D vitamīns multiplās sklerozes gadījumā: mazāka smadzeņu atrofija, nav ietekmes uz recidīviem

Vai vienkāršs uztura bagātinātājs var palēnināt smadzeņu saraušanos multiplās sklerozes (MS) gadījumā? Žurnāls "Nutrients" publicēja 4 gadus ilgu novērošanas pētījumu no Katovices: pacientiem ar MS, kuri regulāri lietoja D vitamīnu, smadzeņu tilpuma zudums bija lēnāks (saskaņā ar vairākiem MRI atrofijas rādītājiem), salīdzinot ar tiem, kuri uztura bagātinātāju nelietoja. Tāpat kā iepriekšējos pētījumos, D vitamīns būtiski neietekmēja slimības klīnisko aktivitāti - recidīvus, bojājumus MRI, progresēšanu saskaņā ar EDSS.

Pētījums tika veikts no 2018. gada oktobra līdz 2024. gada aprīlim, un tajā piedalījās 132 pieaugušie ar MS, kuri saņēma stabilu slimību modificējošu terapiju (DMT). No tiem 97 pacienti lietoja D vitamīnu (vidēji ≈2600 SV/dienā), 35 to nedarīja. MRI atrofijas pazīmes tika novērtētas sākotnēji un pēc 36 mēnešiem; recidīvi, EDSS, jauni/palielināti T2 bojājumi un gadolīniju uzkrājoši bojājumi tika novērtēti katru gadu.

Fons

Multiplā skleroze (MS) ir hroniska centrālās nervu sistēmas autoimūna slimība, kuras gadījumā imūnsistēma uzbrūk mielīnam un aksoniem. Makro līmenī tas izpaužas kā iekaisuma perēkļi magnētiskās rezonanses attēlveidošanā un pakāpeniska smadzeņu atrofija (pelēkās un baltās vielas tilpuma samazināšanās). Tieši atrofijas ātrums mūsdienās tiek uzskatīts par vienu no labākajiem ilgstošas invaliditātes prognozētājiem: tas atspoguļo ne tikai akūtus iekaisuma "uzliesmojumus", bet arī kumulatīvus neirodeģeneratīvus bojājumus, kas turpinās klīniskā miera periodos. Slimību modificējošie medikamenti (DMT) labi nomāc iekaisuma aktivitāti (recidīvus, jaunus perēkļus), taču tie atšķirīgi ietekmē atrofiju, tāpēc pieejamu veidu atrašana strukturālo zudumu palēnināšanai joprojām ir prioritāte.

D vitamīns jau sen ir MS epidemioloģijas iezīme: zems 25(OH)D līmenis biežāk sastopams cilvēkiem, kas dzīvo augstos platuma grādos, un tas ir saistīts ar paaugstinātu MS saslimšanas risku un lielāku slimības aktivitāti. Bioloģiski tas ir ticams: aktīvā D vitamīna forma "pārkalibrē" imūnreakciju caur VDR receptoru (ierobežo Th1/Th17, uztur T regulējošās šūnas un "mierīgāku" citokīnu profilu), un ir iesaistīta neirogliālajā homeostāzē un remielinizācijā. Klīniskā līmenī intervenču rezultāti ir pretrunīgi: randomizēti uztura bagātinātāju pētījumi bieži vien neuzrāda būtisku recidīvu biežuma vai jaunu bojājumu skaita samazināšanos, savukārt novērošanas pētījumos bieži vien tiek konstatēta saikne starp pietiekama 25(OH)D līmeņa uzturēšanu un labvēlīgāku surogātrādītāju dinamiku, tostarp lēnāku atrofiju.

Tādēļ interese par longitudināliem pētījumiem, kas aplūko ne tikai recidīvus un “fokālo aktivitāti”, bet arī strukturālus MRI rādītājus: kambara platumu, starpkaudatisko attālumu, indeksus, kas netieši atspoguļo subkortikālo un periventrikulāro reģionu sarukšanu. Šādi vienkārši 2D parametri ir pieejami ikdienas praksē un ļauj noteikt smadzeņu tilpuma izmaiņas vairāku gadu laikā — pietiekami, lai pamanītu D vitamīna potenciālu “strukturālu efektu”, pat ja klasiskie klīniskie rezultāti nemainās.

Visbeidzot, svarīgs lietišķais konteksts ir drošība un reālisms. 25(OH)D līmeņa uzturēšana atsauces diapazonā tiek uzskatīta par drošu, lietojot saprātīgas devas un veicot laboratorisku uzraudzību, un to var viegli kombinēt ar pašreizējo DMT terapiju un uzvedības pasākumiem (insolāciju, uzturu). Ja garengriezuma datos patiešām tiek apstiprināts papildu "strukturāls" ieguvums, tas pacientiem un ārstiem dod vēl vienu, relatīvi vienkāršu sviru smadzeņu audu aizsardzībai - nevis kā pamata terapijas aizstājēju, bet gan kā adjuvantu neiroprotekcijas stratēģiju. Tajā pašā laikā randomizēti kontrolēti pētījumi ar objektīviem smadzeņu tilpuma un kognitīvo rezultātu 3D novērtējumiem joprojām ir zelta standarts verifikācijai - tiem beidzot vajadzētu atbildēt uz jautājumu, kam, kādās devās un kādā 25(OH)D D vitamīna līmenī tiek sniegts klīniski nozīmīgs ieguvums.

Kā tas tika izdarīts

• Pētījumā piedalījās pieaugušie ar recidivējošu multiplo sklerozi (MS), EDSS ≤6,5, bez nesenas steroīdu lietošanas/recidīva un bez DMT izmaiņām; dalībnieki tika rekrutēti Silēzijas Medicīnas universitātes Neiroloģijas nodaļā.
• Kas tika mērīts:
  - MR atrofija ar vienkāršiem 2D rādītājiem: laterālo kambaru frontālā raga platums (FH), starpastes attālums (CC), trešā kambara platums (TV), starptalāma attālums (IT, mIT), kā arī Evansa indeksi (FH/mIT), bikaudats (CC/IT) un FH/CC.
  - Katru gadu: recidīvi, EDSS, jauni/palielināti T2 bojājumi, gadolīnija pozitīvi bojājumi, 25(OH)D līmenis.
• Kas dzēra D un cik daudz: 97 no 132 cilvēkiem. Vidējā deva - 2603 ± 1329 SV/dienā; grupas bija salīdzināmas pēc pamatīpašībām.

Kas iznāca pie izejas

• Smadzeņu atrofija: pēc 36 mēnešiem abās grupās atrofija palielinājās, bet tajās, kuras nelietoja uztura bagātinātāju, starpasu attāluma, trešā kambara platuma un bikaudāta indeksa pieaugums bija ievērojami lielāks (p<0,05) – tas ir, subkortikālo struktūru saraušanās bija straujāka.
• Slimības aktivitāte: 4 novērošanas gadu laikā netika konstatēta statistiski nozīmīga D vitamīna uzņemšanas ietekme uz recidīvu skaitu, EDSS dinamiku vai fokālo aktivitāti MRI. Tas atbilst vairāku pēdējo gadu randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) metaanalīžu rezultātiem.
• 25(OH)D līmenis: sākumā bez uztura bagātinātājiem — vidēji ~21,7 ng/ml, ar uztura bagātinātājiem — ~41,2 ng/ml. Cilvēkiem, kas nedzer, D vitamīna līmenis 4 gadu laikā pakāpeniski palielinājās līdz optimālām vērtībām (saules/ieteikumu ietekmē), bet cilvēkiem, kas lieto alkoholu, tas saglabājās stabili optimāls.

Aiz šiem skaitļiem slēpjas vēl viens interesants fakts. Cilvēkiem, kuri ziņoja par pietiekamu saules iedarbību, bija lielāka iespējamība, ka viņiem būs pietiekams D vitamīna līmenis un vidēji zemāks EDSS; taču, kad autori longitudinālajos statistikas modeļos kā faktoru pievienoja “sauli”, šī saistība vairs nebija nozīmīga, iespējams, citu mainīgo ietekmes dēļ.

Ko tas nozīmē

• Jā: Pieaugušajiem ar MS 25(OH)D līmeņa uzturēšana atsauces diapazonā ir saistīta ar lēnāku smadzeņu tilpuma zudumu, ko mēra ar surogātmagnētiskās rezonanses mērījumiem 3 gadu laikā. Tas ir svarīgs “strukturāls” mērķis.
• Nē: D vitamīns standarta devās neuzrādīja ietekmi uz recidīvu/jauniem bojājumiem/invaliditātes progresēšanu 4 gadu laikā, un tas atbilst randomizētu kontrolētu pētījumu kopējai ainai. Negaidiet no uztura bagātinātāja "otro DMT".
• Prakse: Daudziem pacientiem, kuri lieto DMT, 1500–4000 SV/dienā (atkarībā no sākotnējā stāvokļa, ķermeņa masas un ģeogrāfiskās atrašanās vietas) ir izplatīta taktika, kontrolējot 25(OH)D līmeni asinīs. Konkrēti mērķi un devas jāapspriež ar ārstējošo neirologu. (Pētījumā vidējā deva bija ~2600 SV/dienā.)

Ierobežojumi

• Novērojumu dizains: nav randomizēts; nevar izslēgt slēptās atšķirības starp grupām un “līdzieradumus” (uzturs, aktivitātes).
• Vienkārši MR rādītāji: tiek izmantoti 2D indikatori (FH, CC, TV un indeksi), nevis automatizēta 3D segmentācija — tas padara uzraudzību lētāku, bet ir rupjāka lokālo izmaiņu ziņā.
• Dalībnieku skaita samazināšanās laika gaitā: daži dalībnieki izstājās pēc 36–48 mēnešiem; autori to ņēma vērā statistiski, taču ir iespējama atlikušā neobjektivitāte.

Kur meklēt tālāk

• Randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT), kas koncentrējas uz atrofiju: ja tiek apstiprināts strukturāls ieguvums, ir loģiski veikt pētījumus ar pelēkās/baltās vielas tilpuma, kortikālā biezuma un kognitīvo rezultātu 3D novērtējumu.
• Devas personalizēšana: pārbaudiet, vai mērķa 25(OH)D diapazons (piemēram, 30–50 ng/ml) nodrošina optimālu ieguvuma/drošības līdzsvaru dažādiem MS fenotipiem un DMT.
• Saules loma un uzvedība: objektīvi rādītāji (gaismas/aktivitātes sensori) palīdzēs jums saprast, kurš uzvar vairāk — un kāpēc.

Secinājums

Reālajā klīniskajā praksē D vitamīns, šķiet, ir drīzāk “struktūras” atbalsts, nevis “recidīvu novēršanas” līdzeklis: tas ir saistīts ar lēnāku smadzeņu atrofiju, bet nemaina klasiskos MS aktivitātes marķierus. Saglabājiet savu 25(OH)D līmeni, veicot pārbaudes, nepārtraucot vai nemainot sākotnējo terapiju, un apspriediet devu ar savu neirologu.

Avots: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Vai D vitamīna papildinājums palēnina smadzeņu tilpuma zudumu multiplās sklerozes gadījumā? 4 gadu novērošanas pētījums. Uzturvielas. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271