Asinsvadu demence: ārstēšana

No sabiedrības veselības viedokļa asinsvadu demences gadījumā visspēcīgākais ir asinsvadu demences primārās profilakses pasākumi.

Izglītības programmas, kas izskaidro riska faktoru kontroles nozīmi, var samazināt insulta biežumu un komplikāciju biežumu, tai skaitā asinsvadu demenci. Ja vaskulāra demence jau ir attīstījusies, asinsvadu riska faktoru un vienlaicīgu somatisko slimību ietekme var samazināt demences progresēšanas ātrumu. Dažos gadījumos anti-trombocitopēniskie līdzekļi (aspirīns, tiklopidīns, klopidogrels) vai netiešie antikoagulanti (varfarīns) var būt nozīmīgi.

Riska faktoru iedarbība. Samazināt insulta riska faktorus var mazināt smadzeņu infarkta atkārtošanās iespējamību. No antihipertensīviem līdzekļiem, lietošana, lai samazinātu hipertensiju rūpīgi jākontrolē, jo pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās, var novest pie relatīvā hypoperfusion, kas var būt cēlonis pasliktināšanās cerebrālā išēmija, rašanās vispārējo vājumu, apjukumu un kognitīvo spēju vājināšanās. Cilvēka embolija ir vēl viens ārstējams faktors insulta attīstībā. Šajā sakarā, rūpīgu meklēšanu, lai noteiktu epizodiskas sirds aritmiju, izmantojot Holtera monitorēšanas, kā arī, lai noteiktu raksturu smadzeņu embolija ar MP-CT un angiogrāfija, un Doplera ehokardiogrāfijas. Tā kā nav priekškambaru mirdzēšanas apstrādes var samazināt sirds izsviede smadzeņu hypoperfusion, un pat išēmija un attīstību smadzeņu infarktu.

Pašlaik tas izrādījās spēju aspirīns (325 mg / dienā) un varfarīnu (devā atbalstīt starptautisku normalizētās attiecības pie 2-4.5), lai samazinātu risku atkārtotu insultu. Lai samazinātu insulta risku (un tāpēc, vaskulārā demence), pacientiem ar ne-reimatisko mertsalnoy mirdzēšana, ja nav kontrindikāciju jāizraksta varfarīnu vai aspirīnu (Stroke profilaksei priekškambaru fibrilācija izmeklētājiem, 1991). Antikoagulanta terapija samazina insulta risku pēc miokarda infarkta. Antikoagulantu terapijas visnopietnākā iespējamā komplikācija ir intrakraniāla asiņošana, kuras varbūtību var samazināt, ja starptautiskā normalizētā attiecība tiek saglabāta līmenī, kas nepārsniedz 4.

Vīriešiem, kuriem attīstās miokarda infarkts vai išēmisks insults, ir paaugstināts iekaisuma sistēmas marķiera līmenis, C-reaktīvā olbaltumviela. ārstēšanas ar aspirīnu laikā līmeni C-reaktīvā proteīna samazināšana tika pievienots riska samazināšanos insulta un miokarda infarktu, kas norāda iespējamo efektivitāti pretiekaisuma zālēm novēršanā šīm slimībām. Karotīdo endarterektomija ieteicama pacientiem ar hemodynamically ievērojams miega artērijas stenoze (North American simptomātisku miega artēriju endarterektomija Trial Sadarbības partneri, 1991) un čūlainiem miega perēkļos. Slikti kontrolēts diabēts un paaugstināts asins lipīdu līmenis var samazināt smadzeņu apasiņošanu, kas izraisa mikroangiopātija, kas var novest līdz lacunar infarkta, un galu galā - uz asinsvadu demences. Šajā sakarā zemāks triglicerīdu līmenis un cukura koncentrācijas kontrole var palielināt smadzeņu asinsrites daudzumu un samazināt nākamā cerebrālā infarkta risku.

Smēķēšanas pārtraukšana uzlabo smadzeņu asinsritumu un izziņas funkciju stāvokli. Visiem smēķētājiem jāiesaka ne smēķēt, neatkarīgi no tā, vai viņi attīstās asinsvadu demenci vai nē. Dažos gadījumos var palīdzēt pakāpeniska detoksikācija ar ādas plankumiem ar nikotīnu.

Dati par estrogēna aizstājterapijas spējām, lai mazinātu asinsvadu demences attīstības risku, ir pretrunīgi. Estrogēnu terapija šobrīd tiek veikta osteoporozi menopauzes vazomotorajiem simptomus, atrofiska vaginīts, gipoestrogenizma. Estrogēnu sirds un asinsvadu slimību, išēmiska insulta un vaskulāras demences efektivitāte var būt saistīts ar to spēju samazināt trombocītu adhēziju, samazinātu lipīdu līmeni asinīs, izlīdzināta vazokonstriktors un trombolītiskos ietekmi tromboksāna A2. Tomēr ir pierādījumi par estrogēnu negatīvo ietekmi.

Aspirīns Aspirīns nelielās devās var samazināt trombocītu agregātu veidošanos un tādējādi kavēt trombu veidošanos. Aspirīns arī bloķē tromboksāna A2 vazokontraktora efektu. Aspirīns samazina atkārtotu insultu un kardiovaskulāru komplikāciju iespējamību. Vienā pētījumā, aspirīns 325 mg / dienā kombinācijā ar ietekmi uz insulta riska faktoru uzlaboti vai stabilizētas smadzeņu apasiņošanu un kognitīvo funkciju pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu multi-infarkta plānprātību. Kaut arī šie dati ir nepieciešami podverdit lielākos pētījumos, pacientiem ar vaskulāro demenci tiek aicināti izvirzīt nelielu devu aspirīnu (50-325 mg / dienā), ja nav kontrindikāciju (piemēram, norādes par vēstures kuņģa čūla vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, vai kuņģa asiņošana).

Ticlopidīns. Ticlopidīns kavē trombocītu agregāciju, inhibējot adenozīna difosfātu izraisītu trombocītu saistīšanu ar fibrinogēnu. Pētījumā tiklopidīnu Aspirine Insults Study (TASS) atzīmēja, ka tiklopidīnu (250 mg 2 reizes dienā), ir efektīvāka nekā aspirīnu (650 mg, 2 reizes dienā), bet novērst insulta kā fatāls, un bez tā. Lietojot tiklopidīnu, ir tādas blakusparādības kā caureja, izsitumi, asiņošana, smaga neitropēnija. Tikslopidīna ekstremitāte un kuņģa un zarnu trakta blakusparādības parasti izzūd spontāni. Neitropēnijas iespējamība regulāri kontrolē leikocītu līmeni asinīs.

Kloppdogrel samazina trombocītu agregāciju ar tiešu inhibīciju ar adenozīna difosfāta (ADF) - receptoriem, un inhibējot ADF mediētu glikoproteīna IIb / IIIa kompleksa. Vairāki pētījumi ir pierādījuši spēju klopidogrela (75 mg vienu reizi dienā), lai samazinātu pacientiem, kas iepriekš triekas, miokarda infarkta vai kas cieš no perifēro artēriju aterosklerozi, insulta biežumu, miokarda infarkta un nāves, kas saistīta ar sirds un asinsvadu slimības. Saskaņā ar kādu pētījumu, pacientiem, kas saņēma klopidogrelu risku atkārtojas asinsvadu epizodes samazinājās par 8,7% lielāks nekā pacientiem, kas saņem aspirīnu. Klopidogrels panesamība bija laba. Atšķirībā tiklopidīnu, viņš neradīja neitropēnija un saslimstību ar kuņģa-zarnu trakta asiņošana, dispepsija, bija zemāks nekā aspirīnu. Tajā pašā laikā, caureja līmenis, izsitumi un nieze pacientiem, kuri lietoja klopidogrelu bija augstāks nekā aspirīnu.

Pentoksifilīns. In 9 mēnešu dubultmaskētā placebo kontrolētā pētījumā ir pierādīts, ka pentoksifilīns izraisa multiinfarct demences pacientiem diagnosticēts atbilstoši kritērijiem DSM-III, neliels uzlabojums izziņas funkciju, vērtēta, izmantojot standartizētus skalas, salīdzinot ar placebo. Pentoksifilīns deva bija 400 mg trīs reizes dienā (Eiropas pentoksifilīns multiinfarktu demence pētījums , 1996).

Holīnesterāzes inhibitori. Ar placebo kontrolētos, dubultmaskētos pētījumos ir pierādīts, ka pacientiem ar vaskulāro demenci un jaukta galantamīna un donepezila var uzlabot kognitīvās funkcijas, ikdienas darbības un samazināt smagumu uzvedības traucējumiem.

Memantīns. Saskaņā kontrolēti pētījumi, memantīna devā 20 mg / dienā, samazināja smagumu kognitīvo traucējumu pacientiem ar vieglu un mērenu vaskulāro demenci, it īpaši, kas saistīta ar bojājumiem mazo smadzeņu kuģiem.

Nezinātniski traucējumi. Lielākā daļa pētījumu par šo problēmu ir veikti pacientiem ar insultu ietekmi. Tomēr šeit izklāstītie vispārīgie farmakoloģiskās un nefarmakoloģiskās iedarbības principi ir piemērojami citiem asinsvadu demences veidiem.

Pēctrokšņa depresija. Liela depresija tiek atklāta 10% pacientu, kam ir insults. Saskaņā ar citu pētījumu, 25% pacientu, kas tika hospitalizēti par insultu, stāvoklis atbilst smagas depresijas kritērijiem. Ja jūs ņemat vērā depresijas simptomus neatkarīgi no tā, vai tie atbilst smagas depresijas kritērijiem vai nē, to izplatība pacientiem, kam insults bijis ne agrāk kā pirms 2 gadiem, palielinās līdz 40%.

Major depresija pacientiem ar insultu biežāk bojājumiem frontālās garozā kreiso puslodi un bazālo gangliju saknītes, un tuvāk bojājuma pieres staba, ka izteiktāki depresijas simptomi.

Neatpazīta un neapstrādāta depresija negatīvi ietekmē pacienta darbību rehabilitācijas procesā, rehabilitācijas pasākumu efektivitāti un, visbeidzot, zaudēto funkciju atgūšanas pakāpi. Šī situācija saglabājas arī pēc depresijas atveseļošanās. Ar kreisās puslodes bojājumu depresija biežāk tiek saistīta ar kognitīviem traucējumiem nekā ar labo puslodē bojājumu.

Pārbaudot, ir svarīgi izslēgt citas slimības, kas papildus insultam var izraisīt afektīvus traucējumus. Ir pierādīts, ka pēc insulta depresiju var ārstēt ar antidepresantiem. Tādējādi nortriptilīns bija efektīvāks nekā placebo 6 nedēļu dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā. Tomēr šo zāļu lietošana jāievēro piesardzīgi, jo bieži sastopamas blakusparādības, tai skaitā delīrijs, sinkope, reibonis, palielināta miegainība. 6 nedēļu ilgā dubultmaskētā kontrolētā pētījumā tika pierādīta selektīvās serotonīna atpakaļsaistes inhibitora citaloprama efektivitāte. Un atšķirības starp citalopramu un placebo bija īpaši izteiktas pacientiem ar novēlošanos depresijas sākumā (7 nedēļas pēc insulta). Daudzi pacienti ar agrīnu depresijas sākumu spontāni atguva. Turklāt kontrolētos pētījumos ar post-insulta depresiju fluoksetīns izrādījās efektīvs.

Pēctrauksmes trauksme. Trauksme pacientiem ar insultu ir cieši saistīta ar depresiju. Vienā pētījumā 27% insultu pacientu diagnosticēja ģeneralizētu trauksmes traucējumu, 75% no tiem bija vienlaicīgi depresijas simptomi. Tas norāda uz nepieciešamību meklēt un pienācīgi ārstēt depresiju pacientiem ar pēctraumatisku nemieru. Svarīgi ir arī uzskatīt, ka trauksme var būt vienlaicīgas slimības izpausme vai zāļu blakusparādība.

Nav veikti sistemātiski kontrolēti pētījumi par farmakoloģisko līdzekļu efektivitāti trauksmes ārstēšanai pacientiem, kuriem ir bijis insults. Lai ārstētu trauksmi pacientiem bez organiska smadzeņu bojājuma, bieži lieto benzodiazepīnus. Šīs zāles var lietot piesardzīgi pacientiem, kam ir insults. Ieteicams piešķirt īstermiņa iedarbības zāles, kas neveido aktīvo metabolītu (piemēram, Lorazepāms vai oksazepams) -, lai samazinātu iespējamību, ka blakusparādības, piemēram, miegainība, ataksija, apjukums vai disinhibition. Buspirons arī var būt efektīvs pēctraumatiskā trauksme, taču tā iedarbība ir redzama tikai pēc dažām nedēļām. Tajā pašā laikā, lietojot buspironu, nav atkarības, miegainības, un krānu risks nav būtiski palielināts. Ar vispārinātu trauksmi efektu var iegūt arī ar tricikliskiem antidepresantiem. Tas prasa rūpīgu devas titrēšanu, rūpīgu uzraudzību iespējamo holinolītisko efektu rašanās gadījumā. Pašlaik mums nav datu par kontrolētiem pētījumiem, kas palīdzētu izvēlēties medikamentu un izvēlēties devu. Izmantojot SSAI, nav iecietības riska, zema varbūtība, ka tiek attīstīta ļaunprātīga izmantošana. Šīs zāles ir īpaši noderīgas, lai ārstētu komorbējošu depresiju, kas bieži vien ir saistīta ar post-insulta trauksmi.

Pēctraumatisma psihoze. Psihozi pacientam ar insultu var izraisīt zāles vai vienlaicīga slimība. Halucinācijas ir novērotas mazāk nekā 1% pacientu ar insultu. Pēckara insulta psihozi biežāk novēro taisni puslodes bojājumi, kas saistīti ar paritēlo-īslaicīgo garozu, kā arī pacientiem ar smadzeņu atrofiju un epilepsijas lēkmes.

Pacientei ar delīriju vispirms jācenšas noteikt cēloni un izvēlēties pareizo ārstēšanu. Pirmkārt, klīnicistam jāizslēdz somatiska slimība vai psihozes saistība ar vielas ievadīšanu. Saskaņā ar šo terapiju var labot primāro slimību, noņemšana toksisko narkotiku un simptomātiska terapija ar antipsihotisko līdzekļu (ja psihotiski simptomi apdraud pacientu svarīgi vai novērš uzvedību pārbaudi un ārstēšanu).

Neiroleptiskie līdzekļi. Tikai neliels skaits kontrolētu pētījumu, kas novērtēja antipsihotisko līdzekļu efektivitāti psihožu grupā pacientiem ar insultu. Vispārīgie principi neiroleptiskā izvēles, nosaka efektīvo devu un titrēt viņu - tāds pats kā psihisku traucējumu ārstēšanai pacientiem ar Alcheimera slimību. Neiroleptiskie līdzekļi jānosaka pēc rūpīgas psihozes cēloņu meklēšanas. Ja psihoze rada draudus pacienta dzīvībai vai ārstēšanas shēmai, pozitīvā neirulējošo darbību ietekme pārsniedz ar to saistīto risku. Antipsihotisko līdzekļu izvēle vairāk balstīta uz blakusparādībām, nevis uz to efektivitāti. Ja pacients atklāja pazīmes parkinsonismu, tai vajadzētu piešķirt zāles ar pieticīgu darbību (piemēram, perfenazīns vai loksitan) vai jaunas paaudzes narkotiku (risperidons, olanzapīns, Seroquel), kas ir mazāka iespēja izraisīt ekstrapiramidālus blakusparādības. Jāievēro piesardzība, nozīmējot antipsihotiskie līdzekļi ar marķētas antiholīnerģisko ietekmi, īpaši pacientiem ar labdabīgu prostatas hiperplāziju, ortostatiska hipotensija, vai nosliece uz urīna aizturi. Šo zāļu holinolitiskā iedarbība šādiem pacientiem var uzlabot kognitīvo defektu. Ja satraukts un traucēts norijot, var būt nepieciešamība parenterāli ievadīt antipsihotiskos līdzekļus. Intramuskulārai injekcijai ir pieejami daudzi tradicionālie neiroleptiķi, un dažus augsta potenciāla zāles var ievadīt intravenozi. Ja lieto intravenozi haloperidolu, jo rodas pireta ventrikulārās tahikardijas attīstības risks. Tajā pašā laikā daudzas jaunās paaudzes neiroleptiskie līdzekļi nav pieejami parenterālas ievadīšanas formā. Piešķiršana antipsihotiķus insulta pacientiem jāņem vērā risks saslimt izraisa tardīvo diskinēziju vai vairāk reti vēlu akatīzija. Šajā ziņā laiku pa laikam jācenšas samazināt devu vai atcelt antipsihotisko līdzekli.

Post-insults mānija Manija ir ļoti reta pacientiem, kam ir insults. Vienā pētījumā tā izplatība šajā pacientu kategorijā bija mazāka par 1%. Tāpat kā citiem bezkognitīviem traucējumiem, kas saistīti ar demenci, rūpīga pārbaude ir nepieciešama, lai izslēgtu somatisko slimību vai saistību ar konkrētas zāles lietošanu, jo šie faktori var izraisīt vai pastiprināt manu. Mania farmakoterapija ietver valproiskābes, karbamazepīna, gabapentīna un litija lietošanu.

Litijs. Kontrolētos pētījumos litija efektivitāte pēctraumatiskā mānija nav pētīta. Vairākos ziņojumos tika atzīmēts, ka litija līmenis ir zems sekundārajā mānijā. Piesardzīgi jāuzmanās pēctraumatiskās mānijas ārstēšanai ar litija preparātiem, jo ir zems terapeitiskais indekss. Pacienti ar organisku smadzeņu bojājumu ir īpaši jutīgi pret litija blakusparādībām. Litija intoksikācija var izraisīt tādus neiroloģiskus simptomus kā trīce, ataksija, disartrija, ekstrapiramidāli un smadzenītes simptomi, nistagms, delīrijs un pat mānija. Pirms litija iecelšanas ir jāveic elektrokardiogramma, TSH noteikšana, elektrolītu līmenis, klīniskais asins tests, lai pētītu nieru darbību. Jāņem vērā arī zāļu mijiedarbības iespēja - litija līmenis asinīs palielina dažus diurētiskos līdzekļus un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Litija uzņemšanas laikā regulāri jākontrolē zāļu līmenis asinīs, EKG, vienlaicīga ārstēšana. Lai gan nav zinātniski apstiprinātu datu par zāļu terapeitisko koncentrāciju pēc insulta mānijas, klīniskā pieredze rāda, ka terapeitiskā koncentrācija var būt robežās no 0,5 līdz 0,7 meq / L.

Karbamazepīns. Kontrolētos pētījumos par karbamazepīna efektivitāti pēc insulta mānijas netika veikti. Saskaņā ar dažiem ziņojumiem pacienti ar bipolāriem traucējumiem, kas radušies organisku smadzeņu bojājumu fona apstākļos, labāk reaģē uz karbamazepīnu nekā uz litiju. Pirms saņemt karbamazepīnu vajadzīga, lai veiktu klīnisko analīzi asinīs, nosakot trombocītu skaitu, EKG, lai izpētītu aknu funkcijas asinsspiediena nātrija, TSH līmeni. Jums arī jānovērtē citu CYP3A4 fermenta metabolizēto zāļu koncentrācija asinīs. Karbamazepīns spēj inducē savu metabolismu, un tāpēc ir nepieciešams, lai noteiktu saturu karbamazepīna līmenis asinīs, cik bieži vien ik 6 mēnešus, un katru reizi, kad jūs mainīt devu vai pievienojot zāles, kas var mijiedarboties ar karbamazepīnu. Nav zinātniski izstrādātu ieteikumu par terapeitisko karbamazepīna līmeni pēc insulta mānijas. Attiecīgi zāļu deva jāizraugās empīriski, koncentrējoties uz klīnisko iedarbību. Starp blakusparādībām karbamazepīnu ietver hiponatriēmija, bradikardija, atrioventrikulāra blokāde, leikopēnija, trombocitopēnija, ataksija, nistagms, apjukums, miegainība. Pamatojoties uz teorētiskiem apsvērumiem, var turpināties karbamazepīna lietošana, ja balto asins šūnu skaits asinīs ir samazinājies līdz ne vairāk kā 3000 / μl. Personām, kas ir jutīgas pret karbamazepīna blakusparādībām, sākotnējai devai jābūt mazākai par 100 mg, lai gan ir ieteicams izmantot zāļu šķidrās zāļu formas. Devas titrēšana tiek veikta lēni, jo pacientiem ar insultu anamnēzē, - tas parasti vecāka gadagājuma cilvēki, kuri ir samazinātas aknu klīrenss plazmas olbaltumvielu un spēju saistīt narkotiku, un līdz ar to aktīvās vielas koncentrāciju, ir lielāks.

Valproīnskābe ir vēl viens pretkrampju līdzeklis, ko lieto pēctraumatiskās mānijas ārstēšanai. Tomēr nav pierādījumu par kontrolētiem pētījumiem, kas apstiprinātu zāļu efektivitāti šajā stāvoklī. Pirms ārstēšanas sākuma un tās laikā ir nepieciešams novērtēt asins stāvokli un aknu funkciju. Blakusparādības ir miegainība, ataksija, kognitīvi traucējumi, trombocitopēnija, paaugstināts aknu transamināžu līmenis, trīce, kuņģa-zarnu trakta traucējumi, matu izkrišana. Iespējamā zāļu mijiedarbība ar citām zālēm, kas saistās ar plazmas olbaltumvielām. Alopēciju var koriģēt ar multivitamīniem, kas satur cinku un selenu. Zāļu pieņemšana var turpināties, ja balto asinsķermenīšu skaits asinīs nesamazinās zem 3000 / μl, un aknu enzīmu līmenis nepārsniedz vairāk nekā trīs reizes no normas augšējās robežas. Valproīnskābe var inhibēt savu metabolismu, un, uzņemot stabilu zāļu devu, tā līmenis asinīs var palielināties. Zāles terapeitiskā koncentrācija serumā pēc pēctraumatiskās mānijas vēl nav noskaidrota. Ārstēšana, īpaši cilvēkiem, kuri ir jutīgi pret blakusparādībām, var sākt ar devu, kas mazāka par 100 mg, izmantojot šķidras zāļu formas. Ar pakāpenisku devas palielināšanos samazinās gremošanas trakta blakusparādību iespējamība.

Gabapeptins. Gabapentīnu, kas uzlabo GABA-ergisku transmisiju, izmanto citu antikonvulsantu iedarbības uzlabošanai. Gabapentīna kontrolēti pētījumi pēc insulta mānijas netika veikti. Šī ir relatīvi droša zāle, tā galvenā blakusparādība ir miegainība. Gabapentīns neietilpst zāļu mijiedarbībā un nesatur aktīvos metabolītus.

Citas narkotikas. Ārstēšanas laikā pēc insulta mānijas var izmantot arī benzodiazepīnus un antipsihotiskos līdzekļus. Šīs zāles ir detalizēti aplūkotas sadaļās par pēctraumatisku trauksmi un post-insultu psihozes.