Jaundzimušā bērna fizioloģiskā dzelte: kas to izraisa, kad tas iet, sekas

Jaundzimušā fizioloģiskā dzelte ir jaundzimušā ādas dzeltenīga nokrāsas parādīšanās trīs dienas pēc dzimšanas, kas var rasties arī veselam bērnam. Galvenais, kas jāzina par šo patoloģiju, ir tas, ka fizioloģiskā dzelte nav slimība. Tomēr fizioloģiskās un patoloģiskās dzeltes izpausmes var būt līdzīgas, tāpēc rūpīgi jāuzrauga visi simptomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Fizioloģiskās dzeltes statistika liecina, ka tā rodas 80% priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu un aptuveni 60% pilna laika zīdaiņu. Tas liecina par lielāku šī stāvokļa biežumu priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kas ir saistīts ar augstāku aknu enzīmu nenobriešanas līmeni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi jaundzimušā bērna fizioloģiskā dzelte

Gandrīz visiem jaundzimušajiem ir paaugstināts bilirubīna līmenis asinīs, kas ir pārejošs un klīniski neizpaužas. Tas liecina, ka dzeltes izplatība ir nozīmīgāka, nekā šķiet pirmajā acu uzmetienā. Runājot par dzelti, vispirms jānoskaidro, ko nozīmē fizioloģiskās dzeltes jēdziens. Šī jēdziena galvenā tēze ir bērna normāls stāvoklis, kam nav nepieciešama nekāda ārēja iejaukšanās, tas ir, fizioloģisks stāvoklis. Ja mēs par šo jēdzienu runājam sīkāk, fizioloģiskā dzelte ir bērna ādas un gļotādu krāsas maiņa uz dzeltenu, ko izraisa pārejošs bilirubīna līmeņa paaugstināšanās asinīs. Šāda bērna ādas dzeltenā krāsa parādās ne agrāk kā 36 stundas pēc dzimšanas, tad mēs varam teikt, ka tā ir fizioloģiska dzelte. Ja tā parādās agrāk, tad tās jau ir patoloģiska stāvokļa pazīmes.

Fizioloģiskās dzeltes cēloņi tieši atkarīgi no šī stāvokļa attīstības patogenētiskajām iezīmēm. Dzeltes patogenēzes pamatā ir bilirubīna metabolisma patoloģija. Jaundzimušajiem ir vairākas bilirubīna metabolisma īpatnības, kas nosaka šīs patoloģijas augsto biežumu. Normālos apstākļos bilirubīna veidošanās avots ir eritrocītu hemoglobīns. Šis hemoglobīns cirkulē asinīs un pēc trim mēnešiem tiek iznīcināts liesā. Jaundzimušajiem eritrocītu dzīves ilgums ir īsāks nekā pieaugušajiem un ir aptuveni viens mēnesis. Un tādējādi tie ātri iznīcinās liesā, veidojot lielu daudzumu brīva bilirubīna. Ņemot vērā, ka jaundzimušajiem ir vairāk eritrocītu nekā pieaugušajiem, kas ir nepieciešams, lai nodrošinātu skābekļa elpošanu dzemdē, tas palielina paša hemoglobīna daudzumu.

Bilirubīns, kas izdalās liela hemoglobīna daudzuma sadalīšanās laikā, nonāk asinīs. Tas ir netiešais bilirubīns, kam piemīt afinitāte pret lipīdiem bagātiem audiem, nešķīst ūdenī un toksiskas īpašības. Plazmā netiešais bilirubīns saistās ar albumīnu un tiek transportēts uz aknu šūnām.

Jaundzimušajiem ir zemāks asins olbaltumvielu līmenis, tāpēc bilirubīna daļiņa paliek brīvā stāvoklī un difundējas audos, galvenokārt zemādas audos. Šajā gadījumā radusies dzelte ir fizioloģiska.

Pastāv vēl viena patogenēzes īpatnība - jaundzimušo aknām ir zināma nenobrieduma pakāpe, tāpēc netiešā bilirubīna konjugācijas procesi pirmajās dzīves dienās ir lēni. Tikai 5.-7. dzīves dienā aktivizējas aknu fermentatīvā funkcija, kas ļauj tām normāli neitralizēt bilirubīnu.

Netiešā bilirubīna pārveidošanās par tiešo bilirubīnu notiek, piedaloties glikuronskābei un enzīmiem UDPG dehidrogenāzei, glikuroniltransferāzei, citohromam P-450. Enzīmu aktivitāti lielā mērā ietekmē dzemdību laikā lietotās zāles, kā arī mātes piena sastāvdaļas. Daļa nekonjugētā bilirubīna nonāk zarnās, no kurienes tas aktīvi uzsūcas asinīs, saglabājot hiperbilirubinēmiju. Turklāt jaundzimušajiem ir šauri žultsvadi, zema žultsskābju koncentrācija. Aizkavēta mekonija eliminācija noved pie bilirubīna uzkrāšanās gremošanas traktā, tiešā bilirubīna pārveidošanās par netiešo ar zarnu beta-glikuronidāzes palīdzību, tā toksiskās iedarbības palielināšanās uz organismu. Tāpēc ir svarīgi ierobežot dzelti, kad tā vēl ir fizioloģiska, un kad tā jau ir patoloģiska.

Tāpēc galvenais fizioloģiskās dzeltes cēlonis ir aknu šūnu nenobriedums bilirubīna aktīvajā neitralizācijā.

[ 10 ], [ 11 ]

Riska faktori

Bet ne visiem jaundzimušajiem ir fizioloģiska dzelte. Ir bērni, kuriem ir šādas patoloģijas attīstības riska faktori. Tie ietver:

1. Priekšlaicīgi dzimušiem bērniem ir vēl lielāka hepatocītu un aknu funkciju nepietiekama attīstība;
2. sarežģīta grūtniecība un mātes slimības grūtniecības laikā;
3. dzemdību apstākļi un ārējas iejaukšanās dzemdību laikā palielina stresa līmeni bērna organismā un traucē orgānu, tostarp aknu, normālu darbību;
4. asinsrites traucējumi placentā var izraisīt sarkano asinsķermenīšu skaita palielināšanos un attiecīgi bilirubīna sabrukšanas līmeņa paaugstināšanos;
5. bērni ar asiņošanu - cefalohematomu vai hemorāģisko slimību;
6. bērni ar nepietiekamu uzturu vai vemšanu, svara zudums - pastāv nopietnāku centrālās nervu sistēmas bojājumu risks pat ar mazāk nozīmīgu bilirubīna līmeni;
7. jaundzimušo asfiksija;
8. ģeneralizēta augļa infekcija.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi jaundzimušā bērna fizioloģiskā dzelte

Pirmās fizioloģiskās dzeltes pazīmes parādās ne agrāk kā 36 stundas pēc dzimšanas. Tad māte var pamanīt, ka bērna āda, gļotādas un sklēra kļūst dzeltenīgas. Ādas dzeltums sniedzas līdz sejai un krūtsgala līnijai. Šajā gadījumā mēs varam teikt, ka tā ir fizioloģiska dzelte. Kad jaundzimušajiem pāriet fizioloģiskā dzelte? Līdz bērna dzīves septītās dienas beigām šādai dzeltei vajadzētu mazināties, un līdz 14. dienas beigām tai vajadzētu izzust. Priekšlaicīgi dzimušam bērnam dzeltei vajadzētu izzust līdz 21. dzīves dienai. Ilgstoša fizioloģiskā dzelte ir dzeltes izpausme pēc noteiktā perioda, kas neizpaužas ar citiem patoloģiskiem simptomiem. Tad šis jēdziens arī atbilst terminam "fizioloģiska" dzelte, taču šajā gadījumā ir rūpīgi jāuzrauga bērna stāvoklis. Jaundzimušajiem, kuri tiek baroti tikai ar krūti, dzeltei var būt divi bilirubīna maksimumi (starp 4.-5. un 14.-15. dienu). Šādos gadījumos ādas dzeltenīgās krāsas intensitāte lēni samazinās, un dzelte var saglabāties līdz bērna 12. dzīves nedēļai. Šo dzelti diagnosticē izslēgšanas kārtībā veseliem pilna laika bērniem, ja nav vispārēju veselības traucējumu. Šai dzeltei nav nepieciešama zāļu terapija un zīdīšanas pārtraukšana. To sauc par "mātes piena dzelti", kas attiecas arī uz fizioloģisko.

Dzeltes stadijas var precīzi izsekot pēc simptomu pieauguma. Pirmajās trīs dienās ādas dzeltenā krāsa pastiprinās un izplatās no sejas līdz pleciem. Pēc tam, tuvāk septītajai dienai, dzeltes intensitāte samazinās un nav izplatīšanās zem plecu līmeņa, un trešajam posmam raksturīga dzeltes apgrieztā involūcija.

Ir jānošķir dzeltes veidi, kas ir fizioloģiski un patoloģiski. Tiem ir atšķirīgs bilirubīna līmenis asinīs un atšķirīgs komplikāciju risks.

Citi simptomi nav raksturīgi fizioloģiskai dzeltei, jo šāds bilirubīna līmenis neietekmē nervu sistēmu un citus audus. Ja parādās kādi bērna aiztures simptomi, atteikšanās barot bērnu ar krūti, tad jādomā par nopietnām patoloģijām.

Komplikācijas un sekas

Dzeltes sekas var būt ļoti nopietnas, jo netiešais bilirubīns, kas veidojas dzeltes attīstības laikā, ir toksisks centrālajai nervu sistēmai. Tāpēc noteikta bilirubīna līmeņa pārpalikums asins serumā ļauj tam iekļūt smadzeņu šūnās un traucēt to darbību. Kas ir bīstams jaundzimušā fizioloģiskā dzeltē? Viena no fizioloģiskās dzeltes komplikācijām var tikt uzskatīta par kodoldzelti - tas ir nervu sistēmas bojājums maksimāli pieļaujamā bilirubīna līmeņa ietekmē. Pilngadīgiem zīdaiņiem šis līmenis ir 320 mikromoli, bet priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem - 250. Ja bilirubīna līmenis strauji paaugstinās, attīstās bilirubīna encefalopātija. To raksturo smadzeņu kodolu bojājumi un bērna tālākās attīstības traucējumi. Klīniski tas izpaužas kā apziņas traucējumi, fokālie simptomi, krampji un termoregulācijas traucējumi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika jaundzimušā bērna fizioloģiskā dzelte

Fizioloģiskā dzelte diagnosticējama, rūpīgi izmeklējot bērnu, kas ļauj noteikt 80% diagnozi. Pirmkārt, bērns rūpīgi jāpārbauda. Izmeklēšana, vai nav dzeltenīgas ādas krāsas, jāveic, kad bērns ir pilnībā izģērbies, ja ir pietiekams (optimāli dienasgaismas) apgaismojums. Lai to izdarītu, viegli piespiediet bērna ādu līdz zemādas audu līmenim. Tas ļauj precīzāk novērtēt bērna ādas krāsas pakāpi. Obligāti jāpievērš uzmanība sklērai un gļotādām, tām arī jābūt dzeltenām, tad mēs runājam par dzelti. Lai ārsts varētu novērtēt orientēto bilirubīna līmeni un dzeltes pakāpi, ir īpaša Krāmera novērtēšanas skala. Tā ir balstīta uz to, ka bilirubīna daudzums bērna organismā ir vienāds ar viņa ādas krāsas līmeni. Piemēram, ja bilirubīna līmenis ir aptuveni 50 mikromoli litrā, tad šajā gadījumā dzelte būs tikai uz sejas, un, ja bilirubīna līmenis ir aptuveni 250, tad papēži un plaukstas būs iekrāsotas, kas jau ir ļoti bīstami. Tādējādi var pieņemt dzeltes pakāpi un bilirubīna līmeni.

Kad parādās dzelte, jānovērtē bērna klīniskais stāvoklis:

1. Bērna atbilstības līmenis, refleksu aktivitāte.
2. Atbilstoša zīdīšana, kurai jānotiek vismaz 8 reizes dienā.
3. Ādas turgora stāvoklis un gļotādu mitrums.
4. Aknu un liesas izmēri.
5. Urinēšanas biežums un urīna raksturs.

Bērns ar fizioloģisku dzelti ir aktīvs ar labiem refleksiem, ēd normāli un viņam nav patoloģijas pazīmju aknās un liesā.

Lai precīzāk noteiktu dzeltes pakāpi un prognozētu komplikāciju risku, nepieciešams veikt analīzes. Analīzes var veikt, kad dzelte progresē vai parādās bīstami simptomi. Ja klīnikā ir nepieciešamais aprīkojums, tad neinvazīva pētījuma metode tiek uzskatīta par transkutānu bilirubīna līmeņa mērīšanu. Bet biežāk bilirubīnu nosaka serumā vai nabassaites asinīs. Fizioloģiskās dzeltes bilirubīna norma nepārsniedz 200 mikromolus seruma asinīs, tad varam runāt par šīs patoloģijas labdabīgu gaitu. Ja, nosakot bilirubīna līmeni nabassaites asinīs, rezultāts ir lielāks par 50 mikromoliem litrā, tad tiek veikta papildu seruma asiņu analīze. Jāatzīmē, ka jaundzimušajiem rutīnas veidā nekādu rādītāju mērīšana netiek veikta, jo šī ir invazīva iejaukšanās.

Fizioloģiskai dzeltei nav nepieciešamas nekādas instrumentālas diagnostikas metodes, bet, ja ir tendence uz ilgstošu dzelti, tad var veikt iekšējo orgānu, īpaši aknu, ultraskaņas izmeklēšanu, lai izpētītu žultsvadu stāvokli. Dažreiz dzelti var izraisīt žults atteces patoloģija, tāpēc diferenciāldiagnostikas nolūkos var veikt ultraskaņu. Ja ir komplikāciju un nervu sistēmas bojājumu pazīmes, tad nepieciešama ultrasonogrāfija. Tas ļaus veikt diferenciāldiagnozi starp hiperbilirubinēmijas izraisītu patoloģiju un centrālās nervu sistēmas hipoksisku bojājumu izraisītu patoloģiju.

[ 19 ], [ 20 ]

Diferenciālā diagnoze

Fizioloģiskās dzeltes diferenciāldiagnostika vispirms jāveic ar patoloģisku dzelti. Atšķirība starp fizioloģisko dzelti un patoloģisko dzelti ir parādīšanās laiks. Patoloģiskā dzelte parādās otrās dienas beigās un izplatās uz zonām zem nabas līnijas un ekstremitātēm (3.-4. zona pēc Krāmera skalas). Laboratorijā to raksturo bilirubīna līmeņa paaugstināšanās par vairāk nekā 150 mikromoliem litrā. Klīniski ir skaidras diferenciālpazīmes. Bērna stāvoklis var būt traucēts ļenganuma, nomākuma, refleksu traucējumu veidā (ieskaitot sūkšanas refleksu). Aknas un liesa var būt palielinātas. Urīns ir gaišs, urinēšanas reižu skaits atbilst vecumam, izkārnījumi ir krāsaini.

Ne mazāk nopietna patoloģija jāuzskata par hemolītisko slimību, kurai arī nepieciešama skaidra diferenciāldiagnoze jau pirmās izmeklēšanas stadijā. Hemolītiskā slimība bērnam rodas, ja mātes un bērna asinsgrupas nav saderīgas ar Rh faktoru, kas izraisa smagu sarkano asinsķermenīšu hemolīzi. Tādēļ veidojas milzīgs daudzums brīvā bilirubīna. Hemolītiskajai slimībai ir vairākas formas, bet jaundzimušā hemolītiskās slimības un fizioloģiskās dzeltes salīdzinājumu var veikt arī dzeltes formā, kad tas ir galvenais simptoms. Par galvenajām diferenciālpazīmēm var uzskatīt dzeltes parādīšanos pirmajā dienā ar hemolītisko slimību un smagu anēmiju asins analīzē. Ir svarīgi ņemt vērā arī mātes asinsgrupu un to, kādā grūtniecības stadijā tā ir.

Diferenciāldiagnostika jāveic arī ar citām aknu patoloģijām, kurām raksturīgs dzeltes sindroms. Ir daudz aknu enzīmu traucējumu, kas izpaužas kā dzeltes sindroms. Šādas patoloģijas ietver Kriglera-Nadžara sindromu un Gilberta sindromu. Kriglera-Nadžara sindroms ir enzīma glikuroniltransferāzes ģenētiska patoloģija. Šis enzīms ir viens no galvenajiem, kas piedalās netiešā bilirubīna pārveidošanā un tā izdalīšanā. Ar šo slimību enzīms pilnībā nav klāt vai tā daudzums ir nenozīmīgs, tāpēc bilirubīns netiek neitralizēts vispār. Tāpēc dzelte bērnam parādās jau no pirmās dienas un ievērojami progresē. Komplikācijas rodas ātri.

Gilberta sindromu raksturo līdzīga enzīma aktivitātes samazināšanās, tāpēc dzelte ir mazāk intensīva.Arī šī ir ģenētiska patoloģija, tāpēc ir ļoti svarīgi noskaidrot ģimenes anamnēzi, cik bērnu bija ģimenē, kā viņi piedzima un vai ir bijuši letāli gadījumi.

Hepatīts jaundzimušajam var izraisīt arī dzeltes sindromu. Hepatītu parasti izraisa intrauterīna infekcija, tāpēc ir ļoti svarīgi zināt grūtniecības datus un visus mātes izmeklējumus, lai izslēgtu šādu patoloģiju. Runājot par simptomiem, ar fizioloģisko dzelti bērnam nav simptomu, un viņš attīstās normāli. Hepatīta gadījumā dzelti izraisa hepatocītu šūnu sieniņas pārkāpums, tāpēc palielinās gan netiešais, gan tiešais bilirubīns, savukārt ar fizioloģisko dzelti - tikai netiešais. Hepatītu pavada smaga bērna intoksikācija, jo aknās notiek aktīvs iekaisuma process un to bojājumi, kas ir galvenais bīstama stāvokļa kritērijs.

Visi šie kritēriji ir ļoti svarīgi pareizai un savlaicīgai diagnostikai, jo patoloģijas sekas var būt nopietnas.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Profilakse

Bērnam ar fizioloģisku dzelti ir ļoti svarīgi novērst komplikācijas, jo nervu sistēmas bojājumi nepareizas vai savlaicīgas ārstēšanas gadījumā ir neatgriezeniski. Tāpēc galvenais ir novērtēt dzeltes apmēru un noteikt bilirubīna līmeni, ja rodas šaubas par to. Ļoti svarīga ir arī uzraudzība pēc bērna izrakstīšanas no slimnīcas. Ja bērns tiek izrakstīts dzīves 3. dienā, ir nepieciešams izmeklēt bērnu mājās, līdz bērns sasniedz 120 dzīves stundas (5 dienas). Nekomplicētas fizioloģiskās dzeltes gaitas gadījumā, ja dominē dzeltenīga ādas krāsa ne zem nabas līnijas, ja bērna klīniskais stāvoklis ir labs un barošana ar krūti ir nostiprināta, bērnu var izrakstīt mājās vietējā pediatra vai ģimenes ārsta uzraudzībā. Turpmāka bērna stāvokļa uzraudzība ir svarīga turpmāku komplikāciju novēršanas sastāvdaļa.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoze

Bērna ar fizioloģisku dzelti atveseļošanās prognoze ir labvēlīga, jo bilirubīna līmenis nav kritiski augsts komplikāciju attīstībai. Ja fototerapija tiek veikta veiksmīgi, jautājumu par bērna izrakstīšanu no medicīnas iestādes var izlemt ne agrāk kā 24 stundas pēc fototerapijas pabeigšanas un apmierinoša bērna klīniskā stāvokļa gadījumā, ja pēc fototerapijas beigām nav ādas dzeltenīgās krāsas palielināšanās. Tādējādi pēc divām dienām bērni tiek izrakstīti mājās.

Jaundzimušā fizioloģiskā dzelte ir bērna ādas un gļotādu dzeltenas krāsas parādīšanās, ko izraisa aknu enzīmu nenobriedums, kas nevar tik ātri inaktivēt augstu bilirubīna koncentrāciju. Šis stāvoklis neapdraud bērna dzīvību, ja vien tas ir fizioloģisks. Taču mātei rūpīgi jāuzrauga bērna stāvoklis un dzeltes apmērs, lai savlaicīgi konsultētos ar ārstu.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]