Grūtniecības pārtraukšanas draudu profilakse un ārstēšana

Grūtniecības pārtraukšanas draudu pakāpi var novērtēt pēc:

• sieviešu subjektīvās sūdzības;
• kolpocitoloģiskas hormonālas izmaiņas;
• izmaiņas miometrija kontrakcijas aktivitātē, kas reģistrētas ar palpāciju un ārējo histerogrāfiju;
• ārējās un iekšējās pārbaudes dati;
• izmaiņas dzemdes kakla stāvoklī;
• asiņaina izdalījumi;
• sociāli ekonomiskie faktori;
• laboratorijas metodes (kolagenāzes līmeņa noteikšana grūtnieces asins serumā: granulocītu elastāzes noteikšana dzemdes kakla un maksts sekrēcijās, kā arī onkofetālā fibronektīna noteikšana.

Pārtraukuma draudi jādiagnosticē ar šādām pazīmēm:

• sāpes vēdera lejasdaļā un muguras lejasdaļā, kas ir velkošas, sāpošas vai krampjveida, ar nosacījumu, ka kontrakcijas notiek retāk nekā ik pēc 10–15 minūtēm un ilgst mazāk nekā 20 sekundes;
• paaugstināta dzemdes uzbudināmība un tonuss;
• asiņaini un serozi izdalījumi no dzimumorgāniem;
• izmaiņas dzemdes kaklā (saīsināšanās un mīkstināšanās, dzemdes kakla kanāla caurlaidība pārbaudes pirkstam);
• augļa prezentējošās daļas zemā pozīcija attiecībā pret ieeju mazajā iegurnī.

Dzemdību sākumu diagnosticē krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā, ja kontrakcijas notiek biežāk nekā reizi 10 minūtēs un ilgst vairāk nekā 30 sekundes. Dzemdes kakls ir strauji saīsināts vai izlīdzināts, dzemdes kakla atvere ir 1 cm vai vairāk. Ievaddaļa atrodas zemu vai piespiesta pie ieejas mazajā iegurnī, no dzimumorgānu trakta bieži ir asiņaini izdalījumi.

Lai kvantitatīvi noteiktu grūtniecības pārtraukšanas draudu pakāpi, ieteicams izmantot modificēto Tsan-Troschinsky indeksu.

Grūtniecēm ārstam jāinformē par agrīnām draudoša spontāna aborta pazīmēm: dzemdes kontrakciju klātbūtni pašpalpācijas laikā no rīta un vakarā, vieglas sāpes vēdera lejasdaļā, dažreiz spriedzi dzemdē, kas atgādina menstruācijas, izraisot diskomforta sajūtu, vieglas sāpes kaunuma rajonā un nelielu izdalījumu parādīšanos no dzimumorgāniem.

Priekšlaicīgu dzemdību profilaksei un savlaicīgai diagnostikai grūtniecēm ar augstu spontānā aborta risku ieteicams reizi nedēļā veikt dzemdes kakla un iekšējās atveres ultraskaņas izmeklēšanu, kā arī noteikt dzemdes kontrakciju vai miometrija sasprindzinājumu gan dzemdes priekšējās, gan aizmugurējās sieniņās, vai arī iekšējo izmeklēšanu katru nedēļu grūtniecības laikā no 26. līdz 30. grūtniecības nedēļai un līdz 34. grūtniecības nedēļai, t.i., grūtniecības trešā trimestra sākumposmā.

Lielākajai daļai grūtnieču priekšlaicīgas dzemdības rodas, ja rodas 3 pazīmes:

• iekšējās atveres atvēršana par 1 cm;
• Dzemdes kakla kanāla garums ir mazāks par 1 cm;
• sāpīgu dzemdes kontrakciju klātbūtne.

Priekšlaicīgas dzemdības luminiscējoša kolpocitoloģiskā klasifikācija

No laterālā maksts forniksa ņemtu un gaisā žāvētu natīvo maksts uztriepju pārbaudi ieteicams veikt mikroskopā ar 100 reižu palielinājumu, izmantojot akridīnoranžo fluorohromu.

Ieteicams novērtēt uztriepi līdz 36 grūtniecības nedēļām saskaņā ar Šmita klasifikāciju, saskaņā ar kuru 1. reakcija norāda uz asu estrogēna deficītu, 2. reakcija - uz mērenu estrogēna deficītu, 3. reakcija - uz mērenu estrogēnisku efektu, 4. reakcija - uz asu estrogēnisku efektu. Pētījumā par vaginālajām uztriepēm, kas tika veikts 300 veselām sievietēm 28.-36. grūtniecības nedēļā, tika atklāta 2. reakcija, ko ieteicams uzskatīt par normu šajā grūtniecības periodā. Labsajūtas kritērijs šajā grupā ir grūtniecības pārtraukšanas draudu pazīmju neesamība.

Priekšlaicīgu dzemdību draudu gadījumos 9500 sievietēm tika veikta fluorescenta kolpocitoloģiska izmeklēšana. 85% grūtnieču tika konstatēta 3. un 4. maksts uztriepes reakcija, kas norāda uz paaugstinātu estrogēnu līmeni. 15% grūtnieču tika konstatētas plakanā epitēlija deģenerācijas pazīmes, kas norāda uz estrogēnu līmeņa pazemināšanos. Plakanā epitēlija deģenerācijai fluorescējošā kolpocitoloģiskajā izmeklējumā raksturīgas šādas morfoloģiskas izmaiņas: šūnu kontūru izplūšana, kodolu iziešana ārpus citoplazmas, homogēnu šūnu kompleksu veidošanās, leikocītu infiltrācija to iekšienē, iekaisuma šūnu izmaiņu neesamība.

Ņemot vērā kolpocitoloģisko pētījumu rezultātus, atkarībā no hormonālo traucējumu smaguma pakāpes, ieteicams klasificēt grūtniecības pārtraukšanas draudus atbilstoši kolpocitoloģiskajiem datiem.

Hiperestrogēnā formā:

• zems apdraudējuma līmenis (62%);
• mērens » » (27%);
• ass » » (11%). Hipoestrogēnā formā:
• zems apdraudējuma līmenis (78%);
• mērens » » (16%);
• ass » » (6%).

Tādējādi 15% grūtnieču ar spontānā aborta draudiem uzrāda deģeneratīvas pazīmes un izmaiņas plakanā epitēlijā kā hipostrogēnijas pazīmi, kas atspoguļo fetoplacentāru nepietiekamību. Kolpocitogrammu izpēte ar luminiscējošu metodi priekšlaicīgās dzemdībās ļauj izmantot svarīgu diagnostikas testu - plakanā epitēlija deģenerāciju, kas norāda uz placentas endokrīnās funkcijas samazināšanos un fetoplacentāras nepietiekamības attīstību.

Kardiotokogrāfija. Jāatceras, ka agrīnās draudu priekšlaicīgām dzemdībām pazīmēs augļa tahikardija līdz 180 sitieniem/min jāuzskata par orgānu un sistēmu nenobriešanas pazīmi, nevis par hipoksiju (26.–32. grūtniecības nedēļas). Saskaņā ar mūsu datiem, augļa disfunkcijas simptomi korelē ar oksitocināzes noteikšanas datiem.

Ārzemēs arvien izplatītāka kļūst miometrija kontraktilitātes uzraudzība mājās grūtniecēm, kurām draud spontāns aborts.

Seruma oksitocināzes aktivitāte. Seruma oksitocināzes aktivitāte tika noteikta, izmantojot Turri et al. metodi, ko modificēja Babun et al. 120 grūtniecēm ar draudošu spontāno abortu no 16. līdz 36. grūtniecības nedēļai oksitocināzes aktivitātes līmenis bija ievērojami zemāks salīdzinājumā ar fizioloģiski progresējošu grūtniecību tajā pašā laikā (16.–32. grūtniecības nedēļā). Vēlākos posmos, t.i., 33.–36. grūtniecības nedēļā, šī atšķirība bija mazāk izteikta un neuzticama. Apvienojot draudošu spontāno abortu un augļa nepietiekamu uzturu, oksitocināzes aktivitātes līmenis bija viszemākais.

Jāņem vērā arī tas, ka līdztekus oksitocināzes aktivitātes samazinājumam draudošu dzemdību gadījumā var novērot arī oksitocināzes aktivitātes palielināšanos. Šādos gadījumos bērni piedzima priekšlaicīgi, 35-36 grūtniecības nedēļās ar smagas augļa hipoksijas pazīmēm.

Tādējādi oksitocināzes aktivitātes līmenis asins serumā ir saistīts ar placentas funkcionālo stāvokli, un tāpēc oksitocināzes aktivitātes noteikšanu var izmantot kā papildu funkcionālo testu tādu traucējumu diagnostikai un prognozēšanai, kas var rasties ar placentas funkcionālo nepietiekamību priekšlaicīgu dzemdību laikā.

Turklāt oksitocināzes līmenis asins serumā var tikt izmantots kā placentas funkcijas un augļa stāvokļa indikators priekšlaicīgu dzemdību gadījumā, jo ir zināms, ka placenta ir specifiskas seruma oksitocināzes veidošanās vieta grūtniecības laikā. Ir pierādīts, ka šis enzīms ir lokalizēts placentas sincitiālajās šūnās un izdalās intravillozā telpā.

Lineārs oksitocināzes aktivitātes pieaugums ir raksturīgs fizioloģiski noritošai grūtniecībai. Novirze no līknes normālā kursa gan uz leju, gan uz augšu raksturo placentas funkcionālo nepietiekamību.

Tādēļ ieteicams izmantot šī enzīma aktivitātes dinamikas noteikšanu kā informatīvāko testu placentas funkcionālā stāvokļa novērtēšanai apdraudētu priekšlaicīgu dzemdību gadījumos.

Augļa elpošanas kustību noteikšana ar ultraskaņu. Kā zināms, pilna laika grūtniecības laikā 24–36 stundas pirms dzemdībām novēro elpošanas kustību samazināšanos vai pat pilnīgu izzušanu.

Lai prognozētu priekšlaicīgas dzemdības, ieteicams ņemt vērā augļa elpošanas kustības: ja elpošanas kustību nav, dzemdības notiks nākamo 48 stundu laikā. Ja priekšlaicīgu dzemdību laikā ir augļa elpošanas kustības, pat bez ārstēšanas dzemdības notiks nedēļas vai ilgākā laikā.

Dzemdes saraušanās aktivitāte. Grūtniecēm, kurām draud spontānais aborts, ieteicams reģistrēt dzemdes saraušanās aktivitāti ambulatorās pirmsdzemdību klīnikās. Mājās, īpaši vakarā, to nosaka, pašpalpējot dzemdi, un dažos gadījumos izmantojot speciālu tokodinamometru, ko galvenokārt veic ārzemēs. Tas izskaidrojams ar to, ka gan pašpalpējot dzemdi, pat rūpīgi instruējot grūtnieci, gan lietojot tokodinamometru, pēdējais atklāj grūtniecības pārtraukšanas draudu sākotnējās stadijas agrāk nekā grūtnieces subjektīvās sajūtas.

Ja 1 stundas laikā ir 4 vai vairāk dzemdes kontrakcijas, kas ilgst 40–45 sekundes vai ilgāk, nepieciešama hospitalizācija. Tas ļauj novērst 85 % priekšlaicīgu dzemdību, savlaicīgi uzsākot ārstēšanu.

Saskaņā ar daudzkanālu ārējo histerogrāfiju ir četri priekšlaicīgu dzemdību draudu posmi:

• / stadija - nelielu dzemdes kontrakciju klātbūtne - mazāk nekā 8 15 minūšu laikā;
• // stadija - lielu dzemdes kontrakciju parādīšanās, kas ilgst līdz 150 sekundēm, un mazu dzemdes kontrakciju biežuma samazināšanās (līdzīgi kā Alvaresa un Brekstona-Hiksa dzemdes kontrakcijas);
• III stadija - dzemdes kontraktilā aktivitāte palielinās no 150 līdz 250 sekundēm, intensitāte - no 10 līdz 25 mm;
• IV stadijas grūtniecības pārtraukšanas draudiem raksturīga dzemdes kontraktilā aktivitātes palielināšanās ilgāk par 250 sekundēm un intensitāte vairāk nekā 25 mm; ir koordinētas lielas kontrakcijas; tiek novērota fundus dominances un trīskārša dilstoša gradienta parādība, un mazas kontrakcijas tiek reģistrētas reti (1-2 15 minūšu laikā).

Vaginālā pH mērīšana. Kā zināms, normālā vaginālās vides skābumā patogēno patogēnu vitālā aktivitāte ir kavēta. Ja pH makstī ir < 4,2, vide ir pārāk skāba. Tāpēc vienkārša un efektīva metode, kā novērst pārrāvuma draudus, ir pH mērīšana, ko veic vai nu ar pH elektrodu, vai indikatorpapīru. Ja pH ir 4,2, fakultatīvs patogēns tiek atklāts, nepieciešama ārstēšana ar plaša spektra antibiotikām.

Seruma relaksīna līmenis ir potenciāls priekšlaicīgu dzemdību marķieris. Nosakot relaksīna koncentrāciju asins serumā 30 grūtniecības nedēļās, tā augstais līmenis norāda uz dzemdību draudiem - 455 ± 169 pg/ml jeb 75 ± 7 mmol/l. Parasti relaksīna līmenis ir 327 ± 139 pg/ml jeb 54 ± 4 mmol/l.

Precīza augļa membrānu plīsuma diagnostika ir ļoti praktiska, jo no tās ir atkarīga priekšlaicīgu dzemdību ārstēšanas taktika un iznākuma prognoze. Testējot augļūdeņu paraugus ar nitrazīna papīru, tiek konstatēta sārmaina reakcija, bet uz žāvētiem preparātiem - papardes raksts . Šaubīgos gadījumos augļūdeņu tilpumu novērtē, izmantojot ehogrāfijas datus.

Amniocentēze tiek plaši izmantota priekšlaicīgu dzemdību ārstēšanā, ļaujot atklāt intrauterīno infekciju, kas sastopama 10–20 % gadījumu, un vienlaikus novērtēt augļa plaušu brieduma pakāpi.

Iztvaikošanas testu izmanto, lai noteiktu augļa membrānu plīsumu, ko pirmo reizi aprakstīja Iannetta 1994. gadā. Tas balstās uz no dzemdes kakla kanāla ņemtā materiāla iztvaikošanu uz stikla priekšmetstikliņa. Ja ir augļūdeņi , pēc iztvaikošanas paliek baltas nogulsnes, bet, ja augļūdeņu nav, tadbrūnas nogulsnes. Testa rezultāti bija pozitīvi 89,5% gadījumu un viltus negatīvi 10,5% gadījumu. Viltus pozitīvu rezultātu nebija, un patiesi negatīvi rezultāti tika apstiprināti 100% gadījumu.

Luminescējošas kolpocitoloģiskas izmeklēšanas augļūdeņu izdalīšanās diagnosticēšanai pēc maksts uztriepes. Liels skaits pētījumu, kas veltīti augļūdeņu izdalīšanās diagnostikas jautājumam, liecina par precīza un viegli veicama diagnostikas testa trūkumu, kas droši norāda uz augļūdeņu izdalīšanos.

Lai noteiktu augļūdeņu elementus maksts saturā, izmanto uztriepes no aizmugurējā maksts forniksa, ko plānā kārtiņā uzklāj uz stikla priekšmetstikliņa ar koka lāpstiņu vai biezu stikla pipeti ar spuldzi galā. Turklāt uz tā paša stikla priekšmetstikliņa uzklāj biezu maksts satura pilienu, lai noteiktu kristalizācijas figūras. Uztriepes 3–4 minūtes žāvē gaisā, pēc tam tās pārbauda ar fluorescences ierīci, izmantojot mikroskopu ar 100x palielinājumu. Fluorescences veidošanai izmanto akridīnoranžo fluorohromu atšķaidījumā 1:30 000. Pētījums ar fluorescences mikroskopu augļūdeņu kristalizācijas figūru noteikšanai tika veikts bez zili violeta filtra (FS-1) ar nolaistu mikroskopa kondensoru. Kristalizācijas figūru noteikšanai nav ieteicams izmantot fluorohromu, jo šīs kristalizācijas figūras ir skaidri redzamas uz dzeltena fona, bet tās nekontrastē fluorohroms.

Lai noteiktu ierosināto amnija šķidruma elementu noteikšanas metožu diagnostisko vērtību, vienlaikus veicām Zeyvang testu, kristalizācijas testu ar eozīna krāsošanu un amnioskopiju.

Izmeklējot maksts uztriepi uz mātes plakanā epitēlija, leikocītu, gļotu un maksts floras fona, tiek atrastas bezkodola augļa šūnas - plakanšūnas, kas ir neapšaubāma augļūdeņu klātbūtnes pazīme maksts saturā. Uztriepē augļa šūnas - plakanšūnas atrodas gan atsevišķi, gan grupās starp mātes plakanepitēliju. Augļa zvīņas ir 1% - 2 reizes mazākas nekā mātes plakanā epitēlija izmērs, tās mirdz ar maigi zaļu vai viegli rozā krāsu. Mirdzuma intensitāte ir mazāka nekā citiem maksts uztriepes elementiem. To forma ir ovāla vai daudzstūraina. Ja maksts saturā ir neliels skaits šūnu - plakanšūnu, tās galvenokārt atrodas uztriepes perifērijā.

Amnija šķidruma kristalizācijas tests, kas lielā mērā ir atkarīgs no ūdens daudzuma un bezūdens intervāla ilguma, mums šķiet mazāk uzticams nekā augļa šūnu-zvīņu noteikšana. Ar ilgu bezūdens intervālu (vairāk nekā 6-8 stundas) kristalizācijas figūru noteikšanas diagnostiskā vērtība strauji samazinās. Atšķirībā no dzemdes kakla gļotu kristalizācijas, ūdeņu kristalizācija veido sniegpārslu un zvaigžņu figūras, kas, novietojoties viena otrai blakus, rada smalka ažūra izšuvuma iespaidu. Dzemdes kakla gļotu kristalizācija veido papardes lapu figūras.

Tādējādi visuzticamākais ūdens plīsuma tests ir luminiscējošā kolpocitoloģijas metode ar augļa šūnu-zvīņu noteikšanu, kas 98% gadījumu dod pareizus rezultātus. Šīs metodes ticamība nav atkarīga no ūdens plīsuma daudzuma un bezūdens intervāla ilguma, tā ir piemērojama grūtniecības laikā, kas pārsniedz 33-34 nedēļas, jo agrākās grūtniecības stadijās augļa epidermas atgrūšana ir ārkārtīgi nenozīmīga.

Augļa fibronektīns kā priekšlaicīgu dzemdību marķieris. Pēdējos gados plaši tiek apspriests priekšlaicīgu dzemdību bioķīmiskais marķieris - augļa fibronektīns, kas tiek noteikts dzemdes kakla un maksts saturā.

Lai noteiktu augļa fibronektīna koncentrāciju dzemdes kakla kanāla un maksts sekrētā, kā arī augļūdeņos un mātes asins plazmā, autori izmantoja jutīgu metodi ar monoklonālo antivielu noteikšanu. Tika veikti arī imūnhistoķīmiski pētījumi, lai noteiktu augļa fibronektīna sadalījumu placentā, amnionā un horionā. Vispilnīgākie pētījumi pieder Lokvudam un līdzautoriem. Tika konstatēts, ka grūtniecības fizioloģiskā gaitā un termiņa dzemdībās augļa fibronektīns ļoti reti tiek noteikts dzemdes kakla maksts sekrētā koncentrācijā, kas nepārsniedz 0,05 μg/ml, starp 21. un 27. grūtniecības nedēļu no dzemdes kakla kanāla (4%) un 3% - maksts sekrētā. Augsts augļa fibronektīna līmenis tiek noteikts augļūdeņos, kā arī dzemdes kakla maksts sekrētā grūtniecēm ar augļa membrānu plīsumu (93,8%).

Dzemdes kakla un maksts augļa fibronektīns tika atklāts arī 50,4% grūtnieču ar priekšlaicīgu dzemdību draudiem, ņemot vērā paaugstinātu dzemdes saraušanās aktivitāti un neskartu augļa urīnpūsli. Fibronektīns tika noteikts grūtniecēm, kuras dzemdēja priekšlaicīgi, ar jutību 81,7% un specifiskumu 82,5 %. Augļa fibronektīns tika atklāts arī placentā un augļa membrānā vietās, kur tā saskaras ar dzemdes sieniņu.

Tādējādi augļa fibronektīna klātbūtne otrajā un trešajā trimestrī identificē grūtnieču apakšgrupu ar augstu priekšlaicīgu dzemdību risku. Šo parādību var izskaidrot ar horiona refleksīvu atdalīšanos no dzemdes decidua slāņa, atbrīvojot neskartas vai satrūdošas ārpusšūnu matrices horiona sastāvdaļas dzemdes kakla kanālā un makstī.

Jāatzīmē, ka ne 17-beta-estradiols, ne plazmas progesterons, ne C-reaktīvais proteīns nav priekšlaicīgu dzemdību marķieri. Fibronektīns ir atrodams asins plazmā, ārpusšūnu matricā, augļūdeņos, placentā, ļaundabīgajās šūnās, literatūrā tiek apzīmēts kā "onkofetālais domēns" un tiek noteikts, izmantojot monoklonālās antivielas FDS-6. Pastāv pieņēmumi, ka augļa fibronektīns var izdalīties dzemdes kaklā un makstī iekaisuma gadījumā bojātās augļa membrānas zonā.

Grūtniecības dinamikā ir konstatēts, ka nekomplicētas grūtniecības gadījumā līdz 22. nedēļai augļa fibronektīns ir atrodams dzemdes kakla kanālā 24% un maksts sekrētā 17% grūtnieču. Pēc 37. grūtniecības nedēļām - attiecīgi 32% un 17% gadījumu.

Laikā no 21. līdz 37. grūtniecības nedēļai augļa fibronektīns tika konstatēts tikai 4% dzemdes kakla sekrētu un tikai 3% maksts sekrētu. Augļa fibronektīna vidējā koncentrācija dzemdes kakla sekrētos bija 0,26 ± 0,22 μg/ml, bet makstī - 0,27 ± 0,23 μg/ml. Vidējā fibronektīna koncentrācija mātes plazmā grūtniecības pirmajā, otrajā un trešajā trimestrī bija attiecīgi 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml un 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Fibronektīna līmenis mātes plazmā korelēja ar grūtniecības ilgumu.

Prenatāla augļa membrānu plīsuma gadījumā fibronektīns tiek noteikts 93,8% dzemdes kakla un maksts sekrētos, un vidējā koncentrācija ir attiecīgi 5,5 ± 11,4 μg/ml un 6,9 ± 11,1 μg/ml; pilnas termiņa grūtniecības gadījumā fibronektīna līmenis augļūdeņos ir 27,1 ± 17,3 μg/ml. Svarīgi atzīmēt, ka, konstatējot augļa fibronektīnu dzemdes kakla un maksts sekrētos un pirmsdzemdību membrānu plīsuma gadījumā, vidējais laika intervāls starp membrānu plīsumu un priekšlaicīgām dzemdībām bija 2,1 diena, bet bez tā - 21 diena. Ar paaugstinātu dzemdes aktivitāti un neskartu membrānu 51,3% grūtnieču dzemdēja pirms 37. grūtniecības nedēļas ar fibronektīna klātbūtni un 83,1% bez tā (p < 0,01).

Priekšlaicīgi dzimušiem bērniem augļa fibronektīna vidējā koncentrācija dzemdes kakla un maksts sekrētos bija attiecīgi 2,2 ± 5,7 un 2,3 ± 5,7 μg/ml, salīdzinot ar pilna laika grūtniecību - 1,5 ± 3,4 μg/ml un 0,4 ± 1,0 μg/ml. Augļa fibronektīna slieksnis ir 0,025–0,075 μg/ml.

Tā kā priekšlaicīgu dzemdību gadījumā dzemdes apakšējā segmentā notiek horiona atdalīšanās no deciduālā slāņa vai šajā zonā ir iekaisums, fibronektīns tiek atbrīvots no horiona ārpusšūnu matrices, aktivizējoties neitrofiliem. Tādēļ augļa fibronektīna parādīšanās pilna termiņa grūtniecības laikā ir dzemdību sākuma marķieris, jo gan termiņa, gan priekšlaicīgām dzemdībām ir kopīgas izmaiņas - horiona atdalīšanās no deciduālā slāņa. Vienlaikus augļa fibronektīna klātbūtne dzemdes kakla un maksts sekrētā grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī ir priekšlaicīgu dzemdību marķieris. Imūnhistoķīmiski ir pierādīts, ka augļa fibronektīns tiek noteikts bazālā decidua un starpbārkstiņu telpas ārpusšūnu matricē.

Vienlaikus vairāki pētnieki ir pierādījuši, ka fibronektīna līmenis palielinās preeklampsijas un asinsvadu endotēlija bojājumu gadījumā.

Līdz šim brīdim "augļa" fibronektīna avots nav pilnībā noskaidrots. Tā, Feinbergs, Klimans (1992) atklāja, ka augļa fibronektīns tiek aktīvi sintezēts, sekretēts un lokalizēts trofoblastu ekstracelulārajā matricā. Tas dod pamatu uzskatīt, ka horiona trofoblasts ekstracelulārajā matricā ir nozīmīgs fibronektīna avots dzemdes kakla un maksts sekrētā. Priekšlaicīgas dzemdības gadījumā var notikt fibronektīna proteolītiska sadalīšanās horionā. Starp citu, fibronektīna izoenzīmi ir atrodami gan negrūtniecēm, gan grūtniecēm. Autori uzskata, ka fibronektīna noteikšana ir agrīns un specifiskāks priekšlaicīgu dzemdību marķieris iekaisuma procesa klātbūtnē augļa membrānas horionā.

Dzemdību sākumu diagnosticē šādas pazīmes:

• krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā, ja kontrakcijas notiek biežāk nekā ik pēc 10 minūtēm un ilgst vairāk nekā 30 sekundes;
• dzemdes kakls ir strauji saīsināts vai izlīdzināts, dzemdes kakla atvērums ir 1 cm vai lielāks;
• prezentējošā daļa atrodas zemu vai piespiesta pie ieejas mazajā iegurnī;
• No dzimumorgāniem bieži ir asiņaini izdalījumi.

Jāņem vērā, ka pat regulāru kontrakciju un izlīdzinātas dzemdes kakla gadījumā tokolītiska terapija, ja nav efekta, ir ieteicama grūtniecības saglabāšanai, jo tā ļauj regulēt dzemdību procesus un novērst dzemdību traumas mātei un auglim. Turklāt ir zināms, ka priekšlaicīgi dzimušam auglim adaptīvo mehānismu attīstībai nepieciešamas 15 stundas. Jāatzīmē arī, ka beta-adrenerģisko agonistu lietošana papildus dzemdību procesa regulēšanai veicina virsmaktīvās vielas veidošanos nenobrieduša augļa plaušu audos.

Dzemdes kontrakciju klātbūtne vismaz ik pēc 10–15 minūtēm, pakāpeniska dzemdes kakla saīsināšanās un izlīdzināšanās, kā arī augļa prezentējošās daļas nolaišanās priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā ir pamats priekšlaicīgu dzemdību diagnosticēšanai.

Priekšlaicīgas dzemdības raksturo biežas dzemdību komplikācijas:

• priekšlaicīga membrānu plīsums;
• nepareiza augļa pozīcija;
• augļa prezentācija iegurņa stāvoklī;
• placentas priekšlaicība un zema piestiprināšanās;
• priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās;
• daudzaugļu grūtniecība;
• Turpmāka un agrīna pēcdzemdību asiņošana.

Dzemdību laikā novērojama nekoordinēta dzemdību aktivitāte, ātras vai impulsīvas dzemdības, kas pasliktina augļa stāvokļa smagumu. Tādējādi ātras un impulsīvas dzemdības novērojamas katrai trešajai dzemdētājai, bet katrai ceturtajai sievietei ir vāja dzemdību aktivitāte. Tas, iespējams, ir saistīts ar faktu, ka priekšlaicīgas dzemdības notiek ar izteiktiem placentas hormonālās funkcijas traucējumiem: palielinātu placentas laktogēna saturu, strauju horiona gonadotropīna, estrogēnu un pregnanediola līmeņa pazemināšanos.

Draudīga spontānā aborta ārstēšanas un profilakses pasākumu kompleksā vissvarīgākā vieta tiek piešķirta miometrija saraušanās aktivitāti nomācošu līdzekļu izrakstīšanai: magnija sulfāts, metacīns, prostaglandīnu inhibitori, progesterons, beta adrenerģiskie agonisti, īpaši subkutānai ievadīšanai ar speciālu perfuzoru/ierīci, GABA pozitīvas vielas (piemēram, fenibuts) un to kombinācija ar fenazepāmu, oksitocīna antagonistiem un dažiem citiem. Ņemot vērā biežo dzemdību vājuma attīstību, sievietēm ar priekšlaicīgām dzemdībām dzemdību stimulēšanai iesakām šādu iespēju. Sievietei dzemdību laikā tiek izrakstīti 30 g rīcineļļas, attīroša klizma. Pēc zarnu attīrīšanas hinīnu ievada pa 0,05 g ik pēc 15 minūtēm 4 reizes, pēc tam oksitocīnu intramuskulāri pa 0,2 ml ik pēc 30 minūtēm 5 reizes. Vienlaikus tiek veikta sirdsdarbības monitorēšana, lai uzraudzītu dzemdību dinamiku un augļa stāvokli. Strauji pieaugot dzemdību aktivitātei, dzemdību stimulāciju jebkurā stadijā var atcelt vai palielināt intervālus starp medikamentu lietošanu.

Priekšlaicīgu dzemdību gadījumā draudoša un sākusies augļa hipoksija tiek novērota katrai piektajai dzemdētājai, saistībā ar kuru īpaša uzmanība jāpievērš augļa intranatālai aizsardzībai dzemdību laikā, jo aptuveni 90% sieviešu dzemdē caur dabisko dzemdību kanālu. Ķeizargrieziena biežums priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā ir vidēji aptuveni 10%. Galvenās vēdera dobuma dzemdību indikācijas šajā gadījumā ir priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās, kā arī placentas priekšlaicība, nabassaites cilpu noslīdēšana un dzemdes rētas nesaturēšana. Ķirurģiskas dzemdības galvenokārt jāizmanto mātes dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā, retāk - augļa indikāciju gadījumā.

Analizējot priekšlaicīgu dzemdību gaitas īpatnības, varam secināt, ka, lai saglabātu grūtniecību, pirmkārt, ir jālieto efektīvāki medikamenti, īpaši beta adrenerģiskie agonisti. Edens, Sokols, Sorokins u.c., ierosinot testu ar grūtnieču piena dziedzeru sprauslu stimulāciju, lai prognozētu priekšlaicīgu dzemdību iespējamību, vienlaikus norāda, ka šis tests par 50% samazina nepieciešamību pēc ambulatorās dzemdes kontraktilā aktivitātes rakstura uzraudzības grūtniecēm ar augstu spontānā aborta risku. Laross, Kitermans, Heilbrons u.c., pētot grūtniecības un dzemdību iznākumu grūtniecēm, kuras saņēma beta adrenerģiskos agonistus un dzemdēja augļus ar ļoti mazu dzimšanas svaru (< 1500 g), uzrādīja atšķirīgu izoksuprīna, ritodrīna, terbutalīna un to kombināciju ietekmi uz jaundzimušo ar mazu dzimšanas svaru. Tika konstatēts, ka, lietojot ritodrīnu, salīdzinot ar terbutalīnu, tika novērota viszemākā dzemdību trauma.

Daudzi vietējie un ārvalstu dzemdību speciālisti sniedz datus par šo zāļu augsto efektivitāti.

Pašlaik grūtniecības uzturēšanai galvenokārt tiek izmantotas trīs zāļu grupas: magnija sulfāta šķīdums, prostaglandīnu sintetāzes inhibitori un beta adrenerģiskie līdzekļi.

Ieteicami šādi medikamenti. Magnija sulfāts 25% šķīduma veidā, 10 ml intramuskulāri 2-3 reizes dienā; metacīns izteiktu draudu gadījumā sākotnēji tika nozīmēts intravenozi - 2 ml 0,1% šķīduma 500 ml 5% glikozes šķīduma vai izotoniska nātrija hlorīda šķīduma ar ievadīšanas ātrumu 20 pilieni/minūtē. Pēc tam metacīnu ievada intramuskulāri pa 1 ml 0,1% šķīduma 2-3 reizes dienā. Mazāk izteiktu draudu gadījumā metacīnu nekavējoties ievada intramuskulāri vai tablešu veidā pa 0,002 g 2-3 reizes dienā.

Partusisten ievada intravenozi pilienveidā 0,5 mg devā 500 ml 5% glikozes šķīduma vai izotoniska nātrija hlorīda šķīduma. Ievadīšanas ātrums ir 10-20 pilieni/min. Zāļu intravenoza ievadīšana tiek turpināta 6-8 stundas. Pēc stabilas tokolītiskas iedarbības sasniegšanas partusisten tabletes tiek izrakstītas pa 5 mg 6 reizes dienā. Ja nepieciešams, intravenoza tokolīze tiek atkārtota. Partusisten nedrīkst lietot sievietes grūtniecības sākumposmā. Ja zāles ir slikti panesamas, mēs tās neatceļam, bet ievadām intravagināli vai subkutāni, un šajā gadījumā tiek atzīmēta izteiktāka tokolītiska iedarbība, iespējams, pateicoties beta adrenerģisko receptoru desensibilizācijas sākuma aizkavēšanai. Lai novērstu priekšlaicīgas dzemdības, tiek ierosināts izmantot speciālu ierīci tokolītisku līdzekļu subkutānai ievadīšanai. Ir novērota tendence atgriezties pie magnija sulfāta lietošanas nelielās devās. Ir pierādīts, ka magnija sulfāts negatīvi neietekmē augļa stāvokli un attīstību, un tas ir efektīvs līdzeklis fetoplacentālas nepietiekamības ārstēšanā.

Alupent sākotnēji jāievada intravenozi pilienveidā - 1 ml 0,05% šķīduma 500 ml 5% glikozes šķīduma vai izotoniska nātrija hlorīda šķīduma ar injekcijas ātrumu 10-20 pilieni/min. Pēc stabilas tokolītiskas iedarbības sasniegšanas (pēc 6-8 stundām) Alupent ievada intramuskulāri 1 ml 4 reizes dienā.

N-antiholīnerģisko spazmolītu ordinē pulvera veidā pa 0,1 g 3-4 reizes dienā; izadrīnu - tabletēs pa 0,0025 - 0,005 g 3-6 reizes dienā.

Ņemot vērā plašo lietošanu apdraudētu un sākušos priekšlaicīgu dzemdību ārstēšanā, īpaša uzmanība jāpievērš beta-adrenerģisko agonistu lietošanas indikācijām un kontrindikācijām.

Beta-adrenerģisko agonistu lietošanas indikācijas ir:

• nepieciešamība kavēt miometrija kontraktilās aktivitātes, lai novērstu un ārstētu vēlu spontāno abortu un priekšlaicīgas dzemdības;
• dzemdību aktivitātes regulēšana patoloģiskā dzemdību laikā - pārmērīga dzemdību aktivitāte, draudot dzemdes plīsumam;
• komplikāciju profilakse pēc ķirurģiskas iejaukšanās istmiskās-dzemdes kakla nepietiekamības, miomekumīnas un līdzīgu ķirurģisku iejaukšanos gadījumā grūtniecības laikā;
• placentas nepietiekamības ārstēšana.

Daži autori iesaka indikācijās iekļaut arī vēlīnas grūtniecības toksikozes ārstēšanu.

Beta-adrenerģisko agonistu lietošanas priekšnoteikums ir kontrindikāciju neesamība (hipertensija grūtniecības laikā, hipertensija ar asinsspiedienu 20/12 kPa vai 150/90 mm Hg, sirds defekti - iedzimti un reimatiski, insulīnatkarīgs cukura diabēts, hipertireoze, placentas atslāņošanās vai dzemdes asiņošana, dzemdes kakla paplašināšanās par vairāk nekā 4 cm, augsta temperatūra dzemdību laikā, augļa anomālijas un nedzīvi dzimuši bērni, horioamnionīts). Svarīga ir augļūdeņu maisa integritāte, dzemdes kakla atvērums ne vairāk kā 4 cm pirmdzemdētājām un ne vairāk kā 3 cm vairākdzemdētājām. Kontrakciju ilgums nav ilgāks par 30 sekundēm. Kontrakciju biežums nav biežāks kā ik pēc 10 minūtēm. Regulāru kontrakciju ilgums nav ilgāks par 2-3 stundām.

Lietojot bēta-adrenomimetiskos līdzekļus, jāņem vērā iespējamās nelielās blakusparādības, kas raksturīgas šo zāļu farmakodinamikai. Tahikardijas parādīšanās līdz 120–130 sitieniem/min pēc zāļu lietošanas un turpmāka sirdsdarbības ātruma palielināšanās prasa zāļu lietošanas pārtraukšanu; lai novērstu šo blakusparādību, ieteicams vienlaikus ar bēta-adrenomimetisko līdzekli lietot izoptīnu (finoptīnu, verapamilu), 1 tableti 1–2 reizes iekšķīgi.

Mātes asinsspiediena paaugstināšanās nedrīkst pārsniegt 20 mm Hg no sākotnējā līmeņa, un diastoliskais spiediens nedrīkst samazināties par mazāk nekā 20 mm Hg. Tādēļ zāļu ievadīšana, īpaši intravenozi, grūtniecei jāveic uz sāniem, aptuveni 15° leņķī.

Dažreiz mātei ir hiperglikēmija. Turklāt, ievadot zāles intravenozi, ik pēc 10-20 minūtēm ir jāmēra asinsspiediens, pulss un elpošanas ritms. Ja asinsspiediens, īpaši diastoliskais, pazeminās par 20 mm Hg vai mazāk, un sistoliskais - samazinās par 30 mm vai vairāk, nepieciešama atbilstoša zāļu korekcija.

Pētījumā par dažādiem farmakoloģiskajiem līdzekļiem tika konstatēta 54,4 % ārstēšanas efektivitāte ar norādītajiem līdzekļiem, lietojot magnija sulfātu un metacīnu. Jāatzīmē, ka ārstēšana tiek uzskatīta par absolūti efektīvu, ja grūtniecība tika pagarināta līdz 36 nedēļām, un relatīvi efektīvu, ja grūtniecība netika saglabāta līdz 36 nedēļām, bet pagarināta par 10 dienām vai ilgāk. Partusisten bija efektīvs 95,5 % gadījumu, alupents — 83,5 % gadījumu, ievadot intravenozi, un 72 % gadījumu, ievadot intramuskulāri; alupents kombinācijā ar spazmolitīnu — 78 % gadījumu, metacīns — 78 % gadījumu, izadrīns — 86 % gadījumu un izadrīns kombinācijā ar spazmolitīnu — 91,3 % gadījumu.

Mūsu izmantotie modificētie Baumgartena un Tsan-Troschinsky indeksi ir ērti kritēriji grūtniecības pārtraukšanas draudu pakāpes novērtēšanai, kas ļauj objektīvāk salīdzināt saglabāšanas terapijas rezultātus ar dažādām ārstēšanas metodēm.

Svarīgi atzīmēt, ka beta-adrenerģiskā agonista alupenta kombinācija ar spazmolitīnu ieteicamajās devās draudošu un sākušos priekšlaicīgu dzemdību ārstēšanā palielina tokolītiskās terapijas efektivitāti par 20%, salīdzinot ar viena beta-adrenerģiskā agonista lietošanu, un par 30%, salīdzinot ar magnija sulfāta un metacīna lietošanu.

Šīs vielas uzlabo augļa stāvokli, mainot placentas un augļa, t. i., visa fetoplacentārā kompleksa, hormonālo funkciju; pēc to lietošanas palielinās estrogēnu – estrona, estradiola un estriola – izdalīšanās, kas vienlaikus izraisa tokolītiskās iedarbības pastiprināšanos. No tā izriet, ka beta adrenerģiskie agonisti ir visefektīvākie tokolītiskie līdzekļi, ko var lietot grūtniecības otrajā pusē, neriskējot ar to kaitīgo ietekmi uz augli. Šīs grupas preparātiem ir labvēlīga ietekme uz dzemdes un placentas asinsriti, veicinot plaušu surfaktantu veidošanos un ātrāku augļa plaušu nobriešanu, kas ir efektīva hialīno membrānu profilakses metode, ja bērns piedzimst priekšlaicīgi, un turklāt šīs vielas veicina augļa svara palielināšanos. To lietošana grūtniecības pirmajā pusē ir kontrindicēta embriotoksiskas iedarbības iespējamības dēļ.

Tiroksīna lietošana augļa, placentas un jaundzimušā augšanai agrīnā jaundzimušā periodā ir jāuzskata par daudzsološu. Pašlaik eksperimenti ar žurkām ir parādījuši, ka, ja mātei ir samazināts tiroksīna līmenis, augļa smadzeņu šūnas tiek bojātas, un tāpēc vairogdziedzera hormoni ir nepieciešami normālai zīdītāju smadzeņu attīstībai. Tajā pašā laikā placenta šīm vielām nav cauri. Cilvēkiem šie procesi nav pietiekami pētīti, taču ir zināms, ka vairogdziedzera hormoni jau ir noteikti 7 nedēļu embrijā, bet 9.-10. grūtniecības nedēļā - augļa smadzenēs, un šie hormoni ir labi sintezēti auglī. Tiroksīns ir noteikts auglim un vēlākos grūtniecības posmos. Plaši eksperimentāli pētījumi ir parādījuši, ka tiroksīna (T4) ievadīšana 10 mcg devā injekcijas veidā grūsnām žurkām _izraisīja tiroksīna koncentrācijas palielināšanos mātes asinīs 10 reizes, kas saglabājās paaugstināta 12 stundas un atgriezās bazālajā līmenī pēc 24 stundām. Vienlaikus auglim netika novērots T4 līmeņa paaugstināšanās _. T4 ievadīšana 10, 20 un 50 mcg/dienā _devās izraisīja augļa svara palielināšanos par 20% un placentas svara palielināšanos par 14,6%. Turklāt pēcdzemdību periodā tika novērota ātrāka jaundzimušā augšana. T4 pusperiods mātes asins _plazmā ir aptuveni 6 stundas, t.i., mazāk nekā dzīvniekiem, kas nav grūsni. Hipotireoze izraisa augļa hipotrofiju ar traucētu nervu sistēmas nobriešanu un attiecīgi smadzeņu attīstības aizkavēšanos. Ir konstatēts, ka vairogdziedzera hormoni neiziet caur placentu no mātes auglim. Tomēr mūsdienu pētījumi liecina par zināmu šo hormonu nokļūšanu auglim hipotireozes gadījumā. Visticamāk, sekundāras metabolisma izmaiņas mātei ar hipotireozi (pat bez hormonu nokļūšanas caur placentu auglim) var ietekmēt augļa attīstību. Jaundzimušā periodā hipertireoze netika konstatēta pat gadījumos, kad tika ievadītas lielas tiroksīna devas. Augļa un placentas masas palielināšanās var notikt netieši, palielinoties barības vielu daudzumam, kas šajos apstākļos nonāk auglim, vai palielinoties placentas hormonu veidošanās procesam, kā tas tika parādīts, ieviešot estrogēnus. Šis augļa masas pieaugums nav saistīts ar šķidruma aizturi vai dažādām augļa audu hiperplāzijas formām dzemdē. T ₄stimulē jaundzimušo pēcdzemdību augšanu, kā pierādīts, ārstējot ar antiestrogēniem. Tāpēc grūtniecēm ar augstu priekšlaicīgu dzemdību risku tiroksīna profilaktiska lietošana nelielās devās un citas vielas, kas palielina augļa un placentas svaru, varētu būt daudzsološs virziens perinatālās saslimstības un mirstības turpmākai samazināšanai.

Apdraudētu dzemdību ārstēšana ar progesteronu

Saskaņā ar literatūru, progesterons tiek uzskatīts par visizplatītāko un pārbaudītāko ārstēšanas metodi draudoša spontāna aborta gadījumā. Eksperimentā tika pētīta progesterona ietekme uz dzemdībām, hipotalāma lielo šūnu neironu aktivāciju un oksitocīna mRNS ekspresiju žurku dzemdē grūtniecības beigās. Tika konstatēts, ka progesterona intramuskulāra ievadīšana grūtniecības 20. dienā aizkavēja dzemdību sākumu par 28,2 stundām, salīdzinot ar kontroles dzīvniekiem, kas tomēr notika, neskatoties uz zemo oksitocīna mRNS saturu dzemdē un samazinātu lielo šūnu neironu aktivāciju hipotalāmā dzemdību laikā. Mūsdienu pētījumi, ko veikuši vairāki klīnicisti, liecina, ka progesterona lietošana devās no 250 mg nedēļā līdz 500 un pat 1000 mg nedēļā var novērst priekšlaicīgas dzemdības.

Klīniskajā praksē draudoša spontānā aborta gadījumā progesterons tika un joprojām tiek nozīmēts intramuskulāri katru dienu pa 0,01 g (1 ml 1% šķīduma) 10-15 dienas katrā ārstēšanas kursā. Tomēr tā iedarbība neizpaužas nekavējoties, bet gan pēc 7-15 dienām, un tāpēc ir grūti noteikt, kas izraisīja rezultātu: progesterona lietošana, ilgstoša ārstēšana slimnīcā vai citu zāļu lietošana. Draudīga spontāna aborta ārstēšana ar progesteronu pa 0,01 g vienu reizi dienā intramuskulāri 10-15 dienas noved pie dzemdes kontraktilās aktivitātes samazināšanās, bet tikai atsevišķos gadījumos ļauj to normalizēt. Tas ir neefektīvs dzemdes kontraktilās funkcijas normalizēšanai. Progesterona terapijas zemā efektivitāte norādītajā devā izteikta spontānā aborta drauda gadījumā liecina, ka šīs patoloģijas ārstēšana jādiferencē, ņemot vērā grūtniecības patoloģijas stadiju.

Smagu spontānā aborta draudu gadījumos, īpaši kombinācijā ar funkcionālu išēmisku-dzemdes kakla nepietiekamību, progesterona terapija tika veikta devās, kas ievērojami pārsniedza parastās devas. Tas tika pamatots ar pētījumiem, kas parādīja, ka grūtnieces organisma ikdienas nepieciešamība pēc progesterona ir vismaz 0,05 g, un, ņemot vērā, ka no ārpuses ievadītais progesterons ātri izdalās no organisma, šī deva jāpalielina vēl vairāk. Zāles, kas veiksmīgi tika izmantotas draudošu priekšlaicīgu dzemdību ārstēšanā, bija oksiprogesterona kapronāts, kas saturēja 0,125 g vielas 1 ml. Dzeltenā ķermeņa hormona devas dažādos tā preparātos, kas noteiktas ārstēšanas kursam, svārstās no 2 līdz 12 g un vairāk, ar zāļu devu vienā injekcijā no 0,125 g līdz 0,25 g ik pēc 5-7 dienām. Ārstēšanu turpina līdz 36. grūtniecības nedēļai ar dažādiem intervāliem starp atkārtotām zāļu ievadīšanām. Ārstēšanas efektivitāte svārstās no 80 līdz 93%. Literatūras dati liecina, ka līdz nesenam laikam nebija definētas stingras vadlīnijas par vairākiem jautājumiem, kas saistīti ar ārstēšanu ar lielām progesterona devām. Tas attiecas uz grūtnieču kontingenta izvēli ārstēšanai, optimālo zāļu devu izvēli utt.

Grūtniecības pārtraukšanas draudu gadījumā, ja grūtniecības sākumposmā ir ierasts spontāns aborts ar funkcionālas išēmiskas-dzemdes kakla nepietiekamības parādībām, vienlaikus lietojot progesteronu iepriekšminētajās devās, grūtniecības sākumposmā vienlaikus tiek nozīmēts cilvēka horiona gonadotropīns (pregnyl) ar sākotnējo devu 10 000 SV un pēc tam 5000 SV divas reizes nedēļā līdz 12 grūtniecības nedēļām un pēc tam līdz 16 grūtniecības nedēļām 5000 SV vienu reizi nedēļā.

Attālināto rezultātu pētījuma rezultāti neatklāja šīs ārstēšanas metodes negatīvu ietekmi uz organoģenēzi auglim. Kā zināms, literatūrā bija norādes par gestagēnu virilizējošu iedarbību uz sieviešu dzimuma augli, tomēr ir tādas zāles kā aliltrenols (gestanons), kurām šāda iedarbība nav. Mūsdienu literatūras dati neatklāja progesterona negatīvu ietekmi uz augļa attīstību.

Ārstēšana jāsāk ar 1 ml 12,5% oksiprogesterona kapronāta šķīduma (0,125 g) intramuskulāru injekciju 2 reizes nedēļā, un, ja ārējā histerogrāfija konstatē paaugstinātu dzemdes aktivitāti, šī deva tiek dubultota (līdz 500 mg nedēļā). Ir svarīgi uzsvērt vienu no būtiskajām oksiprogesterona kapronāta ārstēšanas efektivitātes pazīmēm - pēc 3-4 zāļu injekcijām tiek atzīmēta vairāk vai mazāk izteikta iekšējās atveres sašaurināšanās, kas iepriekš dažreiz bija brīvi caurejama izmeklējamam pirkstam. Līdz ar to tiek atzīmēts dzemdes kakla audu turgora palielināšanās. Ārstēšana jāveic stacionārā, īpaši kombinācijā ar funkcionālu išēmisku-dzemdes kakla nepietiekamību, līdz 3 nedēļām, un pēc tam - ambulatori, izrakstot zāles 250 mg devā (2 ml 12,5% šķīduma) 1 reizi nedēļā līdz 36 grūtniecības nedēļām.

Nebija iespējams noteikt saistību starp ārstēšanas efektivitāti un gestācijas vecumu ārstēšanas sākumā.

Dzemdības noritēja bez īpašām iezīmēm, bērnu piedzimšana un to turpmākā attīstība, lietojot oksiprogesterona kapronātu - bez novirzēm no normas.

Apdraudētu dzemdību ārstēšana ar metacīnu

Klīniskie un eksperimentālie pētījumi liecina, ka 25.–34. grūtniecības nedēļā metacīnu ieteicams lietot pa 0,002 g 2 līdz 4 reizes dienā. Histerogrāfija ir parādījusi, ka draudoša spontāna aborta sākumposmā tiek novērota pilnīga palielinātas dzemdes kontraktilitātes normalizēšanās, un pozitīva ietekme, atšķirībā no hormonālajiem medikamentiem, tiek novērota jau pirmajās 15 minūtēs pēc metacīna pulvera lietošanas. Jāatzīmē, ka grūtniecēm ar izteiktām draudoša spontāna aborta pazīmēm metacīns norādītajās devās (0,002 g) jālieto biežāk – līdz 6 reizēm dienā vai jāpapildina ar 1 ml 0,1% šķīduma subkutānām vai intramuskulārām injekcijām no rīta un vakarā. Metacīna lietošana ļauj samazināt pacientu ar draudošu spontānu abortu ārstēšanas ilgumu, salīdzinot ar hormonālās ārstēšanas rezultātiem.

Draudētu un notiekošu dzemdību ārstēšana ar prostaglandīnu sintēzes inhibitoriem

Prostaglandīnu sintēzes inhibitori var tieši regulēt dzemdes kontrakciju biežumu un amplitūdu. Ieteicams lietot vienu no visefektīvākajiem prostaglandīnu sintēzes inhibitoriem - indometacīnu, kas visbiežāk tiek indicēts paaugstinātas endogēno prostaglandīnu koncentrācijas gadījumā organismā, kas klīniski visbiežāk izpaužas kā augsta dzemdes kontrakciju amplitūda un biežums. Indometacīns pilnībā nomāc dzemdes kontrakcijas 1-8 stundas.

Indometacīna lietošanas metodeDraudētu un uzsāktu priekšlaicīgu dzemdību gadījumā jāievēro sekojošais: indometacīna terapeitiskā deva nedrīkst pārsniegt 0,125 g, sākumā iekšķīgi lietojot 1 tableti (tableti vai labāk kapsulu 0,025 g) indometacīna, bet otro devu ievadot divu rektālu svecīšu veidā pa 0,05 g. Ja pēc 1-2 stundām nav efekta, atkal ieteicams izrakstīt 0,1 g indometacīna divu 0,05 g svecīšu veidā, un pēc 2-4 stundām - 0,1 g rektāli un 0,025 g iekšķīgi. Ārstēšanas sākumā indometacīna devai jābūt 0,2-0,25 g dienā, un tā nedrīkst pārsniegt 0,3 g. Pēc iekšķīgas lietošanas indometacīns ātri un gandrīz pilnībā uzsūcas no zarnām, 90% no tā saistās ar plazmas olbaltumvielām.

Indometacīns ir pieejams ilgstošas darbības zāļu formā pa 75 mg (indometacīns retards, metindols retards).

Šīs zāles ir efektīvs līdzeklis grūtniecības pārtraukšanas draudu ārstēšanai, grūtnieces tās labi panes, blakusparādības ir minimālas, tām nav negatīvas ietekmes uz turpmāko dzemdību gaitu, augļa un jaundzimušā stāvokli. Bērna attīstības rezultāti ir labi.

Indometacīnu nav ieteicams lietot kuņģa-zarnu trakta, nieru un CNS slimību, kā arī infekciju gadījumā. Zāļu dispepsijas simptomus var mazināt, ja indometacīnu lieto ēdienreizes laikā vai svecīšu veidā, kas satur 10 mg zāļu. Ir pierādīts, ka fenibuts 50 mg/kg devā un fenazepāms 2,5 mg/kg devā intravenozi nomācoši ietekmē dzemdes kontraktilitāti grūsniem un negrūsniem trušiem. Turklāt ir pierādīts, ka fenibuts (150 mg/kg) un fenazepāms (3 mg/kg) neizraisa negatīvu ietekmi uz augļa attīstību žurkām. Ieteicami klīniskie pētījumi par fenibuta un fenazepāma lietošanu kā gravidoprotektoriem draudu gadījumā spontānajam abortam. Ievadot fenibutu 100 mg/kg devā, kontrakcijas izzūd. Fenibutu ieteicams lietot pirmajās 2 dienās pa 0,75 mg/kg ik pēc 8 stundām, 3. dienā pa 0,5 mg/kg ik pēc 8 stundām 3-5 dienas. Pēc ārstēšanas kursa ievēro 5-7 dienu pārtraukumu. Efektīvāka fenibuta iedarbība izpaužas, ja to lieto kopā ar fenepamu, savstarpēji pastiprinot uterolītisko un fetoprotektīvās iedarbības. Tādēļ izteikta apdraudējuma un psihomotoras uzbudinājuma gadījumā ieteicams lietot fenibutu pa 0,5 mg/kg kopā ar fenepamu pa 0,001 (1 mg) 3 reizes dienā 5-7 dienas, kam seko 3-5 dienu pārtraukums. Neatliekamās tokolīzes gadījumā fenibutu ievada intramuskulāri pa 1-2 ml 0,1% ampulas šķīduma.

Fenibutam un fenazepāmam piemīt fizioloģisks GABA-erģisks dzemdes kontraktilitātes inhibēšanas mehānisms. GABA-pozitīvas vielas: fenibuts - zāles ar nootropisku un antihipoksisku iedarbību un fenazepāms - trankvilizators ar GABA-erģisku darbības mehānismu ir efektīvi grūtniecības aizsargi.

Citas zāles, kas nesen ieviestas lietošanā (magnija sulfāts, kalcija antagonisti, oksitocīna antagonisti, diazoksīds), vēl nav bijušas randomizētu kontrolētu pētījumu priekšmets.

Istmiskās-dzemdes kakla nepietiekamības ķirurģiska ārstēšana grūtniecēm, kurām ir priekšlaicīga grūtniecība

Galvenā traumatiskas izcelsmes dzemdes kakla nepietiekamības ārstēšanas metode ir ķirurģiska. 1954. gadā V. Širodkars pirmais ierosināja stiprināt dzemdes kakla iekšējo sfinkteru ar neilona diega apļveida šuvi. Turpmākajos gados tika ierosinātas vairākas šīs operācijas modifikācijas.

Vislabvēlīgākais laiks šai operācijai tiek uzskatīts par grūtniecības periodu no 12 līdz 20 nedēļām, jo ķirurģiskās iejaukšanās efektivitāte šajos laikos būs augstāka, jo dzemdes kakla atvēršanās vēl nesasniegs ievērojamu pakāpi. Turklāt ķirurģiskas ārstēšanas lietderību šajos grūtniecības posmos apstiprina dati par dzemdes jutības palielināšanos pret dzemdes kakla kairinājumu, palielinoties grūtniecības periodam. Vienmērīgas grūtniecības gaitas gadījumā šuvi ieteicams noņemt 36-38 nedēļās, un kontrakciju un asiņainu izdalījumu gadījumā - nekavējoties ķerties pie šīs metodes. Tomēr Širodkara operācija un tās modifikācijas novērš istīmiski-dzemdes kakla nepietiekamību tikai īslaicīgi. Turpmākajās grūtniecībās parasti nepieciešama atkārtota ķirurģiska ārstēšana.

Sagatavošanās operācijai. Vakarā, operācijas priekšvakarā, grūtniecei tiek veikta attīroša klizma. Naktī iekšķīgi tiek nozīmēts lumināls (0,1 g) un gosholfēns (0,025 g). Operācija tiek veikta viadrila vai tiopentāla anestēzijā, grūtniecei atrodoties paceltā iegurnī.

Operācijas tehnika. Abas dzemdes kakla lūpas, kas atsegtas ar karotveida spoguļiem, tiek satvertas ar Muso pinceti un pavilktas uz leju. Pie maksts priekšējās atveres gļotādas pārejas robežas uz dzemdes kaklu ar skalpeli tiek veikts 0,5 cm garš vidējais gareniskais iegriezums maksts atverē. Pēc tam dzemdes kakls tiek pārvietots uz augšu un uz priekšu. Pie maksts aizmugurējās atveres gļotādas pārejas robežas uz dzemdes kaklu tiek veikts otrs 0,5 cm garš gareniskais iegriezums maksts atverē, paralēli pirmajam. Ar neasu adatu zem maksts sienas secīgi caur priekšējo un aizmugurējo iegriezumu tiek ievadīta 0,5 cm plata Letilan lente.

Lentes brīvie gali, kas izvilkti caur priekšējo iegriezumu, tiek pievilkti gar katetru, kas ievietots aiz iekšējās atveres ar 0,5 cm diametru. Lentes gali ir sasieti ar diviem mezgliem. Lai atvieglotu šuves noņemšanu, lentes gali ir 3 cm gari. Šī operācijas metode pēdējā laikā neizraisa komplikācijas - augļa membrānas plīsumu, asiņošanu, lentes pārgriešanu. Grūtniecēm pēcoperācijas periodā pirmās 3 dienas jāievēro stingrs gultas režīms, atrodoties pozā ar paceltu iegurni; 2 dienas intramuskulāri tiek ievadīta antibiotika un vienlaikus 10 dienas tiek veikta terapija (progesterons, metacīns, beta adrenerģiskie agonisti, magnija sulfāts), kuras mērķis ir samazināt dzemdes uzbudināmību. Pēcoperācijas periodā grūtniecēm ir atļauts celties no gultas 4. dienā, izrakstīties no slimnīcas - 10. dienā.

Visām grūtniecēm šāda operācijas modifikācija pēcoperācijas periodā nedod drudzi, izgulējumus, audu sablīvēšanos, kā arī dzemdes kakla išēmiju un tūsku. Lentes noņemšana notiek bez jebkādām grūtībām.

Tādējādi priekšlaicīgas grūtniecības ārstēšana istmiski-dzemdes kakla nepietiekamības dēļ ar modificētu Širodkara operāciju veicina dzīvu bērnu dzimšanu 85% sieviešu. Nelabvēlīgs operācijas iznākums biežāk novērojams grūtniecēm ar augļūdeņu maisa noslīdēšanu. Šādos gadījumos Šīers, Lams, Bartoluči, Katcs izstrādāja jaunu operācijas tehniku, lai samazinātu neveiksmes biežumu augļūdeņu maisa noslīdēšanas gadījumā - viņi veic maksimālu urīnpūšļa piepildīšanu un fluorotāna anestēzijā, izmantojot Foleja katetru, ievada 250 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, pēc tam veic Širodkara operāciju, pēcoperācijas periodā ievadot magnija sulfātu un ritodrīnu. Veiksmīga operācija tika novērota visām grūtniecēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]