Antifosfolipīdu sindroms: ārstēšana

Pasaules literatūrā ir aprakstīti šādi galvenie antiphospholipid sindroma zāļu ārstēšanas virzieni:

• Glikokortikoīdiem kombinācijā ar antikoagulantiem un anti-trombocītu līdzekļiem;
• glikokortikoīdu un acetilsalicilskābes ievadīšana;
• hemostatiskās sistēmas korekcija ar antikoagulantiem un anti-trombocītu līdzekļiem;
• monoterapija ar acetilsalicilskābi;
• monoterapija ar heparīna nātriju;
• lielas intravenozu imūnglobulīnu devas.

Pēc dažu pētnieku domām, prednizolona lietošana kopā ar acetilsalicilskābi uzlabo grūtniecības iznākumu pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu. Citi autori norāda uz lielu skaitu komplikāciju no glikokortikoīdu terapijas - steroīdu čūlu, gestācijas diabetes mellitus, osteoporozes utt. Jāatzīmē, ka iepriekš minētās blakusparādības novērojamas, lietojot lielas devas prednizolonam - līdz 60 mg dienā.

Pētījums veikts ar F. Cowchock (1992) parādīja terapijas efektivitāti ar mazām acetilsalicilskābes devām kombinācijā ar nātrija heparīnu tajā pašā grupā, citā grupā ar prednizolonu (40 mg dienā). Dzīvotspējīgu bērnu procentuālais daudzums bija aptuveni vienāds - aptuveni 75%, bet grupā, kas lietoja prednizolonu, bija vairāk komplikāciju.

Ir noskaidrots, ka antikoagulantu un antitrombotiska terapija ar (heparīna nātrija sāls pie devu 10 000 SV / dienā + aspirīna 75 mg / dienā), bija efektīvākas nekā monoterapiju ar acetilsalicilskābi, - 71 un 42% no dzīvotspējīgu bērnu dzimušo, attiecīgi.

Bez terapijas dzīvotspējīgu bērnu dzimšana tiek novērota tikai 6% gadījumu.

Pēdējos gados ārzemju autori ir mēģinājuši sadalīt pacientus ar antiphospholipid sindromu grupās, pamatojoties uz anamnesīta datiem un pēc tam izrakstot ārstēšanas shēmas.

Tādējādi, sievietes ar klasiskā antifosfolipīdu sindroms ar tromboze obligāti uzdevums heparīna grūtniecības sākumā (kopš vizualizācijas ovum) kontrolētajā koagulācijas testu, kā arī acetilsalicilskābi (81-100 mg / dienā) kombinēts preparāts, kas satur kalcija un colcalciferol.

Ar vēsturi preeklampsija papildus antikoagulācijai, antiagregantus lietojot intravenozās imūnglobulīnus devā 400 mg / kg 5 dienu laikā katru mēnesi (šī metode nav piemērojama mūsu valstī).

Kad auglim zaudējums bez pārciesta asinsvadu trombozes tiek izmantoti, antikoagulantiem un antitrombocītu terapija ar zemu, balstdevas (acetilsalicilskābe 100 mg / dienā, heparīna nātrija sāls ar devu 10 000 SV / dienā, zemas molekulmasas heparīnu profilaktses devās).

ACL apgrozībā pat lielos titros bez trombozes anamnēzē un spontānajā vēlēšanās nav nepieciešama zāļu terapija, tikai novērošana.

Tika izstrādāta un piemērota shēma pacientu ar anti-fosfolipīdu sindromu ārstēšanai.

• Terapija ar glikokortikoīdiem zemās devās - 5-15 mg / dienā attiecībā uz prednizolonu.
• Hemostāzes traucējumu korekcija ar anti-trombembolijas līdzekļiem un antikoagulantiem.
• Placentas nepietiekamības profilakse.
• Vīrusu infekcijas reaktivācijas novēršana II tipa herpes simplex vīrusa un citomegalovīrusa nesēja.
• Placentas nepietiekamības ārstēšana.
• Ārstēšanas plazmasferēze atbilstoši indikācijām.

Šobrīd lielu devu glikokortikoīdu (40-60 mg / dienā) lietošana nav pamatota, jo ir augsts blakusparādību risks. Glikokortikoīdu terapiju mēs lietojam zemās un vidējās devās (5-15 mg prednizolona veidā) visā grūtniecības un 10-15 dienu laikā pēc dzemdībām, kam seko pakāpeniska atcelšana.

Īpaša uzmanība jāpievērš asinsvadu trombocītu hemostāzes, mikrocirkulācijas traucējumu korekcijai. Ar trombocītu hiperfunkciju pacientiem vispiemērotākais ir dipiridamola lietošana (75-150 mg dienā). Zāles uzlabo utero-placentas un fetoplacentāru asins plūsmu, rekursīvus morfofunkcionālus traucējumus placentā. Turklāt dipiridamols ir viens no nedaudzajiem anti-trombocītu līdzekļiem, kurus var lietot agrīnās grūtniecības stadijās. Hemostāzes indikatoru kontrole tiek veikta reizi divās nedēļās, terapijas izvēles laikā - pēc indikācijām.

Alternatīvi ir pieņemama acetilsalicilskābes (81-100 mg / dienā) lietošana.

Gadījumos, kad patoloģisks trombocītu darbība apvienojumā ar hypercoagulation plazmā un izskats saišu intravaskulāros koagulācijas marķieru patoģenētiski pamatots agrīna ar zemu devu heparīna nātrija sāls (5000 IU 2-3 reizes dienā subkutāni). Heparīna terapijas ilgums nosaka hemostāzes traucējumu smagumu. Administrācija nelielu devu aspirīnu (81-100 mg / dienā) palīdz potencēšanu heparīna, novērš attīstību hypercoagulation. Zema molekulāro heparīnu lietošana joprojām ir viena no galvenajām antifosfolipīdu sindroma patogēnās terapijas metodēm.

Piemērojot LMWH ievērojami mazāk, kas varētu attīstīt nopietnu komplikāciju, piemēram, heparīna izraisītu trombocitopēniju, kas saistīts ar imūnās atbildes reakcijas uz kompleksa veidošanās antigeparinovy heparīna trombocītu faktoru.

Zemas molekulmasas heparīni mazina osteoporozi, pat ilgstoši lietojot, tāpēc to lietošana grūtniecības laikā ir drošāka un pamatota.

Lai novērstu osteoporozi, ievada kalcija preparātus - 1500 mg / dienā kalcija karbonātu kombinācijā ar kolokalciferolu.

Zems molekulmasas heparīna līmenis, iespējams, izraisa hemorāģiskas komplikācijas, nekā nātrija heparīns, un šīs komplikācijas ir mazāk bīstamas. Infiltrācija un sāpīgums, nātrija heparīna injekcijām bieži sastopamas hematomas ir daudz mazāk izteiktas, lietojot zemas molekulmasas heparīnus, tādēļ pacienti tos vieglāk pārvieto, tādējādi ļaujot ilgstoši lietot narkotikas.

Atšķirībā no tradicionālā heparīna nātrija, zemas molekulmasas heparīni parasti neveicina vai uzlabo trombocītu agregāciju, bet gluži pretēji, to vājina, tādēļ ir vēlams tos izmantot trombozes profilaksei.

Zemu molekulmasu heparīni saglabāja nātrija heparīna pozitīvās īpašības. Tas ir ārkārtīgi svarīgi, ka tie neieplūst placentas barjerā un tos var izmantot profilaksei un ārstēšanai grūtniecēm, negatīvi neietekmējot augli un jaundzimušo.

Galvenie narkotiku lietošanas veidi dzemdē ir nātrija enoksaparīns, nātrija dalteparīns, kalcija pusaparīns. Terapeitiskos nolūkos zāļu lietošana 2 reizes dienā ir pamatota, jo šo zāļu eliminācijas pusperiods ir līdz 4 stundām, bet zāļu iedarbība turpinās līdz dienai. Zema molekulāro heparīnu lietošana mazās devās neprasa tik stingru hemostāzes kontroli kā nātrija heparīnam. Zāļu devas:

• enoksaparīnu sodium - profilaktiski deva 20-40 mg 1 reizi dienā, ārstēšana - 1 mg / kg ķermeņa masas (izplatīšanas dienas deva ir 1 vai 2 subkutānas ievadīšanas);
• dalteparīna nātrijs - 2500-5000 SV 1-2 reizes dienā vai 50 SV / kg svara;
• nadroparin kalcija - no 0.3-0.6 ml (2850-5700 Me) 1-2 reizes vsutki, terapeitisko devu - 0,01 ml (95 SV) / kg, 2 reizes sutki.Odnako komplekss ar glikokortikoīdiem, imūnglobulīnus, antikoagulanti antitrombotiska, un ne vienmēr noved pie vēlamā rezultāta, jo iespējamās attīstības neiecietība medikamentu, trūkst labvērtību lietotas devas, un arī tāpēc, ka blakusparādības. Turklāt ir arī pacientu grupa, kuri ir izturīgi pret zāļu terapiju.

Plasmafērēzei ir vairāki specifiski efekti. Tas veicina detoksikāciju, asins reooloģisko īpašību korekciju, imūnkorekciju, jutīguma palielināšanos pret endogēnām un medikamentu vielām. Tas rada priekšnoteikumus tā lietošanai pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu.

No plazmaferēzes izmantošana ir grūtniecības samazina aktivitāti autoimūno procesu, normalizē hemostatic traucējumi pirms grūsnības periodā, jo grūtniecības kļūst kritiska plūsmai antifosfolipīdu sindroms saistībā ar attīstību šiem pacientiem hiperkoagulablajām.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikācijas plazmas aferezei grūtniecības laikā

• augsta autoimūnā procesa aktivitāte;
• hiperkoagulability kā hroniska sirds asinsvadus, kas izpaužas kā izkliedēta intravaskulāra koagulācija, kas neatbilst grūtniecības laikam un nav pakļauta ārstniecisko līdzekļu korekcijai;
• alerģiskas reakcijas pret antikoagulantu un antiagregantu lietošanu;
• baktēriju-vīrusu infekcijas (chorioamnionīts) aktivizēšana grūtniecības laikā, reaģējot uz lietotiem glikokortikoīdiem;
• hronisku gastrītu un / vai kuņģa čūla, divpadsmitpirkstu zarnas čūla, kam nepieciešama glikokortikoīdu devas samazināšana vai pārtraukšana imūnsupresīvā terapijā.

Plazmasferēzes veikšanas procedūra ietver 30% no cirkulējošās plazmas daudzuma vienā sesijā, kas ir 600-900 ml. Plazmas nomaiņu veic koloidālos un kristālolīda šķīdumos. Noņemtā plazmas tilpuma attiecība pret plazmas aizvietojošo šķīdumu tilpumu ir ārpus grūtniecības 1: 1 un grūtniecības laikā 1: 1, lietojot 10% albumīna šķīdumu 100 ml. Plasmafēze ir kļuvusi par efektīvu ārstēšanas metodi pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu un to var lietot kopā ar citiem medikamentiem.

Dažos gadījumos, īpaši vīrusu pārvadātājiem, ilgtermiņa glikokortikoīdu lietošana var izraisīt chorioamnionitis, kas nelabvēlīgi ietekmē grūtniecības norisi, kā rezultātā augļa infekciju. Lai novērstu aktivizēšanu hronisku infekciju, izmantojot intravenozās ievades normālas cilvēka imūnglobulīna devā 25 ml trīs reizes dienā katrā grūtniecības trimestri, vai 10% šķīduma imūnglobulīna (γ-imūnglobulīna) devā 5 g ik pēc 1-2 dienām, administrēšanas gaitā 2 .

Pirms grūtniecības iestāšanās jāpārbauda un jāārstē pacientu ar antiphospholipid sindromu. Eksāmens sākas ar anamnēzes vākšanu, pievēršot uzmanību grūtniecības zaudējumiem dažādos grūtniecības periodos, gestozes attīstībai, augļa hipotrofijai, placentas nepietiekamībai, dažādas lokalizācijas trombam. Nākamais solis ir noteikt lupus antikoagulanta, ACL un hemostāzes kontroles klātbūtni. Ar pozitīvu lupus antikoagulantu paraugu un ACL klātbūtni pētījums jāatkārto ik pēc 6-8 nedēļām. Šajā laikā ir nepieciešams veikt seksuāli transmisīvo infekciju aptauju un ārstēšanu, kā arī visaptverošu pārbaudi, tostarp hormonālo profilu, GHA, ultraskaņu, ģenētisko konsultāciju. Ar atkārtotu pozitīvu lupus antikoagulanta testu un hemostāzizmas parametru izmaiņu klātbūtni ārstēšana jāuzsāk ārpus grūtniecības. Terapija ir izvēlēts individuāli atkarībā no darbības autoimūnu procesu, un tas ietver prettrombocītu līdzekļiem, antikoagulantiem, steroīdus, ja nepieciešams, ārstnieciskā plazmaferēze ir saistīta ar grūtniecību.

Norādes uz konsultācijām ar citiem speciālistiem

Pacienti ar tromboze akušieres vadīt kopā ar asinsvadu ķirurģijā. Gadījumā, ja vēnu trombožu pēcdzemdību jautājumu aizvietot tiešu antikoagulanti (sodium heparīns) netiešu (vitamīna K antagonists - varfarīns) un ilgumu antitrombotiskai ārstēšanas izlemtu kopā ar asinsvadu ķirurgs. Gadījumā, trombozes smadzeņu kuģiem, aknu mazspējas (aknu vēnu tromboze - Budd-Chiari sindroms), tromboze mezenteriskā kuģu (zarnu nekrozes, peritonīts), nefrotiskais sindroms, nieru mazspēja, tīklenes vēnu tromboze, jākonsultējas neirologs artērijām, hepatologs, nefrologs, ķirurgs, reimatologs , oftalmologs, un citi.

Antivofosfolipīdu sindroma operācija

Ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamība notiek ar trombozi grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā. Jautājums par nepieciešamību pēc ķirurģiskas ārstēšanas, ieskaitot cava filtra ierīkošanu plaušu embolijas profilaksei, tiek atrisināts kopā ar asinsvadu ķirurgiem.

Grūtniecības vadīšana

• Tā kā sākumā grūtniecība tiek kontrolēti, lai darbības autoimūno procesu, kas sastāv noteikšanu lupus antikoagulants, antifosfolipīdu antivielu, kardiolipīns antivielas hemostasiological kontrole ar individuālu atlasi devām antikoagulanta, prettrombocītu un glikokortikoīdu narkotikas.
• Veicot Antikoagulācija pirmajās 3 nedēļās nepieciešama iknedēļas asinis rēķināties ar trombocītu skaits, lai savlaicīgi diagnosticētu trombocitopēnijas, turpmāk - ne mazāk kā 1 reizi 2 nedēļās.
• Ultraskaņas fetometrija tiek veikta, lai kontrolētu augļa augšanas un attīstības ātrumu no 16 grūtniecības nedēļām, fetometrija tiek veikta 3 līdz 4 nedēļu intervālā, lai kontrolētu augļa augšanas ātrumu un augļa šķidruma daudzumu.
• Grūtniecības II grūtniecības trimestrī tiek veikta seksuāli transmisīvo infekciju izmeklēšana un ārstēšana, un tiek kontrolēts dzemdes kakla stāvoklis.
• In II un III trimestris pārbaudīja aknu un nieru funkcijas rādītāja klātbūtni proteīnūriju, kreatinīna, urīnvielas, fermentu - alanīna aminotransferāzes, aspartātaminotransferāzes.
• Ultraskaņas doplerometri tiek izmantoti, lai savlaicīgi diagnosticētu un ārstētu placentas nepietiekamību, kā arī novērtētu terapijas efektivitāti.
• CTG no 33.-34. Grūtniecības nedēļas kalpo, lai novērtētu augļa stāvokli, kā arī piegādes laiku un metodi.
• Pēc dzimšanas kardiomonitorny nepieciešama rūpīga uzraudzība dēļ hronisku augļa hipoksija dažādas pakāpes, un iespēju akūtas intrauterīna hipoksija uz viņas fona, bet arī tāpēc, ka paaugstināts risks atdalīšanās placentas.
• Uzraudzīt puperperu stāvokli, jo pēcdzemdību periodā palielinās trombembolisko komplikāciju risks. Glikokortikoīdu terapiju turpina 2 nedēļas pēc dzemdībām, pakāpeniski pārtraucot terapiju.
• Hemostāzes sistēmas kontrole tiek veikta tieši pirms dzemdībām, dzemdību laikā un 3-5 dienas pēc dzemdībām. Ar smagu hiperkoagulāciju ir nepieciešams nozīmēt nātrija heparīnu 10-15 tūkstošus vienību dienā 10 dienas, acetilsalicilskābi līdz 100 mg dienā 1 mēnesi. Pacientiem, kas saņem antiagregātus un antikoagulantus, laktācija tiek nomākta. Ar īslaicīgām izmaiņām hemostāzes sistēmā, kas pakļauta zāļu terapijai, zīdīšanas periods var palēnināties ārstēšanas laikā, saglabājot laktāciju.

Studentu apmācība

Ja pacientam tiek diagnosticēts pretfosfolipīdu sindroms, viņa jāinformē par nepieciešamību ārstēties grūtniecības laikā un pārraudzīt augli. Ja ir kāju asinsvadu venozās trombozes pazīmes - apsārtums, pietūkums, jutīgums gar vēnām - steidzami jāsazinās ar ārstu.

Turpmāka pacienta vadība

Pacientiem ar anti-fosfolipīdu sindromu ar asinsvadu trombozi ir nepieciešama hemostāza kontrole un asinsvadu ķirurgs un reimatologs un pēc grūtniecības pārtraukšanas. Jautājums par terapijas piemērotību un ilgumu ar antikoagulantiem un trombocītu līdzekļiem (ieskaitot acetilsalicilskābi un varfarīnu) tiek lemts individuāli.