Grūtniecības vadīšanas taktika ar antiphospholipid sindromu

Pirmajā trimestrī, kas ir vissvarīgākais autoimūnās patoloģijas periods, mēs kontrolēam hemostāzi ik pēc 2 nedēļām. No 2. Dienas pēc ovulācijas koncepcijas ciklā pacients saņem 1 t (5 mg) prednizolona vai metipreila. Vitamīni grūtniecēm vai metabolisma kompleksi, folijskābe un, ja nepieciešams, mēs pievienojam prettērauda un / vai antikoagulantus. No pirmās trīs mēnešreizes trombocitopēnijas līdzekļiem ir ieteicams lietot curantyl N 25 mg devā 3 reizes dienā. Ja pazīmes hypercoagulability vai RKMF pievienot ārstēšanas heparīna 5000 SV subkutāni trīs reizes vai ZMMH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 reizi dienā, vai 0.2 ml Fragmin (2500 Me) subkutāni divas reizes pirms normalizētu hemostāzi parametrus.

Alternatīva antikoagulanta un trombembolijas terapijas iespēja ir 400 līdz 10 000 reopoliglikozes un 10 000 heparīna vienību ievadīšana intravenozi katru otro dienu - 2-3 pilinātāju. Šo ārstēšanas iespēju var lietot gandrīz visā grūtniecības stadijā, lai izvairītos no ilgstošas glikokortikoīdu un heparīna kombinācijas lietošanas.

Pamatojoties uz viņu pašu plašu pieredzi un labiem klīniskajiem rezultātiem šīs pacientu kategorijas ārstēšanā, ir vērts apsvērt dažus no diskriminējošiem antifosfolipīdu sindroma terapijas gadījumiem grūtniecības laikā.

Monoterapija ar nefrakcionētu heparīnu vai pat kombinācijā ar aspirīnu nesniedz tādu terapeitisku veiksmi kā tas būtu vēlams. Monoterapija LMWH (fraksiparīns, Fragmin) ir labāk nekā heparīns. Saskaņā ar Shehota H. Et al. (2001), kur galvenā forma terapijas antifosfolipīdu sindroms, aspirīnu un LMWH 18% saslimstību ar preeklampsiju, intrauterīnās augšanas aizturi 31% un 43% no priekšlaicīgu dzemdību, perinatālās mirstība 7%.

Saskaņā ar pētījumu, dažādiem antikoagulantu terapijas režīma modeļiem ir atšķirīga augļa komplikāciju biežums. Tādējādi, lietojot varfarīnu ar heparīnu vai bez tā, grūtniecības zudums bija 33,6%, augļa anomālijas - 6,4%; heparīns visā grūtniecības periodā no 6 nedēļām - novirzes no attīstības, grūtniecības zuduma biežums bija 26,5%.

Vēl viens strīdīgs jautājums par imūnglobulīna lietošanu grūtnieču ārstēšanā ar antiphospholipid sindromu. Visiem pacientiem ar antiphospholipid sindromu ir hroniska vīrusu infekcija. Saistībā ar grūtniecības gaitas īpatnībām glikokortikoīdu lietošana pat minimālās devās ir iespējams aktivizēt vīrusu infekciju. Līdz ar to ir ieteicams lietot grūtniecības kurai 3 profilaktiskus terapijas kursu, kas sastāv no intravenozas imūnglobulīna devā 25 ml (1,25g) in dienā tikai 3 devas, vienlaicīgi ar viferonom piešķirot svecīte laikā. Mazas imūnglobulīna devas neietekmē imūnglobulīnu ražošanu, bet stimulē organisma aizsardzību.

Imūnglobulīna atkārtota injicēšana tiek veikta grūtniecības 24 nedēļās un pirms dzemdībām. Šī problēma ir viena puse - imūnglobulīna ievadīšana, lai novērstu vīrusu infekcijas aktivizēšanu.

Vēl viena puse ir lielu imūnglobulīna devu izmantošana, lai nomāktu autoantivielas.

Pastāv pierādījumi, ka lielas imūnglobulīna devas inhibē autoantivielu veidošanos, un šo metodi var izmantot glikokortikoīdu terapijas vietā. Imūnglobulīna lietošanas efektivitātei ir virkne darbu. Tādējādi, saskaņā ar pētījumiem, kombinācija izmantošana zemu devu aspirīnu, heparīnu un intravenozo imūnglobulīnu devā 1 g / 1 kg ķermeņa masas, kas paredzētas 2 dienām katru mēnesi no grūtniecības līdz 36 nedēļu laikā, ko ražo ļoti labus rezultātus - visus pacientus veiksmīgi pabeigta grūtniecību. Intravenozo imūnglobulīnu sākās pirms 12 nedēļu grūtniecības un šajās grupās bija iekļauti pacienti, kam bija pats bez imūnglobulīna terapijas iepriekšējā grūtniecības laikā, kas beidzās nelabvēlīgi auglim. Tomēr imūnglobulīnu terapijā ir daudz pretinieku, un to galvenie momenti ir šādi:

• imūnglobulīns ir ļoti dārgs medikaments, ir jāizmanto lielas devas, un ārstēšanas izmaksas ir no 7000 līdz 14000 ASV dolāriem;
• ja ir iespējama jebkādu vīrusu pārnešana, ja imunoglobulīns nav kvalitatīvi sagatavots;
• imunoglobulīna ievadīšana galvassāpju, sliktas dūšas, hipotensijas veidā ir komplikācijas;
• Imūnglobulīna lietošana būtiski neveicina terapijas ar heparīnu un aspirīnu rezultātus.

Neskatoties uz iebildumiem, interese par imunoglobulīna terapiju ir ārkārtīgi augsta. Šīs ārkārtīgi efektīvās terapijas metodes izmantošana ierobežo tikai šīs zāles pārmērīgās izmaksas mūsu pacientiem un nespēju izmantot liela daudzuma imūnglobulīna daudzumu iespējamo anafilaktisko komplikāciju dēļ. Imūnglobulīna ievadīšana var radīt komplikācijas alerģisku reakciju formā, galvassāpes, akūtu elpošanas ceļu slimību bieži vien nelielu iedarbību. Lai novērstu šīs komplikācijas, jāveic analīze par IgG, IgM un IgA klases asinīs kopējo imūnglobulīnu līmeni. Ar zemu IgA līmeni imūnglobulīna ievadīšana ir bīstama iespējamo anafilaktisko reakciju dēļ. Jūs varat ieteikt lietot antihistamīna līdzekļus pirms un pēc imūnglobulīnu ievadīšanas, izrakstīt bagātīgu dzērienu, tēju, kafiju, sulas ar ARI parādībām - sāpinošas zāles. Parasti visas komplikācijas notiek vienu vai divas dienas. Pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu neatgriezeniska grūtniecības vadības daļa ir placentas nepietiekamības profilakse.

Fetoplacentālās sistēmas stāvoklis ar antifosfolipīdu sindromu

Pathogenetic darbības antifosfolipīdu antivielas saistīta ar trombozes kuģiem placenta ar infarkta placentas un traucējumiem asins mikrocirkulācijas. Šo traucējumu sekas ir placentas nepietiekamības attīstība. Saskaņā ar ultraskaņu, placentas nepietiekamība tiek diagnosticēta, ja ir augļa hipotrofijas pazīmes. Tomēr, rūpīgi pētījums placentas atklāj klātbūtni infarkti, cistas, retināšana, samazinot placentas, parādības platsentita un citas izmaiņas, kas modelis norāda pārkāpumu normālas funkcionēšanas placentas. Kardiotokogrāfijas dati ir arī informatīvi, vērtējot augļa stāvokli pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu. 70% grūtnieču, neraugoties uz terapiju, kas turpinās, atklājas viena vai otra hroniskas augļa hipoksijas pakāpe. Tomēr CTG dati ir informatīvi tikai pēc 34 grūtniecības nedēļām. Augļa un placentas asinsrites ultraskaņas doplerometrijai ir liela prognostiska nozīme augļa stāvokļa novērtēšanā. Doplera ultraskaņas dažādos baseinos placentas sistēma ir vērtīgs diagnostikas metode, lai novērtētu arī augļa stāvokļa, var būt kritērijs terapijas efektivitātes un ir viens no parametriem, kas nosaka laiku un veidu piegādi. Pētījums tiek veikts no 16-20 nedēļām ar intervālu 3-4 nedēļas pirms piegādes. Ar hemostāzizogrammu parametru pasliktināšanos katru nedēļu tiek veikta doplerometrija, lai novērtētu terapijas efektivitāti.

Pētījumi Doplera asins plūsma nabas artērijas dinamikai par aborts parādīja, ka "nulles" un "negatīvs", asins plūsma jebkurā gestācijas vecumā ir ļoti nelabvēlīgas funkcijas augļa novērtējumu, ko terapijas efekta veica nav, kas atbilst literatūras datiem. Šādos gadījumos, ja grūtniecība pieļauj, steidzama piegāde ir nepieciešama. Neatbilstība asins plūsmas indeksi gestācijas vecums (kā "iepriekš" un "lag"), ir arī nelabvēlīgas pazīmes nepieciešama lielāka intensīvo terapiju, lai normalizētu asinsriti, uzlabot funkciju placentu un apkarot hronisku augļa hipoksija. "Avanss" tiek uzskatīts par nozīmīgu, ja starpība ir 8 vai vairāk nedēļas.

Tādējādi fetoplacentāra asins plūsmas doplerometrija, ko veic ar grūtniecības dinamiku, ļauj novērtēt terapijas efektivitāti un precīzāk noteikt piegādes laiku.

Plastmasas nepietiekamības profilakse un ārstēšana pacientiem ar anti-fosfolipīdu sindromu jāveic no pirmā grūtniecības trimestra. Profilaktisko līdzekļu komplekss papildus anti-bloķējošai un, ja nepieciešams, antikoagulantu terapijai ietver arī metabolisma terapijas kursus, kas regulāri tiek veikti visu grūtniecību laikā ar divu nedēļu pārtraukumiem.

Ārstēšanai placentas mazspējas pacientiem ar antifosfolipīdu sindroms lietderīgi izmantot tādus līdzekļus kā intravenozai ievadīšanai devā 5 aktovegina ml 250,0 ml fizioloģiskā nātrija hlorīda šķīduma (kursa - 5 dienām caur intravenozas), pārmaiņus ar instenon devā 2,0 ml 200 , 0 ml fizioloģiskā nātrija hlorīda šķīduma, kā arī 5 pilinātāju. Ir ieteicams izmantot essensiale forte intravenozas bolus injekcijas vai lēnas infūzijas, vai kapsulās troksevazin intravenozi vai kapsulas.

Ārstēšana placentas mazspējas ir izdevīgi veic uzraudzībā Doplera augļu-placentas asins plūsmu, hemostasiogram lai novērtētu efektivitāti terapijas, izvēlēties optimālo laiku piegādes un, lai izvairītos no jatrogēnas sarežģījumiem.

Placenta nepietiekamība un zāļu terapijas ietekmes trūkums ir ieteicams plazmafēze.

Šāda vadības un terapijas taktika pirms grūtniecības un grūtniecības laikā ļauj mums bez nopietnām komplikācijām pabeigt grūtniecību 95-96,7% sieviešu, kam antifosfolipīdu sindroms parasti rodas sakarā ar grūtniecību.

Tādējādi vairāku atšķirīgi orientēto medikamentu kombinācija ar minimālu, bet efektīvu devu ļauj iegūt labāku efektu ar mazāk iatrogēnām komplikācijām.

Pēdējos gados ir bijuši ziņojumi par izmantošanu, lai ārstētu pacientus ar antifosfolipīdu sindroms zivju eļļas kapsulas pie devas ekvivalents 5,1 g eykozapentoevoy skābes (EPA) un dekozagekzoenovoy skābes (DHA) proporcijā 1: 1,5. EPA un DHA ir nepiesātinātās taukskābes, kas iegūtas no jūras planktonu. Tās spēj konkurētspējīgi apspiest arahidonskābes-mināta prekursora alfa ķēdes piesātinājumu un pagarināšanu. Sakarā ar tās spēju kavēt tromboksāna A veidošanos un trombocītu agregāciju, šīm skābēm ir antitrombotiska aktivitāte.

Neliela lietošanas pieredze mums neļauj novērtēt šīs terapijas metodes preventīvo vērtību.

Tas ir ļoti svarīgi, ārstējot pacientus ar antifosfolipīdu sindroms iegūt ne tikai dzīvot, bet arī veselīgs mazulis, jo bez terapija nogalina gandrīz 90% vai vairāk grūtniecību, un tikai 10% ir dzimuši dzīvs. Tādēļ svarīgs aspekts ir novērtēt pašreizējo periodu jaundzimušo mātēm ar antifosfolipīdu sindroms. Mātes ar antifosfolipīdu sindroms, izmantojot modernās medicīnas un diagnostikas tehnoloģijas 90,8% bērnu dzimuši pilna termiņa un nav nopietnajiem pārkāpumiem darbības dzīvībai svarīgu orgānu un sistēmu. Identificēts novirzes agrīnā neonatālā perioda laikā, tad sprieguma adaptācijas mehānismi dēļ īpatnībām augļa attīstības periodā, ko var attiecināt uz šiem bērniem augsts risks neveiksmes pielāgošanās. Iezīmes endokrīno statusu gipokortizolemii pēc piedzimšanas (46%) un vairogdziedzera mazspēja (24%), ir pārejoša, kā likums, nav nepieciešama hormonu aizstājterapiju un pazūd pirmā dzīves mēneša laikā. Izmaiņas imūno statusu, piemēram, asinīs palielināt saturu T limfocītu (CD3 +), T HEL perovskita (CD4 +), B-limfocītu (CD19 +), īpatsvars šūnas ekspresē adhēzijas molekula {CD11 p +), paaugstināts seruma interferonu at interferonprodutsiruyuschey samazināta šūnu aktivitāti, ir kompensācijas pielāgojas raksturs un parādīt intensīvu imūnsistēmas stāvokli periodā sākumā jaundzimušo pielāgošanās, kas saskan ar tendenci uz attīstību infekcijas un iekaisuma slimībām.

Jaundzimušajiem, mātēm ar antifosfolipīdu sindroms, ir ieteicams veikt kontrolētus izmēģinājumus, lai novērtētu hipofīzes- vairogdziedzera-virsnieru ass sarežģītās perioda sākumā jaundzimušo adaptācijas laikus veikt korektīvas terapiju. Imūnā stāvokļa izmaiņas, kas konstatētas jaundzimušā periodā, ļauj ieteikt šo bērnu dispensāru novērošanu, lai laikus novērstu infekcijas un iekaisuma slimības.

Trombembolisko komplikāciju novēršana pēc dzemdībām

Pēcdzemdību periods ir sievietes ar anti-fosfolipīdu sindromu visbīstamākais stāvoklis, jo biežāk nekā grūtniecības laikā tiek novērotas trombemboliskās komplikācijas. Mūsu praksē mums bija visi trombofīlu komplikāciju gadījumi pēcdzemdību periodā.

Lai novērstu trombembolisku komplikāciju, prednizolons jāsāk lietot divas nedēļas devā 5-10 mg. Hemostāzes sistēmas novērtējums tiek veikts 3-5 dienas pēc dzemdībām. Kad izteikts hiperkoagulācijas ieteicams, lai īsā laikā heparīna devā 10 th vai 20 tūkstošiem vienību dienā subkutāni 10-12 dienas (fraksiparin, vēlams Fragmin) un noteikt aspirīns 100 mg viena mēneša laikā.

Ir nepieciešams ieteikt barošanu ar paternitātes ierobežojumu, ierobežojot produktus, kas palielina asinsreces potenciālu, un hemostazi izpētīt reizi sešos mēnešos.

Ja jums ir sāpes locītavās, drudzi, proteīnūrija un citi simptomi autoimūna slimība, būtu ieteicams pārbaudes speciālisti, reimatologi, jo bieži Subklīniskais autoimūnās slimības pirms acīmredzamu formas autoimūnām slimībām.

"Katastrofiskais" antifosfolipīdu sindroms

Pašlaik līdz ar parasto un sekundāro antifosfolipīdu sindromu tiek atširīgi antiphospholipid sindroma klīniskie un seroloģiskie varianti (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofiskais" antifosfolipīdu sindroms.
• Citi mikroangiopātiskie sindromi:
  • trombotiskā trombocitopēniskā purpura;
  • hemolītiskā ķermeņa sindroms;
  • HELLP sindroms (hemolīze, paaugstināts aknu enzīmu līmenis, trombocitopēnija)
• Hipotrombīnijas sindroms;
• Izplatīta intravaskulāra koagulācija;
• Antifosfolipīdu sindroms kombinācijā ar vaskulītu.

"Katastrofāli" antifosfolipīdu sindroms - termins izdomāts 1992 Asherman RA, pie agrāk pazīstams kā "noninflammatory neiropātijas desolating» (Ingram S. Et al, 1987.), Kas raksturīgs ar to, ka tika izveidotas vairāku orgānu mazspēju sakarā ar atkārtotu trombozes dažādos orgānos īsā laika periodā .

Šī sindroma kombinācija ar ICE attīstību pasliktina prognozi. "Katastrofālas" antifosfolipidāzes sindroma ģenēze ir sarežģītāka nekā tā, kas notiek antifosfolipīdu sindromā. Tiek uzskatīts, ka dažādi šūnu mediatori (citokīni) ir atbildīgi par tā attīstību, kas ir atbildīgi par klīniski izpaužas iekaisuma reakcijas "sprādzienu", attīstoties daudzu orgānu mazspēju.