reakcijas ir reti, bet ir iespējamas, ja pacientam ir zems IgA līmenis (iespējams, sakarā ar antivielu klātbūtni), un imūnglobulīna preparāts satur vismaz nelielu IgA daudzumu. Var būt arī toksiska ietekme uz nierēm, īpaši cilvēkiem ar nieru darbības traucējumiem. Aprakstīti aseptiskā meningīta gadījumi, biežāk pacientiem ar migrēnu. Pastāv arī palielināts trombembolisko komplikāciju risks, jo IV imūnglobulīns palielina seruma viskozitāti.

Intravenozo imūnglobulīnu iedarbības mehānisms paliek neskaidrs. Eksperimentālie dati liecina, ka lielas devas imūnglobulīna var mazināt komplementa atkarīgu imūnsistēmas bojājumus, kas var pamatot tās terapeitisko efektu. Bez tam, par / imūnglobulīns var inhibēt nogulsnēšanos komplementa, citokīni neitralizēt, novērstu Fc receptoru - mediētu fagocitozi, samazināt autoantivielu produkciju (sakarā ar negatīvu atgriezenisko saiti), vai veikt citu modulatora darbību, kas saistīta ar to, ka anti-idiotypic antivielām. Darbības mehānisms / ar imūnglobulīna iekaisuma miopātijām cilvēkam Jāskatās.

Ciklofosfamīds un ciklosporīnu lieto arī dermatomiozīts un polimiozīts, bet to blakusparādības, iespēja komplikācijas mērenu noturīgo efektivitāti laikā ierobežo to izmantošanu tikai atsevišķos gadījumos ar vairāk agresīvu, izturīgiem pret kortikosteroīdiem un palielinot sistēmiskām izpausmēm. Šo savienojumu kontrolētu pētījumu trūkums (atsevišķi vai kombinācijā ar citām zālēm) arī ierobežo to lietošanu. Ciklofosfamīds perorāli devā 1-2.5 mg / kg / dienā, skaits leikocītu ārstēšanas laikā nedrīkst būt mazāka par 2500 / L. Sakarā ar nopietnām blakusparādībām - hemorāģisks cistīts, alopēcija, neauglību, kaulu smadzeņu nomākums, un palielināta riska ļaundabīgo audzēju - zāles tiek izmantota tikai kā pēdējo resursu. Šādā situācijā, to var piemērot saskaņā ar shēmu, ko lieto, lai ārstētu nekrotizējošs vaskulīts - 3 g / 5-6 dienas, ko kontrolē skaita leikocītu un granulocītu, ir nepieciešams ar to balstterapijas kā ikmēneša injekcijas devā 750-1000 mg / m ².

Ciklosporīns, inhibējot aktivizēšanu T šūnu interleikīna-2 vai citām reakcijām, kas aktivizē T šūnas, darbojas, saistoties ar īpašu imunofilīnu un var izraisīt nefrotoksiskumu un hepatotoksiskumu un hipertensija. Vairākos pētījumos, kas veikti uz mazās grupās pacientiem ar dermatomiozīts un polimiozīts iezīmēja pozitīvu efektu ciklosporīna, bet augstas izmaksas par narkotiku un tās iespējamām blakusparādībām ierobežot tās lietošanu. Ārstēšanu sāk ar devu 6 mg / kg / dienā, tad to samazina līdz 4 mg / kg / dienā, lai mazinātu nefrotoksiskas iedarbības risku. Kontrolēt zāļu koncentrāciju serumā var padarīt to drošāku. Ieteicamais zāļu līmenis serumā ir no 100 līdz 150 μg / ml.

Teorētiski plazmasferēze var pozitīvi ietekmēt iekaisuma miopātijas, it īpaši ar dermatomiozītu, jo tas var samazināt cirkulējošo imūnkompleksu un imūnglobulīnu līmeni. Tomēr dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā 39 pacienti ar polimiozītu un dermatomiozītu, kas izturīgi pret kortikosteroīdiem, neizrādīja plazmasfēzes efektivitāti.

Svarīgākā iezīme, kas atšķir miozītu no dermatomiozīta un polimiozīta iekļaušanas, ir imūnsupresīvās terapijas zema efektivitāte. Kortikosteroīdu rezistento polimiozītu gadījumā atkārtotā biopsija bieži atklāj morfoloģiskas miozīta pazīmes ar iekļaušanu. Tomēr neliela daļa pacientu ar miozītu ar ieslēgumiem pozitīvi reaģē uz kortikosteroīdiem. Tādēļ visos gadījumos ir ieteicams izmēģināt 3 mēnešus ilgu ārstēšanu ar prednizolonu. Ja efekts nav novērots, ir indicēts IV imūnglobulīna ievadīšana. Dubultaklā, placebo kontrolētā pētījumā 19 pacientiem ar miozītu ar iekļaušanu "funkcionāli nozīmīgs uzlabojums tika novērots 6 (28%) gadījumos. Tomēr labākajā gadījumā efekts bija viegls, tomēr pētījums nelielā skaitā pacientu nevarēja pienācīgi noteikt IV imūnglobulīna pozitīvo ietekmi miozīcijā ar iekļaušanu. Ir nepieciešami papildu pētījumi par šīs slimības patoģenēzi un tās efektīvas ārstēšanas meklējumiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],