Palielinoša mamoplasty: kapsulas kontraktūra

Saimniecības audu kapsulas veidošanās ap jebkura svešas ķermeņa, kas nonāk ķermeņa audos, ir bioloģiski noteikts process, kas ilgst vairākus mēnešus pēc operācijas.

Saskaņā ar šķiedrainu kapsulas kontraktūras realizēt samazināšanas blīvējumu un sabiezēšanu šķiedrainā kapsulas audiem, izraisot saspiešanu endoprotēzēšana notiek, blīvēšanas un krūts kroplība. Tas objektīvi pasliktina krūšu artroplastijas rezultātus, un tādēļ kapsulāro kontraktūru attīstība tiek uzskatīta par šāda veida operāciju vēlāku komplikāciju. Atšķirības sastopamības biežums, pēc dažādu autoru domām, var sasniegt 74%.

Makroskopiski protēzes kapsula ir šķiedrains gluds, spīdīgs pelēks audums, kas ap proteīni. Morfoloģiski kapsulai ir trīs slāņi. Iekšējo slāni attēlo blīvs šķiedrveida audos ar nelielu daudzumu fibroblastu un makrofāgu. Vidējais slānis sastāv no kolagēna šķiedrām un miofibroblastām, elonnas šūnas ar kopīgām iezīmēm gan ar fibroblastiem, gan gludas muskulatūras šūnām.

Ārējais slānis ir biezāks un sastāv no šķiedru audiem, galvenokārt fibroblastiem.

Pagātnes pieredze ļāva piešķirt četras grupas faktori ietekmē rašanos kapsulas kontraktūra 1) izraisa tieši saistīti ar operācijas (hematomu veidošanās, nepietiekama daudzumu kabatā, nesaudzīgu apiešanos ķirurga ar inficētiem veidojas dobums) audos; 2) izraisa kas saistītas ar implanta (nepietiekama materiāla inertumu, no kuras tiek veikts protēze, no tās virsmas raksturu, pildvielas veida un tās spēja exuded caur protēzes sienas); 3) ar pacientu saistītu iemeslu dēļ pastāv individuāla tendence veidot rupjus rētas; 4) ārējie faktori (makro un mikrotraumi, hroniska intoksikācija, piemēram, smēķēšana).

Tomēr saskaņā ar vairākiem pētījumiem, nevienam no minētajiem iemesliem nav statistiski nozīmīgas korelācijas ar biezas šķiedru kapsulas veidošanos. Tādēļ parasti tiek uzskatīts, ka kapsulas kontraktūra attīstās daudzu faktoru ietekmē.

Šobrīd ir vispopulārākā kapsulas kontraktūras patoģenēzes fibroblāzijas teorija. Saskaņā ar viņu galvenais moments kapsulas kontraktūras attīstībā ir miofibroblastu samazināšana un šķiedru struktūru hiperprodukcija, kas orientēta vienā virzienā. Tieši šī iemesla dēļ endoprotezu lietošana ar teksturētu virsmu samazina šīs komplikācijas biežumu.

Ar kapsulas kontraktūras attīstību krūtis pakāpeniski kļūst blīvāka. Ar tālejošu procesu tas aizņem nedabisku sfērisku formu. Dažos gadījumos pacientiem ir bažas par nepatīkamām sajūtām un pat sāpēm. Protēzes kapsulas šķiedru kompresija var sākties pēc dažām nedēļām vai gadiem pēc operācijas, bet visbiežāk kapsulas kontraktūra attīstās pirmajā gadā pēc iejaukšanās. Process var būt divpusējs, bet bieži vien attīstās tikai vienā pusē.

Pašlaik klīniskā shēma apkārtējās proteāzes kapsulas smaguma pakāpes noteikšanai saskaņā ar Baker ir vispārpieņemta:

1. grāds - piena dziedzeri ir tikpat mīļi kā pirms operācijas;
2. pakāpe - dzelzs biezāka, implants var tikt pārbaudīts;
3. pakāpe - dziedzeris ir ievērojami blīvs, implants tiek pētīts kā blīvs veidojums;
4. grāds - bieži vien ir redzama dziedzeru deformācija. Dziedzeris ir grūta, saspringta, sāpīga, aukstā pret pieskārienu.

Parasti, izmantojot Baker subjektīvo mērogu, tikai III un IV pakāpes attīstības pakāpes kontrakcijas tiek definētas kā klīniski nozīmīgas.

Kapsulārās kontraktūras attīstības profilaksei ir šādas jomas.

Implanta izvēle. Tagad ir konstatēts, ka saskaņā ar daudzu autoru teksturētu mamozooprotezu lietošana ir samazinājusi implantāta kapsulas šķiedru kompresijas biežumu līdz pieņemamam minimumam (no 30% līdz 2%). Prostas, kas pildītas ar neplūstošu gēlu, kā arī implantus, kas pildīti ar izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumu, arī samazina šīs komplikācijas iespējamību.

Protezēšanas lokalizācija audos. Lielākā daļa ķirurgu atzīmē zemāku kapsulāro kontraktūru attīstības īpatsvaru, ievietojot protēzes zem lielajiem krūšu muskuļiem, salīdzinot ar implantātu lokalizāciju tieši zem dziedzera audiem. Šo atšķirību var skaidrot, no vienas puses, ar labāku asins piegādi protezēšanas kapsulai, kas atrodas zem muskuļa, un nemainīgu kapsulas izstiepšanos muskuļu kontrakcijas ietekmē. No otras puses, starpmuskuālo telpu var uzskatīt par "tīru", jo mikrofloras iekļūšana dziedzeru audos kabatā, kas izveidota protezēšanai, ir praktiski izslēgta. Šīs floras ietekmi uz kapsulas kontraktūras attīstību atzīst daudzi ķirurgi.

Infekcijas novēršana, lietojot antibiotikas, ievērojami samazina kapsulas kontraktūras sastopamību. Tātad B. Burkhardt et al. (1986) aizpilda protezu ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu ar antibiotikām un mazgā dobumu, kas izveidots ar antiseptisku šķīdumu, kas satur steroīdus. Pēc tam, izmantojot polietilēna "piedurkņu", kas apūdeņotas ar Providon jodīda šķīdumu, protēzi ievietoja izveidotajā kabatā. Pētījuma rezultāti parādīja, ka kapsulas kontraktūra attīstījās 37% pacientu kontroles grupā (bez antibiotiku terapijas) un tikai 3% pacientu darbojās, kā aprakstīts iepriekš.

Steroīdu terapija. Steroīdu zāļu vietējā un vispārējā lietošana balstās uz labi zināmo faktu, ka tie spēj kavēt rētu veidošanos brūču dzīšanas laikā. Patiešām, steroīdu ievadīšana gan protēžu iekšienē kopā ar pildvielu un audu apkārtējos audos izraisa kapsulas kontraktūras sastopamības samazināšanos vai tās smaguma samazināšanos. Tomēr šīs metodes izmantošana var radīt nopietnas komplikācijas, piemēram, atrofijas un audu apaugšanu, kas ap implantu, protezēšanas pārvietošanu un pat kontraktūras nostiprināšanos.

Asiņošanas apstāšanās kvalitāte. Ilgstoši hematomas klātbūtne protezē tika uzskatīta par galveno kapsulas kontraktūras veidošanos un smaguma biežuma iemeslu. Šis uzskats apstiprina daudzos eksperimentālos un klīniskos pētījumus, kas veltīti šai problēmai. Lai gan skaidra korelācija starp kapsulu un biezumu, nav atklāts klātbūtni hematoma, kvalitatīvu apturētu asiņošanu un drenāžas brūces ir pamatprasības, kas attiecas uz tehniku veicot endoprotezēšana krūšu dziedzeri.

Šķiedru kapsulāro kontraktūru ārstēšana var būt konservatīva un ķirurģiska.

Visbiežāk sastopamā konservatīvās terapijas metode ir slēgta kapsulotomija, kas tagad atrod arvien mazāk atbalstītāju. Šīs procedūras tehnika tiek samazināta līdz dažādiem dziedzera saspiešanas variantiem ar ķirurga rokām, līdz protezēšanas šķiedrveida kapsula izplešas. Tā rezultātā krūts kļūst maiga. Būtisks manipulācijas traumatisms bieži noved pie implanta plīsuma, hematomas veidošanās, gēla migrācijas uz mīksto audu. Iespējams nepilnīgs kapsulas pārrāvums un pat protezēšanas dislokācija. Kapsulas kontraktūras atkārtošanās biežums pēc aizvērtas kapsulotomijas, atkarībā no dažādiem autoriem, svārstās no 30% līdz 50%.

Ķirurģiskā ārstēšana nozīmē atvērtu kapsulotomiju un kapsulektomiju, kā arī kapsulas endoskopisko sadalīšanu.

Atvērta kapsulotomija ļauj vizuāli noteikt protezēšanas stāvokli, kapsulas biezumu, koriģēt protezēšanas stāvokli un, ja nepieciešams, mainīt kabatas izmēru.

Atvērta kapsulotomija tiek veikta ar vispārēju anestēziju no piekļuves caur veco rētu. Pēc protēžu noņemšanas kapsula tiek izgriezta no iekšpuses ar elektronu nazi visā tās pamatnes apkārtmērā, un tad no perifērijas līdz centram tiek veikti citi radiālie iegriezumi. Iepriekšējo protēzi var izmantot. Ja nepieciešams, tas tiek mainīts uz modernāku modeli. Sekojošie darbības posmi neatšķiras no primārās protezēšanas.

Ja ir šāda iespēja, ieteicams mainīt protezēšanas vietu audos. Piemēram, ja pirmās operācijas laikā implants tika novietots tieši zem krūts audiem, tad atkārtotas protezēšanas laikā ir labāk to ievietot starpmilšu telpā. Šajā gadījumā ir nepieciešams novadīt gan "vecās", gan jaunizveidotās kabatas.

Iespējama endoskopiska kapsulotomija, taču šī metode neļauj aizstāt protezu un koriģēt tā pozīciju.

Kapsulektomija ir daļēja vai pilnīga un tā ir traumēta iejaukšanās. Indikācija kapsulas izgriešanai var būt tā ievērojamais biezums vai kalcifikācija. Piemērs vienpakāpes izgriešana kapsulu un implantu ievada reendoprotezirovanii protams nelabvēlīgus apstākļus, ciktāl iespējams, ir ieteicams veikt atliktos protezēšanu ar maiņu implants audu lokalizāciju. Pēc vairāku ķirurgu domām, kapsulārās kontrakcijas recidīvs pēc tam, kad testosullekciju ir sasniegusi 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]