Elektriskā smadzeņu stimulācija depresijas ārstēšanai: kas darbojas un kas vēl ir "ceļā"

Transkraniālā elektriskā stimulācija (tES) — vispārējs termins tDCS, tACS un tRNS apzīmēšanai — atkal ir uzmanības centrā. Mayo klīnikas un kolēģu veiktā plašā sistemātiskā pārskatā un metaanalīzē tika apkopoti 88 randomizēti pētījumi (5522 dalībnieki), lai noskaidrotu, kur, kā un kam šīs metodes faktiski darbojas. Svarīgākās ziņas: tACS uzrādīja spēcīgu ietekmi smagas depresijas gadījumā, tDCS uzrādīja izmērāmu uzlabojumu pacientiem ar depresiju, kas saistīta ar citām psihiskām/fiziskām slimībām, un tDCS + zāļu kombinācija uzlaboja atbildes reakciju, salīdzinot ar zāļu terapiju vienu pašu. Blakusparādības parasti bija vieglas vai vidēji smagas.

Metaanalīze aptvēra publikācijas līdz 2024. gada 17. septembrim un vienlaikus novērtēja vairākus rezultātus: depresijas simptomu smagumu, atbildes reakcijas un remisijas rādītājus, kā arī drošību. Autori atsevišķi analizēja trīs stimulācijas formātus un trīs klīniskos "kontekstus": lielu depresiju (MDD), depresiju ar psihiskām komorbiditātēm (DPC) un depresiju ar somatiskām komorbiditātēm (DMC). Šis dizains ļāva redzēt, ka "elektrība" nav monolīts, bet gan rīku kopums dažādiem uzdevumiem.

Fons

Depresija joprojām ir viens no galvenajiem zaudēto dzīves gadu cēloņiem invaliditātes dēļ: pat ar pareizu terapiju trešdaļa pacientu nesasniedz atbildes reakciju, un remisija tiek sasniegta stabili vēl retāk. Antidepresantiem ir mērena iedarbība un bieži vien ir blakusparādības; psihoterapija ir efektīva, taču prasa laiku un pieejamību. Tādēļ rodas interese par nemedikamentozām neiromodulācijas metodēm.

Intervenču kartē jau sen ir iekļauta elektrokonvulsīvā terapija (EKT) (augsta efektivitāte, bet ierobežojumi panesamības/stigmas ziņā) un transkraniālā stimulācija (TMS) (pierādīta iedarbība, bet aprīkojums un laiks ir dārgi). Salīdzinājumam, transkraniālā elektriskā stimulācija (TES) ir pieejamāka metožu klase: kompaktas ierīces, vienkārši protokoli, perspektīvas lietošanai mājās klīnikas uzraudzībā. TES ietvaros ietilpst trīs metodes ar atšķirīgu fizioloģiju:

• tDCS (līdzstrāva) — maigi maina kortikālo uzbudināmību; visbiežāk iedarbojas uz kreiso dorsolaterālo prefrontālo garozu (DLPFC), kas depresijas gadījumā ir hipoaktīvs.
• tACS (maiņstrāva) — mēģina ievilināt patoloģiskas svārstības tīklos, kas saistīti ar garastāvokli, uzmanību un pašreferenci.
• tRNS (nejaušs troksnis) — izmantojot stohastisko rezonansi, palielina signāla un trokšņa attiecību tīklos, bet datubāze joprojām ir maza.

Teorētiskais mērķis visiem tiem ir viens: normalizēt frontolimbisko tīklu (DLPFC ↔ cingulārā garoza ↔ amigdala) darbu un līdzsvaru starp frontoparietālo kontroles tīklu un noklusējuma tīklu. Tomēr klīniskā literatūra līdz nesenam laikam ir bijusi heterogēna: nelieli randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT), dažādas strāvas, ilgums, elektrodu atrašanās vietas; populācijas bija jauktas - "tīra" liela depresija un depresija uz blakusslimību fona (sāpes, pēcinsulta stāvokļi, trauksmes traucējumi utt.). Pievienojiet tam kontroles mainīgumu (fiktīva terapija ne vienmēr ir pilnīgi "akla" tirpšanas zem elektrodiem dēļ) un rezultātu neatbilstību (kopējais punktu skaits, atbildes reakcija, remisija, efekta ilgums) - un kļūst skaidrs, kāpēc atsevišķu pētījumu rezultāti atšķīrās.

Tāpēc nākamais loģiskais solis ir plaša sistemātiskā pārskatīšana un metaanalīze, kas:

1. sadalīs efektu pēc metodēm (tDCS, tACS, tRNS) un klīniskajiem kontekstiem (MDD, depresija ar psihiskām un somatiskām komorbiditātēm);
2. novērtēt, vai kombinācija ar farmakoterapiju/psihoterapiju uzlabo klīnisko atbildes reakciju;
3. salīdzināt metožu drošību un standartizēt blakusparādību ziņošanu;
4. sniegs vadlīnijas stimulācijas parametriem (mērķis, polaritāte, sesiju skaits), lai pārietu no “protokolu mākslas” uz reproducējamām shēmām.

Šie ir jautājumi, uz kuriem atbild jaunākā metaanalīze: tā palīdz saprast, kam vispirms jāpiedāvā kāds TES veids, kur pierādījumi jau ir pietiekami praksei un kur joprojām ir nepieciešama tieša testēšana un personalizācija, kuras pamatā ir neirofizioloģiskie marķieri.

Galvenie rezultāti

• tAKS (maiņstrāva)
  - ievērojama simptomu uzlabošanās MDD gadījumā: SMD -0,58 (95% TI -0,96…-0,20);
  - atbildes reakcijas rādītāja palielināšanās: OR 2,07 (1,34–3,19);
  - pierādījumu kvalitāte – augsta.
• tDCS (līdzstrāva)
  - Vislielākais ieguvums depresijas ar komorbiditāšu gadījumā:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - “Tīras” MDD gadījumā efekts ir mazāks un statistiski robežojas ar rezultātu;
  - tDCS + medikamentu kombinācija pastiprina efektu: SMD −0,51 un atbildes reakcijas OR
  2,25; - tDCS + psihoterapija neuzrādīja nekādu aditīvu efektu;
  - Labākais protokols ir anods virs kreisās dorsolaterālās prefrontālās garozas.
• tRNS (nejaušs troksnis)
  — pagaidām ir maz datu, tāpēc nevar izdarīt secinājumus par ieguvumiem.
• Drošība
  — blakusparādības biežāk rodas tES grupās, taču tās ir vieglas/vidēji smagas (dedzināšana, tirpšana, galvassāpes). Nopietnas blakusparādības ir reti.

Kāpēc ir svarīgi diferencēt klīnisko kontekstu? Depresijas gadījumā ar somatiskām vai psihiskām blakusslimībām (sāpēm, insultu, trauksmes traucējumiem utt.) depresijas smadzeņu tīkli var tikt "pārkonfigurēti" tā, lai maigā strāvas modulācija sniegtu ievērojamāku klīnisko ieguvumu. Savukārt klasiskās depresijas gadījumā tACS (tīklu ritmiskā regulēšana) var darboties labāk nekā tDCS "smalkā" polarizācija. Šīs atšķirības nav statistiskas sīkas detaļas, bet gan mājiens uz stimulācijas personalizāciju.

Ko tas tagad nozīmē praksei?

• Kam jāapsver tES:
  - Pacientiem ar depresiju (MDD), kuriem medikamenti ir slikti panesami/neiedarbojas - tAKS kā augsta pierādījumu līmeņa iespēja;
  - Pacientiem ar depresiju un somatiskām/psihiskām blakusslimībām - tDCS, īpaši papildus medikamentozai terapijai.
• Kā izvēlēties protokolu:
  - tDCS gadījumā anods atrodas kreisajā pusē virs DLPFC, katods ir kontralaterāls/orbitāls (speciālists precizēs sīkāku informāciju);
  - jāizplāno kurss (parasti 10–20 sesijas) un jāuzrauga tolerance;
  - jāņem vērā, ka tRNS joprojām tiek “pētīts”.
• Kas nav sagaidāms:
  - Tūlītēja “ketamīnam līdzīga” iedarbība;
  - Universāla reakcija: daži pacienti nereaģē, nepieciešama stratifikācija un parametru pielāgošana.

Neskatoties uz pozitīvo ainu, autori ir piesardzīgi: kopējā pierādījumu kvalitāte lielākajai daļai iznākumu ir zema/vidēja (izņēmums: tAKS depresijas gadījumā). Iemesli ir tipiski šai nozarei: protokolu neviendabīgums (strāvas, elektrodi, ilgums), populāciju mainīgums, dažādas iznākumu skalas. Tas nozīmē, ka virzība uz standartizāciju un "precīzu pielāgošanu" joprojām ir prioritāte.

Ko piebilst pētījumam

• Veiciet tiešu salīdzinājumu: tAKS un tDCS “tīras” MDD gadījumā un apakštipos (melanholiskā, atipiskā utt.);
• Individualizēt EEG/neiroattēlveidošanas parametrus (frekvences, elektrodu izvietojumu, strāvas devas);
• Lai ilgtermiņa novērošanas laikā reģistrētu “stingros” rezultātus (remisiju, atbildes reakcijas noturību, funkcionālo atveseļošanos) un drošību;
• Standartizēt nevēlamo blakusparādību ziņošanu, lai nodrošinātu taisnīgu metožu un to kombināciju salīdzināšanu.

Konteksts: Kur atrodas tES nemedikamentozo intervenču kartē?

Depresijas ārstēšanā "nervu" tehnoloģijas bieži tiek salīdzinātas ar TMS (magnētisko stimulāciju) un ECT. TES ir cita niša: mazāk aparatūras prasību, zemāks sākuma slieksnis, mājas formāta iespēja klīniskā uzraudzībā (pierādījumos balstītas sistēmas ietvaros), potenciāla sinerģija ar zālēm un kognitīvo treniņu. Jaunais ziņojums "nekronē" TES kā panaceju, bet skaidri parāda, ka metode ir ieņēmusi savu vietu arsenālā, īpaši kā palīglīdzeklis.

Ierobežojumi

• Stimulācijas parametru neregularitāte starp randomizētiem kontrolētiem pētījumiem (RCT);
• Paraugu un mērogu neviendabīgums;
• Attiecībā uz tRNS ir pārāk maz pētījumu, lai sniegtu klīniskus ieteikumus;
• "tDCS monoterapijas" ietekme uz MDD šķiet neliela — svarīga ir kombinācija ar farmakoterapiju.

Secinājums

TES vairs nav “moderna ierīce”, bet gan darba rīks ar pierādījumiem: tACS palīdz pie smagas depresijas, tDCS - pie depresijas ar blakusslimībām un kombinācijā ar zālēm; drošība ir pieņemama, un nākamais uzdevums ir standartizēt protokolus un iemācīties pielāgot strāvu pacientam, nevis otrādi.

Avots: Ren C. et al. Transkraniālā elektriskā stimulācija depresijas ārstēšanā: sistemātisks pārskats un metaanalīze. JAMA Network Open, 2025. gada 18. jūnijs; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459