Grūtnieču sagatavošanas metodes dzemdībām

Gatavības stāvokli dzemdībām visspilgtāk atklāj izmaiņas, kas konstatētas sievietes reproduktīvajā sistēmā.

Dzemdes kakla brieduma noteikšana

Lai diagnosticētu izmaiņas, kas rodas sievietes ķermeņa gatavības dzemdībām veidošanās laikā, visplašāk tiek izmantoti šādi testi:

• dzemdes kakla brieduma noteikšana;
• dzemdes kakla gļotu fizikālo un ķīmisko īpašību izpēte;
• dzemdes kontraktilās aktivitātes parametru un tās jutības pret oksitocīnu noskaidrošana;
• maksts uztriepes citoloģiskā izmeklēšana un citi. Tomēr no visiem uzskaitītajiem testiem visuzticamākā un vieglāk veicamā ir dzemdes kakla brieduma noteikšanas metode ar palpāciju. Šajā gadījumā uzmanība tiek pievērsta dzemdes kakla konsistencei (mīkstināšanās pakāpei), tā maksts daļas garumam, dzemdes kakla kanāla atvēruma pakāpei, dzemdes kakla novietojumam attiecībā pret iegurņa asi. Ar atvērtu dzemdes kakla kanālu tiek noteikta tā caurlaidības pakāpe, kā arī garums, salīdzinot šo rādītāju ar maksts dzemdes kakla garumu: jo mazāka ir atšķirība starp atzīmētajiem rādītājiem, jo izteiktāka ir dzemdes kakla briedums.

Visas iepriekš minētās pazīmes ir profesora G. G. Hečinašvili izstrādātās klasifikācijas pamatā. Saskaņā ar šo klasifikāciju jāņem vērā šādi četri dzemdes kakla slimību veidi.

1. Nenobriedusi dzemdes kakla daļa ir mīkstināta tikai perifērijā un blīva gar dzemdes kakla kanālu, dažos gadījumos pilnībā blīva; maksts daļa ir saglabāta vai nedaudz saīsināta. Ārējais atveres caurums ir aizvērts vai ļauj iziet cauri pirksta galam; maksts daļa izskatās "gaļīga", tās sienas biezums ir apmēram 2 cm. Dzemdes kakls atrodas mazā iegurņa dobumā, prom no iegurņa ass un tā viduslīnijas, tā ārējais atveres caurums ir noteikts līmenī, kas atbilst attāluma vidum starp kaunuma simfizes augšējo un apakšējo malu vai pat tuvāk tā augšējai malai.
2. Nogatavojošais dzemdes kakls nav pilnībā mīkstināts, gar dzemdes kakla kanālu un it īpaši iekšējās atveres līmenī joprojām ir redzama blīva audu zona. Dzemdes kakla maksts daļa ir nedaudz saīsināta, pirmdzemdētājām ārējā atvere ļauj iziet cauri pirksta galam, vai retāk dzemdes kakla kanāls ir izbraucams ar pirkstu līdz iekšējai atverei vai ar grūtībām tiekot tālāk par iekšējo atveri. Ievērojiet ievērojamo atšķirību (vairāk nekā 1 cm) starp dzemdes kakla maksts daļas garumu un dzemdes kakla kanāla garumu. Iekšējās atveres rajonā ir asa dzemdes kakla kanāla pāreja uz apakšējo segmentu.

Prezentējošā daļa nav pietiekami skaidri palpējama caur velvēm. Dzemdes kakla maksts daļas siena joprojām ir diezgan bieza (līdz 1,5 cm), dzemdes kakla maksts daļa atrodas tālāk no iegurņa ass. Ārējais atveres gals ir noteikts simfizes apakšējās malas līmenī vai nedaudz augstāk.

3. Dzemdes kakls nav pilnībā nobriedis – gandrīz pilnībā mīkstināts, tikai iekšējās atveres rajonā joprojām ir redzama blīvu audu daļa, kanāls visos gadījumos ir izbraucams ar vienu pirkstu aiz iekšējās atveres, pirmdzemdētājām tas ir grūti. Dzemdes kakla kanāla pāreja uz apakšējo segmentu nav vienmērīga. Prezentējošā daļa ir diezgan skaidri palpējama caur velvēm.

Dzemdes kakla maksts daļas siena ir ievērojami plānāka (līdz 1 cm), un pati maksts daļa atrodas tuvāk iegurņa asij. Ārējā atvere tiek noteikta simfizes apakšējās malas līmenī un dažreiz zemāk, bet nesasniedz sēžas kaulu mugurkaula līmeni.

4. Nobriedusi dzemdes kakla daļa ir pilnībā mīkstināta; saīsināta vai strauji saīsināta, dzemdes kakla kanāls brīvi iet gar vienu vai vairākiem pirkstiem, nav izliekts, gludi pāriet uz dzemdes apakšējo segmentu iekšējās atveres rajonā. Augļa prezentējošā daļa ir diezgan skaidri palpējama caur velvēm.

Dzemdes kakla maksts daļas siena ir ievērojami atšķaidīta (līdz 4-5 mm), maksts daļa atrodas stingri gar iegurņa asi; ārējā atvere tiek noteikta sēžas kaulu mugurkaula līmenī.

Ja tiek konstatēta slikta vai nepietiekami izteikta dzemdes kakla brieduma pakāpe (īpaši tās pirmajā un otrajā variantā), spontāna dzemdību sākšanās tuvākajā nākotnē ir nereāla. Sievietēm ar nesarežģītu grūtniecību slikta vai nepietiekami izteikta dzemdes kakla brieduma pakāpe līdz dzemdību sākumam tiek konstatēta tikai 10% gadījumu. Visām šīm sievietēm spontāni sākušās dzemdības iegūst patoloģisku - ilgstošu gaitu diskoordinētu dzemdību attīstības dēļ ar dzemdes kakla distopijas izpausmēm.

Dzemdes brieduma pazīmes var izteikt punktos, un var aprēķināt prognozes indeksu.

Zīme	Punkti
	1	2	3
Dzemdes kakla novietojums attiecībā pret iegurņa asi	Uz krustu	Vidējais	Vadu līnijā
Dzemdes kakla garums	2 cm un vairāk	1 cm	Izlīdzināts
Dzemdes kakla konsistence	Blīvs	Mīkstināts	Mīksts
Ārējās operētājsistēmas atvēršana	Slēgts	1–2 cm	3 cm
Augļa prezentējošās daļas atrašanās vieta	Virs ieejas	Starp kaunuma augšējo un apakšējo malu	Kaunuma apakšējā mala un zemāk

Ja rezultāts ir no 0 līdz 5 punktiem, dzemdes kakls tiek uzskatīts par nenobriedušu; ja rezultāts ir lielāks par 10 punktiem, dzemdes kakls ir nobriedis (gatavs dzemdībām) un var izmantot dzemdību ierosināšanu.

[ 1 ]

Dzemdes tonusa un kontraktilitātes novērtējums

Lai reģistrētu dzemdes tonusu un tās saraušanās aktivitāti grūtniecēm un dzemdētājām, ir ierosinātas daudzas metodes, kas pazīstamas kā ārējās un iekšējās histerogrāfijas metodes.

Iekšējās histerogrāfijas metodes ļauj spriest par dzemdes kontrakcijas aktivitāti, pamatojoties uz intrauterīnajiem spiediena rādītājiem.

Mazāk grūti lietojamas un pilnīgi nekaitīgas ir ārējās histerogrāfijas (tokogrāfijas) metodes, kuru pamatā ir dažādu sensoru izmantošana, kas tiek pielietoti vēdera sienai.

Lielākā daļa šo metožu nesniedz precīzu priekšstatu par dzemdes tonusu un saraušanās aktivitāti. Ārējās histerogrāfijas metodes pārsvarā ļauj spriest tikai par kontrakciju biežumu un daļēji to ilgumu, bet ar daudzkanālu ierakstu - par dažādu dzemdes daļu kontrakciju koordināciju. Pēdējā laikā visizplatītākā metode ir kardiotokogrāfija.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dzemdes jutības noteikšana pret oksitocīnu

Ir zināms, ka dzemdes reaktivitāte pret oksitocīnu pakāpeniski palielinās grūtniecības gaitā un sasniedz maksimumu tieši pirms dzemdībām. 1954. gadā Smits pirmais izmantoja šo parādību, izstrādājot īpašu testu miometrija reaktivitātes noteikšanai pret oksitocīna robeždevas intravenozu ievadīšanu, kas spēj izraisīt dzemdes kontrakcijas. Vēlāk viņš šo devu nosauca par oksitocīna testu jeb dzemdes jutības testu pret oksitocīnu, kura metode ir šāda.

Pirms testa veikšanas pārbaudāmajai sievietei 15 minūtes jāatrodas horizontālā stāvoklī, pilnīgā emocionālā un fiziskā miera stāvoklī, lai izslēgtu dzemdes kontrakciju iespējamību dažādu faktoru ietekmē. Tieši pirms testa tiek sagatavots oksitocīna šķīdums ar ātrumu 0,01 darbības vienība (AU) zāļu uz 1 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, 10 ml šī šķīduma tiek ievilkti šļircē un uzsākta intravenoza injekcija. Autore neiesaka sākt oksitocīna šķīduma ievadīšanu tūlīt pēc venipunktūras, jo pēdējais pats par sevi var izraisīt dzemdes kontrakcijas. Autore iesaka ievadīt šķīdumu "raustījumos" pa 1 ml vienlaikus ar 1 minūtes intervālu starp katru šādu ievadīšanu. Kopumā nevar ievadīt vairāk par 5 ml šķīduma. Šķīduma ievadīšana jāpārtrauc, kad rodas dzemdes reakcija (tās kontrakcijas).

Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja oksitocīna izraisīta dzemdes kontrakcija notiek pirmo 3 minūšu laikā no testa sākuma, t.i., 1, 2 vai 3 ml šķīduma ievadīšanas rezultātā. Dzemdes kontrakcijas reģistrē vai nu ar vēdera palpāciju, vai ar kādu no histerogrāfijas metodēm.

Pēc Smita teiktā, pozitīvs oksitocīna tests norāda uz spontānu dzemdību iespējamību sievietei nākamo 1-2 dienu laikā. Autore iesaka izmantot oksitocīna testu arī, lai noteiktu sievietes gatavību dzemdībām, pirms dzemdības tiek ierosinātas priekšlaicīgām dzemdībām viena vai otra iemesla dēļ. Dzemdes reaktivitāte pret oksitocīnu, izmantojot šo testu, nav atkarīga no testējamās sievietes vecuma vai no tā, vai viņa dzemdē pirmo reizi vai atkārtoti.

Oksitocīna tests ir atradis diezgan plašu pielietojumu gan klīniskajā praksē, gan zinātniskajos pētījumos.

Daži autori ir nedaudz modificējuši Smita izstrādāto oksitocīna testa metodi. Piemēram, Baumgartens un Hofansls (1961) uzskata, ka oksitocīna šķīdumu ieteicams ievadīt intravenozi nevis "pārsprāgstot", bet pakāpeniski, pa 0,01 V 1 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma ik minūti. No šo autoru viedokļa šī oksitocīna šķīduma ievadīšanas metode ir fizioloģiskāka un novērš dzemdes tetānisku kontrakciju iespējamību. Klimeks (1961), balstoties uz Smita oriģinālo metodi, ierosināja, spriežot pēc ievadītā oksitocīna šķīduma (kas spēj izraisīt dzemdes kontrakcijas) ml skaita, cik dienu laikā, skaitot no testa dienas, ir sagaidāmas spontānas dzemdības. Tādējādi, ja dzemdes kontrakcijas notiek pēc 2 ml oksitocīna šķīduma (0,02 V) intravenozas ievadīšanas, dzemdībām vajadzētu notikt 2 dienu laikā.

Tādējādi saskaņā ar iepriekš minētajiem pētījumiem oksitocīna tests ir vērtīgs, lai diagnosticētu sievietes gatavību dzemdībām un noteiktu apstākļus dzemdību ierosināšanai, ja nepieciešama grūtniecības pārtraukšana priekšlaicīgi.

Nesen ir kļuvusi par ierastu praksi pirms dzemdību ierosināšanas veikt tā saukto oksitocīna stresa testu, kas ļauj novērtēt ne tikai dzemdes gatavību kontraktilai aktivitātei, bet arī noteikt augļa stāvokli.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vaginālo uztriepju citoloģiskā izmeklēšana

Tagad ir vispārpieņemts, ka maksts uztriepju citoloģiskās izmeklēšanas metodi var izmantot, lai noteiktu kvalitatīvas izmaiņas sievietes organisma hormonālajā līdzsvarā grūtniecības laikā un īpaši pirms dzemdībām. Šim jautājumam ir veltīta plaša literatūra.

Lai sniegtu pilnīgus spriedumus par sievietes maksts satura šūnu sastāva kvalitatīvajām izmaiņām grūtniecības dinamikā, nepieciešams izmantot uztriepes krāsošanas polihromiju, kas ļauj atšķirt cianofilās šūnas no estrogēniem. Ir vispārpieņemts, ka galvenokārt cianofilo šūnu noteikšana uztriepē norāda uz progesterona aktivitātes pārsvaru pār estrogēniem. Un otrādi, estrogēnu satura palielināšanās norāda uz estrogēnu aktivitātes palielināšanos.

Pēdējos gados ir atradusi pielietojumu maksts uztriepju fluorescences mikroskopijas metode. Tomēr, neskatoties uz tās ieviešanas relatīvo vienkāršību un ātrumu, šīs metodes, kā arī metodes, kurā tiek izmantota uztriepju parastā (vienkrāsainā) krāsošana, negatīvais aspekts ir tāds, ka abas metodes neļauj spriest par cianofilo un eozinofilo šūnu kvantitatīvā satura izmaiņām.

Grūtniecības laikā, īpaši sākot ar otro trimestri, notiek epitēlija bazālā slāņa proliferācija un starpslāņa paplašināšanās, vienlaikus samazinoties virspusējā slāņa šūnu skaitam. Visas šīs izmaiņas ir saistītas ar placentas steroīdu un īpaši progesterona aktivitātes palielināšanos. Līdz šim laikam parādās grūtniecībai raksturīgās laivakaula šūnas, kas rodas no maksts epitēlija starpslāņa. Laivakaula šūnu atšķirīga iezīme ir citoplazmas vakuolizācija glikogēna uzkrāšanās dēļ tajā, kā arī izteikta cianofilija. Fizioloģiski noritošā grūtniecības laikā līdz 38-39 nedēļām novērojams ievērojams laivakaula šūnu pārsvars, kas ir cianofili iekrāsotas un cieši blakus viena otrai.

Sākot ar 38.–39. grūtniecības nedēļu (apmēram 10 dienas pirms paredzamajām dzemdībām), parādās un pēc tam kļūst arvien izteiktākas izmaiņas maksts uztriepes citoloģiskajā attēlā, kas saistītas ar estrogēnu hormonu aktivitātes palielināšanos, vienlaikus samazinoties progesterona aktivitātei. Tuvojoties dzemdībām, progresējošai grūtniecībai raksturīgo laivveida šūnu skaits samazinās, palielinoties šūnu skaitam virsējos slāņos, kas arvien vairāk iekrāsojas eozinofili un satur piknotiskus kodolus. Vienlaikus tiek novērota arī šūnu elementu retināšana, epitēlija šūnu spējas uztvert krāsvielu samazināšanās un pieaugoša leikocītu skaita parādīšanās.

Uzskaitīto šūnu elementu novērtējums ļauj noteikt katra pētītā uztriepes piederību vienam no četriem citotipiem, kas doti Židovska (1964) klasifikācijā, un spriest par sievietes bioloģiskās gatavības pakāpi dzemdībām.

Zemāk ir sniegts īss katra citotipa tipisko maksts uztriepju mikroskopisko datu apraksts; vienlaikus ir norādīts katram citotipam raksturīgais paredzamais dzemdību laiks.

• I citotips: "vēla grūtniecības stadija" jeb "navikulārā uztriepes tips" ir raksturīgs normāli progresējošai grūtniecībai, sākot no otrā trimestra. Uztriepē dominē laivveida un starpposma šūnas attiecībā 3:1 raksturīgu kopu veidā. Šādu šūnu citoplazma ir izteikti cianofila. Uztriepē gandrīz nav virspusēju šūnu. Leikocītu un gļotu parasti nav.

Eozinofīlās šūnas ir sastopamas vidēji 1% sieviešu, bet šūnas ar kodolu piknozi - līdz 3%.

Dzemdību sākums ar šāda veida uztriepes jāgaida ne agrāk kā 10 dienas no to ņemšanas dienas.

• II citotips: "neilgi pirms dzimšanas". Šāda veida uztriepē tiek konstatēta laivveida šūnu skaita samazināšanās, vienlaikus palielinoties īsto starpšūnu skaitam, un to attiecība ir 1:1. Šūnas sāk atrasties izolētāk, nevis klasteru veidā, kā tas ir novērojams I citotipam raksturīgajā uztriepē.

Virsmas šūnu skaits palielinās, un starp tām nedaudz palielinās eozinofilo šūnu un šūnu skaits ar kodolu piknozi (attiecīgi līdz 2% un līdz 6%).

Dzemdību sākums ar šāda veida uztriepi ir sagaidāms 4–8 dienu laikā.

• III citotips: "dzemdību periods". Šāda veida uztriepē dominē starpposma šūnas (līdz 60-80%) un virspusējās šūnas (līdz 25-40%), kurām ir vezikulāri vai piknotiski kodoli. Laivveida šūnas ir sastopamas tikai 3-10%. Šūnu kopu nav, un pēdējās atrodas atsevišķi. Eozinofilo šūnu saturs palielinās līdz 8%, bet šūnu ar kodolu piknozi - līdz 15-20%. Palielinās arī gļotu un leikocītu daudzums. Šūnu iekrāsošanās samazinās, un to kontūras ir mazāk kontrastējošas.

Dzemdību sākums ar šo uztriepes citotipu ir sagaidāms 1–5 dienu laikā.

• IV citotips: "noteikts piegādes termiņš*. Visizteiktākās regresīvās izmaiņas ir uztriepēs: dominē virspusējās šūnas (līdz 80%), laivveida šūnas gandrīz nav, un starpposma šūnas ir nelielā daudzumā. Virspusējās eozinofilās šūnas dažreiz zaudē kodolu un izskatās kā "sarkanas ēnas". Vairumā gadījumu citoplazma ir vāji iekrāsota, šūnu malas ir ar zemu kontrastu, un uztriepe iegūst "izdzēstu" vai "netīru" izskatu. Eozinofilo šūnu skaits palielinās līdz 20%, bet šūnu ar kodolu piknozi - līdz 20-40%. Ievērojami palielinās arī leikocītu un gļotu skaits kopu veidā.

Ar šāda veida uztriepi dzemdībām vajadzētu notikt tajā pašā dienā vai vismaz nākamo trīs dienu laikā.

Dzemdes kakla dziedzeru sekrēcijas dažu fizikālo un bioķīmisko īpašību izmaiņas grūtniecības beigās kā sievietes ķermeņa gatavības dzemdībām rādītājs

Grūtniecēm, atšķirībā no sievietēm, kuras nav grūtnieces, ir dažas īpatnības dzemdes kakla dziedzeru aparāta sekrēcijā. K. A. Kogai (1976) parādīja, ka 32.–36. grūtniecības nedēļā, ja dzemdes kakls ir nobriedis, t.i., ja tas nav gatavs dzemdībām, dzemdes kakla kanālā ir maz gļotu (“sausa” dzemdes kakla), un tās tiek izsūktas ar grūtībām. Šādos gadījumos gļotas ir necaurspīdīgas un žūstot nekristalizējas, t.i., nav “papardes” simptomu. Turklāt šajos grūtniecības posmos, salīdzinot ar vēlākiem, gļotās ir salīdzinoši neliels kopējā olbaltumvielu daudzums. Ja dzemdes kakls ir nobriedis 32.–36. grūtniecības nedēļā, tiek konstatētas olbaltumvielu frakcijas: albumīns, transferīns, imūnglobulīns.

Tuvojoties gaidāmajām dzemdībām un palielinoties dzemdes kakla brieduma pakāpei, novērojamas izteiktas gļotu fizikālo un bioķīmisko īpašību izmaiņas: palielinās to daudzums un caurspīdīgums. Katrai trešajai sievietei 1-2 dienas pirms dzemdībām tiek konstatēta dzemdes kakla gļotu kristalizācija.

Gandrīz pilna laika grūtniecības laikā un konstatējot nobriedušu dzemdes kaklu, sākot no 38.–39. nedēļas, dzemdes kakla gļotās palielinās kopējā olbaltumvielu saturs un tiek atklāts bagātīgs olbaltumvielu spektrs. Tādējādi, ja 32.–36. grūtniecības nedēļā gļotās tiek konstatētas 1–3 olbaltumvielu frakcijas, tad pirms dzemdībām tajās ir 8–10 šādas frakcijas.

Tādējādi dzemdes kakla nobriešanas laikā notiek būtiskas izmaiņas dzemdes kakla kanāla dziedzeru funkcijā, kas izpaužas kā ievērojams izdalīto gļotu kopējā daudzuma palielināšanās, to caurspīdīguma palielināšanās, kristalizācijas simptoma parādīšanās, kopējā olbaltumvielu satura palielināšanās tajās un to spektra paplašināšanās. Norādītās dzemdes kakla dziedzeru sekrēcijas funkcijas izmaiņas acīmredzot var izmantot kā papildu testu, lai novērtētu sievietes ķermeņa gatavības pakāpi dzemdībām.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]