Rēzus konflikts starp māti un augli: varbūtība, kad tā notiek, kas ir bīstams, ko darīt

Daļa ķermeņa humora imunitātes ir asins antigēnu sistēma. Tādējādi, plazmas membrānas eritrocītos ir glikoproteīna eritrocītu antigēniem, kuru vidū grūtniecības gandrīz piecdesmit Rh konflikta laikā bieži vien var izraisīt vai aglutinogēnu D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemioloģija

Tiek uzskatīts, ka negatīvais Rh koeficients ir ne vairāk kā 15% Eiropas iedzīvotāju, tas ir, apmēram katrs desmitā nākotnes māte - Rh.

Spānijas basku reģionā negatīvā tipa asiņu izplatība sasniedz 35%; Afrikāņi - 4%; Tuvo Austrumu iedzīvotājiem - 2-4%; Dienvidaustrumāzijas un Āzijas un Klusā okeāna reģiona iedzīvotāju skaits ir mazāks par 1%.

Saskaņā ar oficiālajiem datiem Amerikas Savienotajās Valstīs Ph- ir definēts 16-17% baltās, 7-8% afroamerikāņu, 2-3% amerikāņu indiešu. Tajā pašā laikā, kā amerikāņu Grūtniecība asociācija eksperti saka Rh nesaderīgs grūtniecības, kas ved uz isoimmunization (alloimmunization) un Rēzus konflikts, veido gandrīz 20% no grūtniecības valstī. 13 laulības no simts bērniem dzimuši mātēm ar Rh - no tēviem ar Rh +; viens no tūkstošiem bērnu ir dzimis ar augļa hemolītisku slimību.

Eiropā aptuveni 13% jaundzimušo ir pakļauti Rēzu nesaderības riskam, un pusei no viņiem ir komplikācijas, bet profilaktiskajā ārstēšanā šis skaitlis nepārsniedz 1%.

Konfliktu risks asins grupā ABO grūtniecības laikā tiek vērtēts dažādos avotos dažādos veidos: no 2% līdz 16%.

[3], [4], [5]

Cēloņi rēzus konflikts

Noteikumi rašanās rēzus nesaderības starp māti un augli, ir iemesls Rēzus konflikts grūtniecības laikā, sakarā ar to, ka grūtniecei asins rēzus negatīvs (Rh-), un tajā nedzimušais bērns, tāpat kā viņa tēvs, pozitīvs (Rh +).

Lai gan lielākā daļa iedzīvotāju ir Rh +, dažu cilvēku asinīs šis aglutinogēns D (CD240D diferencēšanas klasteris), kam ir augsta imunogenitātes pakāpe, vienkārši nav. Šī ir recesīvā iezīme, kas tiek mantota ar RHD gēna d-alēlei, kas kodē sarkano asinsķermenīšu RhD transmembrāno proteīnu.

D-antigēna klātbūtne nedzimušā bērna asinīs un tas izraisa augļa un mātes-Rh konflikta nesaderību. Tabulā grafiski ir attēlots bērna Rh faktora mantojums un rēzus konflikta varbūtība.

Mātes recesa faktors	Tēva rēzus faktors	Bērna rēzus faktors	Rēzus konflikta varbūtība
Ph +	Ph +	Ph + (75%) vai Ph- (25%)	Prombūtne
Ph-	Ph +	50% grūsnību Ph +, 50% no Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + vai Ph-	Prombūtne
Ph-	Ph-	100% grūtniecības Ph-	Prombūtne

Rh asinsspiediens ir viens no svarīgākajiem ABO asinsgrupai, un tas ir ārkārtīgi svarīgs ne tikai dzemdniecībā. Asins pārliešanas gadījumā var rasties asins konflikts: kad pacients ar Rh tiek pārliets ar donora asinīm ar Rh +. Tas noved pie antivielu rašanos uz eritrocītu antigēniem un veido hiperaktivitâtes humorālās imunitātes (sensibilizācijas), kas sekojošā pārlejot asins plazmas un eritrocītu aglutināciju laikā provocē pilns transfūzija šoks.

Turklāt nesaderība var rasties kā konflikts ABO asiņu grupā. Šī sistēma ļauj ar eritrocītu antigēnu antivielas, kas ir endogēna alloagglyutininy: G-globulīnu antigēni A (alfa-iegūtā autoimūnā hemolītiskā) vai B (β-iegūtā autoimūnā hemolītiskā). Tos var ražot jebkuras grūtniecības laikā, ieskaitot pirmo reizi. Atšķirībā veidošanos RH-antivielu rēzus konfliktā viņiem nav vajadzīga otra stimuls konflikta grūtniecību, tas ir faktors jutīgumu.

Šī ABO asiņu grupu tabula sniedz priekšstatu par bērna asins grupas mantojumu un mātes un tēva asins grupu kombinācijām, kas izraisa nesaderību starp māti un augli. Atcerieties, ka nulles asiņu grupa (0) atbilst tradicionālajai I grupai, A-II, B-III un AB-IV.

Mātes asinsgrupa	Tēva asins grupa	Bērna asins grupa	Konflikta iespējamība
0	0	0	Prombūtne
A	0	A vai 0	Prombūtne
Tajā	0	B vai 0	Prombūtne
AB	0	A vai B	Prombūtne
0	A	0 vai A	Ne vairāk kā 50%
A	A	0 vai A	Prombūtne
Tajā	A	0, A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
AB	A	A, B vai AB	Prombūtne
0	Tajā	0 vai B	Ne vairāk kā 50%
A	Tajā	0, A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
Tajā	Tajā	0 vai B	Prombūtne
AB	Tajā	0, B vai AB	Prombūtne
0	AB	A vai B	Augsts
A	AB	A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
Tajā	AB	A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
AB	AB	A, B vai AB	Prombūtne

Tomēr, kā izrādījās, līdz 30% pacientu ar negatīvu Rh nerodas izoseroloģiskas nesaderības pazīmes, pat ja ievērojams daudzums Rh pozitīvu asiņu nonāk asinsritē.

Riska Rh sensibilizācija pēc pirmās grūtniecības pazemina vienlaicīgu ABO nesaderība asinsgrupa (aptuveni 5%), kas tiek uzskatīts hematologi, var būt rezultāts ātru izmantošanu nesavienojamiem sarkano asins šūnu un līdz ar to samazinot kopējo ietekmi uz D-antigēna.

[6], [7], [8]

Riska faktori

Papildus faktisko negatīvu Rh faktors asins starp māti un Rh pozitīvu asinis auglim, kā arī tās nulles asinsgrupu un asins grupa A vai B, mazuļa tēvs, dzemdību atsaukties uz šiem riska faktoriem sensibilizāciju un turpmākai attīstībai Rh konflikta, jo iepriekšējos spontāno abortu, ekotēka (ārpusdzemdes) vai saldēta grūtniecība; Rēzus konflikta attīstās pēc aborta, pēc atdalīšanās placentas; Rēzus konflikts pēc dzemdībām un pēc dzemdībām ar ķeizargriezienu; pēc invazīvām pirmsdzemdību diagnostikas procedūru (amniocentēzes un amnija šķidruma žoga pētniecībai un citi.).

Pastāv būtisks Rh konflikta risks grūtniecības asins plazmas asins plūsmas anamnēzes klātbūtnes klātbūtnē ar Rh +, kā arī asiņaini vēdera traumām (smagi sasitumi).

Saskaņā ar klīniskajiem novērojumiem, amnija intrauterīnā asiņošana novēro 15-50% grūtniecību, un to biežums palielinās, attīstoties grūtniecībai, un vairumā gadījumu rodas dzemdību laikā.

Situāciju sarežģī ievērojama transplacentāra asiņošana un ļoti augsta mātes imunoreaktivitātes pakāpe.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pathogenesis

Asins no Rh + no embriju un augļa asinsrites sistēmas var nonākt asinsritē mātei ar Rh- kuru ārsti sauc par embrionālo eritrocītu transplacentālu aiziešanu. Un patoģenēze Rh konflikts ir tāds, ka trūkums D-antigēna mātes asinīm izraisa reakciju pie tās klātbūtnes nedzimušo bērnu alerģisko līdzīgu asins - un uz sensibilizācija veidotu CID IgG antivielas.

Galvenais imūnglobulīns Rh faktorā ir IgG, kas veido gandrīz 80% no visiem seruma antivielu izotīpiem, kuri nodrošina sekundāru imūnreakciju. Jo lielāks blīvums un antigēnu determinants D-antigēna uz virsmas augļa eritrocītiem, vairāk izteikts mātītes imūnās reakcijas - isoimmunization (isoserological nesaderības vai alloimmunization). Lasīt arī rakstu -  Režusa sensibilizācija grūtniecības laikā

Pašreizējā un visu turpmāko grūtniecību laikā antivielas spēj iekļūt asinīs auglim, un, ja to līmenis ir pietiekami augsts, veidojas antigēna un antivielas kompleksiem ar Rh pozitīvu augļa sarkano asins šūnu, un hemolīze notiek (iznīcināšana) bērnu eritrocīti asinīs. Augļa augļa hemolītiskā anēmija attīstās ar Rh konfliktu.

Tajā pašā laikā pirmās grūtniecības laikā rēzus konflikts parasti netiek apdraudēts, un vecāku atšķirības Rh faktori nerada problēmas ar bērna veselību. Imūnologi to skaidro ar to, ka tad, kad pirmais bērns piedzimst nākamās mātes organismā, attiecīgajām antivielām vienkārši nav laika attīstīties (atsaukties uz fizioloģisko imūnsupresiju, kas raksturīga grūtniecības periodam). Tomēr tas var notikt tikai tad, ja grūtniecības vēsturē nav konkrētu apstākļu (kas ir ietverti sadaļā "Riska faktori").

Vairumā gadījumu otrajā grūtniecības periodā ir rūsu konflikts, trešās grūtniecības Rh konflikts utt. Saistīt to ar faktu, ka laika gaitā pastāv izoimmunizācija: sievietes ar Rh asinīm jau ir pietiekami daudz antivielu, kas var uzbrukt bērna sarkanajiem asinsķermenīšiem. Un katru reizi problēmas var būt nopietnākas. Risks palielinās ar daudzveidību, kad reizas konflikts attīstās dvīņu grūtniecības laikā - ja mantoja Rh + tēvs.

[14], [15], [16],

Simptomi rēzus konflikts

Tieši uzreiz jānorāda, ka Rh sindroma simptomi grūtniece nav, ti, izoimmunizācija nākamajā mātei nav izpausme, un tā Rh nesaderība ar augli pati sevi neizdod. Un grūtniecības gaita rēzus-konflikta gadījumā fizioloģiskā ziņā praktiski neatšķiras no grūtniecības stāvokļa sievietēm ar Rh +. Tādā pašā veidā pastāv hormonālā fona izmaiņas, kas raksturīgas grūtniecības periodam, Rh konflikta toksiskums vai mīksto audu pietūkums nepastiprina utt.

Bet grūtniecības ar Rh konflikta pārvaldība prasa vecmāte-ginekologs, ne tikai profesionalitāti, bet arī maksimālu uzmanību uz stāvokli topošajai māmiņai un stingru īstenošanu grūtnieces visas ārsta receptēm, jo īpaši savlaicīga piegāde asins testu. Tā ir vienīgā objektīvu pierādījumu jaunās problēmas - paaugstināts antivielu ar Rēzus konflikta, kuras sākas tiks ražots organismā nākotnes māte uz D-antigēna noteikšana asinīs auglim (skatīt zemāk -. Diagnostikas nodaļu Rh konflikta grūtniecības).

Rēzus konflikts grūtniecības sākumā (sākot no 6-8 nedēļām), ir iespējams, jo asinis auglim sāk attīstīties apmēram trīs nedēļas pēc implantācijas embriju dzemdē, un Rh-antigēna identificēto uz membrānām sarkano asins šūnu sākumposmā 40 dienas pēc ieņemšanas.

Parasti sākotnējā atbilde uz RhD IgG antigēnu ir lēna, dažreiz tas notiek pēc pieciem līdz sešiem mēnešiem. Šajā gadījumā reusu konflikts tiek diagnosticēts vēlīnā grūtniecības periodā. Bet nākamajās grūtniecībās mātes antigēnu ietekme uz augļa eritrocīciju sākas 4-8 nedēļas agrāk.

Arī kompetentās ekspertu bažas par attīstību Rh konflikta beigās otrā trimestra ir pienākums radīt polyhydramnios (palielināts apjoms amnija šķidrumu), ar Rh sensibilizāciju un attīstības augļa īpašība  augļa erythroblastosis.

Parasti dzimšanas gadījumi ar Rh konfliktu (ja nav kontrindikāciju citu patoloģiju dēļ) ir dabiski. Tomēr, ja bērns ir smagā stāvoklī, Rh konfliktam (37. Nedēļā) ir paredzēta plānota cesarean sadaļa. Bet abos gadījumos zīdīšana ar Rh konfliktu ir aizliegta.

Pirmās Rh konflikta attīstības pazīmes auglim var noteikt ar ultraskaņas izmeklēšanu par tādu iekšējo orgānu stāvokli kā liesa, aknas, sirds (tie tiks palielināti). Var būt arī biezāka placenta, un augļa vēdera dobumā uz ultraskaņas vizualizē šķidruma uzkrāšanos.

Komplikācijas un sekas

Neapšaubāmi, ka visnestīgākās un dzīvībai bīstamās sekas un rēzus-konflikta komplikācijas grūtniecības laikā skar bērna organismu.

Sekas bērnam (piemēram, augļa attīstības laikā, jaundzimušo un infantila periodā) izpaužas ar IgG izraisītiem hematoloģiskiem traucējumiem:

• jaundzimušo vai augļa eritroblozētiskās slimības hemolīze (P55 ICD-10);
• Augļa un jaundzimušā Rh-izoimmunizācija (P55.0 saskaņā ar ICD-10);
• Augļa un jaundzimušā AB0-izoimmunizācija (P55.1 saskaņā ar ICD-10).

Anēmija ar rēzus konfliktu, trūkst sirds un hidrocefālija - tūska zemādas audu augļa galvas, ķermeņa mīksto audu, pleiras un perikardā vai ascītu. Smagos gadījumos var izraisīt hemolīzi ekstramedullāro asinsradi un retikuloendoteliālas noskaidrošanu augļa eritrocītu - ar hepatosplenomegālija un pavājinātu aknu darbību (kas samazina asins proteīnu).

Nedaudz paaugstināts bilirubīna līmenis serumā ir redzams tas, ka dzelte jaundzimušajiem ar Rh konflikta, bet bilirubīna (pigmentu sarkano asins šūnu, produkts hemolīzes) ir nepārtraukti jāuzrauga.

Ievērojami lielāks bilirubīna jaundzimušajiem Rh konflikts var izraisīt kernicterus (P57.0 SSK-10), kas izpaužas ne tikai ādas dzeltenās un sklēras, muskuļu stīvums, krampji, barošanas grūtības un citi.

Nekonjugēta hiperbilirubinēmija jaundzimušā periodā var izraisīt smadzeņu bojājumus un daļēju disfunkciju. Tas ir saistīts ar lielu bilirubīna koncentrācijas asinsrites neirotoksisko ietekmi uz pelēko smadzeņu vielu. Kaitējums var būt neliels vai letāls, izraisot letālu iznākumu.

Rezu konflikts grūtniecības laikā ietekmē māti. Pirmkārt, antivielu attīstība RhD IgG turpinās visu mūžu un negatīvi ietekmē visas nākamās grūtniecības - ja nākamajam bērnam ir pozitīvs Rh faktors. Un tas apdraud augļa un jaundzimušā augļa eritroblastozes smagāku gaitu.

Otrkārt, sakarā ar embriju augšanu pirmajos grūtniecības mēnešos, aborts bieži sastopamas ar Rh konfliktu. 8-10% gadījumu vecmāte atzīmē augļa augļa nāvi - stagnējošu grūtniecību sakarā ar rūsu konfliktu.

Starp citu, IVF var tikt veikts ar Rh konfliktu, tomēr, iestājoties grūtībai, var rasties tādas pašas problēmas kā dabiskajai koncepcijai.

[17], [18]

Diagnostika rēzus konflikts

Asinsgrupu un Rh faktora analīze tiek veikta vienreiz - pirmajā dzimšanas klīnikas apmeklējumā par grūtniecību. Ja Rh sievietes ir negatīvas, bērna tēvam vajadzētu veikt asins analīzi un precīzi noteikt Rh.

Rezusa konflikta diagnoze grūtniecības laikā tiek veikta, pamatojoties uz daudzām nākamās mātes asins analīžu laboratoriskajām pārbaudēm.

Asins analīze Rh konfliktam ir antiglobulīna tests ar Coombs, kuram pārbauda grūtnieces vēnu asinis; šī analīze ļauj konstatēt mātes seruma antivielas pret augļa D antigēnu, un tās pozitīvs rezultāts ir to reusa nesaderības pazīme. Jaundzimušajiem ar Rh konfliktu, šī analīze tiek veikta uzreiz pēc dzemdībām, lai atklātu hemolītisko anēmiju.

Par kādu nedēļu tiek testēti Rh konflikti? Pirmajā akušieres-ginekologa vizītē grūtnieces ar Rh tiek novietotas uz īpašu kontu un saņem atgriezenisko saiti analīzei par antivielu asinīm reusa konfliktā. Tas paredzēts nodot 7-8 nedēļu laikā.

Regulāri nosakot Rh konflikta titru, ārsts uzrauga Rh sensibilizācijas attīstību un tā intensitāti. Ja sākotnējais rezultāts ir negatīvs (analīze neuzrādīja antivielu klātbūtni IgG-anti-D), tad atkārtojiet 20 grūtniecības nedēļā. Nākamo 10 nedēļu laikā titri tiek noteikti ik pēc četrām nedēļām; no 30. Līdz 36. Nedēļai - reizi divās nedēļās; pēdējā mēnesī - nedēļā.

Zemāk ir tabula ar antivielu titriem RhD IgG Rh konfliktā (ar standarta rādītāju interpretāciju):

1: 4	Nosakāma grūtnieces reakcijas sensibilizācija.
Virs 1: 8	Rh sensibilizācijas līmeņa paaugstināšanās, kas neprasa invazīvas diagnostikas iejaukšanos
1:16	Paaugstināts augļa attīstības risks; ir nepieciešams pētīt amnija šķidrumu (amniocentēzi)
1:32	Intrauterīnas hemolīzes un augļa hidrocefālijas attīstība, augsts viņa nāves risks; Nepieciešams amniocentēzes un nabassaites asiņu analīzes bilirubīna noteikšanai.
1:64 un vairāk	Nepieciešama asins plūsmas doplerometrija augļa intrakraniālajā artērijā; var rasties grūtniecības pārtraukšana vai priekšlaicīga piegāde

Nabassaites asiņu analīze tiek veikta, lai noteiktu augļa asins grupu un rēzus; hematokrīts; hemoglobīna līmenis, bilirubīns un feritīns asinīs, kā arī albumīna, retikulocītu, trombocītu un neitrofilu saturs. Tas var būt nepieciešams analizēt amnija šķidrumu bilirubīna saturu tajā.

Instrumentālā diagnostika ietver doplerogrāfiju, asins plūsmas ātruma doplerometriju (augļa sirdī, nabas un intrakraniālajās artērijās); KTG (kardiotokogrāfija) tiek veikta augļa sirds novērtēšanai.

No 18 th nedēļā sāk veikt ultraskaņu ar rēzus konflikts - vismaz piecas vai sešas reizes, un, ja nepieciešams, un vairāk, lai uzraudzītu statusu auglim, nepalaid garām savu pasliktinās (palielinot tūska), un, lai izvairītos no šādiem pasākumiem, kā priekšlaicīgu pārtraukšanu grūtniecības - aborts Rh konflikta gadījumā.

Sīkāka informācija materiālā -  Rezu konflikts grūtniecības laikā - Diagnoze

[19], [20], [21]

Profilakse

Līdz šim grūtniecības laikā radītā rēzus-konflikta novēršana ir tā paša imūnglobulīna RhO (D) lietošana.

Daži domā, ka tā ir vakcinācija vai inokulācija pret Rh konfliktu grūtniecības laikā. Bet tas tā nav. Šis imunoglobulīns ir parakstīts, lai novērstu imūnreakciju pret Rh pozitīvu asinīm cilvēkiem ar Rh negatīvu asinsgrupu. Šo zāļu var lietot arī imūnās trombocitopēniskās purpura ārstēšanai.

Imūnglobulīns tiek ievadīts sievietēm ar Rh - tūlīt pēc aborta, spontānā aborta, ārpusdzemdes grūtniecības un citām manipulācijām, kas kaut kā saistītas ar koncepciju un izoimmunizācijas draudiem. Tās darbība ir ierobežota līdz 4-6 nedēļām.

[22], [23], [24], [25]

Prognoze

Neskatoties uz visiem sasniegumiem mūsdienu medicīnā, 100% pozitīvu prognozi par dzimšanas veselīgu bērnu pāriem, kuros sieviete ir Rh negatīvas asinis, un vīrietis - jā, iespējams. Pēc konflikta Rh ir sekas reakcijas imūnsistēmu asinīm un sarkano asins šūnu, ne tikai transportē skābekli uz audiem, kas ir izvadīti no oglekļa dioksīda, nodrošina adenozīna trifosfātu (ATP) visus bioķīmiskos procesus organismā, bet arī piemīt imūnmodulējošu darbību.

[26], [27], [28]