Hipertrofiskas rētas: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Hipertrofiskas rētas bieži tiek apvienotas patoloģisku rētu grupā ar keloīdām rētām, jo abiem veidiem raksturīga pārmērīga šķiedru audu veidošanās un tie rodas ilgstoša iekaisuma, hipoksijas, sekundāras infekcijas un lokālu imunoloģisku reakciju samazināšanās rezultātā. Šādu pacientu anamnēzē dažreiz tiek konstatēta endokrinopātija.

Tomēr, atšķirībā no keloīdām rētām, hipertrofiskas rētas augšana sākas tūlīt pēc sadzīšanas, un to raksturo "plus audu" veidošanās platībā, kas vienāda ar brūces virsmu. Subjektīvas sajūtas nav. Rētas krāsas maiņas dinamika no rozā līdz bālganai notiek tajā pašā laika posmā kā normotrofiskām rētām. Ilgstoša iekaisuma reakcija, traucēta mikrocirkulācija un hipoksija, aizkavēti reparatīvie procesi veicina sabrukšanas produktu uzkrāšanos brūcē, izraisot fibroblastu aktivāciju un to sintētisko un proliferatīvo aktivitāti.

Tā rezultātā ādas defekta vietā notiek pārmērīga kolagēna uzkrāšanās. Kolagēna veidošanās prevalē pār tā sadalīšanos, pateicoties pastiprinātai kolagēna olbaltumvielu sintēzei, kā rezultātā rodas fibroze un rētas iegūst reljefu, kas paceļas virs ādas virsmas. Ir zināms, ka hipertrofiskās rētās ir mazāk fibroblastu šūnu nekā keloīdās rētās, un nav milzu, nenobriedušu formu, "augšanas zonu". Ir pierādīts, ka kolagēna sintēze keloīdos notiek aptuveni 8 reizes aktīvāk nekā hipertrofiskās rētās, kas izskaidro zemāku kolagēna šķiedru kvantitatīvo saturu hipertrofiskās rētās un līdz ar to arī rētas masu. Arī kolagēna kvalitatīvajam sastāvam ir atšķirības. Tādējādi jaunās hipertrofiskās rētās tika konstatēts I un III tipa kolagēna pieaugums, kā arī dimēru (beta ķēžu) pieaugums.

Keloīdu un hipertrofisku rētu salīdzinošās klīniskās īpašības

Rētu veids	Keloīdu rētas	Hipertrofiskas rētas
Klīniskā aina	Zilgani sarkana krāsa, (+ audi). Pieaugums visos virzienos, nieze, parestēzija. Rētas krāsas spilgtuma un apjoma samazināšanās notiek ļoti lēni, vairāku gadu laikā. Dažreiz rēta ar vecumu nemainās.	Pacelts virs ādas līmeņa - (+ audi). Subjektīvu sajūtu nav. Krāsa mainās laika gaitā, tāpat kā normālām rētām.
Parādīšanās datumi	Pēc 2-3 nedēļām, dažreiz pat vairākus mēnešus un gadus pēc traumas.	Tūlīt pēc brūces epitelizācijas.
Izskatīšanās iemesls	Ģenētiska un etniska predispozīcija, endokrinopātijas, imunoloģiskas izmaiņas, traucēta organisma adaptācijas spēja, hronisks stress, sekundāra infekcija. Hronisks iekaisums, hipoksija, traucēta mikrocirkulācija.	Samazināta lokālā reaktivitāte, sekundāra infekcija, mikrocirkulācijas traucējumi un kā sekas - hronisks iekaisums, hipoksija. Iespējama endokrinopātija.

Keloīdu un hipertrofisku rētu struktūra

Augoša keloīda histoloģiskais attēls

Epiderma ir retināta, sastāv no 3-4 šūnu slāņiem, starp kuriem dominē šūnas, kuru forma ir netipiska dažādiem epidermas slāņiem. Ir keratinocītu vakuolāra distrofija, papilārā raksta izlīdzināšanās, dzeloņkaula slāņa hipoplāzija, atsevišķu dzeloņkaula šūnu vāja perifokāla vakuolizācija, melanīnu saturošu bazālo šūnu skaita pieaugums, kariopiknoze. Raga slānis (stratum corneum) nemainās vai ir retināts. Ir novērots melanīna granulu skaita pieaugums melanocītos un bazālajos keratinocītos.

Keloīdās rētas ir sadalītas trīs zonās: subepidermālā, augšanas zonā un dziļajā zonā.

Augšējos, subepidermālajos apgabalos ir novērojama epidermas izaugumu un dermas kārniņu izlīdzināšanās, nespecifiska iekaisuma parādības, kolagēna šķiedru gļotainais pietūkums. Subepidermālajā slānī ir jaunu saistaudu perēkļi ar tā sauktajām "augšanas zonām", kas atrodas aptuveni 0,3-0,5 cm dziļumā. Augšanas zonu veido perēkļi, ko attēlo koncentriska fibroblastu uzkrāšanās, kuras centrā atrodas regresējoša kapilāra segments. Tiek uzskatīts, ka kapilārā pericīts ir fibroblastu cilmes šūna. Tāpēc šūnu kopas augšanas zonās ir pericīti, kas pārvēršas fibroblastos. Kolagēna šķiedras augšanas zonās ir vaļīgu neorientētu saišķu veidā ar nenobriedušām kolagēna fibrillām, kuru diametrs ir 250-450 Å (angstrēmi), gļotainā pietūkuma stadijā. Ir novērota zināma "stiepšanās" un haotiska orientācija, ko izraisa palielināts audu turgors tūskas dēļ. Līdztekus biezajām šķiedrām ir atrodamas arī plānas "komunikāciju šķiedras". Keloīdās rētās ir liels skaits funkcionāli aktīvu, vāji diferencētu, jaunu un patoloģisku (milzu) fibroblastu, kuru izmērs svārstās no 10x45 līdz 12x65 μm. Ar paaugstinātu metabolismu (70–120 redzes laukā). Daudzi autori atzīmē samazinātu asinsvadu skaitu keloīdās rētās, salīdzinot ar fizioloģiskām un hipertrofiskām rētām. Tas var būt relatīvs asinsvadu gultnes kopējā laukuma samazinājums attiecībā pret rētaudu laukumu. Tomēr ir acīmredzams, ka augošās keloīdās rētās ir ievērojami vairāk asinsvadu nekā vecās.

Rētas vidusdaļās novērojama raiba morfoloģiska aina, ko izraisa plašu audu apgabalu kombinācija ar biezām, nejauši orientētām kolagēna šķiedrām, ar jaunu saistaudu perēkļiem, kas lokalizēti rētas biezumā, un distrofisku izmaiņu un iekaisuma reakciju lokiem. Keloīda galvenais strukturālais proteīns ir kolagēns. Kolagēna saišķiem raksturīga vaļīga pakošanās un dezorientācija. Kolagēna šķiedru biezums ir no 8 līdz 50 μm. Masīvākie kolagēna šķiedru saišķi atrodas keloīda viduszonā. Starp kolagēna šķiedrām atrodas dažādas fibroblastu populācijas - no nenobriedušiem un milzu līdz fibrocītiem ar tipisku iegarenu formu un normālu izmēru. Dermas vidējā un augšējā daļā ir hialīna nogulsnēšanās. Ap virspusējā un dziļā tīkla asinsvadiem reti sastopami fokāli limfocītu-histiocītiski infiltrāti. Ir neliels skaits elastīgo šķiedru un asinsvadu (1-3 kapilāri 1-3 redzes laukos ar x504 palielinājumu).

Intersticiālajā vielā ir tūska, dominē hialuronskābe un glikozaminoglikānu sulfātiskās frakcijas, kas tiek uzskatīta par vienu no saistaudu nenobrieduma stāvokļa pazīmēm.

Rētas vidējā un dziļajā slānī samazinās šūnu elementu un intersticiālās vielas skaits. Ir atzīmēts morfoloģiski nobriedušu kolagēna fibrilu skaita pieaugums. Vismasīvākie kolagēna saišķi atrodas keloīda vidējā zonā. Pieaugot rētas vecumam, tiek atzīmēta dermas un hipodermas apakšējās daļas kolagēna fibroze un skleroze.

Asinsvadi: Keloīdā rētā ir divu veidu kapilāri - distributīvie un funkcionālie. Distributīvajos - stāze, sastrēgums, kas izraisa keloīdo rētu cianozi. Ir novērota eritrocītu diapedēze, kas norāda uz audu hipoksiju. Subepidermālajā asinsvadu slānī - 3-5 redzes laukā, augšanas zonās - 1 asinsvads uz 1-3 redzes laukiem. Funkcionālajiem jeb barojošajiem kapilāriem lūmens nepārsniedz 10 mikronus, daži atrodas reducētā stāvoklī.

Keloīdu šūnu populāciju pārstāv reti limfocītu-histiocītiski infiltrāti ap asinsvadiem un pārpilnība fibroblastu šūnu. Fibroblasti - 38-78 šūnas redzes laukā palielinājumā x 504. Atipiski milzu fibroblasti ir patognomoniska keloīdu pazīme. Jaunie fibroblasti veido lielāko daļu populācijas. Uzmanība tiek pievērsta jauno šūnu tendencei uz simplastoģenēzi un augšanas perēkļu veidošanos, kas ir nenobriedušu saistaudu perēkļi, kas lokalizēti perivaskulāri. Ārpus augšanas perēkļiem fibroblasti atrodas starp kolagēna šķiedrām.

Tipiskas pazīmes ir plazmas šūnu neesamība un neliels skaits limfoīdo šūnu dažādos keloīdo rētu veidošanās posmos.

Fibroblastu pironinofilā citoplazma norāda uz to augsto biosintēzes aktivitāti. Fibrocīti atrodas rētas vidējā un dziļajā slānī, kuru klātbūtne atspoguļo audu nobriešanas procesa progresu.

Ir arī tuklās šūnas un poliblasti.

Keloīdās rētās nav epidermas atvasinājumu (tauku dziedzeru, sviedru dziedzeru, matu folikulu).

Keloīdu rētu iedalījums jaunās (līdz 5 gadu pastāvēšanas) un vecās (pēc 5 gadiem) ir diezgan patvaļīgs, jo aktīvus keloīdus novērojām 6–10 gadu vecumā. Tomēr notiek arī keloīdu rētu novecošanās (nobriešanas) process, kas stabilizējas, un "vecā" keloīdu rēta maina savu klīnisko un morfoloģisko ainu. Dažāda vecuma keloīdu rētu morfoloģiskā aina ir parādīta tabulā.

Keloīdu rētu morfoloģija

Rētas vecums	Augošs keloīds (jauns - līdz 5 gadiem)	Vecs keloīds (pēc 5 gadiem)
Subepidermālais slānis	Plāna epiderma, izlīdzinātas kārniņas. Makrofāgi, jauni, netipiski milzu fibroblasti, plāni kolagēna šķiedru kūlīši. Redzes laukā 3-4 asinsvadi.	Epiderma ar izlīdzinātām kārpiņām. Uzkrājas pigmenta šūnas ar lipofuscīna graudiem. Kolagēna šķiedras ir izvietotas saišķos paralēli epidermai, starp tām atrodas neliels skaits fibroblastu – asinsvadu makrofāgu.
"Augšanas zonu" attēlo augšanas perēkļi un vaļīgi, nenobrieduši kolagēna šķiedru saišķi.	5–10 reizes platāki. "Augšanas perēkļi" sastāv no fibroblastu grupām un ir ieskauti retikulīna un kolagēna šķiedru slānim. 1–3 redzes laukos ir 1–3 asinsvadi. Starpšūnu vielu galvenokārt pārstāv hialuronskābes un glikozaminoglikāna frakcijas. Nav plazmātisku, limfoīdu šūnu, maz tuklo šūnu.	Redzes laukā ir 3–5 asinsvadi, samazinās fibroblastu skaits. Kolagēna šķiedras kļūst blīvākas, samazinās skābo mukopolisaharīdu daudzums. Parādās plazmas un limfoīdās šūnas, palielinās tuklo šūnu skaits.

Jaunas hipertrofiskas rētas histoloģiskais attēls

Epiderma, atkarībā no rētas formas un izmēra, var būt sabiezējusi vai normāla. Robeža starp epidermu un rētas augšējo daļu bieži ir asi izteikta akantoze. Tomēr tā var būt izlīdzināta, bez izteiktām kārpiņām.

Keloīdu un hipertrofisku rētu salīdzinošās histoloģiskās īpašības (saskaņā ar literatūras datiem)

Histoloģiskais attēls	Keloīdu rētas	Hipertrofiskas rētas
"Izaugsmes plankumi"	Rētas vidējā slānī ir liels daudzums.	Prombūtnē.
Epiderma	Epidermas kārniņu retināšana un izlīdzināšana	Visi slāņi ir sabiezējuši, akantoze, bieži vien mitoze dzeloņainajā slānī.
Šūnu elementi	Nav limfocītu, plazmas šūnu, ir maz tuklo šūnu un poliblastu grupas.	Plaša limfoplazmacītiska perivaskulāra infiltrācija.
Fibroblasti	78–120 redzeslokā, pārstāvētas daudzas šķirnes.	57–70 redzeslokā.
Milzu fibroblasti	Daudzi, kuru izmērs svārstās no 10x45 līdz 12x65 mikroniem.	Neviens.
Miofibroblasti	Neviens	Uzvarēt
Kolagēna šķiedras	Augšējā slānī biezums no 250 līdz 450 Å, dziļāk - no 50 µm vaļīgu, neorientētu saišķu veidā ar gļotainu pietūkumu, kas apņem augšanas perēkļus.	No 12 līdz 120 mikroniem. Savākti saišķos, atrodas viļņaini un paralēli rētas virsmai.
Glikozaminoglikāni	Lielos daudzumos dominē hialuronskābe, glikozaminoglikānu sulfātfrakcijas	Mērenos daudzumos dominē hondrontīna sulfāti
Elastīgās šķiedras	Tas atrodas tikai rētas dziļajos slāņos.	Tie atrodas paralēli kolagēna šķiedru saišķiem.
Epidermas atvasinājumi (matu folikuli, tauku dziedzeri, sviedru dziedzeri)	Neviens.	Skaits ir nedaudz samazināts, salīdzinot ar parastajām rētām.
Kuģi	1-3 1-3 redzes laukos "augšanas zonā", subepidermālajā slānī 3-4 1 redzes laukā.	2–4 vienā redzes laukā.

Jaunu hipertrofisku rētu augšējās, subepidermālās daļās novērojama epidermas izaugumu un dermas kārniņu izlīdzināšanās. Starpšūnu vielā, asinsvados, šūnu elementos (limfocītos, tuklajās šūnās, plazmas šūnās, makrofāgos, fibroblastos) ir brīvi izvietotas plānas kolagēna šķiedras. Fibroblastu ir vairāk nekā normālās rētās, bet aptuveni 1,5 reizes mazāk nekā keloīdās rētās. Augšējās daļās kolagēna šķiedras ir plānas, tām ir brīva orientācija un tās atrodas starpšūnu vielā, kur dominē hondroitīna sulfāti. Apakšējās daļās tās ir savāktas horizontāli orientētos kūlīšos, to diametrs ir biezāks. Rētas apakšējās daļās kūlīšu blīvums ir lielāks, un starpšūnu vielas ir mazāk. Elastīgo šķiedru ir niecīgs daudzums.

Rētas vidusdaļās rētaudi sastāv no horizontāli orientētām kolagēna šķiedrām, asinsvadiem, intersticiālas vielas un šūnu elementiem, kuru skaits ir samazināts salīdzinājumā ar rētas augšējām daļām.

Atkarībā no rētas vecuma, šūnu elementu, asinsvadu, intersticiālās vielas un kolagēna šķiedru masas attiecība mainās virzienā uz šķiedru struktūru, proti, kolagēna šķiedru, pārsvaru.

Hipertrofiskās rētās ir 2–3 reizes vairāk fibroblastu šūnu nekā normālā rētā (57–70 katrā redzes laukā), nav milzu, nenobriedušu formu. Parasti katrā redzes laukā ir 15–20 fibroblastu. Daži autori atzīmē lielu, sazarotu fibroblastu, kas bagāti ar aktīniskajiem pavedieniem, klātbūtni hipertrofiskās rētās, ko sauc par miofibroblastiem. Tiek uzskatīts, ka šo aktīnisko pavedienu dēļ fibroblastiem ir augsta kontraktilitāte. Tika arī izteikts pieņēmums, ka miofibroblastu aktīnisko pavedienu saistība ar ārpusšūnu fibronektīnu, kas atrodas uz kolagēna šķiedrām, ierobežo hipertrofisko rētu augšanu. Daži uzskata šo teoriju par tāla, jo fibroblasti aktīvi kustina šūnas, pateicoties to spējai veidot garus izaugumus. Aktīniskie pavedieni, visticamāk, ir kontraktilais aparāts, kas palīdz šūnām kustēties. Turklāt elektronmikroskopiskajos pētījumos mēs tos atradām gan keloīdu rētu fibroblastos, gan normālos dermas fibroblastos.

Asinsvadi: Hipertrofiskās rētas subepidermālajā slānī katrā redzes laukā ir 3–5 asinsvadi.

Vidējās sekcijās - 2-4 redzes laukā.

Epidermas atvasinājumi. Hipertrofiskās rētās, kā arī deformētās rētās, ir normāli matu folikuli, sviedru un tauku dziedzeri, bet mazākā daudzumā nekā parastajās rētās.

Elastīgās šķiedras: atrodas paralēli kolagēna šķiedru kūlīšiem.

Glikozaminoglikāni: dominē hondroitīna sulfāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]