Kad lietot asinsspiediena tabletes — no rīta vai vakarā? Atbildes uz pētījumiem.

Arteriālā hipertensija joprojām ir vadošais modificējamais mirstības riska faktors visā pasaulē, un nakts asinsspiediens un tā "krišanas" modelis miega laikā biežāk ir ciešāk saistīts ar sirdslēkmi, insultu un mirstību nekā dienas un biroja mērījumi. Tas padara nakts spiediena uzraudzību par neatkarīgu terapeitisku mērķi: ievērojamai daļai pacientu, pat tiem, kas saņem ārstēšanu, tieši nakts komponente paliek nepietiekami kontrolēta.

Loģisks klīniskais jautājums bija hronomedicīniskā optimizācija: vai vienkārši pārceļot antihipertensīvo zāļu lietošanas laiku uz vakaru, var uzlabot nakts asinsspiediena profilu, nezaudējot dienas kontroli? Pierādījumu bāze par labu "vakara" lietošanai joprojām bija neviendabīga: daži pētījumi uzrādīja priekšrocību 24 stundu profilam, savukārt citi - īpaši neaizsargātās grupās - neatrada nekādu ieguvumu "stingriem" rezultātiem, kam bija nepieciešami labi izstrādāti randomizēti pētījumi ar objektīvu ambulatoro uzraudzību (ABPM).

Daudzcentru randomizēts pētījums, kas publicēts žurnālā JAMA Network Open, risina šo problēmu: tajā tieši salīdzināta fiksētas devas kombinācijas antihipertensīvo līdzekļu lietošana no rīta un vakarā pieaugušajiem ar hipertensiju, novērtējot ietekmi uz nakts asinsspiedienu, diennakts ritmu un ABPM kontroli. Šis pētījums nodala jautājumu "kad lietot" no jautājuma "ko un cik daudz lietot", un par primāro mērķa kritēriju nosaka nakts asinsspiedienu — riska komponentu, ko bieži vien "neņem vērā" standarta rīta ārstēšana.

Šī randomizētā kontrolētā pētījuma rezultāti jau ir piesaistījuši klīnicistu un plašsaziņas līdzekļu interesi, jo tie norāda uz vakara devas potenciālajiem ieguvumiem nakts asinsspiediena pazemināšanā un diennakts ritma organizācijas uzlabošanā, neapdraudot dienas asinsspiedienu vai nepalielinot nakts hipotensijas risku. Tas rada praktiskus jautājumus par to, kam, kad, būtu jāgūst labums no vakara devas un kā šie dati iederas esošajās hipertensijas ārstēšanas vadlīnijās.

15 klīnikās Ķīnā 720 cilvēkiem ar hipertensiju tika izrakstītas vienas un tās pašas kombinētās tabletes (olmesartāns 20 mg + amlodipīns 5 mg) un nejauši izvēlēti lūgti tās lietot vai nu no rīta (6–10), vai pirms gulētiešanas (18–22) 12 nedēļas. Vakara lietošana spēcīgāk pazemināja nakts spiedienu un labāk atjaunoja diennakts ritmu, nepasliktinot dienas un 24 stundu rādītājus un nepalielinot nakts hipotensiju. Nakts sistoliskā spiediena atšķirība bija aptuveni 3 mm Hg par labu "vakara" lietošanai.

Pētījuma pamatojums

Nakts (ne tikai dienas vai “biroja”) asinsspiediena kontrole jau sen tiek uzskatīta par galveno sirds un asinsvadu slimību riska mazināšanas faktoru. Saskaņā ar lielām kohortām un metaanalīzēm, tieši nakts spiediens un “nakts spiediena pazemināšanās” raksturs ir spēcīgāk saistīts ar iznākumiem – sirdslēkmi, insultu, sirds mazspēju un mirstību – nekā dienas un biroja mērījumi. Tas attiecas gan uz vispārējo populāciju, gan uz pacientiem ar ārstētu hipertensiju, kur “nepietiekama” spiediena pazemināšanās naktī ir neatkarīgs sliktas prognozes marķieris.

Tādēļ rodas interese par hronomedicīnu: vai nakts asinsspiediena profilu var uzlabot, "mainot" antihipertenzīvo zāļu lietošanas laiku? Tomēr pierādījumu bāze šeit līdz nesenam laikam ir bijusi nepilnīga. Vairākos pētījumos un pārskatos ir uzsvērtas vakara lietošanas priekšrocības 24 stundu profila kontrolēšanā, savukārt citos pētījumos, īpaši tajos, kas vērsti uz "smagiem" klīniskajiem rezultātiem neaizsargātās grupās (piemēram, gados vecākiem un vājiem pacientiem), nav konstatēta ietekme uz mirstību vai nozīmīgiem sirds un asinsvadu traucējumiem. Tā rezultātā profesionālajās vadlīnijās jau sen ir ievērota piesardzīga nostāja, aicinot ņemt vērā individuālo risku un pacienta ērtības.

Šajā kontekstā īpaši aktuāli ir kļuvuši randomizēti pētījumi, kas koncentrējas uz objektīviem ambulatorajiem mērījumiem (ABPM) un skaidri salīdzina vienas un tās pašas ārstēšanas shēmas ievadīšanu no rīta un vakarā. Žurnālā JAMA Network Open publicētais pētījums bija paredzēts, lai atbildētu tieši uz šo praktisko jautājumu: vai fiksētas devas kombinācijas (olmesartāna/amlodipīna) lietošanas pārcelšana uz nakti ietekmē asinsspiedienu naktī un diennakts ritmu, salīdzinot ar ievadīšanu no rīta, nemainot kopējo devu un ārstēšanas ilgumu.

Svarīga šī randomizētā kontrolētā pētījuma metodoloģiska detaļa ir reģistrācija Ķīnas klīnisko pētījumu reģistrā un standartizēta ABPM izmantošana, lai novērtētu gan vidējās nakts vērtības, gan pacientu īpatsvaru, kas sasniedz mērķa līmeņus naktī. Šis dizains ļauj mums atdalīt jautājumu par to, "kad lietot", no jautājuma "ko un cik daudz lietot", un tādējādi sniegt klīnicistiem praktiskas vadlīnijas tieši nakts hipertensijas korekcijai, kas ir riska komponents, kas bieži vien paliek nepietiekami kontrolēts ar parasto rīta zāļu lietošanu.

Kāpēc vispār strīdēties par tikšanās laiku?

Nakts asinsspiediens ir spēcīgs insulta, sirdslēkmes un mērķorgānu bojājumu prognozētājs. Daudziem ārstētiem pacientiem tieši nakts joprojām ir "vājais punkts": nav normāla "pazeminājuma" (asinsspiediena pazemināšanās par ≥10% salīdzinājumā ar dienas laiku), un rīta "pacēlums" ir izteikts. Hronoterapijas ideja ir vienkārša: pielāgot zāļu darbības maksimumu naktij un agram rītam. Taču dati bija pretrunīgi: daži pētījumi parādīja vakara lietošanas ieguvumus, citi - nē. OMAN tikai pievieno precīzus skaitļus, pamatojoties uz ikdienas uzraudzību.

Kā tieši pētījums tika veikts?

• Dalībnieki: 720 pieaugušie ar vieglu vai vidēji smagu hipertensiju (vidējais vecums 55,5 gadi; 57% vīriešu). Vai nu nekāda terapija pirms tam, vai 2 nedēļu ilgs pārtraukums.
• Kas tika ievadīts: fiksēta olmesartāna/amlodipīna kombinācija 20/5 mg vienu reizi dienā. 4. un 8. nedēļā devu varēja titrēt (līdz 1,5–2 tabletēm), pamatojoties uz ikdienas uzraudzības (ABPM) rezultātiem un biroja spiedienu.
• Galvenais mērķis: cik daudz vairāk pazemināsies nakts sistoliskais asinsspiediens pēc 12 nedēļām.
• Papildus: nakts diastoliskais spiediens, rīta vērtības, "iegremdēto" cilvēku īpatsvars, spiediena slodze, to cilvēku īpatsvars, kuri sasniedz ABPM mērķa vērtības un atrodas birojā, drošība (ieskaitot nakts hipotensijas epizodes).

Kas notika?

• Nakts sistoliskais asinsspiediens, lietojot vakarā, pazeminājās būtiskāk: -25,3 pret -22,3 mmHg.
  Atšķirība starp grupām: -3,0 mmHg (nozīmīga).
• Nakts diastoliskais asinsspiediens: lietojot vakara režīmu, papildu samazinājums par -1,4 mmHg.
• SAS kontrole naktī: 79,0 % sasniedza mērķi, lietojot zāles vakarā, salīdzinot ar 69,8 %, lietojot no rīta.
• Diennakts ritms ir uzlabojies: ir mazāk cilvēku bez nakts asinsspiediena pazemināšanās (“neiegremdēšanās”) un zemākiem rīta rādījumiem.
• Dienas laikā un 24 stundu laikā efektivitāte nemazinājās.
• Drošība: Nakts hipotensija vairs nerodas biežāk; blakusparādību profils ir salīdzināms.
• Devas: Interesanti, ka rīta grupai bieži bija nepieciešama lielāka titrēšana (līdz 8. nedēļai vairāk, lietojot devu 2 tabletes dienā), taču efekts joprojām bija vājāks nekā vakara grupai.

Vai 3 mm ir daudz? Iedzīvotājiem jā: biroja sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās par 2–5 mm Hg vidēji ir saistīta ar ~7–10 % zemāku sirds un asinsvadu notikumu risku. OMAN runā par nakts spiedienu (vēl "prognostiskāku"), tāpēc šāds pieaugums varētu būt loģisks. Iznākums (insults/sirdslēkme) netika novērtēts — šim nolūkam ir nepieciešams ilgāks un lielāks projekts.

Kam visvairāk palīdzēja “vakars”

Apakšgrupās ieguvums bija lielāks:

• vīrieši,
• cilvēki, kas vecāki par 65 gadiem,
• ar ĶMI ≥24,
• nesmēķētāju
• ar augstu sākotnējo biroja sistolisko asinsspiedienu (≥155).

Apakšgrupas ir vadlīnijas, nevis stingri noteikumi, taču tendence ir skaidra.

Kāpēc tas darbojās (ticami mehānismi)

• Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēma ir aktīvāka naktī: olmesartāna lietošana pirms gulētiešanas precīzāk "trāpa" šajā periodā.
• Amlodipīna maksimālā koncentrācija tiek sasniegta pēc 6–12 stundām, un tam ir ilgs eliminācijas pusperiods; vakara deva rada lielāku efektu naktī un rītausmā.
• Tas nav tikai "vairāk tablešu vakarā" - gluži pretēji, no rīta man bija jāpalielina deva biežāk.

Kā tas saistās ar iepriekšējām pretrunām?

• Augsta profila darbi (piemēram, Hygia) demonstrēja “vakara” milzīgos ieguvumus, taču radīja jautājumus par efekta metodēm un mērogu.
• Lielajā Apvienotās Karalistes TIME pētījumā netika konstatēta atšķirība galvenajos rīta un vakara rezultātos, taču ne visiem bija sākotnējā ABPM, un lielākā daļa jau saņēma terapiju.
• OMAN pastiprina argumentus par labu vakara režīmam, pamatojoties uz nakts asinsspiedienu: ikdienas uzraudzība ikvienam pirms un pēc, fiksēta kombinācija, skaidri uzņemšanas logi, titrēšana atbilstoši ABPM un biroja datiem.

Ierobežojumi

• 12 nedēļas ir par asinsspiedienu, nevis par sirdslēkmēm/insultiem. Nepieciešami ilgstoši sākotnējie pētījumi.
• Dalībnieki bija ķīniešu pacienti bez acīmredzamām sirds un asinsvadu slimībām: jāapstiprina pārnesamība uz citām populācijām/komorbiditātēm.
• Pašziņošana par uzņemšanas laiku — iespējamas neprecizitātes.
• Rezultāti attiecas uz olmesartāna un amlodipīna kombināciju; citām klasēm/kombinācijām laika efekts var atšķirties.

Ko tas nozīmē pacientam un ārstam?

• Ja Jums/Jūsu pacientam ir slikts nakts profils (saskaņā ar ABPM): “neiegremdēšanās”, augsts celšanās laiks naktī/no rīta, fiksētas kombinācijas, piemēram, olmesartāna/amlodipīna, pārnešana uz vakara terapiju var sniegt papildu kontroli naktī, nezaudējot dienas efektivitāti.
• Nemainiet ievadīšanas laiku patvaļīgi. Laiks ir tāda pati shēmas daļa kā deva: pārrunājiet to ar savu ārstu, īpaši, ja Jums ir HSN, ortostatiska hipotensija, miega traucējumi, lietojat diurētiskos līdzekļus/alfa blokatorus, pastāv kritienu risks.
• ABPM ir galvenais. Lēmumu par hronoterapiju labāk pieņemt, pamatojoties uz ikdienas uzraudzības datiem, nevis tikai uz kabineta numuriem.
• Koncentrēšanās uz vienkāršām shēmām (1 tablete vienu reizi dienā, fiksētas kombinācijas) palielina ievērošanu un atvieglo pāreju uz vakara režīmu.

Praktisks kontrolsaraksts jūsu apmeklējumam

1. Vai ir pieejami ABPM dati (pirms/pēc)?
2. Nakts profils: kritums ≥10%? Rīta uzplūds?
3. Zāles: Vai ir pieejama ilgstošas darbības ARB/AC kombinācija?
4. Hipotensijas riski naktī (kritieni, HSN, vecums, vājums dienas laikā)?
5. Ja mēs nolemjam pārnest — pa vienam parametram vienlaikus (laiks → novērtējums → deva, ja nepieciešams).

Secinājums

Omāna pētījumā olmesartāna/amlodipīna lietošana vakarā uzlaboja nakts asinsspiediena un diennakts ritma kontroli, nepalielinot hipotensiju vai nepasliktinot dienas kontroli. Tā nav "burvju lode", bet gan vēl viens precīzs pierādījums tam, ka dažu shēmu gadījumā dozēšanas laiks ir svarīgs, īpaši, ja galvenais mērķis ir nakts asinsspiediens.

Avots: Je R., Janga S., Džana S. u. c. Rīta un pirms gulētiešanas dozēšanas salīdzinājums un nakts asinsspiediena pazemināšanās pacientiem ar hipertensiju: OMAN randomizēts klīniskais pētījums. JAMA Network Open. 2025;8(7):e2519354. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19354.