Hiperandrogēnisms kā spontāna aborts

Starp hormonālajiem traucējumiem, kas izraisa spontānu abortu, ļoti lielu vietu aizņem hiperandrogēnisms - patoloģisks stāvoklis, ko izraisa pārmaiņas androgēnu sekrēšanā un metabolismā. Saskaņā ar daudziem pētījumiem, 46-77% no menstruālā cikla traucējumi, endokrīnās neauglība 60-74% un 21-32% no spontāno abortu, kas dažādā mērā dēļ hyperandrogenism. Viena no hiperandrogēnijas smagajām sekām ir endokrīnā neauglība. Par aborts ķ izdzēsta "nonclassical", "vēlīna" formas hyperandrogenism, kas pārstāv lielāko grūtības identificēt avotu lieko androgēnu līmenis, novērtēšanu patoģenēzē, diagnozi un taktiku.

Hiperandrogēnisms no virsnieru dziedzeriem - tās " izdzēstās " formas, pēc mūsu domām, ir galvenais spontāno abortu skaits 30% sieviešu ar hiperandrogēnismu. Virsnieru garozs sastāv no trim zonām; glomerulāra zona, kas ražo aldosteronu; Kortizola zona, kas ražo kortizolu; retikulāra zona, kas rada vairāk androgēnu un, mazākā mērā, kortizola. Šajā procesā metabolisms defektu enzīmu sistēmām izraisa virkni pārkāpumiem veidiem biosintēzes hormonu, kas izraisa uzkrāšanos priekštecim virs defekts enzīmu sistēmu. Mantojums tiek nodots kā autosomāla atkārtojoša iezīme, tādi defekti ietekmē dažādus enzīmus un izraisa dažāda smaguma trūkumu, kas izraisa atšķirīgu klīnisko izpausmju smagumu.

Galvenie androgēni, ko rada virsnieru dziedzeri, ir DEA, DEA-C un androstenedione. Tie ir vāji androgēni, bet ķermeņa audos, it īpaši taukainos, tie tiek aktīvāk pārvērsti par androgēniem - testosterons un dihidrotestosterons utt.

Ja AKTH loma ir skaidri pierādīta kortizola un mineralokortikoīdu sintēzei, tad anandrogēnu sintēzei papildus AKTH joprojām ir daži stimulējoši faktori.

Deksametazons, pilnīgi nomāc kortizola produkcija nespēj samazināt androgēnu līmenis zemāks par 20%, tomēr sekrēciju androgēnu tiek apspiesta ar deksametazona ātrāk nekā kortizola un ātri atjaunot, neskatoties uz to, ka pastāv pilnīga samazināšana savā līmenī. Tika konstatēts, ka prolaktīns ir iesaistīts androgēnu sintēzē, bet ne kortizolā un androstenedionā.

Insulīnam līdzīgs augšanas faktors, acīmredzot, stimulē to līmeni plazmā. Cirkulējošās steroīdu hormonu, tiek konstatēts, ka plazmā saistās ar olbaltumvielām spējīgs - kortikosterons saistošā globulīna (CBG vai transcortin), testosterons saistošā globulīna (TeBg) un albumīnu. Brīvā formā hormoni ir nelielā daudzumā.

Nekonkluziski izdzēsti adrenogenitāla sindroma veidi sāk parādīties pieaugušā vecumā un līdzinās polycystic olnīcu sindromam, taču šīs valstis ir jānošķir, jo vadības taktika ir atšķirīga.

Androgēni izdalās urīnā metabolītu veidā, kas apvienoti 17-ketosteruīdu grupā. Šo metabolītu līmenī var novērtēt hiperandrogēnijas līmeni, bet ne to avotu.

Androgēnu virsnieru avots ir norādīts ar augstu 17a-hidroksiprogesterona un dehidroepiandrosterona sulfāta līmeni asinīs. Šī traucējuma diagnozē, kas rodas izdzēšamā formā, ir nepieciešami funkcionālie testi. Ja 17a-hidroksiprogesterona līmenis pārsniedz 500 ng / dl - turpmāka pārbaude netiek veikta, diagnoze ir skaidra.

Kad līmenis 17. SNP 200 ng / dl, bet zem 500 ng / dl tiek veikta ar paraugu AKTH (0,25 mL AKTH (sinakten depo) par / stundā - kontrole). Ja 17a-hidroksiprogesterona līmenis palielinās par vairāk nekā 1000 ng / dl un, saskaņā ar dažiem datiem, ir 236-392%, var noteikt ne-klasiskās adrenogenitālā sindroma formas diagnozi.

Adrenogenital sindroms ir autosomāli recesīvs traucējums un ir iedzimta caur 21-hidroksilāzes gēnu, kas atrodas uz short arm hromosomas 6. Ar HLA zonā (galvenā audu saderības kompleksa). Šobrīd hidroksilāzes gēnu 21 apzīmē ar terminu CUR21 un tā viendabīgums ir CUR21P pseidogēns.

Cieša saikne starp 21-hidroksilāzes gēniem un HLA sistēmu (B14.B35) ļauj identificēt iespējamās šīs patoloģijas gēnu nesējus riska ģimenēs.

Tas liecina, ka locus allelic variantiem 21-hidroksilāzes deficītu nosaka dažādas pakāpes deficīts, kas noved pie fenotipiski dažādās formās (klasiskā, slēpto vai dzēš) slimības.

Kad risinātu 11 beta-hidroksilāzes - enzīmu, kas ir atbildīga par pārveidošanu 11-deoxycortisol uz kortizola un kortikosterons in deoksikortikosterona - samazināta ražošanas kortizola un palielināts kompensācijas AKTH līmeni un palielina ražošanu un deoksikortikosterona deoxycortisol, DHEA un androstendions.

Slimība var rasties reproduktīvā vecumā, izdzēšot tās izpausmes, un to raksturo hirsutisms, menstruāciju traucējumi. Klasiskā veidā slimības, ko raksturo ļoti agrīnais slimības sākums, dažreiz no dzimšanas (solteryayuschaya veido adrenogenital sindroms), smags virilizāciju, hipertensija, un bieži pavada miopātijas, retinopātija. 11-hidroksilāzes gēns atrodas uz hromosomas 8 garās rokas un nav konstatēts savienojums ar HLA sistēmu.

Visos pacientiem ir palielināts androgēnu un deoksikortizola saturs plazmā, īpaši pēc stimulēšanas paraugā ar AKTH.

3-beta-hidroksistroteīddehidrogenāzes deficīts ir diezgan reti sastopams, taču šis enzīms piedalās gan virsnieru, gan olnīcu metabolismā, un tas ir atbildīgs par pregnenolona progesterona sintēzi. Šī fermenta deficīta gadījumā kortizola ražošana tiek pārtraukta, un pregnenolona pārpalikums tiek pārvērsts par dehidroepiandrosteronu.

Gadījumā, ja daļējas defekta sistēmas pieaugušām sievietēm var būt nedaudz hirsūtisms (DHEA un DHEA-S vāja androgēnu), bet ir menstruāciju traucējumi, kas atgādina pārkāpumus policistisko olnīcu sindromu.

Šī adrenogenitāla sindroma forma tiek novērota galvenokārt virsnieru audzējiem. Biežāk audzējs ietekmē vienu virsnieru dziedzeru, tāpēc kortizola un AKTH produkcija tiek uzturēta līdzsvarā.

Gadījumā, ja hiperplāzija zona reticularis virsnieru garozas vai jaunveidojumiem to, kas noved pie atrofiju citu slāņu virsnieru dziedzera, adrenogenital sindroms var būt saistīts ar Adisona slimība - galvenais virsnieru nepietiekamības. Ar retikulārās un bojājuma zonu hiperplāziju attīstās adrenogenitāla sindroms un Kušinga sindroms.

Tomēr šādas nopietnas aborcības slimības nav raksturīgas.

Mehānisms abortu dzēsto formās adrenogenital sindroms, ko izraisa pārkāpšanu hormonu metabolismu, klātesot trūkumiem Anovulācijas un otro posmu menstruālā cikla, kas ir klīniskā izpausme izdzēsti formas adrenogenital sindromu. Ar klasisko slimības formu novēro amenoreju un neauglību.

Pacienti ar atkārtotu grūtniecības pārtraukšanos ar virsnieru hyperandrogenism veidā novērots paaugstināts 17-op, 17KS un DEA, norādot pārkāpumu steroīdu ģenēzi pēc veida vēlāk tur adrenogenital sindromu ar 21-hidroksilāzes deficītu. Pēc tam, kad paraugs ar deksametazonu uzrādīja būtisku samazinājumu (attiecīgi 80,9%, 92%, 75.8% un 90%) 17KS līmeņi DEA, 17-OD un kortizola. Nepietiekams pieaugums (līdz 236-392%), kortizola, DHEA, 17 OP pēc testa ar AKTH nav izteikts sievietēm ar hyperandrogenism zīmēm un nedaudz modificēts bazālo līmenis hormonu atklāja slēptās formās virsnieru hyperandrogenism Genesis. In 90,5% no pacientu šajā grupā bija regulāra menstruālā cikla laikā notiek divās fāzēs, hirsutisms nav izteikta (numurs girsutnoe 9,4 ± 0,6), t.i. Hiperandrogēnijas klīniskās izpausmes bija vāji izteiktas. Ar 76,2% pacientu anamnēzē bija atkārtots aborts, un 23,8% - sekundāro neauglību.

Olnīcu hyperandrogenism ģenēze - policistisko olnīcu sindroms diagnosticēta tikai 12,1% no pieteikuma departamentam aborts dēļ pārtraukšanas grūtniecības vēsturē pēc sekmīgas ārstēšanas neauglības.

Sakarā ar sarežģīto grūtniecības šiem pacientiem, mēs nolēmām, lai paliktu uz šāda veida hyperandrogenism, lai gan tā ir raksturīga iezīme - neauglība, neregulāras menstruācijas līdz amenoreja, hirsūtisms. Galvenais androgēnu hiperprodukcijas avots šajā pacientu grupā ir olnīcas. Disregulāciju citohroma P450c17-androgēnu veidojošu fermentu olnīcas un virsnieru dziedzeru, acīmredzot, ir centrālā patogēns mehānisms, lai izstrādātu policistisko olnīcu sindromu.

Policistisko olnīcu sindroma veidošanās iemesli paliek neskaidri. Tiek uzskatīts, ka šī slimība sākas ar adrenaršu. Stimulācijas laikā notiek adrenarche Zona reticularis no virsnieru garozas (salīdzināms ar to, kas notiek ar stresu), kas izraisa palielinātu sekrēciju virsnieru androgēnu un, līdz ar to, paaugstināts veidošanās Estrogēnu perifērijā (taukaudu, ādas). Paaugstināts estrogēna līmenis traucē LH / FSH attiecību, kas stimulē olnīcas, lai radītu androgēnu. Šī sindroma androgēnu pamatu novirza no virsnieru dziedzera uz olnīcām. Pārkāpums androgēnu sekrēcijas virsnieru garozas novērota 50% pacientu ar policistisko olnīcu sindromu, un tas jaukta forma hyperandrogenism notiek visbiežāk mūsu klīnikā pārbaudes sievietēm ar spontāno abortu un hyperandrogenism laikā.

Ir dati par polycystic ovary sindroma mantojumu, jo ir patoloģija, kas saistīta ar X hromosomu.

Šis sindroms nav saistīts ar traucējumiem hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmā. Pārmērīgas androgēnu ražošanas perifēro audu aromatizācijas rezultātā palielinās estrogēnu, galvenokārt estona, līmenis, un tiek traucēta EVE attiecība. Ar atgriezeniskās saiknes mehānismu FSH līmenis tiek inhibēts un, attiecīgi, palielinās LH līmenis, kas izraisa papildu stimulāciju androgēniem. Augsta līmeņa androgēnu klātbūtnē sākas ļoti agrīna folikulu atrezija. Folikulu atrezija izraisa FSH samazināšanos un LH palielināšanos. Šajā gadījumā palielinās GnRH impulsu sekrēcija, ko izraisa progesterona ražošanas samazināšanās un opioīdu-dopamīnerģisko inhibējošo efektu disociācija. Augsts estrogēna līmenis, kas netiek pakļauts cikliskām izmaiņām, izraisa pašnodrošinātu hroniskas anovulācijas stāvokli.

Aptuveni pusei pacientu ar olnīcu ģenēzes hiperandrogēniju ir aptaukošanās. Šiem pacientiem bieži ir hiperinsulinēmija un rezistences pret insulīnu, bet tas, visticamāk, ir aptaukošanās, nevis hiperandrogēnisms. Insulīns maina steroīdoģenēzi neatkarīgi no gonadotropīnu sekrēcijas policistisko olnīcu sindromā. Insulin un insulīnam līdzīgais augšanas faktors I ir klāt olnīcu stromas šūnās, un īpašs defekts (samazināta autofosforilyatsii) novērota 50% pacientu ar policistisko olnīcu sindromu saistīšanās ar insulīna receptoriem. Šajā sakarā pacientiem ar policistisko olnīcu sindromu bieži attīstās diabēts, un grūtniecības laikā ir nepieciešama glikozes tolerances kontrole. Ogļhidrātu metabolisma normalizēšana var būt saistīta ar ķermeņa masas samazināšanos, bet ir samazināts androgēnu līmenis.

Polycystic ovary sindroma diagnostika balstās uz publicēto klīnisko, hormonālo un ultraskaņas datu analīzi. Saskaņā ar pētījumu, pacientiem ar policistisko olnīcu sindromu ir vairāk izteiktas androgēzes izpausmes: hiršu skaits ir 15,2 ± 0,6; palielināts ķermeņa masas indekss (26,3 ± 0,8). Visiem pacientiem bija oligomenorēja, anovulācija, ievērojama preparatīvās funkcijas samazināšanās (primārās neauglības vēsturē un pēc pārtrauktas grūtniecības 64,7% - sekundārā neauglība).

Hormonāla izmeklēšana atklāja visiem pacientiem augstu LH un T koncentrāciju, palielinot FSH līmeni. Kad ultraskaņas tika novērota 78,6% pieaugumu olnīcu raksturīgo attēlu - palielināt summu olnīcu, stromas hiperplāzija, vairāk nekā 10 atretichnyh folikuli lielumu no 5 līdz 10 mm, izvietotas gar perifērijā zem biezāka kapsulā.

Jauktā hiperandrogēnijas forma - šī pacientu grupa visvairāk ir neviendabīga hormonu (kā arī klīnisko parametru) ziņā. Sieviešu ar hiperandrogēnijas kontingentu vidū šī grupa bija vislielākā un sasniedza 57,9%. Šīs grupas raksturlielumi ir ievērojams DEA līmeņa paaugstinājums (p <0,001) un viegla hiperprolaktinēmija (p <0,001). Salīdzinājumā ar hormonālajiem parametriem sievietēm ar virsnieru hiperandrogēniju pacientiem ar jauktu formu 17-OP nepalielinājās un izdalīšanās līmenis 17C bija paaugstināts tikai 51,3% sieviešu. Pacientiem ar olnīcu hiperandrogēnismu hormonu sastāvā bija raksturīga mērena LH līmeņa paaugstināšanās ar normālu FSH, bet 1/3 pacientu FSH saturs tika samazināts.

Klīniskajā attēlā pacientiem ar jauktu hiperandrogēnijas formu bija simptomi, kas raksturīgi pacientiem ar virsnieru un olnīcu hiperandrogēniju. 49,9% sieviešu menstruālā cikla laikā bija bojāta (oligomenorēja, amenoreja), anovulācija un neauglība. Saskaņā ar ultraskaņu 46,1% pacientu šajā grupā bija olnīcas un 69,2% bija mazspilguma pārmaiņas, kas raksturīgas policistisko olnīcu sindromam.

Augļa numurs (18,3 ± 1,0) un ĶMI (26,5 ± 0,7) pacientiem ar paaugstinātu 17C līmeni bija ievērojami augstāki nekā šīs grupas sievietēm ar normālu 17C līmeni. Lielākajai daļai pacientu (96%) bija EEG izmaiņas, 60,6% bija izmaiņas kraniogrammās. Katrā otrajā pacientā dzīvē tiek konstatētas stresa situācijas, ievainojumi un augsts infekcijas indekss.

Parauga lietošana ar deksamvtāzonu un chorionisko gonadotropīnuatklāja jauktu pārmērīgu androgēnu satura avotu: tendence palielināties 17KS līmenim, ievērojami palielinājies testosterona un 17-hidroksiprogesterona saturs pēc CG stimulēšanas deksametazona fona.

Šīs medicīniskās ģenētiskie pētījumi sievietēm ar hyperandrogenism, parādīja, ka 14,3% sieviešu ar virsnieru un jaukta formām hyperandrogenism tika identificēti ģimeniskā formas reproduktīvo traucējumu un hirsutisma. Radinieki pacientiem ar šiem hyperandrogenism formām salīdzinājumā ar populācijas dati atklāja palielinātu frekvenci no neauglības 4 reizes, aborts - 10 reizes, menstruāciju traucējumi - 11 reizes, un hirsutisms - 14 reizes. Pacientiem ar hiperandrogēnijas olnīcu formu slimības ģenētiskais raksturs bija mazāk izteikts. Tomēr 50% pacientu šķirnes slimība bija saistīta ar hirsutismu, menstruāciju traucējumiem, spontānām aborts un iedzimtiem anomālijām.

No clínico-hormonālo pētījumos pacientēm komplekss ar dažādām formām hyperandrogenism ciešanām aborts, parādīja, ka šie veidi, Po-būtības izpausme klīnisko polimorfisma atsevišķu patoloģiju, kas ir atkarīgs no garuma un dziļumu patoloģisko procesu, un kam pēc savas būtības viena pamatcēloni - pārkāpuma hipotalāma-hipofīzes-virsnieru-olnīcu attiecības dažādās sievietes ķermeņa attīstības stadijās. Nozīmīga loma ģenēzes šo traucējumu pieder vides faktoriem (dažādi slimību, infekcijas, traumas, psihoemocionālā stresa, uc), kas ir, lai iedarbinātu īstenošanu, patoloģisko procesu pacientiem ar vēsturi ģenētiskā fona. Saskaņā ar iegūtajiem datiem pacientiem ar virsnieru hiperandrogēniju var novirzīt slimības sākuma stadiju. To apliecina iezīmēm klīnisko un hormonālo statusu, ar ievērojami simptomātiskai androgenization, augstfrekvences reabilitētos pacientiem. Ar padziļināšanās pārkāpumiem sistēmā no hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass patoloģisko procesu iesaistīti olnīcas ar kāpumu viņu strukturālo un funkcionālo traucējumu, kas noved pie veidošanos smagāku jaukto formas patoloģijas, kas pārstāv ievērojamu grūtības diagnostikā un ārstēšanā, kā arī ir ļoti lielas grūtības ar grūtniecības vadību šajā pacientu kontingentā.

[1], [4], [5], [6], [8], [9], [10], [11], [12]