Bipolāri traucējumi: ārstēšana

Bipolāri afektīvi traucējumi tiek ārstēti galvenokārt ar normotimiskajiem līdzekļiem ("skar stabilizatorus"), piemēram, litija preparātus, karbamazepīnu vai valproisko skābi.

Bet dažreiz viņi izmanto salīdzinoši jaunas zāles: olanzapīnu, risperidonu, lamotrigīnu, gabapentīnu, kalcija antagonistiem. Ārstēšana tiek sadalīta vairākos periodos: "akūtas" stabilizācijas periods, kas paredz mānijas epizodes aizturēšanu, dažreiz ar vairāku narkotiku palīdzību; stabilizēšanās periods un ilgstošas profilaktiskas terapijas periods, lai novērstu jaunas epizodes.

[1], [2], [3]

Litija preparāti

Litijs medicīnā jau ilgu laiku lietots, ar dažādiem panākumiem tas ir izmantots dažādām slimībām. 1900. Gadu sākumā litija bieži tika iekļauta populāros patentētos produktos, kas palīdz "no visām slimībām". Preparāti, kas satur litiju, tika ieteikti dažādu slimību ārstēšanai: no nespēka uz dažādiem "nervu sistēmas traucējumiem". Litiju lietoja arī, lai ārstētu podagru, un 1940. Gados to pat izmantoja kā sāls aizstājēju. 1949. Gadā Cade veiksmīgi izmantoja litiju, lai ārstētu stāvokli, ko viņš sauc par "psihisko arousal". Šis atklājums varētu radikāli mainīt bipolārā traucējuma ārstēšanu, kas tajā laikā bija praktiski neapstrādāta. Tomēr tas notika tikai 1970. Gadā, kad FDA atļāva lietot litija zāles akūtas mānijas ārstēšanai. Daudzi dubultmaskēti, placebo kontrolēti pētījumi liecina, ka akūtās mānijas gadījumā litija preparāti vidēji ir efektīvi 70-80% pacientu. Tomēr nesenajos pētījumos litija efektivitāte bija zemāka, ko var izskaidrot ar lielāku pacientu daļu, kuri ir izturīgi pret terapiju vai kuriem ir jaukta mānija, kurā litija monoterapija nav tik veiksmīga. Tomēr litijs joprojām ir visvairāk pētīta narkotika no normotimisko līdzekļu grupas.

Litiju lieto bipolāriem afektīviem traucējumiem un kā profilakses līdzekli. Kā liecina placebo kontrolēti pētījumi, ilgstošas terapijas ar litija preparātiem fona apstākļos aptuveni 70% pacientu samazinājās afektīvo epizožu skaits un intensitāte. Apmēram 50% pacientu, kas pēkšņi pārtrauc litija profilaktisko uzņemšanu, 5 mēnešu laikā atkopjas. Ar pakāpenisku litija elimināciju recidīvu skaits samazinās no 94% (5 gadu periodā) līdz 53%.

Dažas pacienta īpašības ļauj prognozēt litija iedarbību. Piemēram, ar klasisko ("tīro") māniju, litija efektivitāte ir ievērojami augstāka nekā ar jauktu vai disforisku māniju. No otras puses, litijs ir mazāk efektīvs īslaicīgu (ātru) ciklu klātbūtnē. Litija preparāti uzlabo 60% pacientu ar bipolāriem afektīviem traucējumiem, kam trūkst īsu ciklu, un tikai 18-25% pacientu ar līdzīgiem cikliem. Vienlaicīga psihotropo vielu ļaunprātīga izmantošana paredz litija zemo efektivitāti, taču, ja medikamenti agrāk nesekmīgi, tas nenozīmē, ka jauns mēģinājums to lietot būs neefektīva.

Lai gan litijs ir viens no zemākajiem terapeitiskajiem rādītājiem citu psihotropo līdzekļu vidū, to veiksmīgi lieto daudzi pacienti ar bipolāriem afektīviem traucējumiem. Litija terapeitiskā koncentrācija plazmā parasti ir 0,6-1,2 meq / L, lai gan jaunākiem pacientiem dažreiz nepieciešama lielāka koncentrācija, bet gados vecākiem pacientiem - zemāka koncentrācija. Visbiežākās litija blakusparādības ir slāpes, poliureja, atmiņas zudums, trīce, svara pieaugums, miegainība, nogurums, caureja. Biežāk zāļu lietošanas apturēšanas iemesls ir šādas blakusparādības (biežuma samazināšanās): atmiņas zudums, svara pieaugums, trīce un koordinācijas traucējumi, poliurija, miegainība un nogurums. Litija izraisītu trīci var uzlabot kofeīns, kam jāpievērš uzmanība pacientam. Bieži adrenoblokatoros parasti ir trīce. Litijs spēj izraisīt kuņģa-zarnu trakta blakusparādības (piemēram, sliktu dūšu vai nepatīkamu izkārnījumu), kā arī izraisa psoriāzes vai pūtītes saasināšanos. Turklāt litijs bieži izraisa labdabīgu granulocitozi. Litija terapijas laikā var pasliktināties vairogdziedzera funkcija, savukārt 5% gadījumu attīstās klīniski acīmredzama hipotireoīdisms, un 30% gadījumu tiek atklāts paaugstināts TSH līmenis. 15-30% pacientu ir paaugstināts antihiperīdu autoantivielu titrs. Litija lietošanas gadījumā var attīstīties arī hiperparatireoidisms, bet daudz retāk nekā hipotireoze.

Litijs samazina ūdens reabsorbciju distālās kanāliņās un kanālu savākšanu, kas izraisa nieru koncentrēšanas funkcijas traucējumus un poliurijas veidošanos. Tas, savukārt, izraisa polidipsiju un (ja pacienti dzer cukurus saturošus gāzētos dzērienus vai sulas) palielinās ķermeņa masa. Tomēr nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka litijs terapeitiskās devās izraisa neatgriezenisku nieru darbības traucējumus.

Litija uz sirdi efekts noved pie izlīdzināšana un apvēršot T viļņu, bradikardijas, pagarinot periodu sinusa mezgla depolarizācija. Tā kā pašlaik ir citi garastāvokļa stabilizators, radot mazāk blakusparādības sirds un asinsvadu sistēmu, kas pacientiem ar sinusa bradikardija vai sinusa būtu jāatturas lietojot litija vai preparātu tos lietot ar īpašu piesardzību.

Papildus standarta litija preparātiem (piemēram, eskalīts, ltonāts, litotabi) tiek ražoti kontrolēti atbrīvoti preparāti (piemēram, eskalīta CR) vai lēna atbrīvošanās (litobīds). Šie preparāti satur litija karbonātu. Tomēr ir pieejams arī litija citrāts - sīrupa formā (cibalīts S). Tajā pašā laikā 8 mg litija satur 300 mg litija karbonāta vai 5 ml litija citrāta. Līcija tiek pilnībā uzsūcas iekšķīgi, tā maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta pēc 1-1,5 stundām (ar standarta zāļu lietošanu) vai 4-4,5 stundām (ar kontrolētām un lēnas atbrīvošanās formām). Litijs izdalās galvenokārt ar nierēm. Puse eliminācijas periods ir 18-24 stundas.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi var palielināt litija koncentrāciju plazmā, izņemot aspirīnu un sulindaku. Diurētiskie līdzekļi un angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori spēj paaugstināt litija koncentrāciju serumā, palielinot nātrija ekskrēciju caur nierēm, tādējādi samazinot litija ekskrēciju.

Litija zāļu lietošana akūtā mānijā

Litiju joprojām plaši izmanto, lai ārstētu māniju, bet, tā kā tā iedarbība parādās tikai pēc 5-10 dienām, bieži vien ir nepieciešami papildu līdzekļi. Pirms litija iecelšanas ir nepieciešama EKG, nieru un vairogdziedzera funkcijas pārbaude. Sievietēm ar reproduktīvo funkciju jāveic arī grūtniecības tests, jo litijs ir teratogēnisks efekts. Ārstēšana ar litiju parasti sākas ar devu 600-1200 mg / dienā, kas sadalās vairākās devās. Lielākajai daļai pacientu litija terapeitiskā koncentrācija plazmā (0,8-1,2 meq / L) tiek sasniegta devā 1200-1800 mg / dienā. Titrēšanas periodā litija koncentrāciju nosaka ik pēc 4-5 dienām. Ir izstrādātas dažādas metodes, lai noteiktu litija devu, kas nepieciešama terapeitiskās koncentrācijas sasniegšanai serumā. Saskaņā ar vienu no tām, seruma litija koncentrācija, ko mēra 24 stundas pēc ārstēšanas uzsākšanas, saskaņā ar citu - .. 12, 24 un 36 stundas pēc trešā, ir nepieciešams veikt divas asins paraugus, paraugu, urīna, izmantojot 4 stundas pēc terapijas uzsākšanas un novērtēt kreatinīna klīrensu. Neskatoties uz dažādiem tehniskajiem paņēmieniem, daudzi klīnicisti turpina empiriski izvēlēties devu, ņemot vērā terapeitiskās un blakusparādības. Zāļu koncentrācija serumā parasti tiek novērtēta 12 stundas pēc pēdējās devas. Ja ilgtermiņa terapija ar litiju pacienta stāvoklis ir stabils, koncentrācija litija, kā arī nieru un vairogdziedzera parasti pārbaudīts ik 6-12 mēneši. Viena tablete satur eskalītu, ltonātu, litotabus un litohīdu, kas satur 300 mg zāļu, vienā eskalīta CR-450 mg tabletē; 5 ml šķidra cibalīta-S preparāta ir līdzvērtīga 300 mg litija karbonāta.

Litija toksiskā iedarbība var parādīties koncentrācijā, kas parasti tiek uzskatīta par terapeitisku, īpaši gados vecākiem pacientiem. Pirmās saindēšanās pazīmes - ataksija, vēdera trīce, disartrija. Litija palielinātajai koncentrācijai var būt vairāk nopietnas sekas: apziņas maiņa vai nomākšana līdz komas attīstībai, fascikulācijai, mioklonijai; iespējams un letāls iznākums. Faktori toksicitātes risku, kas palīdz paaugstināt litija koncentrācija serumā saņem lielu devu, samazinājās klīrenss (ar nieru slimību, mijiedarbība ar citām zālēm, diēta giposolevoy), samazinot to apjomu sadales (dehidratāciju). Faktori, kas palielina ķermeņa jutīgumu pret litija toksisko iedarbību, ir vecums, somatiskās vai neiroloģiskās slimības. Ar vieglu toksisku iedarbību ārstēšana sastāv no zāļu noņemšanas un pietiekamas hidratācijas. Smagākos gadījumos piespiedu diurēze tiek izmantota, lai izslēgtu litiju, un hemodialīze, ja dzīvība apdraud. Ja rodas aizdomas par litija pārdozēšanu, to vajadzētu noteikt vismaz divas reizes plazmā ar vismaz 4 stundu starplaiku, otrajam mērījumam jābūt zemākam par pirmo. Tomēr, lietojot holinolītisko zāļu, ko izraisa kuņģa-zarnu trakta locītavu nomākums, litija absorbcija var palēnināties, tāpēc koncentrācija sasniedz maksimumu ar zināmu kavēšanos.

Tika uzskatīts, ka litija uzņemšana grūtniecības laikā ievērojami palielina augļa attīstības traucējumu Ebsteina risku. Tomēr, kā liecina nesenie pētījumi, šis risks bija zemāks nekā iepriekš domāts. Pirms jebkuru psihotropo zāļu izrakstīšanas grūtniecības laikā rūpīgi jāizvērtē iespējamie ieguvumi un riski. Jāatzīmē, ka litijs grūtniecības laikā auglim ir drošāks nekā karbamazepīns vai valproiskābe. Grūtniecības laikā litija deva parasti palielinās izplatīšanās apjoma palielināšanās dēļ. Tā kā darbaspēks ir saistīts ar būtiskām šķidruma barošanas tilpumu svārstībām, ir nepieciešama atbilstoša devas pielāgošana. Daudzi ārsti paredz profilaktisku litija terapiju grūtniecēm ar bipolāriem traucējumiem neilgi pirms paredzētās piegādes, jo atkārtošanās risks pēcdzemdību periodā ir augsts.

Valproīnskābe

In bipolāra traucējuma ārstēšanā bija spēkā Pastāv vairāki pretepilepsijas zālēm, tai skaitā Valproiskābes (Depakote), karbamazepīns (Tegretol), lamotrigīns (lamiktal), gabapentīna (Neurontin), clonazepam. Valprojskābe tagad saņēma FDA apstiprinājumu, kuru izmanto kā līdzekli, lai atvieglotu akūtas mānijas ārstēšanai bipolāru traucējumu. Pirms Meunier ir konstatēts, ka pretepilepsijas īpašības, valproiskābei izmanto kā šķīdinātāju narkotikas. Trīs gadus vēlāk, 1966. Gadā, Lambert pirmo reizi ziņoja par tās efektivitāti bipolāriem traucējumiem. Lai bipolāra traucējuma ārstēšanā, kas ASV divalproeks nātrija visbiežāk tiek izmantots (Depakote), kas satur nātrija valproāts ivalproevuyu skābes proporcijā 1: 1. Zāles ir iesaiņotas čaumalās, kas izšķīst zarnās. Valprojskābe vptuskaetsya tīrā veidā (Depakinum), bet šis medikaments bieži izraisa blakusparādības ietekmi uz kuņģa-zarnu traktā, nekā divalproeks nātrija.

Valproīnskābe tiek gandrīz pilnībā uzsūcas iekšķīgi. Maksimālā koncentrācija tiek sasniegta pēc 1-4 stundu laikā pēc tam, kad valproiskābes un apmēram 3-4 stundas pēc ievadīšanas divalproeksa nātrija. Lietojot kapsulas divalproeksa nātrija smalkās daļiņas liktas čaulā ( "pilieni» - izkaisāmās) koncentrācija sasniedz maksimumu aptuveni 1,5 stundas vēlāk. Pārtikas uzņemšana kavē arī valproiskābes uzsūkšanos. Kad koncentrācija serumā no 40 ug / ml 90% no Valproiskābes saistās ar plazmas olbaltumvielām, kamēr PTO koncentrācijā no plazmas olbaltumvielu pienācīgi tikai 82% no materiāla 130 ng / ml. Valproiskābei olbaltumvielām ir samazināts cilvēkiem ar hroniskām slimībām, aknu, nieru un vecākiem cilvēkiem. Vairāki narkotikas (piemēram, aspirīns) var pārvietot valprojskābi saistīšanos ar olbaltumvielām. Tā kā zāles ieteicams metabolizējas aknās, un tā bojājumi likvidēšana valproāta ir ierobežota, nepieciešama devas samazināšana. Valproiskābes eliminācijas pusperiods svārstās no 6 līdz 16 stundām. Terapeitiskais efekts Valproiskābes saistīts ar dažādiem mehānismiem, tostarp paaugstinātu GABAergic pārraidi, maiņu jonu strāva nātrija vai kālija kanālu neironu membrāna dopamīna samazināšana ķēdes, kas ir par jonu strāvu caur kanālus, kas saistīti ar NMDA-glutamāts receptoru.

Kontrolētos pētījumos ir pierādīts, ka akūtās mānijas gadījumā valproiskāftalīns ir efektīvāks nekā placebo un nav zemāks par litija preparātiem. 3-nedēļu dubultmaskētā efektivitāte valproiskābei Ir pierādīts, placebo kontrolētā pētījumā pacientiem ar akūtas mānijas ārstēšanai, kas ir vai nu nav, lai atbildētu uz ārstēšanu ar litiju, vai slikti pārskaitīta. Līdzīgi rezultāti tika iegūti citā dubultmaskētā placebo kontrolētā pētījumā, kurā tika salīdzināta efektivitāti valproāta un litija. Šajā pētījumā, pacientiem hospitalizēts ar mānijas traucējuma (saskaņā ar Research diagnostikas kritēriju) tika iedalīti placebo, valproiskābei (250 mg sākotnējā deva, pēc tam tā tika paaugstināta līdz 2500 mg / dienā), vai litija karbonātu. No 7., 14. Un 21. Dienu pētījumā vidējā deva Valproiskābes bija attiecīgi 1116, 1683 un 2006 mg / dienā, adoza litija - 1312 1869 1984 mg / dienā. Rezultāti parādīja, ka valproiskā skābe pārsniedza placebo un bija atbilstoša litijam.

Lai panāktu ātru efektu akūtas mānijas gadījumā, ārstēšana var sākties ar šoku (piesātinošo) devu 20 mg / kg. Nelielā atklātā pētījumā tika atzīmēts, ka šī metode ievērojami uzlaboja 53% pacientu ar labu panesamību. Izmantojot šo metodi, efekts rodas tikpat ātri kā haloperidola iecelšana. Ātrā atbilde dod iespēju lietot vienu un to pašu zāļu gan akūtai ārstēšanai, gan profilaksei.

Veicamie placebo kontrolētos pētījumi par valproiskābes efektivitāti bipolāriem afektīviem traucējumiem profilaktiskā ārstēšanā vēl nav veikti. Atklātu pētījumu rezultāti liecina, ka valproāts ir efektīvs ilgstošai ārstēšanai un samazina afektīvo epizožu skaitu un intensitāti. In prospektivnomotkrytom Pētījumā, kurā bylvklyuchen 101 pacientiem ar bipolāriem traucējumiem I vai II tipa, kas ir īss ciklus, valproiskābei effektivnoyv bija 87%, jo ārstēšanas ostryhmaniakalnyh un jaukto valstis, un profilaktisku ārstēšanu. Tāpat kā daudzi citi normotimiski līdzekļi, valproiskā skābe efektīvāk novērš maniakas un jauktās epizodes nekā depresijas epizodes. Balstoties uz četru atklātu pētījumu rezultātiem, tikai 58 no 195 (30%) pacientiem ar depresīvu epizodi būtiski uzlaboja ārstēšanu ar valproiskābi.

Valproīnskābei ir priekšrocības salīdzinājumā ar litiju, ārstējot pacientus ar īsiem cikliem, jauktu vai disforisku māniju, sekundāru māniju. Joprojām nav skaidrs, vai valproiskā un litija efektivitāte atšķiras, ārstējot pacientus ar "tīru" māniju, kā arī ar ilgu ciklu.

Parasti valproiskā skābe ir labi panesama. No blakusparādībām visbiežāk rodas kuņģa-zarnu trakta traucējumi, neliels aknu transamināžu līmeņa pieaugums, neiroloģiski traucējumi, piemēram, trīce vai sedācija. Kuņģa-zarnu trakta traucējumi var izpausties slikta dūša, vemšana, dispepsija, anoreksija, caureja. Parasti šīs blakusparādības ir vairāk izteiktas ārstēšanas sākumā un ar laiku samazinās. Nevēlamas blakusparādības no kuņģa-zarnu trakta, var samazināt, izmantojot speciālu kapsulu divalproeksa nātrija saturu, kā arī, piešķirot īstermiņa histamīna H2 receptoru vai cisaprīdu (Propulsid). Lielākā daļa ārstu nepārsniedz normas, kas ir 2-3 reizes augstākas par normu, ja palielinās transamināžu līmenis, izņemot devas samazināšanu, un pat tad, ja tas ir klīniski pamatots. Balstoties uz ārstēšanu ar valproiskābi, dažkārt tiek novērota pārejoša trombocitopēnija, kas var izraisīt asiņošanas laika palielināšanos un petehijas un zilumu veidošanos. Pacientiem ir iespējams palielināt apetīti un palielināt ķermeņa svaru. Ir ziņots arī par aknu mazspējas attīstību ar valproiskābi, bet šīs komplikācijas risku galvenokārt ietekmē bērni, kas jaunāki par 2 gadiem un kuriem ir epilepsija. Valproiskābes lietošana grūtniecības pirmajā trimestrī izraisa nervu caurulītes defektus 1-1,5% gadījumu. Turklāt bērni, kuru mātes grūtniecības laikā lietoja valproiskābi, ir arī iedzimtas sirds defekti. Tomēr lielāko daļu šīs informācijas galvenokārt iegūst, pētot sievietes ar epilepsiju, un šai grupai raksturīga lielāka iedzimtu malformāciju sastopamība nekā vidēji populācijai.

Iespējams, valproiskābes mijiedarbība ar zālēm, kas intensīvi saistās ar plazmas olbaltumvielām. Turklāt valproīnskābe spēj mijiedarboties ar zālēm, kas ietekmē asins recēšanu. Atšķirībā no daudziem citiem pretkrampju līdzekļiem, valproāts nav mikrosomu aknu enzīmu induktors, lai gan tas var inhibēt citu zāļu metabolismu.

Valproīnskābe ir pieejama dažādās formās un devās. Viena kapsula divalproeksa-nātrija, kas sastāv no mazākas daļiņas in the shell (Depakote-izkaisāmās), satur 125 mg aktīvās vielas, kapsulas divalproeksa-prolongētas nātrija (Depakote) - 125, 250 un 500 mg. Valproīnskābe (depakīns) ir pieejams 250 mg kapsulās vai šķīduma veidā (250 mg / 5 ml).

Pirms valproiskābes iecelšanas jāpārbauda, ieskaitot aknu testus un klīnisko asins analīzi (nosakot trombocītu skaitu). Sievietēm ar drošu reproduktīvo funkciju jāveic grūtniecības tests, jo valproāts ir teratogēns efekts. Ārstēšana parasti sākas ar devu 500-1000 mg / dienā, kas tiek sadalīta vairākās devās, bet dažreiz tiek izrakstīta šoku deva 20 mg / kg. Titrēšanas perioda laikā zāles koncentrācija serumā regulāri jāmēra (piemēram, ik pēc 12 stundām). Minimālā terapeitiskā koncentrācija plazmā parasti ir aptuveni 50 μg / ml, terapeitiskais diapazons ir no 50 līdz 120 μg / ml. Lietojot valproīnskābi, ieteicams lietot multivitamīnus ar cinku un selēnu, lai novērstu matu izkrišanu, ko var izraisīt zāļu iedarbība. Ārstēšanas sākumā jāveic regulāra asins analīze (1 reizi 1-2 nedēļās), ieskaitot trombocītu pētījumu, kā arī aknu testus. Ja ilgstoša terapija pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanās, šos rādītājus var novērtēt aptuveni 6 mēnešu intervālā. Ārstēšanas fona gadījumā ir iespējama transamināžu līmeņa pagaidu palielināšanās, bet parasti tā nav klīniski nozīmīga. Ja zāles tiek atceltas, indikatori normalizējas. Tomēr transamināžu līmenis regulāri jāpārbauda, līdz indikatori stabilizējas. Tas pats attiecas uz hematoloģiskajiem rādītājiem. Pacients ir jābrīdina, ka viņam nekavējoties jāinformē ārsts par asiņošanas parādīšanos.

Karbamazepīns

Eiropā kopš 60. Gadiem karbamazepīns (teleretols, finelpsīns) ir paredzēts epilepsijas un paroksismisko sāpju sindromu, galvenokārt trigeminal neiralģijas, ārstēšanai. Tās efektivitāte BIPAR vispirms kļuva zināms 1971. Gadā. 1974.gadā ASV tika atļauts lietot karbamazepīnu epilepsijas ārstēšanai un vēlāk trīskāršās neiralģijas ārstēšanai. Līdz šim FDA nav apstiprinājusi karbamazepīna lietošanu bipolāru traucējumu ārstēšanai, lai gan šo narkotiku bieži izmanto šim nolūkam.

Ķīmiskā uzbūve pieder pie ģimenes karbamazepīnu iminostilbenov un atgādina struktūru triciklisko antidepresantu. Daudzi pētījumi ir pierādījuši savu efektivitāti vispārējo krampju lēkmēm un pastiprināta psihomotorā. Pretkrampju īpašības karbamazepīna, acīmredzot, saistīts ar tā spēju samazināt un bloķēt atbildi polisinagggichesky post-muskuļu tetanizācijas testu potencēšanas. Darbības karbamazepīna pie BPAR mehānisms joprojām nav skaidrs, lai gan antimanic ietekme narkotiku ir mēģinājuši izskaidrot tās ietekmi uz nātrija kanāliem, sistēmu darbība, kas ir saistīta ar acetilholīna, adenozīna aspartātu, dopamīna, GABA, glutamāts, norepinefrīna, serotonīna, viela P. Karbamazepīns darbojas arī uz sistēmu "otrais Operation", samazinot aktivitāti adenilātciklāzi un guanilāta cyclase un fosfoinozitolovoy sistēmu.

Karbamazepīna uzsūkšanās pēc uzņemšanas ir ļoti mainīga, vidējā biopieejamība ir 75-85%. Lietojot zāles suspensijas veidā, tās koncentrācija plazmā sasniedz maksimumu pēc 1,5 stundām, standarta tabletes pēc 4-5 stundām un lēnas iedarbības formas lietošana no 3 līdz 12 stundām.

Apmēram 75% absorbētās zāles saistās ar plazmas olbaltumvielām. Karbamazepīna koncentrācija cerebrospinālajā šķidrumā ir aptuveni vienāda ar brīvās preparāta koncentrāciju plazmā. Karbamazepīna metabolismu lielākoties veic ar citohroma P450 sistēmu aknās. Galvenais metabolīts - 10,11-epoksīds tiek veidots, piedaloties CYP3A4 izoenzīmam. Tam ir tāda pati aktivitāte kā primārajai narkotikai, un tā koncentrācija ir aptuveni 50% no karbamazepīna koncentrācijas. Vienlaikus lietojot valproiskābi un karbamazepīnu, notiek 10,11-epoksīda uzkrāšanās. Tāpat kā daudzi pretkrampju līdzekļi, karbamazepīns ir mikrosomu aknu enzīmu induktors. CYP3A4 izoenzīma indukcija var izraisīt vairākas klīniski nozīmīgas zāļu mijiedarbības. Sakarā ar to, ka karbamazepīns paātrina savu vielmaiņu, pēc 3-5 nedēļu terapijas tā eliminācijas pusperioda laikā ir samazināts no 25 līdz 65 stundām, lai 12-17 stundām. Tas rada nepieciešamību pakāpeniski palielināt devu, lai uzturētu terapeitisku līmeni asinīs narkotiku, sasniegti ārstēšanas sākumā. Ja jūs pārtraucat lietot šo medikamentu, karbamazepīna metabolisma intensitāte ātri atjaunojas. Pēc 7 dienu medicīniskās "atvaļinājuma" autoindukcija tiek samazināta par vairāk nekā 65%. Tādējādi, ja pacients patstāvīgi pārtrauc zāļu lietošanu, tad, atsākot ārstēšanu, viņam jālieto mazāka deva nekā tas, ko viņš lietojis pirms zāļu lietošanas pārtraukšanas. Turpmāk ir nepieciešams pakāpeniski palielināt devu kā autoindukcijas attīstību.

Karbamazepīna efektivitāte bipolāri traucējumi ir pierādīta vairākos pētījumos, kas veikti nelielās pacientu grupās, kur to salīdzināja ar placebo, litija un antipsihotisko līdzekļu efektivitāti. Saskaņā ar šiem pētījumiem 50% gadījumu monoterapija ar karbamazepīnu bija efektīva ar akūtu māniju, bet litijs bija iedarbīgs 56% gadījumu, un antipsihotiskie līdzekļi - 61% gadījumu. Tomēr atšķirības zāļu efektivitātē nebija statistiski nozīmīgas. Karbamazepīna efekts parādās tikpat ātri kā neiroleptiskajā, bet nedaudz ātrāk nekā litijs. Tāpat kā citas normotimiskas zāles, karbamazepīns depresijā ir mazāk efektīva, tikai 30-35% pacientu uzlabojas. Karbamazepīns ir īpaši efektīvs BPAR ārstēšanā ar īsiem cikliem. Īsu ciklu, jauktas vai disforiskas mānijas klātbūtne ļauj prognozēt labu reakciju pret karbamazepīnu. Uzlabošanās trūkums, lietojot citu pretkrampju līdzekli, nenozīmē, ka karbamazepīns būs neefektīva.

Karbamazepīna biežākās blakusparādības, kas saistītas ar tā ietekmi uz centrālo nervu sistēmu, ir reibonis, miegainība, koordinācijas traucējumi, apjukums, galvassāpes, nogurums. Ar pakāpenisku devas palielināšanu to iespējamība tiek samazināta līdz minimumam. Karbamazepīna toksisko iedarbību var izpausties ar ataksiju, reiboni, reiboni, miegainību. Ar augstu karbamazepīna koncentrāciju serumā var parādīties nistagms, oftalmoplegija, smadzenītes simptomi, apziņas traucējumi, krampji un elpošanas mazspēja. Slikta dūša, vemšana un kuņģa un zarnu trakta darbības traucējumi, bet biežāk - pašā ārstēšanas sākumā. Dažiem pacientiem balto asins šūnu skaits samazinās, bet tas parasti nepārsniedz 4000. Un dažkārt ir trombocitopēnija. Izteiktais hematopoēzes spiediens ir īpatnējais simptoms un rodas 1 no 10 000-125 000 pacientiem. Karbamazepīns var izraisīt izsitumus - šajā situācijā daudzi ārsti atceļ šo zāļu lietošanu. Karbamazepīna ārstēšanā dažreiz rodas hiponatriēmija, kas saistīta ar antidiurētisko efektu. Hiponatriēmijas biežums ir no 6 līdz 31%, gados vecākiem pacientiem tā attīstības risks ir lielāks.

Karbamazepīnam ir teratogēnisks efekts, un, lietojot to grūtniecības pirmajā trimestrī, palielinās nervu cauruļu defektu risks, nagu plāksnes hipoplazija, sejas apvalka defekti un attīstības kavēšanās.

Karbamazepīns mijiedarbojas ar vairākām citām zālēm, kas saistītas ar tā spēju ierosināt citohromu P450 (CYP3F4). Īpaša uzmanība jāpievērš tam, ka karbamazepīns var mazināt perorālo kontracepcijas līdzekļu efektivitāti.

Pirms karbamazepīna ordinēšanas pacients jāpārbauda, ieskaitot klīnisko asinsanalīzi (nosakot trombocītu skaitu) un novērtējot aknu funkciju. Sievietēm ar reproduktīvo funkciju nepieciešams grūtniecības tests. Ārstēšana parasti sākas ar devu 200-400 mg / sug, kas tiek ievadīts 2-3 devās. Bet dažreiz ārstēšana sākas ar šoku (piesātinošo) devu 20 mg / kg. Titrēšanas perioda laikā zāļu koncentrācija serumā jānovērtē ik pēc 12 stundām. Terapeitiskā koncentrācija plazmā parasti ir no 4 līdz 12 μg / ml (tomēr šīs vērtības iegūst, iegūstot datus no pacientiem ar epilepsiju). Terapeitiskā karbamazepīna deva parasti ir no 1000 līdz 2000 mg / dienā. Tā kā precīza saskaņošana starp reakciju uz ārstēšanu, un narkotiku koncentrācija serumā nav klāt, būtu jāizvēlas deva, koncentrējoties uz iegūto efektu, nevis narkotiku koncentrāciju mērķa līmeni serumā. Sakarā ar vielmaiņas autoindukciju pēc 3-5 nedēļām var būt nepieciešama devas palielināšana (dažreiz divreiz). Karbamazepīns ir pieejams formā košļājamās tabletes 100 mg standarta tabletēm un 200 mg prolongētu efektu tabletēm 100, 200 un 400 mg, un formā putriņu ar koncentrāciju 100 mg / 5 ml.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Citas zāles bipolāriem afektīviem traucējumiem

Klozapīnu (klozaril, leponeks, azaleptin) un olanzapīnu (Zyprexa) - netipiskiem neiroleptiskie, kurus uzrāda, lai efektīvi akūtas mānijas ārstēšanai. Tomēr nepieciešamība pēc nedēļas noteikšanai leikocītu asinīs (jo draudu Agranulocitozes) un iespējamās blakusparādības ierobežot klozapīna, un tas ir paredzēts tikai ārstēšanā rezistentu gadījumu BPAR. Atšķirībā no klosapīna olanzapīnam nav jāveic iknedēļas asins analīzes, un tam ir labvēlīgāka blakusefekta parādība. Pašlaik placebo kontrolētos pētījumos tiek vērtēta olanzapīna monoterapijas efektivitāte akūtas mānijas gadījumā. Olanzapīna terapeitiskā deva akūtās mānijas gadījumā parasti ir 10 - 20 mg - visu devu var lietot vienreiz pirms gulētiešanas.

Lamotrigīna (Lamictal) un gabapentīna (Neurontin) - Divas jaunas paaudzes pretkrampju, kas varētu būt efektīvs mānija, lai attiecīgie kontrolēti pētījumi nav veikti. Ārstējot ar šīm zālēm, nav jāuzrauga to koncentrācija serumā. Gabapentīnu lieto epilepsijas ārstēšanai kopš 1993. Gada. Neskatoties uz to, ka pēc struktūras tā ir līdzīga y-aminobutilēnterapijai, tās darbības mehānisms nav pilnīgi skaidrs. Gabapentīna biopieejamība ir aptuveni 60%, lai gan tā samazinās ar lielākām devām. Tikai neliela daļa zāļu saistās ar plazmas olbaltumvielām (<3%). Puse eliminācijas periods ir 5-7 stundas. Gabapentīns izdalās nemainītā veidā ar urīnu. Biežākās gabapentīna blakusparādības ir miegainība, reibonis, nestabilitāte, nistagms, trīce, dubultais redze. Sākotnējā gabapentīna deva ir 300 mg dienā, tad tā tiek palielināta par 300 mg ik pēc 3-5 dienām. Terapeitiskā deva BPAR ārstēšanā parasti ir 900-3200 mg / dienā. Gabapentīns acīmredzot nesadarbojas ar valproiskābi vai karbamazepīnu.

Ulamotrigīns, ko lieto epilepsijas ārstēšanai kopš 1994. Gada, arī konstatēja normotimisko aktivitāti. Tāpat kā gabapentīnam, lamotrigīnam ir labvēlīgs blakusparādību spektrs, taču pašlaik nav pietiekami daudz datu par tā efektivitāti bipolāri afektīvi traucējumi. Lamotrigīns iedarbojas, inhibējot iespējamos atkarīgos nātrija kanālus. Turklāt tas ir vājš 5-HT3 receptoru antagonists. Lamotrigīna biopieejamība ir 98% un nav atkarīga no uztura. Seruma koncentrācija sasniedz maksimāli 1,4-4,8 stundas pēc norīšanas. Visbiežāk novērotās lamotrigīna blakusparādības ir reibonis, galvassāpes, dubultais redze, nestabilitāte, slikta dūša. Vemšana, izmitināšanas traucējumi, miegainība un izsitumi ir iespējami. Izsitumi izraisa īpašu uzmanību, jo tā var būt Stīvensa-Džonsona sindroma attīstība un retos gadījumos toksiska epidermāla nekrolīze ar iespējamu letālu iznākumu.

Lamotrigīns var mijiedarboties ar valproiskābi un karbamazepīnu. Motora terapijā sākotnējā lamotrigīna deva ir 25-50 mg dienā, tad tas tiek palielināts par 25-50 mg ik pēc 1-2 nedēļām. Terapeitiskā deva, ko nosaka klīniskais efekts, svārstās no 100 līdz 400 mg / dienā. Devas, kas pārsniedz 50 mg dienā, ir paredzētas vairākās devās. Lietojot kopā ar valproiskābi, sākotnējā lamotrigīna deva ir jāsamazina par 12,5 mg dienā un tad pakāpeniski palielinās. Tā kā valproīnskābe palēnina lamotrigīna metabolismu, straujš lamotrigīna devas palielinājums šajā gadījumā bieži izraisa izsitumus. Bet, vienlaikus lietojot karbamazepīnu, kas paātrina lamotrigīna metabolismu, gluži pretēji, tā jāpalielina ātrāk.

Bipolāru afektīvu traucējumu ārstēšanā tiek lietoti arī kalcija antagonisti, lai gan to nozīme nav pilnībā izprotama. Lielākā pieredze tiek uzkrāta, lietojot verapamilu. Nimodipīns var būt noderīgi pacientiem ar ultrashort cikliem.

Klonazepāms (anteplzīns) ir potenciāls benzodiazepīns, ko lieto akūtās mānijas un monoterapijas laikā, kā arī adjuvantu (ārstēšanas sākumā). Kontrolētos pētījumos klonazepāma efektivitāte bija augstāka nekā placebo un litija iedarbība, salīdzinot ar haloperidolu, bet zemāka par lorazepāmu. Tomēr kopējais šo pētījumu skaits pacientiem bija ļoti mazs. Ņemot plašu normotimisko zāļu arsenālu, mūsdienās klīnicisti biežāk lieto benzodiazepīnus, lai uzlabotu citu pretmijas zāļu iedarbību, nekā monoterapija.

Depresija ar bipolāriem traucējumiem

Ārstēšana depresijas bipolāru traucējumu nav, kā arī pētīta kā ārstēšanas mānijas, neskatoties uz to, ka depresijas un jauktas epizodes bieži izraisīt smagu nepareizu noregulēšanu pacienta. Turklāt efektivitāte depresijas ārstēšanai bipolāru traucējumu, ir grūti novērtēt, jo bieži ir spontānas remisijas, bieži vien pārvēršas par māniju un vienlaicīga vairāku medikamentu, kas pašlaik ir drīzāk likums nekā izņēmums. Depresijas ārstēšanas metode pacientam ar BPAR ir atkarīga no tā smaguma pakāpes un terapijas, ko saņem līdz depresijas fāzes attīstībai. Vispirms Jums jāturpina lietot normotimisko zāļu lietošanu vai palielināt tās devu līdz terapeitiskā diapazona augšējai robežai (ar labu panesamību).

Ja depresīvas epizodes izstrādāta ar litiju, tas ir nepieciešams, lai novērtētu zāļu līmeni plazmā, bet arī izpētīt vairogdziedzera funkciju izslēgt hipotireoze, kas var izraisīt litija. Iecelšana litija kā antidepresantu bipolāru traucējumu ir veiksmīgi aptuveni 30% gadījumu - aptuveni tāds pats procentuālais pacientu uzlaboja valproiskābi un karbamazepīnu. Efektīva BPAR depresijas fāzē un antidepresanti. Divos dubultaklos, placebo kontrolētos pētījumos antidepresanti uzlaboja 48-86% pacientu. Efektīvi samazināja depresijas izpausmes pacientiem ar BPAR imipramīnu, desipramīnu, moklobemīdu, bupropionu, tranilcipromīnu, fluoksetīnu.

Tomēr antidepresantu lietošana BPAR kavē mānijas izraisīšanu. Retrospektīvs pārskats par klīniskajos pētījumos parādīja, ka pāreja no maniakāli depresīvā fāzē varētu notikt 3,7% pacientu, kas lietoja sertralīna vai paroksetīna, 4,2% pacientu, kas saņēma placebo, līdz 11,2% no pacientiem, kas ārstēti ar tricikliskiem antidepresantiem. Reģistrācijas pētījumos SSAI šajā depresijas ārstēšanā, obsesīvi-kompulsīvi traucējumi un panikas traucējumi mānija indukcijas tika novērota 1% gadījumu.

Dažiem pacientiem antidepresanti palīdz saīsināt bipolārus afektīvus traucējumus. Wihr (1988), tika novērtēta antidepresantu 51 pacientiem ar īsu ciklu un 19 pacienti ar gariem cikliem, lielākā daļa no kuriem bija sievietes. Ar 73% pacientu ar īsu ciklu pirmā epizode hipomāniju vai mānijas radās ārstēšanas ar antidepresantiem laikā, bet pacientiem ar gariem cikliem šādu saiti tika novērota tikai 26% gadījumu. Aptuveni puse (51%), kā arī pacienti ar īsiem cikliem ārstēšanu ar antidepresantiem izmaiņu laikā paātrina ciklu, un pēc to izņemšanas - palēninās. TCA bieži izraisa pāreju uz māniju un ir mazāk efektīvi nekā SSAI vai MAO inhibitori. Nesen dubultakls, kontrolēts pētījums parādīja efektivitāti paroksetīnu, kas piešķirts fona neoptimāliem līmeņu litija, depresijas pacientiem ar BPAR. Tajā pašā laikā pacientiem ar optimālā līmenī litija plazmas pievienojot parkosetina nav rezultātā ir palielināta antidepresantu efektu.

Tādējādi antidepresantu lietošana depresijas ārstēšanai bipolāri afektīvi traucējumi ir saistīta ar mānijas vai hipomanijas attīstības risku, kā arī iespējamo cikla izmaiņu paātrināšanos. Šajā sakarā, galvenokārt, attīstoties depresijai ar bipolāriem afektīviem traucējumiem, ir nepieciešams optimizēt terapiju ar normotimiskajiem līdzekļiem, kā arī novērtēt vairogdziedzera funkciju. Ja šie pasākumi nav veiksmīgi, tad jūs varat lietot antidepresantus vai ECT. SSAI un bupropions reti izraisa mānija vai hipomanija nekā MAO un TCA inhibitori. Īpašu karšu uzturēšana, kas parāda ciklu dinamiku un ārstēšanas pasākumu efektivitāti, ļauj efektīvāk ārstēt šo slimību, kas pavada lielāko daļu pacientu visu atlikušo laiku.

[10], [11], [12]

Algoritmi akūtas mānijas ārstēšanai

Ārstēšanas no akūtas mānijas ārstēšanai efektivitāte ir atkarīga no pareizas bipolāru afektīviem traucējumiem (kas ir īpaši grūti kad mānija III solis), jo īpaši dinamika ciklu (garās vai īsās cikliem), piemēram, mānija (klasiskā vai jaukts). Pareizai ārstēšanas izvēlei ir jāņem vērā visi šie faktori.

Veiksmīga ārstēšana būtiski uzlabo pacienta dzīves kvalitāti ar lielu depresiju vai bipolāri afektīviem traucējumiem. Šajā nodaļā galvenā uzmanība ir pievērsta medicīniskajām metodēm šo slimību ārstēšanai, bet lielākajai daļai pacientu farmakoterapijas un psihoterapijas kombinācija ir optimāla. Piemēram, psihoterapijas mērķis ir normalizēt pacientu attiecības ar citiem un radīt noskaņu, lai viņš varētu skaidri izpildīt ārsta iecelšanu amatā.

Kaut arī patlaban ārstiem ir liels skaits efektīvu instrumentu emocionālu traucējumu ārstēšanai, psihofarmakoloģiskā ārstēšanas metode ir parādījusies relatīvi nesen. Jau tūkstošgades laikā ārsta rokās bija galvenais instruments simpātijas pacientiem, saziņa ar viņu, rūpes. Un šodien, neskatoties uz to, ka farmakoterapija var glābt dzīvību pacientiem ar afektīviem traucējumiem, tas ir tikai viens no kopējās ārstēšanas sistēmas sastāvdaļām.

[13], [14], [15]