Diafragma

Diafragma (diafragma, sm phrenicus) ir kustīga muskuļu-cīpslu starpsiena starp krūšu kurvja un vēdera dobumiem. Diafragmai ir kupolveida forma iekšējo orgānu novietojuma un spiediena atšķirības krūšu kurvja un vēdera dobumā dēļ. Diafragmas izliektā puse ir vērsta krūšu kurvja dobumā, ieliektā puse ir vērsta uz leju, vēdera dobumā. Diafragma ir galvenais elpošanas muskulis un vissvarīgākais vēdera preses orgāns. Diafragmas muskuļu kūlīši atrodas gar perifēriju, tiem ir cīpslas vai muskuļa izcelsme apakšējo ribu kaulainajā daļā vai ribu skrimšļos, kas ieskauj krūškurvja apakšējo atveri, krūšu kaula un jostas skriemeļu aizmugurējā virsmā. Saplūstot uz augšu, uz diafragmas vidu, muskuļu kūlīši nonāk cīpslas centrā (centrum tendineum). Pēc izcelsmes izšķir diafragmas jostas, ribu un krūšu kaula daļas. Diafragmas jostas daļas (pars lumbalis) muskuļu kūlīši sākas jostas skriemeļu priekšējā virsmā, veidojot labo un kreiso krustu kaulu (crus dextrum et crus snistrum), kā arī mediālās un laterālās lokveida saites. Mediālā lokveida saite (lig. arcuatum mediale) ir izstiepta pāri jostas daļas lielajam muskulim starp 1. jostas skriemeļa sānu virsmu un 2. jostas skriemeļa šķērsizauguma virsotni. Sānu lokveida saite (lig. arcuatum laterale) iet šķērsvirzienā priekšpusē gar jostas daļas kvadrātveida muskuli un savieno 11. jostas skriemeļa šķērsizauguma virsotni ar 12. ribu.

Diafragmas jostas daļas labais krustveida muskulis ir vairāk attīstīts un sākas uz 1.-4. jostas skriemeļa ķermeņu priekšējās virsmas. Kreisais krustveida muskulis sākas uz pirmajiem trim jostas skriemeļiem. Diafragmas labais un kreisais krustveida muskulis apakšā ir savijies ar mugurkaula priekšējo garenisko saiti. Augšpusē šo krustveida muskulatūras muskuļu kūlīši krustojas 1. jostas skriemeļa ķermeņa priekšā, ierobežojot aortas atveri (hiatus aorticus). Caur šo atveri iet aorta un krūšu kurvja (limfātiskais) kanāls. Diafragmas aortas atveres malas ierobežo šķiedru šķiedru kūlīši - tā ir vidējā lokveida saite (lig. arcuatum medianum). Kad diafragmas krustveida muskulatūras muskuļu kūlīši saraujas, šī saite aizsargā aortu no saspiešanas. Virs un pa kreisi no aortas atveres diafragmas labā un kreisā krustveida muskulatūras muskuļu kūlīši atkal krustojas un pēc tam atkal novirzās, veidojot barības vada atveri (hidtus esophageus). Caur šo atveri barības vads kopā ar klejotājnerviem pāriet no krūšu dobuma uz vēdera dobumu. Starp diafragmas labās un kreisās krusta muskuļu saišķiem iet atbilstošais simpātiskais stumbrs, lielie un mazie splanhniskie nervi, kā arī azigosa vēna (labajā pusē) un hemiazigas vēna (kreisajā pusē).

Katrā diafragmas jostas un ribu daļā atrodas trīsstūrveida zona bez muskuļu šķiedrām - tā sauktais jostas-riekstu trīsstūris. Šeit vēdera dobumu no krūšu dobuma atdala tikai plānas intraabdominālās un intratorakālās fascijas plāksnītes un serozās membrānas (vēderplēve un pleira). Šī trīsstūra iekšpusē var veidoties diafragmas trūces.

Diafragmas piekrastes daļa (pars costalis) sākas sešu vai septiņu apakšējo ribu iekšējā virsmā ar atsevišķiem muskuļu saišķiem, kas ir iesprausti starp šķērsvirziena vēdera muskuļa zobiem.

Diafragmas krūšu kaula daļa (pars sternalis) ir šaurākā un vājākā, sākot no krūšu kaula aizmugurējās virsmas.

Starp krūšu kaulu un diafragmas ribu daļām ir arī trīsstūrveida zonas - sternokostālie trijstūri, kur, kā minēts, krūšu kurvja fasciju un vēdera dobumu viens no otra atdala tikai intratorakālā un intraabdominālā fascija un serozās membrānas (pleira un vēderplēve). Šeit var veidoties arī diafragmas trūces.

Diafragmas cīpslas centrā labajā pusē ir apakšējās dobās vēnas (foramen venae cavae) atvere, caur kuru šī vēna no vēdera dobuma iziet krūšu dobumā.

Diafragmas funkcija: diafragmai saraujoties, tās kupols saplacinās, kas noved pie krūškurvja dobuma palielināšanās un vēdera dobuma samazināšanās. Vienlaikus saraujoties ar vēdera muskuļiem, diafragma palīdz palielināt intraabdominālo spiedienu.

Diafragmas inervācija: diafragmas nervs (CIII-CV).

Diafragmas asinsapgāde: augšējās un apakšējās diafragmas artērijas, aizmugurējās starpribu artērijas (apakšējās).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diafragmas slimības

Diafragmas bojājumi var rasties ar penetrējošām brūcēm krūtīs un vēderā, kā arī slēgtas traumas gadījumā, galvenokārt transportēšanas vai katatraumas (krišanas no augstuma) gadījumā. Šīs traumas fonā diafragmas bojājumi ne vienmēr tiek noteikti klīniski, taču visos krūšu kurvja un vēdera bojājumu gadījumos diafragma ir obligāti jāpārbauda, un jāatceras, ka 90–95% slēgtas traumas gadījumu ir bojāts kreisais kupols.

Visbiežākā diafragmas patoloģija ir trūce. Pēc lokalizācijas ir diafragmas kupola un barības vada atveres trūces. Simpātiskā stumbra spraugas, apakšējās dobās vēnas un starpribu nervu atveres trūces ir ārkārtīgi reti sastopamas, taču tām nav klīnisku pazīmju un biežāk ir ķirurģiska atradne. Pēc izcelsmes trūces tiek iedalītas iedzimtās un iegūtās, ar izlaistu plīsumu. Klīniskās izpausmes ir atkarīgas no trūces atveres lieluma un audiem, kas caur to iziet krūšu dobumā. Ar maziem izmēriem un tikai taukplēves noslīdējumu trūcei var nebūt klīnisku izpausmju. Visakūtākās ir nožņaugtas diafragmas kupola trūces (barības vada atveres trūces nekad netiek nožņaugtas): pēkšņa asu sāpju lēkme epigastrijā un krūtīs, var būt pat sāpju šoks, sirdsklauves, elpas trūkums, vemšana, ar zarnu nosprostojumu - zarnu nosprostojuma pazīmes.

Diafragmas kupola slīdošās trūces, visbiežāk traumatiskas izcelsmes, bet var veidoties arī ar diafragmas nepietiekamu attīstību, lokalizējoties ribu-jostas trīsstūrī, parasti kreisajā pusē (Bogdaleka trūce), ir saistītas ar diviem sindromiem: kuņģa-zarnu trakta un kardiorespiratoro sindromu vai to kombināciju. Kuņģa-zarnu trakta sindroms izpaužas ar sāpēm epigastrijā un hipohondrijā (parasti kreisajā pusē), krūtīs, kas izstaro uz augšu - uz kaklu, roku, zem lāpstiņas, novājēšanu, vemšanu, dažreiz ar asins piejaukumu, paradoksālu disfāgiju (cieta barība brīvi iziet, un šķidrums tiek aizturēts, kam seko vemšana). Ar kuņģa noslīdēšanu krūšu dobumā var rasties kuņģa asiņošana. Kardiorespiratoro sindromu izraisa cianoze, elpas trūkums, sirdsklauves, kas pastiprinās pēc ēšanas, fiziskas slodzes, saliektā stāvoklī. Krūškurvja fiziskās apskates laikā var būt perkusijas skaņas izmaiņas (timpanīts vai trulums), elpošanas pavājināšanās vai neesamība apakšējās daivās, zarnu trokšņi utt.

Diafragmas atveres trūces pavada sāpes un dedzināšana epigastrijā un aiz krūšu kaula, grēmas, atraugas, regurgitācija un dažreiz disfāgija. Simptomi pastiprinās pēc ēšanas, horizontālā stāvoklī un noliecot ķermeni. Var attīstīties Sena sindroms: barības vada atveres trūces, žultsakmeņu un resnās zarnas divertikulīta kombinācija. Reti var rasties diafragmas relaksācija: iedzimta, ko izraisa muskuļu nepietiekama attīstība, un iegūta, kas veidojas diafragmas iekaisuma procesu laikā, diafragmas nerva bojājuma laikā. Pavada sāpes epigastrijā un hipohondrijā, elpas trūkums, sirdsklauves, smaguma sajūta pēc ēšanas, atraugas, slikta dūša, aizcietējums, vājums. Pacientiem bieži ir atkārtota apakšējo daivu pneimonija.

Izmeklējumu kompleksā jāiekļauj: plaušu un vēdera rentgenogrāfija, atbilstoši indikācijām tiek veikts pētījums ar kuņģa un zarnu kontrastēšanu ar bārija suspensiju un pneimoperitoneumu (uzmanīgi, ar gatavu pleiras dobuma punkcijas vai toracentēzes komplektu), laparoskopija vai torakoskopija ar mākslīgo pneimotoraksu, FGDS. Pētījuma mērķis ir ne tikai noteikt diafragmas patoloģiju, bet arī veikt diferenciāldiagnostiku ar barības vada audzējiem, audzējiem un cistām aknās, liesā.

Taktika: ārstēšana ir ķirurģiska, izmeklēšana ir sarežģīta, tāpēc pacients jāhospitalizē krūšu kurvja nodaļā, retāk vēdera dobuma ķirurģijas nodaļā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]