Augļa nieru pileoektāzija

Augļa nieru pieloektāziju var atklāt, novērtējot nieru savākšanas mehānismu. Problēma ir nieru iegurņa anteroposteriorā izmēra palielināšanās urīna šķidruma uzkrāšanās dēļ. Šo patoloģiju raksturo kā neatkarīgu (fizioloģisku) traucējumu vai vienlaicīgu procesu uz uroloģisku slimību fona, ko pavada urodinamiski traucējumi. Pieloektāziju atklāj ultraskaņas diagnostikas laikā. Ārstēšana ne vienmēr ir nepieciešama: terapeitisko pasākumu nepieciešamība tiek noteikta individuāli. [ 1 ]

Epidemioloģija

Urīnceļu anomālijas tiek diagnosticētas 5% jaundzimušo. Tās veido 25% no visām intrauterīnām iedzimtām anomālijām, un šādi defekti veido aptuveni 4% no perinatālās zīdaiņu mirstības. Visbiežāk sastopamā slimība, kas tiek atklāta pirmsdzemdību ultrasonogrāfijas stadijā, ir pieloektāzija, bieži divpusēja vai kreisās puses.

Problēma tiek atklāta ultraskaņas skenēšanas laikā starp 18. un 22. grūtniecības nedēļu. Tā rodas aptuveni 2% gadījumu. Zēna auglim pieloektāzija tiek atklāta vidēji 4 reizes biežāk nekā meitenēm, ko var izskaidrot ar vīriešu uroģenitālās sistēmas anatomijas īpatnībām. Nieru iegurņa palielināšanās pakāpes galīgā noteikšana auglim tiek veikta ar ultraskaņas izmeklēšanu 32. grūtniecības nedēļā. [ 2 ]

Cēloņi augļa nieru pileoektāzija

Fizioloģiska pieloektāzija auglim bieži ir pārejoša un rodas urīnceļu stenozes dēļ, taču bieži patoloģija attīstās iedzimtu urīnceļu veidošanās anomāliju dēļ. Tās var būt nieru, urīnizvadkanāla, urīnvadu attīstības anomālijas. Defekti rodas galvenokārt ģenētisku anomāliju dēļ, taču problēmu var izraisīt arī nepareizs grūtnieces dzīvesveids: īpaši nelabvēlīga loma ir smēķēšanai, alkoholisko dzērienu lietošanai utt. Vēl viens iespējamais iemesls ir urīnizvadkanāla lūmena sašaurināšanās ar tā saukto striktūru veidošanos. Šādu problēmu var novērst tikai ķirurģiski.

Iedzimti nieru pieloektāzijas veidošanās cēloņi ir dinamiski un organiski.

Dinamiskie cēloņi ir šādi:

• Ārējās urīnizvadkanāla atveres sašaurināšanās (stenoze);
• Smaga priekšādiņas sašaurināšanās zēniem;
• Urīnizvadkanāla striktūras;
• Neirogēni urīnpūšļa darbības traucējumi.

Iespējamie organiskie cēloņi:

• Nieru attīstības defekti, kas izraisa urīnvada saspiešanu;
• Augšējo urīnceļu sieniņu attīstības defekti;
• Urīnvadkanāla attīstības defekti;
• Augšējo urīnceļu sistēmu apgādājošā asins tīkla defekti.

Augļa nieru pieloektāzija veidojas dažādu attīstības anomāliju un ģenētisko faktoru ietekmē. Šādi riska faktori var ietekmēt problēmas rašanos:

• Nevēlama ekoloģija, paaugstināts radiācijas fons;
• Urīnceļu sašaurināšanās;
• Iedzimta predispozīcija, iekaisuma slimības, preeklampsija, pieloektāzija topošajai mātei;
• Attīstības defekti jebkurā uroģenitālās sistēmas daļā;
• Nepilnīgs urīnizvadkanāla vārsts;
• Urētera bloķēšana.

Augļa pieloektāzija abās pusēs, divpusēja patoloģija ir relatīvi reta un daudzos gadījumos izzūd pēc bērna pirmās urinēšanas.

Intrauterīnus traucējumus izraisa šādi faktori:

• Uretrocele ir patoloģiska urīna aizplūšana urīnvada ieejas urīnpūslī bloķēšanas (stenozes) dēļ;
• Ektopija - urīnvada defektīva ievietošana nevis urīnpūslī, bet gan maksts priekštelpā (tādējādi veidojot pieloektāziju meitenes auglim), prostatas dziedzerī, sēklas kanālā vai sēklas pūslīšos (zēniem);
• Megaloureteris ir patoloģiski paplašināts urīnvads, kas neļauj tam normāli iztukšoties;
• Hidronefroze - pakāpeniska nieru iegurņa un krūzīšu palielināšanās, kas noved pie urīna aizplūšanas traucējumiem.

Pathogenesis

Termins "pieloektāzija" ir atvasināts no grieķu vārdiem "pyelos", "pelvis" un "ectasia", "paplašināšanās". Dažreiz ir paplašināts ne tikai iegurnis, bet arī kausiņi: šādā gadījumā mēs runājam par pielokaliktāziju jeb hidronefrotiskām izmaiņām. Ja ir paplašināts iegurnis un urīnvads, tad mēs runājam par ureteropieloektāziju jeb megoureter.

Iegurnis paplašinās paaugstināta intrarenālā urīna spiediena dēļ, ko izraisa urīna plūsmas ceļa aizsprostojums. Problēma var būt saistīta ar urīna atplūšanu no urīnpūšļa, urīnceļu sašaurināšanos zem iegurņa vai paaugstinātu spiedienu urīnizvadkanālā.

Daudziem bērniem urīnvads ir sašaurināts vietā, kur iegurnis ieiet urīnvadā vai kur urīnvads ieiet urīnpūslī. Tas var būt saistīts arī ar orgāna nepietiekamu attīstību vai urīnvada saspiešanu ar saaugumiem, audzējiem, asinsvadiem utt. Nedaudz retāk "vainīgais" ir izveidojies vārstulis iegurņa un urīnvada savienojuma vietā.

Visbiežākais pieloektāzijas pamatcēlonis tiek uzskatīts par uretero-ureterālu refluksu. Būtība ir tāda, ka parasti šāda refluksa attīstību novērš vārstu sistēma, kas atrodas urīnvada ieejas urīnpūslī zonā. Refluksa gadījumā šī sistēma nedarbojas, tāpēc urīns urīnpūšļa saraušanās procesā tiek virzīts uz augšu, nevis uz leju.

Ir svarīgi apzināties, ka pieloektāzija nav patstāvīga patoloģija, bet tikai netieša urīna plūsmas traucējumu izpausme no iegurņa, ko izraisa kāds struktūras defekts, infekcijas process, urīna refluksa kustība utt.

Intrauterīnā periodā un intensīvas augšanas periodos ir svarīgi uzraudzīt nieru iegurņa lieluma izmaiņas. Šādas uzraudzības biežums ir atkarīgs no katra konkrētā gadījuma un to individuāli nosaka speciālists.

Tā kā nieres ir pārī savienoti orgāni, pieloektāzija var būt vienpusēja vai divpusēja (skarot vienu vai abas nieres). Patoloģija var būt urīnceļu infekcijas procesa rezultāts vai arī pati var provocēt iekaisuma slimības attīstību.

Jaundzimušajiem ar vispārēju nenobriedušu stāvokli (piemēram, priekšlaicīgi dzimušiem bērniem) iegurņa paplašināšanās bieži vien izzūd pati no sevis, orgāniem un sistēmām nobriestot. Šādās situācijās terminu pieloektāzija bieži aizstāj ar "iegurņa atoni" vai "hipotoniju".

Jebkurš iegurņa paplašināšanās gadījums prasa regulāru un obligātu nefrologa un ultraskaņas tehniķa uzraudzību, lai gan lielākajai daļai bērnu šī problēma ir pārejoša un laika gaitā izzūd. [ 3 ]

Simptomi augļa nieru pileoektāzija

Daudzos gadījumos nieru pieloektāzija norit bez simptomiem. Taču tas ne vienmēr notiek. Apmēram katram otrajam bērnam ir sāpes: intensīvas, lokalizētas jostasvietā - nieres projekcijā, kurā ir pārkāpums. Ar divpusēju nieru iegurņa paplašināšanos sāpēm ir jostas roze.

Dažreiz pieloektāzija var izraisīt nieru kolikas lēkmi. Tas ir ļoti sāpīgs stāvoklis, ko pavada stipras sāpes, līdz pat sāpīga šoka attīstībai. Īpaši nelabvēlīga šāda lēkmes gaita ir novērojama zīdaiņiem, tāpēc nepieciešama steidzama diferenciāldiagnoze ar urolitiāzi un pielonefrītu.

Vēl viens izplatīts simptoms ir urinēšanas disfunkcija, biežāk pollakiūrija (neefektīva vēlme urinēt). Urīna šķidrums neizdalās strūklā, bet pil vai neizdalās vispār. Papildu, bet relatīvi reti sastopami pieloektāzijas simptomi ir sāpes urinēšanas laikā, asarošana un dedzināšana.

Jaundzimušajiem var būt tādas agrīnas pazīmes kā drudzis un vispārēja letarģija, kas ir vispārējas organisma intoksikācijas sekas. Bieži vien šāda simptomatoloģija norāda uz divpusēju traucējumu.

Tā kā nieres ir iesaistītas asinsspiediena regulēšanā artērijās, pieloektāzijas gadījumā ir iespējams ievērojams asinsspiediena paaugstinājums. Šīs parādības cēlonis ir glomerulārās filtrācijas traucējumi.

Vēlākajos posmos var parādīties nepietiekamas nieru darbības pazīmes.

Kopumā simptomatoloģija vairumā gadījumu vai nu nav, vai arī to izsaka viens vai divi simptomi. Tāpēc, lai pareizi diagnosticētu nieru pieloektāziju, vienmēr tiek izmantota objektīva visaptveroša izmeklēšana. [ 4 ]

Komplikācijas un sekas

Gandrīz jebkura patoloģija var izraisīt komplikāciju attīstību, un nieru pieloektāzija nav izņēmums. Komplikācijas var būt saistītas ar orgānu darbības pasliktināšanos, iekaisuma reakciju vai audu atrofijas procesu attīstību, nieru sklerozes veidošanos:

• Nieru mazspēja ir asas vai pakāpeniski pieaugošas nieru filtrācijas un sekrēcijas-izvadīšanas spējas traucējumi. Patoloģija norit ar ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumiem, pieaugošu intoksikāciju un sekojošu iekšējo orgānu disfunkciju.
• Pielonefrīts ir nespecifiska infekcija un iekaisums, kam raksturīga vienlaicīga vai secīga iegurņa un nieru parenhīmas iesaistīšanās.
• Atrofiski procesi nieru parenhimā ir skarto audu lieluma samazināšanās ar orgānu darbības traucējumiem vai pārtraukšanu.
• Nefroskleroze ir sekundāra nieru patoloģija, kuras būtība ir orgāna lieluma samazināšanās un pakāpeniska struktūru aizstāšana ar šķiedru audiem. Procesu izraisa pakāpeniska nefronu nāve.

Diagnostika augļa nieru pileoektāzija

Augļa nieru pieloektāziju diagnosticē akušieris-ginekologs ikdienas skrīninga laikā grūtniecības laikā. Pēc bērna piedzimšanas tiek veikti atkārtoti diagnostikas pasākumi, lai noteiktu iegurņa paplašināšanās cēloni un nieru funkcionālo traucējumu klātbūtni. Daudzos gadījumos tiek izmantota nogaidoša pieeja, ultraskaņu atkārto aptuveni ik pēc diviem mēnešiem. Ja šī novērojuma rezultāti liecina par stāvokļa pasliktināšanos, tad tiek nozīmēta papildu diagnostika, lai precizētu slimības etioloģiju. [ 5 ]

Lai novērtētu jaundzimušā nieru darbību, tiek noteikti šādi laboratorijas testi:

• Urīna analīze;
• Zimnitzka analīze;
• Ņečiporenko analīze;
• Rehberga tests;
• Addis-Kakovska tests;
• Asins jonogramma;
• Asins ķīmija (kreatinīns, urīnviela).

Šie testi palīdzēs ārstam saprast, cik lielā mērā ir traucēta nieru darbība, vai pierādīs, ka orgāni turpina darboties normāli, neskatoties uz pieloektāziju.

Ja laboratorijas diagnoze atklāj iekaisuma procesu, tad papildus izraksta bakterioloģisko urīna kultūru, lai identificētu izraisītāju.

Instrumentālā diagnostika šajā traucējumā tiek uzskatīta par visinformatīvāko un palīdz skaidri noteikt patoloģiski paplašināta iegurņa un nieru kausu cēloni. Ar instrumentālo metožu palīdzību speciālisti nosaka nieru izmēru, atrašanās vietu, formu un pieloektāzijas smagumu. Veicot ultraskaņas izmeklēšanu, kreisā un labā iegurņa izmērs tiek noteikts vismaz divas reizes.

Obligātā ultraskaņas diagnostika tiek veikta noteiktajā secībā gestācijas perioda otrajā pusē, no 17 līdz 22 nedēļām, lai identificētu iespējamās novirzes nedzimušā bērna attīstībā. Augļa pieloektāzija ultraskaņas izmeklējumā tiek noteikta, ja nieru iegurņa izmērs pārsniedz normu:

• Otrajā trimestrī no 4 līdz 5 milimetriem;
• Trešajā trimestrī - 7 milimetri.

Neliela novirze 1 mm robežās ir mērena pieloektāzija, kas, visticamāk, nākotnē izzudīs. Taču palielinājuma izmērs, kas pārsniedz 10 mm, ir nopietna slimība, kurai nepieciešama tūlītēja medicīniska konsultācija. [ 6 ]

Diferenciālā diagnoze

Vidēji smagas pieloektāzijas gadījumā jaundzimušajam ik pēc 2–3 mēnešiem tiek veiktas regulāras ultraskaņas pārbaudes. Ja pievienojas urīnceļu infekcija vai progresē iegurņa paplašināšanās, tiek veikta pilnīga uroloģiskā diagnostika, tostarp tādas radioloģiskas procedūras kā cistogrāfija, ekskrēcijas urogrāfija, radioizotopu nieru izmeklēšana. Šādi pasākumi palīdz veikt diferenciāldiagnozi un noteikt pareizu diagnozi – noskaidrot urīna plūsmas traucējumu pakāpi un cēloni, pamatot un nozīmēt terapiju.

Pieloektāzija ir nepilnīga diagnoze. Ir svarīgi atpazīt nieru iegurņa paplašināšanās cēloni, kam nepieciešama diferenciāldiagnoze. Šeit ir daži patoloģiju piemēri, kurām nepieciešama īpaša ārsta uzmanība apstiprināšanas vai izslēgšanas ziņā:

• Hidronefroze, ko izraisa aizsprostojums pārejā no iegurņa uz urīnvadu.
• Uretero-ureterālais reflukss, kas ir urīna šķidruma aizplūšana no urīnpūšļa uz nierēm.
• Megaureteris, kam raksturīgs strauji paplašināts urīnvads.
• Aizmugurējie urīnizvadkanāla vārsti zēniem.
• Urētera ektopija, kurā urīnvads neieplūst urīnpūslī, bet gan makstī meitenēm vai urīnizvadkanālā zēniem.
• Ureterocēle, ko pavada urīnvada pietūkums vietā, kur tas ieiet urīnpūslī, un tā sašaurināšanās izejas atveres rajonā.

Papildu diferenciācija tiek veikta ar pielonefrītu un urolitiāzi. [ 7 ]

Profilakse

Preventīvie pasākumi augļa nieru pireloektāzijas attīstības novēršanai ietver:

• Savlaicīga nosūtīšana pie ārstiem un dažādu uroģenitālā aparāta traucējumu ārstēšana;
• Dzeršanas režīma normalizēšana;
• Atbilstība visiem ieteikumiem par veselīgu dzīvesveidu, izvairoties no sliktiem ieradumiem grūtniecības laikā.

Bērna piedzimšana ir brīnišķīgs notikums, taču ir svarīgi tam sagatavoties jau pirms ieņemšanas. Lai novērstu iedzimtu anomāliju, tostarp augļa nieru pieloektāzijas, attīstību, sievietēm jāievēro šādi ieteikumi:

• Sanitizēt hroniskus infekcijas perēkļus, tostarp tonsilītu, pielonefrītu, sinusītu utt. Grūtniecības laikā šādas slimības bieži saasinās, kas var negatīvi ietekmēt nedzimušā bērna ķermeņa veidošanos.
• Papildus jāpārbauda noteiktas infekcijas patoloģijas, piemēram, herpesvīrusa un citomegalovīrusa infekcija, hlamīdijas, ureaplazmoze, toksoplazmoze. Daudzi patogēni kļūst par faktoriem, kas veicina iedzimtu defektu attīstību auglim. Ja šāda infekcija tiek atklāta, nepieciešams veikt atbilstošu ārstēšanas kursu.
• Atbrīvojieties no visiem sliktajiem ieradumiem, izvairieties no alkoholiskajiem dzērieniem visā nēsāšanas procesā.
• Labot hormonālās novirzes, ja tādas tika konstatētas, gatavojoties grūtniecībai.
• Ēdiet pilnvērtīgu un sabalansētu uzturu, īpašu uzmanību pievēršot pārtikas produktiem, kas bagāti ar folskābi( tomātiem, aknām, pupiņām, spinātiem).Ja nepieciešams, ārsts var izrakstīt papildu multivitamīnu preparātus.

Gatavošanās grūtniecībai jāveic vismaz dažus mēnešus pirms paredzētās ieņemšanas.

Prognoze

Lielākajai daļai bērnu mērena pieloektāzija izzūd pati no sevis, pateicoties urīnceļu aparāta un jo īpaši nieru nobriešanai pēc dzimšanas. Tikai dažos gadījumos joprojām ir nepieciešami terapeitiski pasākumi.

Kopumā prognoze ir atkarīga no traucējuma smaguma pakāpes un pamatcēloņa. Bērni ar vidēji smagu vai vidēji smagu pieloektāziju regulāri jāuzrauga un jāārstē atbilstoši nepieciešamībai. Šādās situācijās pastāv visas iespējas gaidīt defekta izzušanu vai ievērojamu tā smaguma samazināšanos.

Mūsdienās neviens speciālists nevar pārliecinoši prognozēt augļa nieru pieloektāzijas uzvedību un iznākumu. Jautājums par ārstēšanas nepieciešamību un pilnīgumu tiek izlemts tikai pēc bērna piedzimšanas, kā arī turpmākās novērošanas un diagnostikas procesā. Smaga iegurņa palielināšanās un pakāpeniskas patoloģijas saasināšanās gadījumā, kas saistīta ar orgānu funkcionālā stāvokļa pasliktināšanos, var ieteikt ķirurģisku iejaukšanos.

Autoritatīvu grāmatu un pētījumu saraksts, kas saistīti ar augļa nieru pieloektāzijas izpēti

1. "Pediatriskā uroloģija: ķirurģiskas komplikācijas un ārstēšana" - autori Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (gads: 2008)
2. "Pediatriskā uroloģija: pierādījumi optimālai pacientu aprūpei" - autors Džons G. Gīrharts (gads: 2013)
3. "Klīniskā pediatriskā uroloģija" - autori Džons P. Gīrharts, Ričards C. Rinks (gads: 2006)
4. "Pediatrijas uroloģija" - Duglass Kanings, M. Čads Voliss (gads: 2010)
5. "Klīniskā urogrāfija" - autors Artūrs C. Bērts (gads: 2013)
6. "Uroloģija bērnībā" - Artūrs L. Bērnets, Džons P. Gīrharts (gads: 2008)
7. "Uroloģija: pediatriskā uroloģija", autori Džons G. Gīrharts, Ričards C. Rinks (gads: 2001)
8. "Pediatrijas uroloģiskās ķirurģijas atlants" - autori Frenks H. Neters, Leina S. Palmere (gads: 2011)
9. "Pediatrijas robotizētā uroloģija" - Mohans S. Gundeti, Prasads P. Godbole (gads: 2017)
10. "Pediatriskā uroloģija: pašreizējā klīniskā uroloģija" - autors Stīvens A. Zderiks (gads: 2010)

Literatūra

Volodins, NN Neonatoloģija / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Rediģēja NN Volodins - Maskava: GEOTAR-Media, 2009.