Grūtniecības un dzemdību vadība ar šauru iegurni

Šaura iegurņa problēma joprojām ir viena no aktuālākajām un vienlaikus grūtākajām dzemdniecībā, neskatoties uz to, ka šis jautājums ir piedzīvojis zināmu attīstību.

Pēdējos gados, pateicoties mājas medicīnas preventīvajam virzienam, anatomiski šauru iegurņu skaits ir samazinājies. Tajā pašā laikā šauri iegurņi ar rupju deformāciju un asu sašaurināšanos - plakani rahītiski, kifotiski - gandrīz nekad nav sastopami. Kopumā vienmērīgi sašaurināti iegurņi ir kļuvuši retāk sastopami, un sašaurināšanās pakāpe ir mazāka. Paātrinājums un auguma un ķermeņa masas attiecības palielināšanās sievietēm veicināja lielākas ietilpības iegurņu attīstību. Tādējādi, saskaņā ar mūsdienu autoru datiem, kas balstīti uz ultraskaņas un rentgena metodēm, tika pierādīts, ka patiesā konjugāta vidējā vērtība pašlaik ir 12 ± 0,8 cm, un patiess konjugāts, kas lielāks par 13 cm, ir sastopams tikai katrai desmitajai sievietei un mazāks par 11 cm - 6,1%.

Tajā pašā laikā, ņemot vērā rupji deformētu iegurņu neesamību, izņemot tikai jostas-krustu daļas mugurkaula un iegurņa kaulu lūzumus reproduktīvā vecumā, kas radušies autoavārijās gūtu smagu traumu rezultātā, joprojām jāsaka, ka šaura iegurņa problēma joprojām ir aktuāla, jo paātrinājuma procesā ir parādījušās jaunas šaura iegurņa formas:

• šķērsvirzienā konusveida;
• asimilācija vai garš iegurnis saskaņā ar Kirhofu;
• iegurnis ar iegurņa dobuma plašās daļas tiešā diametra samazināšanos.

Vienlaikus ir novērota tendence uz šo šauro iegurņa formu biežuma pieaugumu.

Iepriekšminētajiem iegurņiem nav makroskopisku anatomisku izmaiņu, ko parasti būtu viegli atklāt ārējās un iekšējās izmeklēšanas laikā ar pelvimetru un citām metodēm. To forma un struktūra atspoguļo dažādus plakano, vīriešu tipa, zīdaiņu iegurņu variantus, jo tas ir saistīts ar mūsdienu sieviešu straujo augšanu, proti, sievietes skeleta straujo garuma pieaugumu: iegurņa šķērsvirziena izmēri ir samazinājušies, savukārt ir izveidojies šaurs, vertikāli stāvošs krustu kauls, šaura kaunuma arka, vertikāli stāvoši gūžas kauli, tā sauktais šķērsvirziena sašaurinātais iegurnis u.c. Tāpēc šo šaurā iegurņa formu noteikšana pašlaik nav iedomājama bez papildu objektīvām izmeklēšanas metodēm - ultraskaņas pētījumu metožu izmantošanas, rentgena pelvimetrijas u.c. Vienlaikus tiek atzīmēts lielu augļu biežuma pieaugums, kas ir novedis pie tā sauktā klīniski šaurā iegurņa biežuma pieauguma.

Pirms pāriet pie šaura iegurņa novērtēšanas, jāatgādina normāla dzemdību biomehānika. Jāņem vērā sievietes konstitūcija. Astēniskā tipa sievietēm dominē ķermeņa augšana garumā ar šauru rumpi. Skelets ir šaurs un viegls. Mugurkauls bieži veido kifozi kakla un krūšu rajonā, kā rezultātā ķermenis ir noliekts uz priekšu. Iegurņa slīpuma leņķis ir 44,8, jostas lordoze ir 4,3 cm, ķermeņa masas indekss ir zems.

Hiperstēniskā tipa sievietēm ķermeņa izmēri galvenokārt ir platumā. Skelets ir plats un spēcīgs. Ir pastiprināta fizioloģiska jostas lordoze, kā rezultātā ķermenis ir sasvēries atpakaļ. Iegurņa slīpuma leņķis ir 46,2°, jostas lordoze ir 4,7 cm.

Ar normostenisku konstitūcijas tipu grūtniecība un dzemdības norit normāli.

Jāpievērš uzmanība Miķeļa romba formai. Tādējādi ar plakanu rahītisku iegurni romba augšējais punkts bieži sakrīt ar augšējā trīsstūra pamatni. Ar slīpi saraušanos romba sānu punkti ir attiecīgi nobīdīti - viens augstāk, otrs zemāk.

Dzemdību vadība ar šauru iegurni

Dzemdību gaita un vadība ar šauru iegurni ir atkarīga ne tikai un ne tik daudz no tā izmēra samazināšanas (izņemot III un IV pakāpes absolūto sašaurināšanos ar patieso konjugātu 7-5 cm vai mazāk), bet gan no augļa svara, precīzāk, tā galvas, konfigurācijas, kā arī pietiekamas dzemdību aktivitātes. Tam jāpiebilst arī nepieciešamība maksimāli saglabāt augļa urīnpūsli, jo nelaikā ūdeņu izvadīšana noved pie iepriekš minētajām komplikācijām un ievērojami pasliktina dzemdību iznākumu gan mātei, gan auglim. Lielākā daļa dzemdību ar I pakāpes sašaurināšanos, parasti vienmērīgi sašaurinātu un plakanu iegurni (ja izslēdzam iespējamo vienlaicīgo patoloģiju), 75-85% un pat 90% gadījumu beidzas spontāni ar dzīva, pilnlaika augļa piedzimšanu. Tomēr pašlaik, pateicoties palielinātajam lielo augļu skaitam, biežāk var parādīties relatīva klīniskā neatbilstība, kas prasa vaginālas ķirurģiskas dzemdības - dzemdību knaibļu vai vakuuma ekstraktora (vēlams nedēļas nogales) izmantošanu.

Dzemdību vajadzībām vairākās valstīs joprojām tiek piedāvātas un izmantotas iegurņa paplašināšanas operācijas - zemādas simfiziotomija un pubiotomija, kuras mūsu valstī netiek izmantotas.

Ja tiek konstatēta absolūta neatbilstība, dzemdības veic ar ķeizargriezienu. Ar otro sašaurinājuma pakāpi spontānas dzemdības ir iespējamas, ja galva ir maza, tad iegurnis var būt funkcionāli pietiekams. Šādos gadījumos ir īpaši svarīgi izvairīties no pēcdzemdību grūtniecības un dzemdību aktivitātes vājuma attīstības. Dzemdību veikšana ar kopumā sašaurinātu-plakanu iegurni ir ārkārtīgi svarīgs ārsta uzdevums; to gaita parasti ir sarežģīta, spontānas dzemdības ir iespējamas aptuveni pusē gadījumu.

Grūtnieces novērošanas laikā ārstam jāņem vērā iepriekš minētās šaurā iegurņa īpatnības, tā funkcionālās iespējas salīdzinājumā ar augļa svaru un nekavējoties jāhospitalizē sieviete dzemdību namā. Šim nolūkam līdztekus iegurņa un augļa svara mērīšanai jāizmanto arī citas funkcionālās iespējas raksturojošas pazīmes - ultraskaņas izmeklējums, Hofmeijera-Milera zīme, to lietojot uzmanīgi. Nav ieteicams izmantot Hofmeijera-Milera metodi, izmantojot līdzīgu funkcionālo testu (drošāku un fizioloģiskāku) dzemdībās, lūdzot dzemdētājai 2-3 reizes grūsties, parasti ar ievērojamu vai pilnīgu dzemdes kakla atvēršanos kontrakcijas laikā ar ārsta roku, kas ievietota makstī. Galvas nevirzīšanās vai, gluži pretēji, tās zināma nolaišanās norāda uz atšķirīgu iegurņa funkcionālo spēju.

Otrā pazīme - Vasten-Henkel pazīme, pēc vairuma dzemdību speciālistu domām, ir ļoti svarīga, un ar to ir jāpiekrīt. Ir svarīgi atzīmēt, ka tās lietošana ir īpaši vērtīga, ja galva ir fiksēta vismaz ar nelielu segmentu pie iegurņa ieejas, ir notecējuši ūdeņi un ir laba dzemdību aktivitāte. Jāņem vērā, ka Vasten-Henkel pazīme ir ļoti indikatīva, un dzemdību speciālists to var atkārtoti izmantot dzemdību gaitas dinamikā, sākot no galvas novietošanas par nelielu segmentu, līdz tā sasniedz lielu segmentu un šķērso šo līniju, pēc kā kļūs pilnīgi skaidrs, ka iegurņa galvenais sašaurinājums pēc tā lielākajiem izmēriem ir pārvarēts. Tā kā šī pazīme nesniedz pārliecinošu orientāciju, kad galva atrodas virs iegurņa ieejas vai pie iegurņa ieejas, šajos gadījumos ir piemērotāk runāt nevis par pazīmi kā tādu, bet gan par to, vai ir galvas pārkare pār kaunumu vai nē. Tomēr, ja galva tiek ievietota nepareizi (sagitālās šuves augsta, taisna pozīcija – pakauša-sakrālā pozīcija – ar šķērsvirzienā sašaurinātu iegurni; priekšpusparietāla slīpuma līkne – ar plakanu-rahītisku iegurni; sejas attēlojums), Vastena zīme nesniedz pareizu priekšstatu par galvas un iegurņa attiecībām. Biežāk tā šķiet negatīva, lai gan funkcionālais līdzsvars vēl nav noteikts.

Dzemdību speciālistam jāatceras, ka klīniskā dzemdību gaita ar šauru iegurni ir ilgāka nekā parasti, un jo ilgāka tā ir, jo lielāka ir iegurņa sašaurināšanās pakāpe, jo izteiktāka ir klīniskā neatbilstība starp galvu un iegurni dzemdību laikā. Tas izskaidrojams ar laiku, kas nepieciešams, lai attīstītu katram iegurņa tipam raksturīgo mehānismu. Ir nepieciešama arī pietiekama dzemdību aktivitāte un galvas konfigurācija. Grūtības galvas veidošanā un dzemdību mehānismā, šo procesu ilgums noved pie sievietes noguruma dzemdību laikā. Īpaši nelabvēlīgs šajā ziņā ir kopumā sašaurināts plakans iegurnis ar dzemdību ilgumu līdz 1-2 dienām, ar biežāk attīstītu aizmugurējo-parietālo ieliktni, kas ir mazāk labvēlīga galvas virzībai. Ar šķērsvirzienā sašaurinātu iegurni un augstu, taisnu sagitālās šuves pozīciju, kas tiek uzskatīta par labvēlīgu šai iegurņa formai, galva bieži iet cauri visam iegurnim taisnā izmērā.

Jāņem vērā, ka pašlaik starp šauriem iegurņiem visizplatītākais ir šķērsvirzienā sašaurināts iegurnis ar mazā iegurņa dobuma platās daļas tiešā izmēra samazināšanos. Atgādināsim, ka par mazā iegurņa dobuma plato daļu sauc to tā daļu, kas atrodas zem ieejas plaknes, precīzāk, aiz ieejas plaknes. Šī daļa aizņem telpu, ko priekšā ierobežo šķērsvirziena līnija, kas sadala kaunuma simfizes iekšējo virsmu divās vienādās daļās, aizmugurē - II un III krustu skriemeļa savienojuma līnija, sānos - locītavas acetabula apakšējās daļas vidusdaļa. Līnija, kas savieno visus uzskaitītos veidojumus, ir aplis, kas atbilst mazā iegurņa platās daļas plaknei.

Šajā plaknē tiek noteikti šādi izmēri:

1. taisni - no trešā krustu skriemeļa augšējās malas līdz kaunuma simfizes iekšējās virsmas vidum, parasti tas ir 13 cm;
2. šķērsvirzienā starp acetabulumu viduspunktiem tas ir vienāds ar 12,5 cm;
3. slīpi - no lielākā sēžas muskuļa iecirtuma augšējās malas vienā pusē līdz obturatora muskuļa rievai pretējā pusē tie ir vienādi ar 13,5 cm.

Šeit jāpiemin arī iegurņa dobuma šaurās daļas plaknes jēdziens, kam ir liela nozīme dzemdniecībā. Iegurņa dobuma šaurā daļa ir telpa, kas atrodas starp tās platās daļas plakni un izejas plakni. Tai ir šādi robežpunkti: priekšā - kaunuma simfizes apakšējā mala, aizmugurē - krustu kaula augšdaļa; sānos - sēžas kaulu asnu gali. Līnija, kas savieno iepriekš minētos veidojumus, ir aplis, kas atbilst iegurņa šaurās daļas plaknei.

Šai plaknei ir šādi izmēri:

1. taisni - no krustu kaula augšdaļas līdz kaunuma simfizes apakšējai malai, parasti tas ir 11,5 cm;
2. šķērsvirziena - līnija, kas savieno sēžas kaulu mugurkaulu, šis izmērs ir 10,5 cm.

Kad dzemdētāja ir nogurusi, viņai jānodrošina medikamentozs miegs un atpūta. Dozētu miegs un atpūta jāievēro pēc 14–16 stundām pēc dzemdību sākuma, bet somatiski apgrūtinātām dzemdībām vai ar vēlīnu toksikozi – pat agrāk, ja viņas ir nogurušas, īpaši naktī un vakarā. Miega ilgums ir no 3–4 līdz 6 stundām atkarībā no dzemdību situācijas, jo īpaši no augļūdeņraža stāvokļa un bezūdens perioda ilguma, kā arī no ķermeņa temperatūras paaugstināšanās dzemdību laikā. Dzemdību laikā ieteicams lietot spazmolītiķus.

Bieži vien dzemdību aktivitātes vājuma attīstība rada nepieciešamību pēc dzemdību stimulācijas, kas tiek uzskatīta par pieņemamu tikai tad, ja nav apakšējā dzemdes segmenta pārstiepšanās pazīmju. Veicot dzemdības, izmantojot dzemdību stimulējošus līdzekļus, jāpievērš uzmanība vieglai neatbilstībai dzemdību stimulācijas fonā vai, ja tiek konstatēta augsta Šacka-Unterbergera robežrieva, savlaicīgi jāpārtrauc oksitotisko līdzekļu ievadīšana. Dzemdību otrajā posmā ir piemērojama Verbova pārsēja uzlikšana.

Ar zināmu piesardzību, vājas dzemdību aktivitātes gadījumā ar pirmo iegurņa kontrakcijas pakāpi un bez oksitociskiem līdzekļiem, vispirms var lietot estrogēnu (uz ētera) - glikozes-vitamīnu-kalcija fonu, kam seko, pēc 1/2-1 stundas, parastā dzemdību stimulācija (rīcineļļa 30 ml, attīroša klizma, hinīns 0,05 g 4 reizes, līdz 6-8 hinīna pulveriem ik pēc 15 minūtēm). Lēmums par dzemdību aktivizēšanu sievietēm, kuras ir dzemdējušas atkārtoti un daudzas reizes, jāpieņem īpaši stingri, ņemot vērā apakšējā segmenta retināšanu un tā plīsuma draudus, un tikai tad, ja nav acīmredzamas neatbilstības starp mātes galvu un iegurni.

Dzemdību laikā ir jānovērš augļa hipoksija. Iepriekš stingri konservatīvā grūtnieču taktika tagad ir aizstāta ar mazāk konservatīvu, lai izvairītos no mātes organisma bojājumiem, lai iegūtu dzīvu un veselu jaundzimušo. Viena no saudzīgākajām dzemdību metodēm ir ķeizargrieziens. Šī operācija ir īpaši indicēta anatomiski šaura iegurņa un nepareizas galvas ievietošanas gadījumā, kā arī iegurņa sašaurināšanās gadījumā iegurņa izejas dobumā (kifotiska un piltuvveida), augļa, īpaši liela, iegurņa, gadījumā un pirmdzemdētājām vecākām sievietēm, ja uz dzemdes ir rēta.