Augļa bradikardija grūtniecības sākumā un vēlīnā stadijā

Bradikardiju sauc par sirdsdarbības ātruma samazināšanos attiecībā pret normālo (60-90 sitieni minūtē). Neliela novirze neietekmē cilvēka veselības stāvokli, bet ir signāls par patoloģijas attīstību organismā. Tāpat augļa sirdsdarbībai dzemdē jābūt noteiktā diapazonā. Tās pazemināšana līdz 110-120 sitieniem norāda uz augļa bradikardiju. Sirdsdarbības ātrums <100 sitieni minūtē var būt 5% augļu ar aritmiju. [1]

Bradikardijas augļa standarta dzemdību noteikšana tika uzturēta FHR <110 sitienu minūtē vismaz 10 minūšu laikā. FHR ir atkarīgas no gestācijas vecuma un ievērojami samazinās, kad grūtniecība progresē no vidējā 141 sitiena minūtē (starpkvartilu diapazons 135–147 sitieni minūtē) <32 grūtniecības nedēļās līdz 137 sitieniem minūtē (starpkvartilu diapazons 130–144 sitieni minūtē)> 37 nedēļas grūtniecība. [2]

Cēloņi bradikardija auglim

Ir diezgan daudz iemeslu, kāpēc šāda diagnoze var attīstīties. Starp tiem ir:

• zems hemoglobīna līmenis asinīs;
• infekcijas slimības;
• ilgstoša un smaga toksikoze;
• auklas savijušās;
• placentas atslāņošanās;
• kroplības embrija orgānu attīstībā;
• daudz vai maz ūdens;
• mātes antivielu ietekme uz sirds sistēmas šūnu vadītspēju.
• kombinētās mugurkaula-epidurālās pretsāpju sekas dzemdību indukcijas laikā ar oksitocīna infūziju. [3], [4]
• priekšlaicīga amniotomija (40%) ievērojami korelē ar bradikardiju auglim. [5]

Bieži tiek novērotas īslaicīgas augļa palēnināšanās epizodes, kas notiek dažu minūšu laikā, it īpaši otrajā trimestrī, un tās tiek uzskatītas par labdabīgām. Pastāvīga augļa bradikardija grūtniecības laikā var būt sinusa, zemas priekškambaru vai saista bradikardijas, bloķētas priekškambaru bigeminijas vai atrioventrikulārā blokāde dēļ, un tā ir jānovērtē, lai tos atšķirtu.

Riska faktori

Faktori, kas veicina augļa bradikardijas rašanos, ir šādi:

• sievietes neveselīgs dzīvesveids: smēķēšana, alkohols, slikts uzturs, svaiga gaisa trūkums;
• tādu zāļu lietošana, kas nelabvēlīgi ietekmē augli;
• topošās mātes hroniskas patoloģijas, īpaši sirds un plaušas;
• dzīvo ekoloģiski nelabvēlīgos apgabalos;
• smagas stresa situācijas.

Pathogenesis

Neregulārs sirds kontrakciju ritms ir saistīts ar priekšlaicīgu impulsu ienākšanu miokardā. Tas ir saistīts ar sinusa mezgla, kas atrodas vena cava mutē un kas ieplūst labajā ātrijā, automātisma samazināšanos. Šāda aritmija ir nemainīga vai pārejoša.

Pēdējais ir mazāk bīstams, jo To izraisa īslaicīgi sirds darbības traucējumi, piemēram, asinsvadu sašaurināšanās augļa neērtā stāvokļa dēļ.

Pastāvīga vai patoloģiska bradikardija apdraud augli ar ilgstošu hipoksiju. Pastāvīga intrauterīna bradikardija ir reti sastopama pirmsdzemdību periodā. Parasti to saista ar sinusa bradikardiju augļa distresa, priekškambaru ekstrasistolu un iedzimtas pilnīgas sirds blokādes dēļ. [6]

Vissvarīgākais ir noturīgas bradikardijas novērojums, kas parasti attiecas uz vienu no šiem mehānismiem: (1) sinusa bradikardija; (2) priekškambaru bigemija; un (3) pilnīga sirds blokāde (CHB).

Sinusa bradikardija, sekundāra progresējošai augļa hipoksijai, ir ārkārtas dzemdniecības situācija. Sinusa bradikardijas sirds etioloģija ir retāk sastopama, bet tajā ietilpst ilgstošs QT sindroms ārkārtīgi ilgstošas repolarizācijas un sinusa mezgla iedzimtas neesamības vai disfunkcijas dēļ, piemēram, kreisā priekškambaru piedēkļa izomērijā (Ho et al., 1995). Sirds aktivitātes cēloņi atšķiras, pamatojoties uz kontroles ehokardiogrāfiskajiem un pēcdzemdību elektrokardiogrāfiskajiem datiem.

Daudzi neizpildīti PAC var izraisīt neregulāru, lēnu kambaru ātrumu zem 100 sitieniem minūtē. Sirdsdarbības ātrums kļūst regulārs, ja katrs otrais sitiens ir bloķēts PAC, kas nosaka neveiktu priekškambaru bigeminiju. M-režīmā vai Doplera reģistrējot priekškambaru bigemiju, priekškambaru frekvence ir neregulāra (mainīgi sinusa un priekšlaicīgi triekas), savukārt kambarus regulāri sit lēni (60–80 sitieni minūtē), kas ir puse no priekškambaru frekvences. Priekškambaru beheminia var saglabāties vairākas stundas, bet ir klīniski labdabīga un galu galā izzūd bez ārstēšanas.

Neatgriezeniska pilnīga sirds blokāde, kas ir visbiežāk sastopamā augļa vadīšanas traucējumu izpausme, veido gandrīz pusi no visām galvenajām augļa aritmijām, ko novēro augļa kardioloģija. Veicot ehokardiogrāfiju, priekškambaru frekvence ir normāla un regulāra, bet sirds kambaru pukstēšana neatkarīgi notiek lēnāk (40–80 sitieni minūtē) AV traucējumu dēļ. Sirds blokāde visbiežāk tiek saistīta ar vai nu strukturālu sirds slimību, vai ar mātes anti-Ro autoantivielām. Šis nosacījums ir saistīts ar ievērojamu mirstības risku, jo auglim jāpārvar lēns kambaru ritms, koordinēta priekškambaru ieguldījuma zudums kambaru piepildīšanā un, iespējams, vienlaicīga sirds slimība vai kardīts. Galvenās strukturālās sirds slimības, augļa edēmas, sliktas kontraktilitātes un kambaru frekvences noteikšana zem 50 sitieniem minūtē - tas viss ir saistīts ar sliktu grūtniecības iznākumu.

Visbiežākā augļa hroniskas sirds mazspējas saistība ar strukturālām sirds slimībām ir nesabalansēts atrioventrikulārā starpsienas defekts, kas saistīts ar kreiso izomerismu, kas gandrīz vispārēji ir nāvējošs, neatkarīgi no perinatālās aprūpes izvēles. Augļa hCG bez strukturālām sirds slimībām ir labāka prognoze, un tā galvenokārt ir saistīta ar mātes autoantivielu transplacentāru caurlaidību, kas vērsta uz augļa ribonukleoproteīniem Ro / SSA. Antivielas pret Ro ir aptuveni 2% grūtnieču. Līdzīgā procentā (1-2%) augļu šīs antivielas izraisīs AV mezgla un miokarda iekaisumu. Tad iekaisušie audi var dziedēt ar fibrozi, kas var izraisīt sirds bloķēšanu, endokarda fibroelastozi un paplašinātu kardiomiopātiju. Sirds blokāde, visizplatītākā sirds un asinsvadu komplikācija, kas saistīta ar antivielām (Jaeggi et al., 2010). 

Noturīga augļa bradikardija ir salīdzinoši reti sastopama. Galvenie mehānismi ietver iedzimtu pārvietotu priekškambaru aktivizēšanu vai sinoatrial mezgla iegūtus bojājumus. Sinusa mezgla biežumu var apspiest, piemēram, sakarā ar (1) kreisās un labās atriācijas izomerismu, (2) parastā sinusa mezgla iekaisumu un fibrozi pacientiem ar vīrusu miokardītu vai kolagēna asinsvadu traucējumiem (SSA / Ro [+] vai SSA / Ro un SSB / La [+] antivielas) vai (3) ārstēšana mātei ar β blokatoriem, sedatīviem līdzekļiem vai citām zālēm. Sinusa vai zemas priekškambaru bradikardijas ārstēšanai augļa terapija nav nepieciešama, taču ieteicams to novērot.

Simptomi bradikardija auglim

Ir ļoti grūti aizdomas par augļa bradikardiju dzemdē. Dzimušā bērnā pirmās pazīmes izpaužas ar šādiem simptomiem: jaundzimušais sasalst, āda kļūst bāla, iegūst zilganu nokrāsu, dažreiz ir krampji, apnoja - elpošanas apstāšanās.

• Agrīna un vēlīna bradikardija

Augļa bradikardija grūtniecības sākumā (līdz 8 nedēļām), ļoti iespējams, norāda uz hromosomu anomālijām. Tas var būt Patau sindroma (13. Patoloģiskās hromosomas klātbūtne), Dauna (21. Hromosomas trisomija), Edvards (18 hromosomu pāru trīskāršošanās) izraisītājs.

Sirds ritma traucējumi grūtniecības pirmajā trimestrī norāda uz sirds un asinsvadu sistēmas slimībām. Tas izpaužas kā iedzimti sirds defekti.

Grūtniecības otrajā un trešajā semestrī bradikardija visbiežāk norāda uz placentas nepietiekamību, kad tiek traucēta asins plūsma tajā. Auglis nepietiekami saņem tā attīstībai nepieciešamās barības vielas, iesūcas skābeklis, hipoksija. No tā cieš visi orgāni, ieskaitot sirdi.

• Bradikardija dzemdību laikā

Normāla dzemdību gaita un tāds pats augļa stāvoklis neizraisa būtiskas sirds ritma novirzes, neatkarīgi no tā noformējuma. Bazālā ritma samazināšanās līdz 100 sitieniem sekundē un zemāka par 5-6 minūtēm norāda uz augļa hipoksiju. Šajā gadījumā ārstiem jāpieņem lēmums par ārkārtas palīdzību.

Komplikācijas un sekas

Sinusa bradikardija gandrīz vienmēr ir saistīta ar nopietnu traucētu bērna attīstību dzemdē. Tas ir pilns ar priekšlaicīgu dzemdību draudiem, iespējamu asiņošanu grūtniecības 3. Trimestrī. Bērns var piedzimt ar iedzimtu sirds slimību, viņam ir deformācijas.

Progresējoša bradikardija pirms 68-56 sitienu minūtē reģistrēšanas var izraisīt augļa nāvi. Kopējais mirstības līmenis būs 20% (37%, ja ņem vērā grūtniecības pārtraukšanu). Mirstības riska faktori bija iedzimti sirds defekti, hidropsija un / vai kambaru disfunkcija. [7]

Diagnostika bradikardija auglim

Hromosomu anomālijas nosaka, izmantojot asins analīzes hCG un PAPP-A (divkāršs tests). Diagnozi noskaidro ar horiona biopsiju, amniocentēzi un kordocentēzi.

Sākot no 18 grūtniecības nedēļām, ārsts ar stetoskopu klausās augļa sirdsdarbību. Lai iegūtu precīzāku diagnozi, tiek izmantotas instrumentālās metodes: augļa magnetokardiogrāfija,  [8] ultraskaņa, CTG (kardiotokogrāfija). [9]

Vadošā un dažreiz galvenā sirds ritma traucējumu noteikšanas metode ir ultraskaņas skenēšana. Atšķirībai ar citām patoloģijām tiek izmantoti dažādi veidi:

• M režīmā tiek pārbaudīts kambaris un ātrijs, noteikti to kontrakciju ritmi;
• Impulsu viļņu doplerogrāfija uztver artēriju un vēnu un var reģistrēt asiņu plūsmu uz mitrālā vārstuļa un tās aizplūšanu aortā, novērot nieru, plaušu, nabassaites asinsvadus.

Lielas sirds patoloģijas, ieskaitot bradikardiju, tiek konstatētas 18–22 grūtniecības nedēļās.

Kardiotokogrāfija tiek veikta pēc 32 nedēļām. Izmantojot īpašus sensorus, ko lieto grūtnieces kuņģī, augļa sirds darbību reģistrē 15–45 minūtes un vērtē līdz 10. Indikators ar 6-7 punktiem norāda uz augļa hipoksiju, zem 6 - par tā kritisko stāvokli.

Augļa elektrokardiogramma (fECG) var noteikt QRS signālus auglim no 17. Grūtniecības nedēļas; tomēr šo tehniku ierobežo minimālais augļa signāla lielums attiecībā pret trokšņa attiecību. To ietekmē agrīna grūtniecība, mātes radītie trokšņi, piemēram, dzemdes kontrakcijas, apkārtējo audu (vernix caseosa) izraisītās elektriskās izolācijas pakāpe un ādas pretestība. [10]

Profilakse

Vieglu bradikardijas formu var novērst ar tādiem profilaktiskiem pasākumiem kā izvairīšanās no stresa, pastaigas svaigā gaisā, miega režīma ievērošana, veselīga uztura uzturā, kurā ietilpst vitamīniem un minerālvielām bagāti pārtikas produkti, kā arī smēķēšanas un alkohola lietošana.

Prognoze

Labvēlīgi pēcdzemdību rezultāti ir bērniem ar pārejošu bradikardiju. Ar jaundzimušā sinusa daļu nepieciešama terapeitiska vai sirds ķirurģiska korekcija. Tiem, kuriem patoloģijas cēlonis ir neiroloģiski, elpošanas, hemodinamiski traucējumi, metaboliskā acidoze, ir iespējams nelabvēlīgs iznākums - nopietnas veselības problēmas un pat nāve. Ilgstoša augļa intrauterīnās bradikardijas gadījumā piegāde ar ārkārtas ķeizargrieziena palīdzību 25 minūšu laikā uzlaboja jaundzimušā ilgtermiņa neiroloģisko iznākumu. [12] Dzemdības īpašā perinatālā centrā uzlabo prognozi.