Grūtniecības vadīšana un atkārtota piegādes taktika pacientiem ar proteāzes sirds vārstuļu

Pēdējo divu desmitgažu laikā ir vērojama tendence palielināt grūtnieču skaitu ar proteāzes sirds vārstuļiem. Pēc dzemdību speciālistu, internisti, kardiologi ir problēmas ar šādu pacientu uzturēšanu dēļ fizioloģiskajām īpatnībām grūtniecības (tendence hypercoagulability), iespēja attīstīt dzemdes asiņošana dzemdību laikā, grūtības korekcija antikoagulācijai par fonā ķeizargrieziena. Pacientiem ar protēžu sirds vārstuļi ir risks trombembolisku komplikāciju, bakteriālas endokardīta, protēžu funkciju traucējumi, ko izraisa veidošanos fistulas ap implantātu dēļ šuvju atteices vai trombozes protēžortopēda vārsta. Saskaņā ar pasaules statistiku, māšu mirstība sievietēm ar mākslīgo sirds vārstuļu ir 2,9%.

Ilgstoši nav vienotu standartu vai klīnisku ieteikumu grūtniecēm ar mākslīgiem sirds vārstiem. 2003.gadā bija ieteikumi par American College Kardioloģijas un American Heart Association, lai, ārstējot pacientus ar iegūto sirds defektu, pārskatīto 2006. Un 2008. Gadā, kur ir atsevišķa nodaļa par grūtniecības un ieteikumus Eiropas Kardioloģijas biedrības vadību, lai ārstētu sirds un asinsvadu slimības grūtniecēm. 2010. Gadā mūsu valstī bija Valsts ieteikumi "Sirds un asinsvadu slimību diagnostika un ārstēšana grūtniecības laikā", ko izstrādājusi All-Krievijas Kardioloģijas zinātņu biedrības ekspertu komisija. Šīs vadlīnijas detail iespējamos protokolus par grūtniecēm ar protēžu sirds vārstuļu, atkarībā no vārsta, savu nostāju, un papildu riska faktori, piemēram, iepriekšējās trombembolija vai sirds ritma traucējumu, priekšrocības un iespējamās komplikācijas, piemērojot mežizstrādi veida.

Literatūrā jautājumā par grūtniecību ar mākslīgo sirds vārstuļu, tas uzsver nepieciešamību pēc grūtniecības plānošanas, detalizētu skaidrojumu par alternatīvām grūtniecības Sieviete un viņas partneris, kā arī nodrošina to ar informāciju par ieguvumiem un riskiem katra no protokoliem antikoagulantu terapija, lai gan mātei, gan auglim.

Grūtniecības risks ar mākslīgiem sirds vārstiem ir atkarīgs no protezēšanas veida un tā atrašanās vietas, kā arī no vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnes. Tādējādi, grūtniecība ar aortas vārstuļa protēzes ir mazāks trombogēns risks nekā protezēšanas Mitrālā, trikuspidālā vai plaušu vārsta vai multivārsts protēze. Sākotnējā protezēšanas trombogenitāte atkarīga no tā veida. Prostēmas, piemēram, Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals ir zems trombogenitāte, savukārt Starr-Edwards protēzes ir ļoti trombogēnas. Komplikāciju risks grūtniecības laikā palielinās arī tad, ja iepriekš ir bijuši trombembolija, priekškambaru mirdzēšana, mitrālā stenoze, hiperkoagulācija. Līdz šim daudzi jautājumi joprojām ir pretrunīgi. Nav vienprātības par vispievilcīgāko vārsta veidu, ja to nepieciešams uzstādīt sievietēm, kas plāno grūtniecību. Bioprotesā ir zems trombogenisks risks, bet tas ātri izzūd. Mehāniskie vārsti ir izturīgi, taču tiem nepieciešama terapija pret antikoagulantu mūža garumā, un tiem ir lielāks trombozes un hemorāģisko komplikāciju risks. Jautājums par vārsta izvēli ir jāpieņem atsevišķi katrā atsevišķā gadījumā.

Pašlaik antikoagulantu terapijai ar mākslīgajiem sirds vārstiem, varfarīnu un citiem K vitamīna antagonistiem tiek izmantoti heparīni (nefrakcionēti un mazmolekulāri heparīni). Varfarīna lietošana nodrošina ticamu antikoagulāciju, bet bieži noved pie augļa sarežģījumiem (piemēram, embriopātija, spontāna aborta agrīnajā dzīvē un priekšlaicīgas dzemdības). Kopējais kumarīna embriopātijas risks ir apmēram 5-10% pacientiem, kas lieto varfarīnu 5-12 grūtniecības nedēļās. Ir norādīts uz iespējamo saikni starp embriopātijas biežumu un zāļu devu. Tāpēc varfarīna deva vairāk nekā 5 mg dienā izraisa embriopātiju gandrīz 50% gadījumu. Asins koagulācijas sistēmas kontroli, lietojot varfarīnu, kontrolē INR (mērķa līmenis 2.0-3.5 atkarībā no vārsta protezēšanas stāvokļa).

Heparīns nerada risku auglim, bet tas nav tik efektīvs attiecībā uz antikoagulāciju. Trombembolisko komplikāciju biežums ar heparīnu visā grūtniecības laikā ir 33% (salīdzinot ar 3,9%, lietojot varfarīnu). Bet pastāv nopietnas komplikācijas izmantošanas heparīna no mātes - asiņošana, osteoporoze, heparīna izraisītu trombocitopēniju, trombembolisku komplikāciju, kas ierobežo tās izmantošanu dzemdniecības praksē. Grūtnieces darbs ar nefrakcionētu heparīnu ir problemātiska, jo ir grūti pastāvīgi uzraudzīt APTTV un uzturēt pastāvīgu līmeni. Zemā molekulārā heparīna lietošana šādos gadījumos joprojām ir pretrunīga problēma - to izmantošana grūtniecības laikā ar proteāzes sirds vārstuļiem joprojām nav pietiekami izpētīta.

Ir vairāki ziņojumi par grūtniecības mākslīgie sirds vārstuļi: alternatīva grūtniecības varfarīnu ir varfarīns atcelšana pirms ieņemšanas ar aizstājēju nefrakcionāta vai mazmolekulāro heparīnu līdz 13 nedēļām, lai samazinātu risku embriopaty. Tad varfarīns tiek atkal noteikts līdz 34 grūtniecības nedēļām, pēc tam pirms piegādes pacientam tiek pārnesti nefrakcionēti vai mazmolekulāri heparīni. Varfarīnu var aizstāt ar nefrakcionētu heparīnu 5 līdz 12 nedēļas, pēc tam varfarīnu atsāk līdz 35 nedēļām. No 36 nedēļām līdz dzemdībām varfarīns tiek aizstāts ar heparīnu. Ir protokols veikt terapeitisko devu ZMMH visā grūtniecības kontrolē anti-Xa (ieteicams palielinot vērtību ražotāja anti-Xa 4 stundas pēc subkutānas injekcijas ieteicams). Visbeidzot, ir iespējams saglabāt visu grūtniecību ar nefrakcionētu heparīnu, saglabājot APTTV līmeni 1,5-2 reizes lielākā līmenī nekā tā normālās vērtības (parasti 24-34 sekundes). 8 stundas pirms ķeizargrieziena darbības, heparīns tiek atcelts ar atsākšanos pēc dzemdībām vienā dienā kopā ar varfarīnu, līdz tiek sasniegts INR 2.0 līmenis. Tad heparīns tiek atcelts.

Ja rodas dzemdniecība, kas prasa ārkārtas piegādi, lietojot varfarīnu, ir nepieciešama svaiga saldēta plazma, lai samazinātu asins zudumu, jo K vitamīna iedarbība tiek sasniegta tikai 24 stundu laikā. Izlemt par metodi antikoagulantu terapija grūtniecības laikā būtu jāietver novērtējums par risku trombembolijas, tostarp veidu un stāvokli vārsta, trombembolisku traucējumu vēsturē, jo izvēle terapijas vajadzētu ietekmēt arī pacienta vēlmēm.

Literatūrā ir raksturojums darbam pacientiem ar protezējošiem sirds vārstiem. GAZU RKB MZ RT kopš 1981. Gada piegāde tika veikta 13 pacientiem ar proteāzes sirds vārstuļiem. Tomēr mūsu rīcībā esošajā literatūrā mēs neesam saskārušies ar atkārtotas piegādes aprakstu pacientiem ar protezējošu sirds vārstuļu. Ņemot vērā šī jautājuma nozīmīgumu un sliktas zināšanas, mēs piedāvājam savus klīniskos novērojumus.

2007. Gada oktobrī, grūtniecība A. 24 gadus uzņemti departamenta patoloģijas stāvoklī Gause RCH RT Veselības ministrija ar diagnozi grūtniecības ir 37-38 nedēļas, stāvoklis pēc aortas vārstuļa nomaiņas uz izteiktu aortas nepietiekamības aortas vārstuļa ar divviru 1996, sirds ritma traucējumi anamnēzē (ventrikulāra tahikardija), augšupejošās aortas paplašināšanās, CHF0, FK1.

No anamnēzes: 1996. Gadā viņa darbojās ar aortas vārstuļa nepietiekamību ar divkāršu aortas vārstuļu (aortas vārstu protezēšana ar Carbomedics protezēšanu). Pēcoperācijas periodā es paņēmu fenilīnu 1,5 tabletes dienā, saglabājot PTI līmeni 63-65%. Grūtniecības laikā (2007) sieviete ņēma fenilīnu līdz 14-15 nedēļām, pēc tam pārnēsāja 2,5 mg varfarīna. (devas pielāgošana INR kontrolē 2,25-2,5 līmenī, PTI - 40-50%).

Grūtniecības gaita: pirmais un trešais trimestris bez īpašībām. Otrajā trimestrī ultraskaņas laikā tika pārkāpts IA pakāpes fetoplacentāra asins plūsma. Ārstēšana tika veikta, lai uzlabotu fetoplacentāru asins plūsmu dienas slimnīcā. Par Echocs: AK protezēšana darbojas normāli. Sirds dobuma izmēri ir parastajās robežās. Augošās aortas paplašināšana. Mērens mitrāls un trikuspīrs regurgitācija. Plaušu artērijas vārsts bez nepietiekamas pazīmes.

Ņemot vērā ekstragenitālo patoloģiju, tika nolemts pabeigt grūtniecību, veicot ķeizargrieziena sekciju plānotā veidā.

Varfarīns ir 2,5 mg. 1 reizi dienā ar devas pielāgošanu, lai saglabātu mērķa INR līmeni diapazonā 2.0-3.0 un PTI robežās no 50-70% (80-100% normas). 9 dienas pirms varfarīna piegādes, hepatīns tika pārtraukts ar 5000 ED devu subkutāni 3 reizes dienā APTTV kontrolē (mērķa līmenis 45 sekundes). 38-39 grūtniecības nedēļā pacientei tika veikta plānota operācija ar ķeizargriezienu, tika izņemta 2890 grūtniece, Apgar skalā 8-9 punkti. Operācijas ilgums ir 51 min. Asins zudums bija 700 ml. Operācija noritēja bez sarežģījumiem. Antibakteriālā terapija tika uzsākta operācijas laikā (pēc nabas saites piestiprināšanas) un turpinājās pēcoperācijas periodā. 10 stundas pēc operācijas hepatīna 5000 vienību injicēja subkutāni 3 reizes dienā APTT kontrolē, lai sasniegtu mērķa līmeni APTT. Trešajā dienā pēc dzemdībām varfarīns tika ievadīts pa 2,5 mg. 1 reizi dienā. Tajā pašā laikā heparīna devu samazināja līdz 2500 vienībām 3 reizes dienā. 5. Dienā pēc dzemdībām heparīna lietošana tika pārtraukta. Divas dienas varfarīna devu pielāgoja, veicot MNO un PTI ikdienas uzraudzību. Pēcdzemdību periods bez komplikācijām. Divpadsmitajā dienā pēc ķirurģiskas operācijas, ņemot vērā varfarīna lietošanas 5 mg devu. Koagulogrammā stabilizējas dienā.

Kardiologa uzraudzībā pacients tiek izvadīts 13. Dienā pēc bērna piedzimšanas apmierinošā stāvoklī. Ieteicamā PTI un INR kontrole pirmajā nedēļā 3 reizes, otrajā nedēļā 2 reizes, trešajā nedēļā 1 reizi, nākamajās nedēļās 1 reizi 2 nedēļās. Vēlā pēcdzemdību periodā netika novērotas mātes un bērna komplikācijas. Šobrīd meitenei ir 4 gadi, kas parasti aug un attīstās. No vienaudžiem attīstībā nav atpaliek.

2011. Gada februārī, ņemot vērā lielu varfarīna devu (5 mg dienā), radās otrā neplānota grūtniecība, izraisot pilnīgu spontānu abortu pēc 11 nedēļām. Tā paša gada augustā, 29 gadu vecumā, bija trešā grūtniecība, arī neparedzēta, ko pacients nolēma saglabāt.

2012. Gada maijā iegrāmatojis grūtnieču GASU RKB MZ RT patoloģijas nodaļu ar diagnozi: grūtniecība 36 nedēļas, rēta uz dzemdes; stāvoklis pēc aortas vārstuļa nomaiņas 1996. Gadā, pateicoties izteiktam aortas vārstuļa defektam ar divkāršu aortas vārstu, mērenā augšupejošās aortas paplašināšanās. CHF 0. FC 1. Hromosomu augļa anomālija (pēc ultraskaņas). Intrauterīna augšanas palēnināšanās asimetriska forma. Nosauca ģimenes anamnēzi.

Šīs grūtniecības gaita: grūtniecība novērota neparedzēti ar 5 mg varfarīna devu. Dienā. Pēc grūtniecības fakta atklāšanas varfarīna deva tika samazināta līdz 3,155 mg. (mērķis INR 2,5-3,5), lai samazinātu zāļu teratogēno iedarbību uz augli. Otrajā trimestrī ultrasonogrāfijā atklājās fetoplacentāra asinsrites IA st. Pārkāpums, tika veikta ārstēšana, lai uzlabotu fetoplacentāru asins plūsmu. 33 grūtniecības nedēļās ar ultraskaņu tika konstatēti hromosomu anomāliju marķieri - ventrikulomegālija, asinsrites asimetriju ZVUR saīsināšana. Ģimenes vēsture ir apgrūtināta - otrā pacienta vīram ir hipohondroplāzija, autosomāli dominējošais mantojuma veids, kura risks 50% pēcnācējiem. Grūtniece atteicās no viņas piedāvātā cordocentesis.

Piegādes priekšvakarā tika veikta augļa ultraskaņa, augļa lielums 37-38 nedēļas, vēdera garums 35-36 nedēļas vecs, caurejas kauli 31-32 nedēļas, sānu dziedzeri 7 mm. Augļu svars 2620 g. Viens aukla ap augļa kaklu. Mēriens rētas projekcijā ir 3,4-3,8 mm.

Echo CS laikā aortas vārstu protezē nav novērotas nekādas novirzes. Tika atzīmēta mērena augošā aorta paplašināšanās.

Ārstēšana: varfarīna deva tiek samazināta līdz 2,5 mg. Dienā. 9 dienas pirms piegādes grūtniece tika pārcelta uz heparīnu 5000 ED 3 reizes dienā, tad pēc katras injekcijas hepatīna deva tika palielināta līdz 5000 ED 4 reizes dienā APTT kontrolē. 8 stundas pirms piegādes, heparīns tiek atcelts.

Gūšanas vecumā 38 nedēļas tika veikta plānota cesarean šķelšanās, Apgar skalā dzīvu sieviešu masa 2450 grami, 47 cm garš, tika savākta par 8-9 punktiem. Operācijas ilgums ir 40 minūtes. Asins zudums 500 ml. Komplikācijas nav. Lai novērstu bakteriālu endokardītu operācijas laikā un pēcoperācijas periodā, tiek nozīmēta antibakteriālā terapija. Bērnu pārbaudīja neonatologs, tiek veikta diagnoze: 1. Pakāpes intrauterīnā hipotrofija. Netika konstatēta neviena cita patoloģija.

Heparīna lietošana tika atsākta 12 stundas pēc piegādes 5000 vienību 3 reizes dienā. Vienu dienu pēc cesarean section, heparīns tika atcelts un 0,6 mg fractiparin tika ievadīts. 2 reizes dienā, subkutāni (D-dimēru kontrolē) tajā pašā dienā tika atsākta varfarīna lietošana 2,5 mg devā. Ar sekojošu devas korekciju līdz 5 mg un tālāk par 6,5 mg (lai sasniegtu mērķa INR). 5. Dienā pēc operācijas INR 2.3; PTI 50%. Pēcdzemdību periods bez komplikācijām.

Pacients tika izvadīts 9. Dienā pēc operācijas ar bērnu apmierinošā stāvoklī kardiologa uzraudzībā, lai koriģētu antikoagulantu terapijas devu, kontrolējot asinsreces sistēmas parametrus.

Saskaņā ar literatūru grūtniecības iestāšanās un pagarināšanās sievietēm ar mākslīgo sirds vārstuļu nav ieteicama. Klīniskās novērošanas intereses pamatā ir fakts, ka pacients ar proteāzes sirds vārstuļu atkal tiek piegādāts ar labvēlīgu rezultātu ar adekvātu antikoagulantu terapiju.

Medicīnas zinātņu kandidāts, Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras asistente Nigmatullina Nigina Amonovna. Grūtniecības vadīšana un atkārtota piegādes taktika pacientiem ar proteāzes sirds vārstuļu // Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. Gada decembris / 1. Sējums

[1], [2], [3], [4], [5]