Hronisks balanopostīts: kurss

Hronisks balanopostīts ir ilgstošs vai bieži atkārtots dzimumlocekļa galviņas un priekšādiņas iekaisums. Atšķirībā no akūtas epizodes, kas bieži vien izzūd pēc īsa ārstēšanas kursa, hronisku balanopostītu parasti izraisa tādi pamatslimības kā pastāvīgs kairinājums, fimoze, diabēts, ādas slimības vai atkārtotas infekcijas.

Ir svarīgi saprast, ka termins "balanopostīts" apzīmē iekaisuma vietu, nevis vienu konkrētu cēloni. Eiropas vadlīnijās uzsvērts, ka šis termins aptver dažādus stāvokļus, dažkārt nesaistītus, tostarp infekcijas, dermatozes un pirmsvēža izmaiņas. [1]

Hroniskos gadījumos ārstēšanas mērķis ir plašāks nekā tikai "apsārtuma mazināšana". Ir nepieciešams mazināt diskomfortu un urinācijas traucējumus, samazināt rētu veidošanās un fimozes risku, izslēgt seksuāli transmisīvās infekcijas un atklāt pirmsvēža izmaiņas dzimumlocekļa ādā, kas var izpausties kā "pastāvīgs iekaisums". [2]

Tā kā kandidoze un bakteriālas atradnes dažiem pacientiem ir sekundāras, klīniski svarīga kļūst iekaisuma pamatcēloņa noteikšana. Tas ir īpaši svarīgi, ja simptomi saglabājas nedēļām ilgi, atkārtojas pēc ārstēšanas vai slikti reaģē uz standarta lokālu ārstēšanu. [3]

Kods saskaņā ar ICD 10 un ICD 11

Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. pārskatītajā versijā balanopostīts tiek kodēts kā N48.1. Sarakstā norādīts, ka balanīts arī ietilpst šajā kodā, un, ja cēlonis ir infekciozs, ir atļauta patogēna papildu kodēšana. [4]

Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatītajā versijā tiek izmantots GB06.0 bloks "balanīts vai balanopostīts" ar papildu apakškategorijām, tostarp kairinošu variantu un infekciozu variantu. Prakses dokumentācijā visbiežāk tiek izvēlēts kods, kas atbilst pamatā esošajam mehānismam, ja tāds ir identificēts. [5]

1. tabula. Kods saskaņā ar ICD 10 un ICD 11

Sistēma	Formulējums	Kods
Starptautiskā slimību klasifikācija, 10. pārskatītā versija	Balanopostīts	N48.1
Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. pārskatītā versija	Balanīts vai balanopostīts	GB06.0
Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. pārskatītā versija	Kairinātu balanopostītu	GB06.01
Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. pārskatītā versija	Balanopostīts infekcijas dēļ	GB06.02
Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. pārskatītā versija	Citas norādītas formas	GB06.0Y
Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. pārskatītā versija	Nenorādīta versija	GB06.0Z

[6]

Epidemioloģija

Balanīts ir bieži sastopama slimība, kuras izplatība dzīves laikā ir aptuveni 3–11 % vīriešu. Ja iekaisums skar arī priekšādiņu, to sauc par balanopostītu, un tā izplatība neapgraizītu vīriešu vidū ir aptuveni 6 %. [7]

Plašākos balanopostīta pārskatos izplatības rādītāji dažāda vecuma vīriešiem svārstās no 12% līdz 20%. Šie skaitļi ir atkarīgi no autoru iekļautajām formām, diagnozes noteikšanas veida un pētītajām iedzīvotāju grupām. [8]

Pieaugušajiem viens no nozīmīgākajiem riska faktoriem ir neapgraizīšanas statusa un diabēta kombinācija. StatPearls lēš, ka šajā grupā izplatība ir aptuveni 35%, kas izskaidro, kāpēc ārsti recidīvu laikā bieži iesaka veikt ogļhidrātu metabolisma testus. [9]

Apgraizīšanas aizsargājošo efektu apstiprina metaanalīzes: StatPearls lēš, ka dzimumlocekļa galviņas iekaisuma stāvokļu izplatība ir samazinājusies par aptuveni 68 %. Tas nenozīmē, ka apgraizīšana “ārstē visus cēloņus”, bet gan parāda anatomisko apstākļu un priekšādiņas mikrovides ietekmi. [10]

2. tabula. Izplatības kritēriji

Indikators	Pakāpe	Komentārs
Balanīts visas dzīves garumā	3%-11%	Novērtējums no klīniskajām atsauksmēm
Balanopostīts neapgraizītiem vīriešiem	apmēram 6%	Bieži citēts etalons
Balanopostīts vīriešiem jebkurā vecumā	12%-20%	Atkarīgs no kritērijiem un izlases
Balanopostīts neapgraizītiem vīriešiem ar cukura diabētu	aptuveni 35%	Augsta riska grupa
Izplatības samazināšanās pēc apgraizīšanas	aptuveni 68%	Novērtējums no metaanalīzēm

[11]

Iemesli

Hroniskas slimības visbiežāk attīstās pēc principa "pastāvīgs kairinātājs plus mikroorganismi". Zem priekšādiņas saglabājas mitrums un sekrēti, kas veicina Candida sēnīšu un jauktas baktēriju floras augšanu, īpaši ar nepilnīgu priekšādiņas ievilkšanu jeb fimozi. [12]

Infekcijas cēloņi ir kandidozs balanopostīts, anaerobā infekcija, aerobā infekcija un daži patogēni, kas var būt seksuāli transmisīvi. Eiropas vadlīnijās kā iespējamie cēloņi vai ar tiem saistītās pazīmes bojājumos šajā zonā cita starpā ir īpaši minētas Trichomonas vaginalis, herpes simplex vīruss, sifiliss un cilvēka papilomas vīruss. [13]

Neinfekciozi cēloņi ir ne mazāk svarīgi. Tie ietver dermatozes, kuru izpausmes uz dzimumlocekļa galviņas var atšķirties no pārējās ķermeņa daļas: lichen sclerosus, lichen planus, psoriāze, seborejisks dermatīts un kairinošs un alerģisks kontaktdermatīts. Šie stāvokļi bieži izraisa "pastāvīgu iekaisumu", un Candida klātbūtne var būt sekundāra, kā norāda Eiropas vadlīniju autori. [14]

Atsevišķa sadaļa aptver zāļu reakcijas, galvenokārt fiksētu zāļu eritēmu, kā arī pirmsvēža izmaiņas, ko kopā sauc par dzimumlocekļa intraepiteliālo neoplāziju. Tāpēc pastāvīgu bojājumu, čūlu, asiņošanas un ārstēšanas neveiksmes gadījumos bieži ir nepieciešama biopsija. [15]

3. tabula. Hroniska balanopostīta cēloņi pa grupām

Grupa	Piemēri	Tipisks mājiens
Sēnīšu	Candida albicans un citas Candida sugas	nieze, bālgans pārklājums, sulošanās
Anaerobās baktērijas	jaukta anaerobā flora	nepatīkama smaka, izdalījumi, macerācija
Aerobās baktērijas	stafilokoki, streptokoki un citi	apsārtums, sāpīgums, strutaini izdalījumi
Dermatozes	sklerozes ķērpis, psoriāze, ekzēma, ķērpis planus	ilgstoša gaita, recidīvi, vāja reakcija uz pretmikrobu līdzekļiem
Seksuāli transmisīvās infekcijas	herpes simplex vīruss, sifiliss, Trichomonas vaginalis	čūlas, erozijas, pūslīši, sistēmiskas pazīmes, riskants kontakts
Zāļu reakcijas	fiksētu zāļu eritēma	atkārtošanās vienā vietā pēc noteiktu zāļu lietošanas
Pirmsvēža izmaiņas	dzimumlocekļa intraepiteliālā neoplāzija	"samtainas" pastāvīgas sarkanas plāksnes, erozijas, asiņošana

[16]

Riska faktori

Visbiežākais riska faktors ir neapgraizīšana apvienojumā ar apstākļiem, kas pasliktina priekšādiņas ventilāciju un attīrīšanos. Vadlīnijās tiek uzsvērta nepilnīgas priekšādiņas ievilkšanas, pārmērīga mitruma un smegmas uzkrāšanās loma, savukārt gan "slikta higiēna", gan pārmērīga mazgāšana ar ziepēm var saasināt iekaisumu, kairinot ādu. [17]

Cukura diabēts palielina risku glikozūrijas, lokālās mikrovides izmaiņu un samazinātas imūnās aizsardzības dēļ. StatPearls min augstu balanopostīta izplatību neapgraizītiem vīriešiem ar diabētu, un Krievijas ekspertu ziņojumos uzsvērts, ka ievērojama daļa pacientu diabētu pirmo reizi atklāj, kad viņi meklē ārstēšanu atkārtotu kandidozes infekciju dēļ. [18]

Imūndeficīta stāvokļi un imūnsupresīvā terapija palielina pastāvīgu infekciju un netipisku klīnisko izpausmju iespējamību. Eiropas vadlīnijas iesaka veikt cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) un citu imūndeficīta cēloņu testus, ja iekaisums ir smags vai pastāvīgs. [19]

Risku ietekmē arī seksuālās darbības un saskare ar kairinātājiem: berze, mikrotraumas, intīmās higiēnas līdzekļi, lubrikanti, spermicīdi un kontaktalergēni. Hroniskos gadījumos ir svarīgi novērtēt ne tikai infekcijas, bet arī sadzīves faktorus, kas veicina ikdienas kairinājumu. [20]

4. tabula. Riska faktori un to izmaiņas

Riska faktors	Mehānisms	Praktisks secinājums
Neapgraizīts stāvoklis, fimoze	mitruma un sekrēciju stagnācija, grūtības attīrīties	higiēnas korekcija, ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamības novērtēšana
Bieža ziepju un želeju lietošana	ādas barjeras kairinājums un traucējumi	pārejot uz maigu attīrīšanu, novēršot kairinājumu
Cukura diabēts	Candida un baktēriju augšana, samazināta imūnsistēmas aizsardzība	glikozes līmeņa asinīs pārbaude, diabēta korekcija
Imūnsupresija	pastāvīgas infekcijas, netipiskas izpausmes	uzlabota diagnostika, rūpīga terapijas izvēle
Riskanta seksuāla uzvedība	seksuāli transmisīvo infekciju iespējamība	infekciju skrīnings, kā norādīts
Aptaukošanās un pastāvīgs mitrums	macerācija un hronisks kairinājums	mitruma samazināšana, ķermeņa svara kontrole

[21]

Patoģenēze

Dzimumlocekļa galviņas āda un gļotāda ir plānas un jutīgas pret mitruma izmaiņām un ķīmiskiem kairinātājiem. Ilgstoša saskare ar mitru vidi zem priekšādiņas izraisa macerāciju, mikroplaisas un novājinātu barjeras funkciju, veicinot mikroorganismu iekļūšanu un pastiprinot iekaisuma reakciju. [22]

Mikrobioloģiski bieži novērojama jaukta aina. Krievijas eksperti uzsver anaerobās mikrofloras lomu balanopostīta gadījumā, savukārt Eiropas vadlīnijas diagnostikas nenoteiktības situācijās iesaka veikt kultivēšanu vai zemādas izmeklēšanu, lai atšķirtu "primāro infekciju" no sekundārās kolonizācijas. [23]

Dermatožu gadījumā patogeneze ir atšķirīga: iekaisumu uztur ādas imūnmehānismi, un infekcija var būt sekundāra. Piemēram, lichen sclerosus gadījumā hronisks iekaisums izraisa audu sablīvēšanos, rētošanos un fimozes veidošanos, kas vēl vairāk pasliktina ventilāciju un pastiprina iekaisuma apburto loku. [24]

Ja process turpinās mēnešiem ilgi, parādās strukturālas sekas: priekšādiņas sabiezējums un plaisas, urīnizvadkanāla ārējās atveres sašaurināšanās, sāpīgs dzimumakts un urinēšanas grūtības. Šajā posmā "krēms viens pats" bieži vien sniedz tikai īslaicīgu atvieglojumu, ja vien netiek novērsti pamatcēloņi.

Simptomi

Hroniskam balanopostītam raksturīgs dzimumlocekļa galviņas apsārtums un pietūkums, nieze, dedzināšana un diskomforts, kas mazinās. Bieži vien ir nepatīkama smaka un izdalījumi zem priekšādiņas, īpaši, ja iekaisumu pavada baktēriju augšana.

Sāpes urinēšanas laikā un jutīgums pieskaroties rodas smaga iekaisuma, plaisu un eroziju gadījumā. Kandidozes infekciju gadījumā bieži parādās bālgans aplikums un sulošanās, savukārt kairinoša dermatīta gadījumā pēc saskares ar ziepēm vai citiem līdzekļiem dominē dedzinoša sajūta un "nokasītas ādas" sajūta. [25]

Hronisks iekaisums bieži izpaužas ar priekšādiņas atrofijas vai sabiezējuma pazīmēm, rētu veidošanos un pakāpenisku sašaurināšanos, apgrūtinot pilnīgu ievilkšanu. Šajā posmā iekaisums bieži tiek uzturēts mehāniski: mēģinot ievilkšanu, rodas mikrotraumas, un mitra vide saglabājas, ja pilnīga attīrīšana nav iespējama.

Sistēmiski simptomi, piemēram, augsta temperatūra, parasti ir reti sastopami nesarežģītās formās. To rašanās var liecināt par ievērojamu bakteriālu infekciju, komplikācijām vai citu cēloni, tāpēc drudža un stipru sāpju gadījumā ieteicams nekavējoties veikt izmeklējumus. [26]

Klasifikācija, formas un posmi

Praksē visnoderīgākā klasifikācija ir etioloģiskā: infekciozas formas, neinfekciozas dermatozes, zāļu reakcijas un pirmsvēža stāvokļi. Eiropas vadlīnijās ir uzskaitīti galvenie "klīniski nozīmīgie" varianti, tostarp kandidozes procesi, anaerobās un aerobās infekcijas, lichen sclerosus, lichen planus, psoriāze un cirkināta balanīts, ekzēma un dzimumlocekļa intraepiteliālā neoplāzija. [27]

Atkarībā no slimības gaitas izšķir akūtas epizodes, atkārtotas epizodes un hronisku persistējošu iekaisumu. Recidivējošas epizodes parasti ietver atkārtotus uzliesmojumus pēc ārstēšanas, savukārt hroniskas persistējošas epizodes ietver pastāvīgus iekaisuma simptomus un pazīmes bez skaidriem intervāliem.

Smaguma pakāpe parasti tiek klasificēta kā viegla, ar apsārtumu un niezi bez erozijām vai urinācijas traucējumiem; vidēja, ar plaisām un sāpēm; un smaga, ar ievērojamu pietūkumu, erozijām, čūlām, asiņošanu vai aizdomām par pirmsvēža bojājumiem. Šī gradācija palīdz noteikt izmeklējumu apjomu un biopsijas nepieciešamību. [28]

Hronisku gadījumu stadiju var ērti raksturot kā "iekaisumu bez rētām", "iekaisumu ar rētām un fimozi" un "iekaisumu ar komplikācijām". Svarīgi ir tas, ka pāreja uz rētu veidošanos palielina recidīva iespējamību, un lokālas terapijas efektivitāte ir zemāka, ja anatomiskā obstrukcija saglabājas. [29]

5. tabula. Hroniska balanopostīta formas un vadošās pazīmes

Veidlapa	Galvenais iemesls	Tipiskas pazīmes	Kas bieži vien ir nepieciešams papildus?
Kandidāts	Candida	nieze, bālgani nogulsnes, macerācija	glikozes līmeņa noteikšana, dermatozes izslēgšana
Anaerobā	anaerobā jauktā flora	smaka, izdalījumi, macerācija	sistēmiska terapija atbilstoši indikācijām
Aerobika	aerobās baktērijas	sāpes, strutaini izdalījumi	kultūra, antibiotiku korekcija
Dermatozes	sklerozes ķērpju, psoriāzes, ekzēmas	noturīgas plāksnes, plaisas, recidīvi	dermatoloģiskā izmeklēšana, biopsija šaubu gadījumā
Zāļu	fiksētu zāļu eritēma	atkārtojums vienā vietā	zāļu lietošanas pārtraukšana, apstiprinājums ar anamnēzi
Pirmsvēža	dzimumlocekļa intraepiteliālā neoplāzija	pastāvīga "samtaina" eritēma, erozijas	obligāta biopsija un speciālistu veikta ārstēšana

[30]

Komplikācijas un sekas

Viena no biežākajām hroniska iekaisuma komplikācijām ir priekšādiņas rētošanās, kas izraisa fimozes attīstību. Tas ne tikai pasliktina higiēnu un veicina iekaisumu, bet var izraisīt arī sāpīgu dzimumaktu un urinācijas problēmas.

Spēcīga pietūkuma un mēģinājumu ar spēku ievilkt priekšādiņu gadījumā iespējama vēl viena komplikācija: parafimoze, kad priekšādiņa iespiežas aiz dzimumlocekļa galviņas, pasliktinot asinsriti. Šis stāvoklis tiek uzskatīts par ārkārtas situāciju, jo novēlota ārstēšana palielina išēmisku audu bojājumu risku. [31]

Hroniskas dermatozes, galvenokārt lichen sclerosus, var sarežģīt ārējās urīnizvadkanāla atveres sašaurināšanās un urīnizvadkanāla bojājumi. Eiropas vadlīnijās ir aplūkotas ķirurģiskas iespējas pastāvīgas fimozes un stenozes gadījumā, tostarp ārējās urīnizvadkanāla atveres preparēšana un rekonstruktīvas intervences urīnizvadkanāla bojājumu gadījumā. [32]

Vēl viena fundamentāli svarīga sekas ir risks nepamanīt pirmsvēža izmaiņas. Dzimumlocekļa intraepiteliāla neoplāzija var atdarināt "pastāvīgu balanopostītu", un tāpēc pastāvīgu bojājumu un sliktas atbildes reakcijas uz ārstēšanu gadījumā biopsijas jautājums kļūst par onkoloģiskās drošības jautājumu. [33]

Kad apmeklēt ārstu

Ja simptomi saglabājas ilgāk par 7–14 dienām, neskatoties uz rūpīgu higiēnu un kairinātāju izvairīšanos, ir nepieciešams konsultēties ar ārstu. Tas ir īpaši svarīgi recidīvu gadījumā, kad iekaisums atgriežas drīz pēc ārstēšanas un ir jānosaka tā pamatcēlonis. [34]

Neatliekama konsultācija ir nepieciešama čūlu, tulznu, asiņošanas, stipru sāpju, palielinātu cirkšņa limfmezglu vai aizdomām par seksuāli transmisīvām infekcijām gadījumā. Vadlīnijās uzsvērta herpes simplex vīrusa un sifilisa testēšanas loma čūlaino bojājumu gadījumā. [35]

Neatliekamā medicīniskā palīdzība ir nepieciešama, ja rodas parafimozes pazīmes, straujš pietūkuma pieaugums, nespēja urinēt vai augsta temperatūra kopā ar stiprām sāpēm. Šīs pazīmes var liecināt par sarežģītu stāvokli vai stāvokli, kam nepieciešama tūlītēja iejaukšanās. [36]

Regulāra pārbaude ir īpaši ieteicama pacientiem ar cukura diabētu, imūnsupresīvu terapiju un smagu fimozi. Šādās situācijās pastāvīgas slimības risks ir lielāks, un standarta ārstēšanas shēmas bez pamatfaktoru korekcijas bieži vien rada īslaicīgus rezultātus. [37]

Diagnostika

Pirmais solis ir detalizēta medicīniskā vēsture, koncentrējoties uz simptomu ilgumu, recidīvu biežumu, higiēnas paradumiem, ziepju un želeju lietošanu, fimozes klātbūtni, kā arī medikamentiem un iespējamiem alergēniem. Eiropas vadlīnijās uzsvērts, ka izskats var būt "norāde", bet tas nav absolūti specifisks konkrētam cēlonim. [38]

Otrais solis ir apskate. Tiek novērtēta apsārtuma un pietūkuma pakāpe, plaisu, eroziju, aplikuma, smakas un izdalījumu klātbūtne, kā arī spēja pilnībā ievilkt priekšādiņu. Ja ir aizdomas par pirmsvēža procesu, svarīgas ir skaidras aplikuma robežas, "samtaina" virsma, asiņošana un bojājuma noturība. [39]

Trešais solis ir laboratoriskā diagnostika atbilstoši indikācijām. Ieteicams veikt preputiāla uztriepi, lai noteiktu Candida sēnīti un veiktu baktēriju kultūru, kā arī veikt seksuāli transmisīvo infekciju testu, ja to norāda pacienta anamnēze vai klīniskās pazīmes. Čūlu gadījumā ieteicams veikt nukleīnskābju testu herpes simplex vīrusa noteikšanai, un čūlaino bojājumu gadījumā tiek apsvērta arī sifilisa diagnoze. [40]

Ceturtais solis ir vielmaiņas un imūnfaktoru novērtēšana. Ieteikumos ir ieteikts veikt urīna glikozes testu, ja ir aizdomas par kandidozi, un smagos vai ilgstošos gadījumos jāapsver cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) un citu imūndeficīta cēloņu testēšana. Tas palīdz identificēt pamatslimības, kas padara ārstēšanu "neilgtspējīgu". [41]

Piektais solis ir biopsija un speciālista konsultācija. Biopsija tiek apsvērta diagnostikas nenoteiktības, pastāvīgas slimības un aizdomu par pirmsvēža bojājumiem gadījumos. Dermatožu gadījumā noderīga ir dermatologa novērtēšana. Šī pieeja samazina dzimumlocekļa intraepiteliālās neoplāzijas nepamanīšanas risku un ļauj pielāgot terapiju, pamatojoties uz dermatozes veidu. [42]

6. tabula. Pakāpenisks diagnostikas algoritms

Solis	Darbība	Ko mēs varam uzzināt?
1	Anamnēze: higiēna, kairinātāji, seksuāli riski, medikamenti, recidīvi	iespējamais mehānisms un izraisītāji
2	Dzimumlocekļa galviņas un priekšādiņas apskate, fimozes novērtēšana	bojājuma veids, smagums, komplikācijas
3	Uztriepe un kultivēšana no prepucija maisiņa atbilstoši indikācijām	Candida, jaukta baktēriju flora
4	Seksuāli transmisīvo infekciju testi, kā norādīts	herpes, sifiliss, hlamīdiju infekcija un citi
5	Glikozes līmeņa noteikšana, ja nepieciešams, paplašināta imūndeficīta pārbaude	recidīvu fona cēloņi
6	Pastāvīgu un netipisku bojājumu biopsija	pirmsvēža stāvokļa izslēgšana un dermatozes noskaidrošana

[43]

Diferenciālā diagnoze

Ja ir čūlas, pūslīši vai stipras sāpes, vispirms jāapsver seksuāli transmisīvās infekcijas, tostarp herpes simplex vīrusa infekcija un sifiliss. Eiropas vadlīnijas īpaši iesaka veikt atbilstošas pārbaudes čūlaino bojājumu noteikšanai. [44]

Ilgstošu plātnīšu un recidīvu gadījumā bieži konkurē dermatoloģiskie cēloņi: psoriāze, ekzēma, lichen sclerosus un lichen planus. Šie stāvokļi var izraisīt pastāvīgu apsārtumu un plaisas, sekundārai infekcijai tikai "uzklājoties" uz primārā iekaisuma. [45]

Plazmšūnu balanīts, kas pazīstams kā Zūnas balanīts, ir atšķirīga slimība: tā ir hroniska slimība neapgraizītiem vīriešiem, kas var izpausties kā "lakota" sarkana plāksne. Vadlīnijās ir apspriestas ārstēšanas iespējas un apgraizīšanas potenciāls kā ārstnieciska. [46]

Ir ļoti svarīgi atšķirt "pastāvīgu iekaisumu" no dzimumlocekļa intraepiteliālas neoplāzijas. To panāk, izmantojot klīniskās pazīmes, dermatoskopiskas norādes specializētā praksē un, ja rodas šaubas, biopsiju. Tieši šī diferenciāldiagnoze ar pirmsvēža bojājumiem nosaka, kāpēc hronisku balanopostītu nevajadzētu ārstēt bezgalīgi, nenosakot cēloni. [47]

7. tabula. Diferenciāldiagnoze: īsi uzziņu punkti

Štats	Kas ir līdzīgs	Kas palīdz atšķirt
Kandidālais balanopostīts	nieze, apsārtums, aplikums	Candida uztriepe, saistība ar diabētu
Kairinošs kontaktdermatīts	dedzināšana, apsārtums	saistība ar ziepēm, želejām, lubrikantiem; uzlabošanās pēc kairinātāja noņemšanas
Psoriāze	pastāvīga eritēma, plaisas	bojājumi citās ādas vietās, ģimenes anamnēze
Sklerotiskie ķērpji	plaisas, rētas, fimoze	bālganas zonas, sašaurināšanās, nepieciešama ilgstoša novērošana
Balanīts Zuna	noturīga sarkana plāksne	hronisks bojājums neapgraizītajiem indivīdiem, apstiprināšanai iespējama biopsija
Dzimumlocekļa intraepiteliāla neoplāzija	"iekaisums", erozija	noturība, asiņošana, biopsija kā galvenais tests
Herpes infekcija	sāpes, erozijas	pūslīši un čūlas, herpes simplex vīrusa nukleīnskābju tests

[48]

Ārstēšana

Hroniska balanopostīta ārstēšanas pamatā ir veicinošo faktoru likvidēšana: mitruma samazināšana zem priekšādiņas, kairinošu tīrīšanas līdzekļu neizmantošana un maigas ikdienas tīrīšanas ar siltu ūdeni ieviešana. Eiropas vadlīnijās uzsvērts, ka gan slikta higiēna, gan pārmērīga mazgāšana ar ziepēm var veicināt iekaisumu, tāpēc mērķis ir saudzīgs režīms un kairinātāju likvidēšana. [49]

Smagas fimozes vai biežu recidīvu gadījumos ir svarīgi koriģēt anatomisko faktoru. Ieteikumi norāda, ka atkārtotu gadījumu vai fimozes klātbūtnē var būt nepieciešama apgraizīšana, jo tā novērš hroniskas macerācijas un mikrobu augšanas apstākļus. Lēmums tiek pieņemts individuāli, ņemot vērā cēloni un pacienta plānus. [50]

Ja klīniskā aina un uztriepe liecina par kandidozes infekciju, ieteicama lokāla terapija ar 1 % klotrimazolu divas reizes dienā 7–14 dienas. Smagu simptomu gadījumā ir pieņemama vienreizēja iekšķīgi lietojama 150 mg flukonazola deva, un smaga iekaisuma gadījumā ir iespējama lokālas imidazola un 1 % hidrokortizona kombinācija. [51]

Anaerobo infekciju gadījumā Eiropas vadlīnijas iesaka metronidazola lietošanas shēmu 400–500 miligrami divas reizes dienā 1 nedēļu un kā alternatīvu amoksicilīnu ar klavulānskābi 375 miligrami trīs reizes dienā 1 nedēļu. Praksē ir svarīgi apstiprināt indikācijas ar klīniskiem un, ja iespējams, mikrobioloģiskiem pierādījumiem, jo hroniskām infekcijām bieži ir jaukta gaita. [52]

Aerobās bakteriālās infekcijas gadījumā ieteikumi ietver 2% mupirocīna lokālu lietošanu 2–3 reizes dienā 7–10 dienas, kā arī lokālus steroīdus ar pievienotām antibakteriālām sastāvdaļām līdzīgu laika periodu. Smagos gadījumos var būt nepieciešama sistēmiska antibiotiku terapija, līdz ir pieejami kultivēšanas rezultāti. [53]

Ja iekaisumu atbalsta dermatoze, loģika mainās: prioritāte kļūst pretiekaisuma dermatoloģiskā terapija. Piemēram, dzimumorgānu psoriāzes gadījumā ieteikumi ietver lokālu vidējas iedarbības steroīdu lietošanu 1–2 reizes dienā, līdz simptomi uzlabojas, dažreiz kombinācijā ar pretsēnīšu vai antibakteriāliem līdzekļiem, ja parādās sekundāras infekcijas pazīmes. Ja nav atbildes reakcijas, ir nepieciešams atkārtoti novērtēt diagnozi. [54]

Lichen planus un vairāku citu iekaisīgu dermatožu gadījumā ieteicams lietot lokālus steroīdus ar vidēju līdz ļoti spēcīgu iedarbību atkarībā no slimības smaguma pakāpes. Vadlīnijas arī norāda, ka lokāli kalcineirīna inhibitori, piemēram, takrolims vai pimekrolims divas reizes dienā, var būt efektīvi, lai gan sākotnēji var rasties dedzināšanas sajūta un diskomforts.[55]

Sklerozas ķērpju ārstēšanai nepieciešama īpaši rūpīga pieeja, jo pastāv rētu veidošanās un ārējās urīnizvadkanāla atveres bojājuma risks. Vadlīnijas norāda, ka apgraizīšana ir indicēta, ja lokāla ārstēšana neizdodas vai ja pastāvīgi nepieciešama ikdienas lokāla terapija, savukārt komplikāciju gadījumā var būt nepieciešama atveres operācija vai rekonstruktīvās procedūras. Turpmāka uzraudzība ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes un ar to saistītajiem riskiem. [56]

Zūnas plazmas šūnu balanīta gadījumā bieži vien ir jānoņem "disfunkcionāla" priekšādiņa un jākontrolē hronisks kairinājums. Vadlīnijās norādīts, ka apgraizīšana var būt ārstnieciska, un konservatīvas iespējas ietver lokālus steroīdus un kalcineirīna inhibitorus; literatūrā ir aprakstīta arī lāzerterapija atsevišķos gadījumos. Izvēle ir atkarīga no centra pieejamības un pieredzes. [57]

Ja ir aizdomas par dzimumlocekļa intraepiteliālu neoplāziju vai bojājumi nereaģē uz terapiju, ārstēšanai jākoncentrējas uz diagnozes apstiprināšanu un specializētu aprūpi. Vadlīnijās ir uzskaitītas lokālas ārstēšanas metodes, tostarp 5% imikvimods un 5% fluoruracils, kā arī orgānus saglabājošas ķirurģiskas un ablatīvas pieejas: ekscīzija, Mosa mikrogrāfiskā ķirurģija, krioterapija, fotodinamiskā terapija un lāzerterapija. Tiek minēti arī riska mazināšanas pasākumi, tostarp vakcinācija pret cilvēka papilomas vīrusu un smēķēšanas atmešana. [58]

8. tabula. Ārstēšana pēc cēloņa: kas parasti tiek izvēlēts

Iemesls	Pamata terapija	Iespējas recidīvu vai smagu gadījumu gadījumā
Kandidoze	klotrimazols 1% 2 reizes dienā 7-14 dienas	Flukonazols 150 miligrami vienreiz smagu simptomu gadījumā
Anaerobā infekcija	metronidazols 400-500 miligrami 2 reizes dienā 1 nedēļu	Amoksicilīns ar klavulānskābi 375 miligrami 3 reizes dienā 1 nedēļu
Aerobā infekcija	mupirocīns 2% 2-3 reizes dienā 7-10 dienas	sistēmiskas antibiotikas, pamatojoties uz kultūras rezultātiem
Kairinošs dermatīts	kairinātāju likvidēšana, maiga attīrīšana	1% hidrokortizona šķīdums 1-2 reizes dienā, līdz atvieglojumam
Psoriāze un citas dermatozes	atbilstošas iedarbības lokāli lietojami steroīdi	kalcineirīna inhibitori, dermatologa konsultācija
Sklerotiskie ķērpji	lokāli spēcīgi steroīdi, komplikāciju kontrole	apgraizīšana neefektivitātes vai pastāvīgas terapijas nepieciešamības gadījumā
Pirmsvēža izmaiņas	ārstēšana specializētā centrā	imikvimods 5%, fluoruracils 5%, orgānu saglabāšanas intervences

[59]

Profilakse

Recidīvu profilakse sākas ar pareizu higiēnu: ikdienas maigu tīrīšanu ar siltu ūdeni, rūpīgu dzimumlocekļa galviņas nosusināšanu pēc mazgāšanas un smaržīgu želeju un ziepju lietošanas izvairīšanos iekaisušajā zonā. Eiropas ieteikumi īpaši uzsver kairinātāju novēršanas un sausuma saglabāšanas nozīmi, vienlaikus izvairoties no traumas priekšādiņas ievilkšanas laikā. [60]

Asins cukura līmeņa kontrole un diabēta ārstēšana samazina kandidozes recidīvu un sekundāru bakteriālu komplikāciju risku. Recidivējošu epizodu gadījumā noderīga ir glikozes līmeņa asinīs pārbaude un diabēta ārstēšanas mērķu apspriešana ar ārstu, jo bez tās lokāla terapija bieži vien sniedz tikai īslaicīgu atvieglojumu. [61]

Seksuālā profilakse ietver seksuāli transmisīvo infekciju riska novērtēšanu un barjermetožu izmantošanu gadījuma kontakta laikā. Ja balanopostīts ir saistīts ar konkrētu infekciju, ir svarīgi pārbaudīt un ārstēt partnerus atbilstoši klīniskajām indikācijām, lai pārtrauktu atkārtotas inficēšanās ciklu. [62]

Pastāvīgas fimozes gadījumā, kas uztur iekaisumu, recidīva profilakse ietver anatomiskā faktora likvidēšanu. Ieteikumos ir skaidri norādīts, ka apgraizīšana var būt nepieciešama atkārtotu gadījumu vai fimozes gadījumos, un ka pēc obstrukcijas noņemšanas iekaisuma atkārtošanās risks parasti samazinās. [63]

Prognoze

Hroniska balanopostīta prognozi lielā mērā nosaka pamatcēlonis. Infekcijas varianti parasti ir labi kontrolēti ar atbilstošu terapiju un izraisītāju likvidēšanu, lai gan recidīvi ir iespējami pastāvīgas fimozes, mitras vides un nekontrolēta diabēta gadījumā. [64]

Dermatožu gadījumā prognoze bieži vien ir "kontrole, nevis izārstēšana". Sklerozas ķērpju un psoriāzes gadījumā var būt nepieciešama ilgstoša balstterapija un novērošana, jo mērķis ir novērst rētu veidošanos un komplikācijas, nevis tikai mazināt apsārtumu. [65]

Pēc apgraizīšanas dažiem pacientiem recidīva risks ir ievērojami samazināts, jo tiek novērsts hroniskas macerācijas un sekrēta uzkrāšanās faktors. Ieteikumos norādīts, ka recidīva iespējamība pēc apgraizīšanas ir mazāka, lai gan iekaisumu nevar pilnībā izslēgt, ja dermatoze vai kontaktalerģija nepāriet. [66]

Nelabvēlīga prognoze galvenokārt ir saistīta ar pirmsvēža bojājumu novēlotu diagnostiku. Ja pastāvīgs bojājums ilgstoši tiek ārstēts kā "iekaisums", nenosakot cēloni, palielinās risks nepamanīt dzimumlocekļa intraepiteliālo neoplāziju. Tādēļ pastāvīgu bojājumu gadījumā prognoze tieši ir atkarīga no biopsijas savlaicīguma un specializētas ārstēšanas. [67]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai hronisks balanopostīts var būt neinfekciozs?
Jā. Ādas slimības, piemēram, psoriāze, ekzēma vai lichen sclerosus, bieži izraisa ilgstošu iekaisumu, un kandidoze un baktērijas var būt sekundāras. Šādos gadījumos pretmikrobu līdzekļi vien nodrošina īslaicīgu efektu, līdz tiek uzsākta dermatozes pretiekaisuma terapija. [68]

Vai recidīvu laikā ir nepieciešams veikt diabēta testu?
Biežiem recidīviem šis ir saprātīgs solis, īpaši, ja rodas kandidozes izpausmes. Atsauksmes liecina par augstu balanopostīta izplatību neapgraizītiem vīriešiem ar diabētu, un krievu eksperti atzīmē gadījumus, kad diabēts pirmo reizi tiek diagnosticēts atkārtotu kandidozes infekciju vizītes laikā. [69]

Kad nepieciešama biopsija?
Biopsija tiek apsvērta diagnozes nenoteiktības, pastāvīgu bojājumu un iespējamu pirmsvēža izmaiņu gadījumos. Brīdinājuma pazīmes ir pastāvīgi sarkani plankumi, erozijas, asiņošana, čūlas un nereaģēšana uz atbilstošu ārstēšanu. [70]

Vai šo stāvokli ir iespējams ārstēt tikai ar antiseptiskiem līdzekļiem?
Hroniskos gadījumos ar to reti pietiek. Antiseptiķi var īslaicīgi mazināt smaku un mikrobu skaitu, taču tie neiznīcina dermatozi, fimozi vai alerģisku kontaktdermatītu. Stratēģijai jābūt cēloniskai: jāidentificē un jāārstē pamatā esošais mehānisms. [71]

Vai apgraizīšana palīdz?
Apgraizīšana samazina dzimumlocekļa galviņas iekaisuma stāvokļu risku un var būt ārstnieciska atkārtotu gadījumu un fimozes gadījumā. Eiropas vadlīnijas norāda, ka apgraizīšana var būt nepieciešama atkārtotu gadījumu vai fimozes gadījumā, un pārskatos aprakstīta samazināta iekaisuma stāvokļu izplatība pēc apgraizīšanas. [72]

Vai seksuālajiem partneriem jāveic testi?
Tas ir atkarīgs no cēloņa. Ja tiek atklāta seksuāli transmisīva infekcija, partneru testēšana un ārstēšana kļūst par daļu no atkārtotas inficēšanās novēršanas. Ja cēlonis nav infekciozs, partneriem bieži vien ir nepieciešama tikai informācija un kairinātāju novēršana. [73]

Ekspertu komentāri par rakstu

Andrejs Viktorovičs Ignātovskis, andrologs, urologs, venerologs, dermatologs, akadēmiķa I. P. Pavlova vārdā nosauktās Pirmās Sanktpēterburgas Valsts medicīnas universitātes Dermatoveneroloģijas katedras asociētais profesors, medicīnas zinātņu kandidāts: "Mūsdienās nav vienotas klasifikācijas, diagnozes vai pieejas pacientu ar balanopostītu ārstēšanai." [74]

Andrejs Viktorovičs Ignatovskis: "Balanopostīta attīstību veicina slikta higiēna un smegmas kairinājums." Šī formulējuma mērķis ir skaidri uzsvērt, ka recidīvu profilakse sākas ar pienācīgu higiēnu un mitruma samazināšanu zem priekšādiņas. [75]

Andrejs Viktorovičs Ignatovskis: "Arī mazgāšanas līdzekļi var būt kairinātāji." Tas ir kritiski svarīgi hronisku slimību gadījumā, jo "terapeitiskā mazgāšana" ar spēcīgiem mazgāšanas līdzekļiem var veicināt kontaktdermatītu un traucēt ādas barjeras atjaunošanos. [76]

Sergejs Aleksandrovičs Reva, urologs-onkologs, I. P. Pavlova Pirmās Sanktpēterburgas Valsts medicīnas universitātes androloģijas un onkoloģijas nodaļas vadītājs un medicīnas zinātņu kandidāts, sacīja: "Dzimumlocekļa vēža riska faktori ir balanīts un fimoze." Šis komentārs uzsver, kāpēc hroniska iekaisuma gadījumā ir svarīgi neaizkavēt pastāvīgu bojājumu diagnostiku. [77]