Ceļa osteoartrīts: simptomi un ārstēšana

Ceļa osteoartrīts (gonartroze) ir hroniska visas locītavas slimība, kas skar ne tikai hialīna skrimšļus, bet arī subhondrālo kaulu, sinoviālo membrānu, saites, meniskus un periartikulāros muskuļus. Tā attīstās traumas un dabisko audu atjaunošanās procesu nelīdzsvarotības dēļ, izraisot sāpes, stīvumu, samazinātu funkcionalitāti un dzīves kvalitātes pazemināšanos. Mūsdienu zinātne uzskata osteoartrītu par heterogēnu stāvokļu grupu ar dažādiem fenotipiem: mehāniskiem, vielmaiņas, iekaisuma un posttraumatiskiem. Tas ir svarīgi, jo ārstēšanas izvēle mūsdienās arvien vairāk ir vērsta uz konkrētā indivīda pamatā esošajiem mehānismiem. [1]

Lai gan pašlaik nav zāļu, kas droši mainītu osteoartrīta dabisko gaitu, personalizētu nemedikamentozu un medikamentozu terapiju izstrāde ļauj ievērojami mazināt sāpes, uzlabot locītavu funkcijas un aizkavēt locītavu endoprotezēšanu. Ārstēšanas pamatā ir regulāri terapeitiski vingrinājumi un svara kontrole, lokāli vai sistēmiski pretsāpju līdzekļi, ja nepieciešams, locītavu injekcijas un ortopēdiskas intervences vēlīnās stadijās. Tomēr pašreizējās vadlīnijas tieši neiesaka dažas izplatītas intervences, piemēram, artroskopisku ceļa locītavas skalošanu izolēta osteoartrīta gadījumā. [2]

No sabiedrības veselības viedokļa ceļa osteoartrīts ir viens no galvenajiem invaliditātes cēloņiem gados vecākiem pieaugušajiem un galvenais locītavu endoprotezēšanas operāciju veicinātājs. Globālie aprēķini liecina, ka ceļa osteoartrīta sastopamība ievērojami palielinās līdz ar vecumu, un tiek prognozēts, ka tā turpinās pieaugt līdz 2050. gadam. Tas mudina veselības aprūpes sistēmas virzīties uz agrīnu riska stratifikāciju, aktīvu profilaksi un "konservatīvas" ārstēšanas standartizāciju. [3]

Visbeidzot, svarīga pārmaiņa pēdējos gados ir psihoemocionālo faktoru un centrālās sensibilizācijas lomas atzīšana hronisku sāpju attīstībā osteoartrīta gadījumā. Tāpēc optimālas ārstēšanas programmas ietver izglītojošus komponentus, uzvedības atbalstu, miega higiēnu un, ja nepieciešams, antidepresantu duloksetīnu, kam ir pierādījumi par efektivitāti tieši sāpīga osteoartrīta gadījumā. [4]

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

Starptautiskās slimību klasifikācijas desmitajā pārskatītajā versijā ceļa locītavas osteoartrīts ir kodēts blokā M17. Detalizēti kodi tiek izmantoti, lai norādītu procesa pusi un raksturu, piemēram, "vienpusējs primārs labā ceļa locītavas osteoartrīts" - M17.11; ir pieejami arī citi varianti (kreisais, divpusējs, posttraumatisks utt.). Šie kodi tiek izmantoti klīniskajā dokumentācijā, statistikā un apdrošināšanas ziņojumos. [5]

Starptautiskās slimību klasifikācijas vienpadsmitajā pārskatītajā versijā tiek izmantota sadaļa "Ceļa locītavas osteoartrīts" ar šādiem pamatkodiem: primārais ceļa locītavas osteoartrīts (FA01.0), ceļa locītavas posttraumatiskais osteoartrīts (FA01.1), citi sekundāri varianti (FA01.2) un "neprecizēts" (FA01.Z). ICD-11 bieži tiek izmantotas postkoordinācijas: galvenajam kodam tiek pievienots lateralizācijas indikators (labā, kreisā) un citi modifikatori. [6]

1. tabula. ICD-10 un ICD-11 kodu atbilstība ceļa locītavas osteoartrītam

Klasifikators	Bloks	Koda piemērs	Nozīme
ICD-10	M17	M17.11	Vienpusējs labās ceļa locītavas primārais osteoartrīts
ICD-10	M17	M17.12	Kreisā ceļa locītavas vienpusējs primārais osteoartrīts
ICD-11	FA01.0	FA01.0 un sānu karogs	Ceļa locītavas primārais osteoartrīts ar labo/kreiso postkoordināciju
ICD-11	FA01.1	FA01.1 un sānu pagrieziena rādītājs	Ceļa locītavas posttraumatiskā osteoartrīts
ICD-11	FA01.Z	FA01.Z un sānu pagrieziena rādītājs	Ceļa locītavas osteoartrīts, nenorādīts

Epidemioloģija

Saskaņā ar 2021. gada Globālās slimību sloga sistemātisko pārskatu osteoartrīta izplatība visā pasaulē nepārtraukti pieaug, un ceļa locītava ir visizplatītākā vieta. Aplēses liecina, ka 2020. gadā simtiem miljonu cilvēku dzīvoja ar osteoartrītu, un līdz 2050. gadam ceļa osteoartrīta sastopamība, domājams, palielināsies par aptuveni 75 procentiem salīdzinājumā ar 2020. gadu. [7]

Pētījumu metaanalīze par ceļa locītavas osteoartrīta izplatību liecina, ka kopējais rādītājs ir aptuveni 23 procenti cilvēku vecumā no 40 gadiem un 16 procenti cilvēku vecumā no 15 gadiem. Šie rādītāji ievērojami palielinās līdz ar vecumu; sievietes tiek skartas biežāk nekā vīrieši (saskaņā ar metaanalīzes datiem riska attiecība ir aptuveni 1,7). [8]

Ilgtermiņa kohortas pētījumi Amerikas Savienotajās Valstīs ir parādījuši, ka simptomātiska ceļa osteoartrīta risks dzīves laikā līdz 85 gadu vecumam sasniedz aptuveni 45 procentus un ir vēl lielāks aptaukošanās un ceļa traumas anamnēzē gadījumā. Lai gan šīs aplēses ir balstītas uz konkrētām populācijām, riska tendenci apstiprina jaunākie pārskati un Eiropas dati, kas liecina par pieaugošu slogu. [9]

Ceļa osteoartrīts ir galvenais iemesls, kāpēc veselības aprūpes sistēmas veic ceļa locītavas endoprotezēšanas operācijas; šīs operācijas ir vienas no visizplatītākajām un efektīvākajām ortopēdiskajām procedūrām attīstītajās valstīs. Tomēr aptuveni 15–20 procenti pacientu var palikt mēreni neapmierināti ar rezultātu pēc ceļa locītavas endoprotezēšanas operācijas, kas uzsver pareizas izvēles un prehabilitācijas nozīmi. [10]

2. tabula. Galvenie epidemioloģiskie orientieri

Indikators	Vērtējums/diapazons	Avots
Ceļa osteoartrīta izplatība (vecums ≥ 40 gadi)	≈ 23%	[11]
Simptomātiska ceļa osteoartrīta risks mūža garumā līdz 85 gadu vecumam	≈ 45%	[12]
Prognozēts ceļa osteoartrīta gadījumu skaita pieaugums līdz 2050. gadam	≈ +75 % salīdzinājumā ar 2020. gada līmeni	[13]
Ceļa locītavas īpatsvars starp visām osteoartrīta lokalizācijām	Visizplatītākais	[14]

Iemesli

Ceļa locītavas osteoartrītam nav viena iemesla; tas rodas mehāniskā stresa, vielmaiņas un iekaisuma faktoru, kā arī ģenētiskās predispozīcijas mijiedarbības rezultātā. Dažiem cilvēkiem slimība attīstās "primāri" bez jebkādas acīmredzamas iepriekšējas traumas vai slimības; citiem tā attīstās "sekundāri" pēc meniska, krustenisko saišu bojājumiem, intraartikulāriem lūzumiem vai ekstremitāšu deformācijām. Vecumā dabiskās audu novecošanās un sarkopēnijas ietekme ievērojami palielinās. [15]

Pēctraumatisks osteoartrīts attīstās pēc atkārtotām mikrotraumām vai nopietna bojājuma (saišu plīsuma, meniskektomijas), kad tiek traucēta ceļa biomehānika un rodas hroniska skrimšļa un subhondrālā kaula pārslodze. Šādos gadījumos osteoartrīts bieži progresē straujāk. [16]

Metabolisma faktori ietver aptaukošanos, insulīna rezistenci un ar to saistītu hronisku zemas pakāpes iekaisumu; adipokīni un citokīni maina hondrocītu metabolismu un aktivizē subhondrālu kaulu rezorbciju. Šis mehānisms izskaidro, kāpēc svara zudums dažiem pacientiem mazina sāpes pat ar mērenām strukturālām izmaiņām. [17]

Atsevišķa loma ir neirobioloģiskajiem mehānismiem: laika gaitā dažiem cilvēkiem attīstās centrālā sensibilizācija — paaugstināta nervu sistēmas jutība pret sāpīgiem stimuliem. Tas daļēji izskaidro vājo saistību starp radiogrāfisko izmaiņu smagumu un sāpju intensitāti un nosaka nepieciešamību pēc daudznozaru pieejas. [18]

Riska faktori

Riska faktorus var iedalīt nemodificējamos (vecums, sieviešu dzimums pēc menopauzes, iedzimtība) un modificējamos (liekais svars, ceļa locītavas traumas un operācijas, fizisks darbs ar ilgstošu pietupienu/ceļa stāvokli, zems muskuļu spēks, vielmaiņas traucējumi). Iedzīvotāju līmenī aptaukošanās un traumas visvairāk veicina osteoartrīta sloga pieaugumu. [19]

Sociāli uzvedības faktori ir zema fiziskā aktivitāte, zema pašefektivitāte hronisku sāpju pārvaldībā un depresija, kas ir saistīta ar lielākām sāpēm un sliktākām funkcijām. Šo faktoru identificēšana un novēršana uzlabo ārstēšanas rezultātus. [20]

Ilgstoša darba slodze uz ceļgaliem (kalnračiem, flīzētājiem, apkopējiem un citiem) palielina risku, īpaši apvienojumā ar vibrāciju un neērtām pozām. Riskus pastiprina neatbilstība starp stresu un muskuļu fizisko sagatavotību. [21]

Hormonālas un sistēmiskas komorbiditātes (diabēts, hipertensija, miega traucējumi) ir saistītas arī ar straujāku simptomu progresēšanu, daļēji samazinātas aktivitātes un palielināta sistēmiska iekaisuma dēļ. Tas izskaidro, kāpēc daudzfaktoru programmas (uzturs, miegs, aktivitāte) ir efektīvākas nekā intervences, kurās izmanto tikai vienu līdzekli. [22]

3. tabula. Ceļa osteoartrīta riska faktori

Kategorija	Faktori	Komentāri
Nav modificējams	Vecums, sieviešu dzimums pēc menopauzes, iedzimtība	Vecums ir spēcīgākais faktors iedzīvotāju līmenī
Modificējama vielmaiņa	Liekais svars, rezistence pret insulīnu	Svara zudums mazina sāpes un uzlabo funkciju
Mehānisks	Traumas, meniska/saišu operācijas, sastiepumi, fizisks darbs uz ceļiem	Posttraumatiskā variācija progresē ātrāk
Psihosociāls	Depresija, trauksme, zema pašefektivitāte	Palielina sāpes, samazina vingrinājumu ievērošanu

Patoģenēze

Mūsdienu koncepcija osteoartrītu raksturo kā "visas locītavas slimību". Mehāniskā pārslodze un mikronestabilitāte izraisa mehānotransdukcijas kaskādes hondrocītos, aktivizē iekaisuma ceļus (NF-κB, JAK/STAT, MAP kināzes), palielina metaloproteināžu sintēzi un noved pie skrimšļa matrices degradācijas. Vienlaikus notiek subhondrāla kaulu remodelācija, kā rezultātā veidojas skleroze un osteofīti. [23]

Sinoviālā membrāna reaģē uz matrices sadalīšanās produktiem ar "sterilu" iekaisumu, palielinot sāpju mediatoru veidošanos un veidojot izsvīdumu. Ietekmi rada arī izmaiņas inervācijā un centrālajā sensibilizēšanā, kas daļēji izskaidro neatbilstību starp radiogrāfisko stadiju un sāpju intensitāti. [24]

Metaboliskais osteoartrīts ir saistīts ar adipokīniem, rezistīnu, leptīnu un sistēmiskiem citokīniem, kas maina hondrocītu metabolismu un subhondrālā kaula asinsvadu reaktivitāti. Tas varētu izskaidrot klīnisko uzlabošanos, kas novērota, samazinot svaru un kontrolējot vielmaiņas faktorus. [25]

Jauni dati izceļ orgānu un locītavu mijiedarbības lomu: sarkopēnija, osteoporoze, miega traucējumi un depresija maina sāpju jutīgumu un funkcionālo zudumu ātrumu. Tas attaisno spēka un līdzsvara treniņu, miega pārvaldības un psiholoģiskā atbalsta iekļaušanu standarta ārstēšanā. [26]

Simptomi

Klasiskie simptomi ir ceļa sāpes pie slodzes, rīta stīvums, kas ilgst mazāk nekā 30 minūtes, "sākuma" sāpes, ierobežota kustība, krepitācija un neregulārs pietūkums pēc slodzes. Pacienti bieži apraksta locītavu "nogurumu" vakarā, grūtības nokāpt pa kāpnēm un piecelties no krēsla. Paasinājumu laikā ir iespējama izsvīduma veidošanās un pastiprinātas sāpes naktī. [27]

Stāvoklim progresējot, tiek novērota ekstremitāšu deformācija (varus vai valgus), samazināts izstiepšanās/saliekšanās diapazons, kvadricepsa atrofija un piesardzīga gaita. Bieži vien ir novērojamas kombinētas sāpes ceļa skriemeļu-ciskas kaula un mediālajā rajonā. [28]

Sāpju intensitāte un funkcionālie ierobežojumi ir atkarīgi ne tikai no attēldiagnostikas stadijas, bet arī no psiholoģiskajiem faktoriem un fiziskās sagatavotības. Sāpju skalu, dzīves kvalitātes anketu un fiziskās funkcijas testu iekļaušana palīdz precīzāk novērtēt progresu. [29]

Akūtas "brīdinājuma pazīmes" ir pēkšņs, smags pietūkums un sāpes kopā ar drudzi, nesen gūta trauma ar nespēju izturēt svaru, mehāniska locītavas "bloķēšanās" un aizdomas par infekciju vai kristālisku artrītu. Šajos gadījumos nepieciešama steidzama izmeklēšana un bieži vien artrocentēze. [30]

Klasifikācija, formas un posmi

Radiogrāfisks smaguma novērtējums bieži tiek veikts, izmantojot Kelgrena-Lorensa skalu (0–4), kas ņem vērā osteofītus, locītavu spraugas sašaurināšanos, subhondrālu sklerozi un deformāciju. Šī skala ir ērta pētījumiem un endoprotezēšanas pacientu izvēlei, bet mēreni korelē ar sāpju intensitāti. [31]

Klīniski izšķir primāro un sekundāro osteoartrītu; anatomiski tie skar mediālo, laterālo un patellofemorālo reģionu, kā arī pilnīgu bojājumu. Arvien vairāk tiek izmantoti "fenotipi": mehāniskais (pārslodze), vielmaiņas (aptaukošanās, insulīna rezistences sindroms), iekaisuma (sinovīts), posttraumatiskais un fenotips ar dominējošu centrālu sāpju sensibilizāciju. [32]

Kelgrena-Lorensa skala nav vienīgā; tiek izmantoti OARSI atlanti un citas sistēmas specifisku pazīmju novērtēšanai (locītavas telpas sašaurināšanās pa sekcijām, osteofīti pa nodalījumiem). Plānojot operācijas, tiek ņemta vērā ekstremitāšu izlīdzināšana, saišu stabilitāte un menisku stāvoklis. [33]

4. tabula. Kelgrena-Lorensa klasifikācija (kopsavilkums)

Grāds	Rentgenogrāfiskas pazīmes
0	Norma
1	Apšaubāmi osteofīti, minimālas izmaiņas
2	Skaidri osteofīti, iespējama mērena telpas sašaurināšanās
3	Vairāki osteofīti, manāma spraugas sašaurināšanās, skleroze
4	Ievērojama spraugas sašaurināšanās līdz "kontaktam", lieli osteofīti, ass deformācija

Komplikācijas un sekas

Neārstēts osteoartrīts noved pie progresējošiem funkcionāliem ierobežojumiem, samazinātas mobilitātes, kritienu riska un neatkarības zaudēšanas. Saistītā depresija un trauksme pasliktina klīnisko ainu un prasa aktīvu skrīningu un iejaukšanos. [34]

Arī medikamentozā ārstēšana ir saistīta ar riskiem: ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana ir saistīta ar kuņģa-zarnu trakta komplikācijām un sirds un asinsvadu slimībām, un pašreizējās vadlīnijas neiesaka sistēmiskus opioīdus hronisku osteoartrīta sāpju gadījumā to zemās efektivitātes un augstā kaitējuma riska dēļ.[35]

Ķirurģiskas komplikācijas ir infekcija, tromboze, stīvums un neapmierinātība ar rezultātu; tomēr, pareizi izvēloties pacientus, locītavu endoprotezēšana ievērojami uzlabo dzīves kvalitāti. Iedzīvotāju līmenī osteoartrīts ir saistīts ar fizisku neaktivitāti, kas palielina sirds un asinsvadu slimību slogu. [36]

5. tabula. Iespējamās komplikācijas un riska mazināšanas stratēģijas

Risks	Piemēri	Kā samazināt
Kritieni un funkciju zudums	Muskuļu vājums, līdzsvara zudums	Spēka un līdzsvara treniņi, spieķi/balsti
Narkotiku komplikācijas	Asiņošana, sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi	Minimālās efektīvās devas, kuņģa aizsardzība, riska stratifikācija
Pēcoperācijas komplikācijas	Infekcija, tromboze	Atlase, prehabilitācija, riska faktoru kontrole

Kad apmeklēt ārstu

Nekavējoties — akūta sāpīga ceļa pietūkuma gadījumā kopā ar drudzi vai vispārēju nespēku, jo tas var būt infekciozs artrīts, kas iznīcina locītavu 24–48 stundu laikā. Steidzama punkcija un ārstēšanas uzsākšana palielina funkcijas saglabāšanas iespējas. [37]

Steidzami — pēc traumas, kas neļauj pilnībā nest svaru, ar smagu mehānisku blokādi vai ar aizdomām par intraartikulāru "vaļīgu ķermeni". Šādos gadījumos var būt nepieciešama attēldiagnostika un ķirurģiska iejaukšanās. [38]

Plānveida vizītes ir ieteicamas, ja sāpes pastiprinās fiziskas slodzes un funkcionālu ierobežojumu dēļ, neskatoties uz neatkarīgiem pasākumiem, nakts sāpēm, atkārtotiem izsvīdumiem un aizdomām par sistēmiskiem locītavu sāpju cēloņiem. Šīs vizītes laikā tiks apstiprināta diagnoze, novērtēta stadija un izstrādāts personalizēts ārstēšanas plāns. [39]

Tāpat, ja esat gatavs strukturētai vingrojumu un svara zaudēšanas programmai un vēlaties izvēlēties optimālo plānu, ņemot vērā visas blakusslimības un medikamentu lietošanas riskus, jo agrāk tiek uzsākta "pamata" terapija, jo labāki būs ilgtermiņa rezultāti. [40]

Diagnostika

Pašreizējās vadlīnijas atļauj klīnisku diagnozi bez attēldiagnostikas personām no 45 gadu vecuma ar fiziskās slodzes izraisītām sāpēm un īslaicīgu rīta stīvumu (līdz 30 minūtēm), ja nav "atipisku" pazīmju. Rentgenogrāfija tiek veikta diagnostiskas nenoteiktības gadījumos, pirms ķirurģiskas plānošanas vai lai novērtētu alternatīvas patoloģijas. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana netiek indicēta rutīnā, bet gan tad, ja ir aizdomas par saistītiem ievainojumiem (meniska plīsumiem, nekrozi, stresa lūzumiem) vai ja simptomi un radiogrāfiskie atradumi ir pretrunīgi. [41]

Asins analīzes neapstiprina osteoartrītu, bet tās var palīdzēt izslēgt citas artropātijas: ja nepieciešams, tās novērtē eritrocītu grimšanas ātrumu, C-reaktīvo proteīnu, autoantivielas aizdomu par iekaisuma artrītu gadījumos un urīnskābes līmeni kristāliskā artrīta gadījumos. Akūta locītavu iekaisuma gadījumā "zelta standarts" ir ceļa locītavas punkcija ar sinoviālā šķidruma analīzi (šūnas, kristāli, Grama krāsošana un kultūra). [42]

Ultraskaņa ir noderīga izsvīduma apstiprināšanai un injekciju vadīšanai. Datortomogrāfijas pielietojums ir ierobežots (piemēram, sarežģītu kaulu deformāciju gadījumā). Attēlveidošana nav ieteicama ikdienas ārstēšanas uzraudzībai. [43]

6. tabula. Pakāpenisks diagnostikas algoritms

Solis	Ko mēs darām?	Par ko
1	Klīniskie kritēriji (vecums, sāpju raksturs, stīvums)	Iespējamā osteoartrīta apstiprināšana bez attēldiagnostikas
2	"Sarkano karogu" novēršana	Steidzamas punkcijas/vizualizācijas indikāciju noteikšana
3	Radiogrāfija ar stresu, ja nepieciešams	Posma precizēšana, intervenču plānošana
4	Locītavas punkcija iespējamas infekcijas/kristālu gadījumā	Dzīvībai bīstamu stāvokļu un stāvokļu, kuriem nepieciešama cita ārstēšana, diferenciācija
5	Magnētiskās rezonanses attēlveidošana, kā norādīts	Saistīto traumu meklēšana, neatbilstība starp klīniskajiem un rentgena atradumiem

Diferenciālā diagnoze

Ārsta uzdevums ir atšķirt osteoartrīta "mehāniskās" sāpes no iekaisuma artrīta (reimatoīdā, psoriātiskā), kristāliskā artrīta (podagras, pirofosfāta artropātijas), septiskā artrīta, avaskulārās nekrozes, stresa lūzumiem, meniska plīsumiem un patellofemorālā sāpju sindroma. Iekaisīgajam artrītam bieži raksturīgs ilgstošs rīta stīvums, vairākas locītavas un sistēmiski simptomi; septiskajam artrītam raksturīga akūta sākšanās, drudzis un smags pietūkums, kam nepieciešama tūlītēja punkcija un antibiotiku terapija. [44]

Meniska plīsumi rada mehāniskus simptomus — bloķēšanos, lokalizētu sāpju līniju un pozitīvus klīniskos testus; tomēr gados vecākiem pieaugušajiem deģeneratīvi plīsumi bieži ir saistīti ar osteoartrītu un ne vienmēr ir galvenais sāpju cēlonis. Patelofemorālais sāpju sindroms parasti pastiprinās, nokāpjot pa kāpnēm un ilgstoši sēžot ar saliektiem ceļgaliem. [45]

Kristālu izraisīta artrīta gadījumā sinoviālajā šķidrumā ir jābūt kristāliem, un aizdomas par infekciju gadījumā pirms antibiotiku terapijas uzsākšanas ir nepieciešama obligāta mikrobioloģiska pārbaude. Klīnisko, laboratorisko un attēlveidošanas pētījumu kombinācija ļauj noteikt precīzu ārstēšanas stratēģiju. [46]

7. tabula. Kas atšķir ceļa locītavas osteoartrītu no "maskām"

Štats	Zīmes "par"	Apstiprināšanas atslēga
Osteoartrīts	Sāpes slodzē, īslaicīgs rīta stīvums, krepitācija	Klīniskie kritēriji, rentgenogrāfija, ja nepieciešams
Septisks artrīts	Akūts drudzis, smags pietūkums, sāpes miera stāvoklī	Steidzama punkcija, kultivēšana
Podagras/pirofosfāta artropātija	Pietūkums strauji palielinās un sākas ar lēkmēm.	Kristāli sinoviālajā šķidrumā
Reimatoīdais artrīts	Daudz locītavu, pastāvīgs rīta stīvums	Seroloģija, klīniskā izmeklēšana, ultraskaņa
Meniska plīsums	Mehāniska "iestrēgšana", lokāla sāpju līnija	Klīnika, MRI pēc indikācijām

Ārstēšana

Ārstēšanas pamatā ir terapeitiskie vingrinājumi. Programmas ietver spēka treniņus četrgalvu un sēžas muskuļiem, aerobos vingrinājumus, līdzsvara vingrinājumus un mobilitātes vingrinājumus. Sākotnējos treniņus var pavadīt neliels sāpju pieaugums, kas tiek uzskatīts par normālu un pāriet līdz ar adaptāciju. Konsekvence ir svarīgāka par "pilnību": labāk ir veikt mērenu programmu 3–4 reizes nedēļā nekā intensīvu programmu reizēm. [47]

Svara kontrole ir terapijas otrais pīlārs. Zaudējot pat 5 procentus no svara, var ievērojami mazināt sāpes, un svara zudums par 10 procentiem vai vairāk var vēl vairāk uzlabot funkcijas un dzīves kvalitāti. Lai sasniegtu ilgstošus rezultātus, ir lietderīgi apvienot uzturu ar uzvedības atbalstu un fiziskām aktivitātēm; uztura stratēģijas izvēle ir individuāla. [48]

Vietējie anestēzijas līdzekļi ir pirmās izvēles ārstēšana. Ceļa locītavai ieteicams lietot nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) gelus, jo tie sniedz klīnisku ieguvumu ar minimālu sistēmisku risku. Ja efekts nav pietiekams, var apsvērt īslaicīgu iekšķīgi lietojamu NPL pievienošanu, ņemot vērā kuņģa-zarnu trakta un sirds un asinsvadu sistēmas riskus un obligātu kuņģa aizsardzību. [49]

Paracetamols un vāji opioīdi nav ieteicami regulārai lietošanai to sliktās efektivitātes un risku dēļ; tie jāapsver tikai kā neregulāra īslaicīga ārstēšana, ja citas iespējas ir kontrindicētas vai pacients tās nepanes. Narkotiskie pretsāpju līdzekļi hronisku osteoartrīta sāpju gadījumā ir uzrādījuši nelabvēlīgu ieguvuma un riska attiecību, tāpēc pašreizējās vadlīnijas iesaka no tiem izvairīties. [50]

Intraartikulāras glikokortikosteroīdu injekcijas var nodrošināt īslaicīgu (aptuveni 2–10 nedēļas) sāpju mazināšanu, un tās tiek apsvērtas, ja citas ārstēšanas metodes nav pietiekamas, vai kā atbalsta pasākums līdztekus vingrojumu programmai. Ir svarīgi apspriest īstermiņa efektu un "nākamo darbību" plānu ar pacientu tūlīt pēc injekcijas, lai izvairītos no pamatterapijas atlikšanas. Pašreizējās vadlīnijas neiesaka hialuronskābi nepietiekamu pierādījumu dēļ par ieguvumu. [51]

Ir pierādīts, ka duloksetīns, antidepresants ar divējādu iedarbību uz serotonīnu un norepinefrīnu, mazina sāpes ceļa osteoartrīta gadījumā, un to var apsvērt pastāvīgu sāpju gadījumā, īpaši, ja ir centrālās sensibilizācijas pazīmes. Lēmums jāpieņem, pamatojoties uz panesamību un blakusslimībām; būtiska ir blakusparādību apspriešana un uzraudzība. [52]

Ortozes, spieķi un individuāli pielāgoti apavi tiek apsvērti katrā gadījumā atsevišķi. Apakšējo ekstremitāšu balsti ir ieteicami, ja tie uzlabo drošību un izturību ikdienas aktivitātēs. Universālās zolītes un ķīļi netiek ieteikti regulāri, bet nestabilitātes vai netipiskas mehānikas gadījumos var būt noderīgs lēmums, kas pieņemts sadarbībā ar fizioterapeitu. [53]

Akupunktūra, dažādi elektroterapijas veidi un artroskopiska locītavu skalošana nav pierādījusi konsekventu klīnisko ieguvumu izolēta osteoartrīta gadījumā; tie nav ieteicami. Artroskopiskas intervences ir piemērotas tikai skaidru mehānisku simptomu klātbūtnē (piemēram, nestabils meniska plīsums ar patiesu blokādi) – tas attiecas uz "citu problēmu", nevis osteoartrīta ārstēšanu kā tādu. [54]

Aktīvi tiek pētītas reģeneratīvās injekcijas, tostarp trombocītiem bagātināta plazma. Metaanalīzes uzrāda pretrunīgus rezultātus, un daži pētījumi pierāda pārākumu pār hialuronskābi. Tomēr vadlīnijas joprojām ir piesardzīgas un regulāri neiesaka tās metožu heterogenitātes un ilgtermiņa datu trūkuma dēļ. Diskusijas ir iespējamas klīnisko pētījumu un informētas izvēles kontekstā. [55]

Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta stipru sāpju un funkcionālu ierobežojumu gadījumā, kas nereaģē uz optimālu konservatīvu terapiju, kā arī apstiprinātu strukturālu izmaiņu gadījumā. Iespējas ietver korektīvu osteotomiju aktīviem pacientiem ar vienu bojājumu un deformāciju, viennodalījuma locītavas endoprotezēšanu vai pilnīgu gūžas locītavas endoprotezēšanu. Lēmums par ķirurģiskās ārstēšanas laiku ir balstīts uz paredzamo ieguvumu, blakusslimībām, motivāciju un prehabilitācijas kvalitāti (spēka treniņi, svara zudums un atbalstīta iešanas treniņi). [56]

8. tabula. Galveno ārstēšanas metožu salīdzinājums

Metode	Kam	Ko tas dod?	Ierobežojumi
Terapeitiskie vingrinājumi	Visiem	Mazākas sāpes, uzlabota funkcija	Nepieciešama regularitāte
Svara zudums	Liekā svara gadījumā	Mazākas sāpes, mazāks stress	Nepieciešams uzvedības atbalsts
Vietēji lietojami nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi	Lielākā daļa pacientu	Efektīvs zema sistēmiskā riska gadījumā	Var atstāt traipus uz ādas/apģērba
Perorālie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi	Nepietiekamu vietējo resursu gadījumā	Spēcīgāka sāpju mazināšana	Kuņģa-zarnu trakta un sirds un asinsvadu sistēmas riski
Glikokortikosteroīdu injekcija	Paasinājumu laikā	Atvieglojums 2–10 nedēļas	Īstermiņa efekts
Duloksetīns	Pastāvīgu sāpju gadījumā	Sāpju mazināšana, īpaši ar sensibilizāciju	Blakusparādības, uzraudzība
Endoprotezēšana	Smagos gadījumos	Spēcīga, ilgstoša ietekme uz sāpēm un funkciju	Ķirurģiskie riski

Profilakse

Primārā profilakse ietver veselīga ķermeņa svara uzturēšanu, regulāras spēka un aerobās aktivitātes, kā arī pareizas ceļa locītavu treniņu tehnikas ikdienas dzīvē un sportā. Traumu profilakse, īpaši kalnu slēpotājiem, futbolistiem un sporta veidiem ar asiem pagriezieniem, samazina posttraumatiskā osteoartrīta risku. [57]

Sekundārā profilakse — simptomu progresēšanas novēršana cilvēkiem ar agrīniem simptomiem — ietver muskuļu un līdzsvara stiprināšanu, stājas un kustību tehnikas korekciju, locītavu izturības palielināšanu, miega higiēnu un stresa pārvaldību. Izglītojošajām programmām par hronisku sāpju pašpārvaldi ir uzlaboti rezultāti. [58]

Metabolisma faktoru (diētas, glikēmijas, asinsspiediena) kontrole un smēķēšanas atmešana atbalsta muskuļu un skeleta sistēmas veselību un mazina sistēmisku iekaisumu. Tas ir īpaši svarīgi pusmūža cilvēkiem ar šīs slimības ģimenes anamnēzi. [59]

Visbeidzot, regulāras depresijas un trauksmes “pārbaudes” pacientiem ar hroniskām sāpēm ļauj savlaicīgi ieviest psihoedukāciju un kognitīvi biheiviorālās pieejas, kas mazina sāpes un uzlabo vingrojumu ievērošanu. [60]

Prognoze

Lielākajai daļai cilvēku ilgstoši novērojama simptomu remisija ar regulārām fiziskām aktivitātēm, svara zudumu un atbilstošu sāpju mazināšanu. Tomēr dažiem pacientiem slimība turpina progresēt, īpaši tiem, kuriem ir smaga deformācija, posttraumatiska izcelsme un nestabila biomehānika. [61]

Endoprotezēšana var ievērojami mazināt sāpes un uzlabot funkcijas progresējošās stadijās, taču lēmums par operācijas laiku ir rūpīgi jāapsver. Pareiza prehabilitācija un reālistiskas cerības palielina apmierinātību ar rezultātu. [62]

Iedzīvotāju līmenī ceļa osteoartrīts joprojām būs nozīmīgs invaliditātes cēlonis gados vecākiem pieaugušajiem; tāpēc veselības aprūpes sistēmām ir stratēģiski svarīgi koncentrēties uz profilaksi, agrīnu iejaukšanos un personalizētu terapiju. [63]

9. tabula. Kas ietekmē prognozi

Faktors	Ietekme
Regulāras fiziskās aktivitātes un svara zudums	Uzlabo simptomus un palēnina funkciju pasliktināšanos
Pēctraumatisks raksturs, smaga deformācija	Saistīts ar ātrāku progresēšanu
Garīgā veselība un miegs	Modulēt sāpju uztveri un aktivitāti
Savlaicīga ķirurģiska ārstēšana	Ievērojami uzlabojumi ar pareizu izvēli

Bieži uzdotie jautājumi

Vai diagnozi var noteikt bez attēldiagnostikas?
Jā, cilvēkiem no 45 gadu vecuma ar tipiskām sūdzībām osteoartrītu var diagnosticēt klīniski; attēldiagnostika ir nepieciešama netipisku pazīmju gadījumā, pirms operācijas vai ja pastāv diagnostiska nenoteiktība. [64]

Kas ir svarīgāk sāpju mazināšanai: tabletes vai fiziskās aktivitātes?
Ārstēšanas pamatā ir fiziskās aktivitātes un svara kontrole; medikamenti tiek pievienoti kā atbalsta līdzeklis, un tie jālieto viszemākajās efektīvajās devās. [65]

Vai hialuronskābes injekcijām ir jēga?
Pašreizējās vadlīnijas neiesaka lietot hialuronskābi nepietiekamu pierādījumu dēļ par tās ieguvumiem [66].

Vai duloksetīns palīdzēs, ja citi pretsāpju līdzekļi nepalīdz?
Jā, ir pierādīts, ka duloksetīns mazina sāpes ceļa osteoartrīta gadījumā, īpaši ar centrālās sensibilizācijas pazīmēm, taču lēmums ir individuāls un prasa uzraudzību. [67]

Vai ir nepieciešams veikt artroskopiju, lai "attīrītu" locītavu?
Nē, artroskopiska skalošana un debridementa veikšana nav ieteicama izolēta ceļa osteoartrīta gadījumā, jo tā neuzlabo rezultātus. Izņēmums ir patiesa mehāniska blokāde meniska plīsuma dēļ. [68]

Kad ir pienācis laiks apsvērt locītavu endoprotezēšanas operāciju?
Ja sāpes un funkcionālie ierobežojumi nepāriet, neskatoties uz optimālu konservatīvu terapiju, un ir būtiskas strukturālas izmaiņas, endoprotezēšana var ievērojami uzlabot dzīves kvalitāti. Šis lēmums tiek pieņemts, konsultējoties ar ortopēdu. [69]