Nieru augļa pieloektāzija

Augļa nieru pieloektāziju var noteikt, novērtējot nieru savākšanas mehānismu. Problēma ir nieru iegurņa anteroposterior izmēra palielināšanās urīna šķidruma uzkrāšanās dēļ. Par šo patoloģiju runā kā par neatkarīgu (fizioloģisku) traucējumu vai vienlaicīgu procesu uz uroloģisku slimību fona, ko pavada urodinamiski traucējumi. Pieloektāzija tiek noteikta ultraskaņas diagnostikas gaitā. Ārstēšana ne vienmēr ir nepieciešama: terapeitisko pasākumu nepieciešamība tiek noteikta individuāli.[1]

Epidemioloģija

Urīnceļu anomālijas tiek diagnosticētas 5% jaundzimušo. Tie veido 25% no visām intrauterīnām iedzimtajām anomālijām, un šādi defekti veido apmēram 4% no perinatālās zīdaiņu mirstības. Visbiežāk sastopamais traucējums, kas tiek atklāts pirmsdzemdību ultraskaņas stadijā, ir pieloektāzija, bieži vien divpusēja vai kreisā puse.

Problēma tiek atklāta ultraskaņas skenēšanas laikā no 18. Līdz 22. Grūtniecības nedēļai. Tas notiek apmēram 2% gadījumu. Pieloektāzija zēna auglim tiek konstatēta vidēji 4 reizes biežāk nekā meitenēm, kas skaidrojams ar vīriešu uroģenitālās sistēmas anatomijas īpatnībām. Galīgo nieru iegurņa paplašināšanās pakāpes noteikšanu auglim veic ar ultraskaņas izmeklēšanu 32 grūtniecības nedēļās.[2]

Cēloņi Augļa nieru pieloektāzija

Fizioloģiskā pieloektāzija auglim bieži ir pārejoša un rodas urīnceļu stenozes dēļ, bet bieži patoloģija attīstās iedzimtu urīnceļu sistēmas veidošanās anomāliju dēļ. Tas var būt nieru, urīnizvadkanāla, urīnvadu attīstības anomālijas. Defekti rodas galvenokārt ģenētisku anomāliju dēļ, taču problēmu var izraisīt arī nepareizs grūtnieces dzīvesveids: īpašu nelabvēlīgu lomu spēlē smēķēšana, alkoholisko dzērienu dzeršana utt. Vēl viens iespējamais cēlonis ir lūmena sašaurināšanās. Urīnizvadkanāls ar tā saukto striktūru veidošanos. Šādu problēmu var novērst tikai ķirurģiski.

Nieru pieloektāzijas veidošanās iedzimtie cēloņi ir dinamiski un organiski.

Dinamiskie cēloņi ir šādi:

• urīnizvadkanāla ārējās atveres sašaurināšanās (stenoze);
• smaga priekšādas sašaurināšanās zēniem;
• urīnizvadkanāla striktūras;
• neirogēni urīnpūšļa darbības traucējumi.

Iespējamie organiskie cēloņi:

• Nieru attīstības defekti, kas izraisa urīnvada saspiešanu;
• attīstības defekti augšējās urīnceļu sistēmas sieniņās;
• urīnvada attīstības defekti;
• defekti asins tīklā, kas apgādā augšējo urīnceļu sistēmu.

Augļa nieru pieloektāzija veidojas dažādu attīstības anomāliju un ģenētisko faktoru ietekmē. Problēmas rašanos var ietekmēt šādi riska faktori:

• nelabvēlīga ekoloģija, palielināts radiācijas fons;
• urīnceļu sašaurināšanās;
• iedzimta predispozīcija, iekaisuma slimības, preeklampsija, pieloektāzija topošajai mātei;
• attīstības defekti jebkurā uroģenitālās sistēmas daļā;
• nepilnīgs urīnizvadkanāla vārsts;
• urētera bloķēšana.

Augļa pieloektāzija abās pusēs, divpusēja patoloģija ir salīdzinoši reta un daudzos gadījumos izzūd pēc bērna pirmās urinēšanas.

Intrauterīnus traucējumus provocē šādi faktori:

• uretrocele ir patoloģiska urīna aizplūšana, ko izraisa urīnvada ieejas urīnpūslī aizsprostošanās (stenoze);
• ektopija - bojāts urētera ievietojums nevis urīnpūslī, bet gan maksts vestibilā (tādējādi veidojot pieloektāziju meitenes auglim), prostatas dziedzerī, sēklas kanālā vai sēklas pūslīšos (zēniem);
• Megalourēters ir patoloģiski paplašināts urīnvads, kas neļauj tam normāli iztukšoties;
• Hidronefroze - progresējoša nieru iegurņa un kausu paplašināšanās, kas izraisa urīna aizplūšanas traucējumus.

Pathogenesis

Termins "pieloektāze" ir atvasināts no grieķu vārdiem "pyelos", "iegurnis" un "ectasia", "paplašināšanās". Dažkārt ir paplašināts ne tikai iegurnis, bet arī kausiņi: tādā gadījumā runa ir par pielokalikektāziju jeb hidronefrotiskām izmaiņām. Ja iegurnis un urīnvads ir paplašināti, tad mēs runājam par ureteropieloektāziju jeb megoureteru.

Iegurnis paplašinās paaugstināta intrarenālā urīna spiediena dēļ urīna plūsmas šķēršļu dēļ. Problēma var būt saistīta ar atpakaļplūsmu no urīnpūšļa, urīnceļu sašaurināšanos zem iegurņa vai paaugstinātu urīnizvadkanāla spiedienu.

Daudziem bērniem urīnvads ir sašaurināts vietā, kur iegurnis iekļūst urīnvadā vai kur urīnvads nonāk urīnpūslī. Tas var būt saistīts arī ar orgāna nepietiekamu attīstību vai urīnvada saspiešanu ar saaugumiem, audzējiem, asinsvadiem utt. Nedaudz retāk "vaininieks" ir izveidojies vārsts iegurņa un urīnizvadkanāla savienojuma zonā.

Tiek uzskatīts, ka visizplatītākais pieloektāzijas cēlonis ir ureterālais-urēterālais reflukss. Būtība ir tāda, ka parasti šāda refluksa attīstību novērš vārstu sistēma, kas atrodas urīnvada ieejas urīnpūslī zonā. Refluksa gadījumā šī sistēma nefunkcionē, ​​tāpēc urīnpūšļa kontrakcijas procesā urīns tiek virzīts uz augšu, nevis uz leju.

Ir svarīgi apzināties, ka pieloektāzija nav patstāvīga patoloģija, bet tikai netieša izpausme traucētai urīna plūsmai no iegurņa, ko izraisa kāds struktūras defekts, infekcijas process, urīna atteces kustība utt.

Intrauterīnā periodā un intensīvas augšanas periodos ir svarīgi uzraudzīt nieru iegurņa izmēra izmaiņas. Šādas uzraudzības biežums ir atkarīgs no katra konkrētā gadījuma, un to nosaka speciālists individuāli.

Tā kā nieres ir sapāroti orgāni, pieloektāzija var būt vienpusēja vai divpusēja (skar vienu vai abas nieres). Patoloģija var būt urīnceļu infekcijas procesa rezultāts, vai arī tā var izraisīt pašas iekaisuma slimības attīstību.

Jaundzimušajiem ar vispārēju nenobriedumu (piemēram, priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem) iegurņa paplašināšanās bieži izzūd pati, līdz ar orgānu un sistēmu nobriešanu. Šādās situācijās termins pieloektāzija bieži tiek aizstāts ar "iegurņa atoniju" vai "hipotoniju".

Jebkurš iegurņa paplašināšanās gadījums prasa regulāru un obligātu nefrologa un ultraskaņas tehniķa uzraudzību, lai gan lielākajai daļai bērnu problēma ir pārejoša un ar laiku pazūd.[3]

Simptomi Augļa nieru pieloektāzija

Daudzos gadījumos nieru pieloektāzijai ir asimptomātiska gaita. Bet tas ne vienmēr notiek. Apmēram katram otrajam bērnam ir sāpes: intensīvas, lokalizētas jostasvietā - nieres projekcijā, kurā ir pārkāpums. Ar divpusēju nieru iegurņa paplašināšanos sāpēm ir šindeļu raksturs.

Dažreiz pieloektāzija var izraisīt nieru kolikas uzbrukumu. Tas ir ļoti sāpīgs stāvoklis, ko pavada stiprs sāpju sindroms līdz pat sāpīga šoka attīstībai. Īpaši nelabvēlīga šāda uzbrukuma gaita tiek novērota zīdaiņiem, tai nepieciešama steidzama diferenciāldiagnoze ar urolitiāzi un pielonefrītu.

Vēl viens izplatīts simptoms ir urinēšanas disfunkcija, biežāk pollakiūrija (neefektīva vēlme urinēt). Urīna šķidrums neplūst strūklā, bet pil vai neiznāk vispār. Papildu, bet salīdzinoši reti pieloektāzijas simptomi ir sāpes urinēšanas laikā, asarošana un dedzināšana.

Jaundzimušajiem var parādīties tādas agrīnas pazīmes kā drudzis un vispārēja letarģija, kas ir vispārējas ķermeņa intoksikācijas sekas. Bieži vien šāda simptomatoloģija norāda uz divpusēju traucējumu.

Tā kā nieres ir iesaistītas asinsspiediena regulēšanā artērijās, pieloektāzijas gadījumā ir iespējama ievērojama asinsspiediena paaugstināšanās. Šīs parādības cēlonis ir glomerulārās filtrācijas traucējumi.

Vēlākos posmos var attīstīties nepietiekamas nieru darbības pazīmes.

Parasti simptomatoloģija vairumā gadījumu vai nu nav, vai arī to raksturo viens vai divi simptomi. Tādēļ, lai pareizi diagnosticētu nieru pieloektāziju, vienmēr tiek izmantota objektīva visaptveroša pārbaude.[4]

Komplikācijas un sekas

Gandrīz jebkura patoloģija var izraisīt komplikāciju attīstību, un nieru pieloektāzija nav izņēmums. Komplikācijas var būt saistītas ar orgānu funkciju pasliktināšanos, iekaisuma reakciju vai audu atrofisku procesu attīstību, nieru sklerozes veidošanos:

• Nieru mazspēja - krasi vai pakāpeniski pieaugoši nieru filtrācijas un sekrēcijas-ekskrēcijas kapacitātes traucējumi. Patoloģija turpinās ar ūdens un elektrolītu līdzsvara pārkāpumu, palielinot intoksikāciju un sekojošu iekšējo orgānu disfunkciju.
• Pielonefrīts ir nespecifiska infekcija un iekaisums, kam raksturīga vienlaicīga vai secīga iegurņa un nieru parenhīmas iesaistīšanās.
• Atrofiskie procesi nieru parenhīmā ir skarto audu lieluma samazināšanās ar orgānu darbības traucējumiem vai pārtraukšanu.
• Nefroskleroze ir sekundāra nieru patoloģija, kuras būtība ir orgāna izmēra samazināšanās un pakāpeniska struktūru aizstāšana ar šķiedru audiem. Procesu izraisa pakāpeniska nefronu nāve.

Diagnostika Augļa nieru pieloektāzija

Augļa nieres pieloektāziju diagnosticē akušieris-ginekologs kārtējās skrīninga laikā grūtniecības laikā. Pēc mazuļa piedzimšanas tiek veikti atkārtoti diagnostikas pasākumi, lai noteiktu iegurņa paplašināšanās cēloni un nieru funkcionālo traucējumu klātbūtni. Daudzos gadījumos tiek izmantota nogaidīšanas pieeja, ultraskaņu atkārto apmēram reizi divos mēnešos. Ja šī novērojuma rezultāti liecina par stāvokļa pasliktināšanos, tad tiek noteikta papildu diagnostika, lai precizētu slimības etioloģiju.[5]

Lai novērtētu nieru funkcionalitāti jaundzimušam bērnam, tiek noteikti šādi laboratorijas testi:

• urīna analīze;
• Zimnicka analīze;
• Ņečiporenko analīze?
• Rehberga tests;
• Adisa-Kakovska tests;
• asins jonogramma;
• asins ķīmija (kreatinīns, urīnviela).

Šie testi palīdzēs ārstam saprast, cik daudz nieru darbības ir traucēta, vai pierādīs, ka orgāni turpina normāli darboties, neskatoties uz pieloektāziju.

Ja laboratoriskā diagnoze atklāj iekaisuma procesu, papildus izrakstiet urīna bakterioloģisko kultūru, lai identificētu izraisītāju.

Instrumentālā diagnoze šajā traucējumā tiek uzskatīta par visinformatīvāko un palīdz skaidri noteikt patoloģiski palielināta iegurņa un nieru kausu cēloni. Ar instrumentālo metožu palīdzību speciālisti nosaka nieru izmēru, atrašanās vietu, formu un pieloektāzijas smagumu. Veicot ultraskaņas izmeklēšanu, kreisā un labā iegurņa izmēru nosaka vismaz divas reizes.

Obligātā ultraskaņas diagnostika tiek veikta noteiktajā kārtībā grūtniecības perioda otrajā pusē, no 17 līdz 22 nedēļām, lai identificētu iespējamās novirzes topošā mazuļa attīstībā. Augļa pieloektāzija ultraskaņā tiek noteikta, ja nieru iegurņa izmērs pārsniedz normu:

• otrajā trimestrī - 4 līdz 5 milimetri;
• trešajā trimestrī 7 milimetri.

Neliela novirze 1 mm robežās ir mērena pieloektāzija, kas, ļoti iespējams, nākotnē izzudīs. Bet palielinājuma lielums, kas pārsniedz 10 mm, ir nopietns traucējums, kas prasa tūlītēju medicīnisku konsultāciju.[6]

Diferenciālā diagnoze

Vidēji smagas pieloektāzijas gadījumā jaundzimušajam regulāri veic ultraskaņas izmeklējumus ik pēc 2-3 mēnešiem. Ja pievienojas urīnceļu infekcija vai progresē iegurņa paplašināšanās, tiek veikta pilnīga uroloģiskā diagnoze, ieskaitot radioloģiskās procedūras, piemēram, cistogrāfiju, ekskrēcijas urrogrāfiju, radioizotopu nieru pētījumu. Šādi pasākumi palīdz veikt diferenciāldiagnozi un noteikt pareizo diagnozi – noskaidrot urīna plūsmas traucējumu pakāpi un cēloni, pamatot un nozīmēt terapiju.

Pieloektāzija ir nepilnīga diagnoze. Ir svarīgi atpazīt nieru iegurņa paplašināšanās cēloni, kam ir obligāta diferenciāldiagnoze. Šeit ir daži patoloģiju piemēri, kuru apstiprināšanai vai izslēgšanai nepieciešama īpaša ārsta uzmanība:

• Hidronefroze, ko izraisa šķēršļi pārejā no iegurņa uz urīnvadu.
• Uretero-urēterālais reflukss, kas ir urīna šķidruma aizplūšana no urīnpūšļa uz nierēm.
• Megaureter, kam raksturīgs strauji paplašināts urīnvads.
• Aizmugurējie urīnizvadkanāla vārsti zēniem.
• Uretera ektopija, kurā urīnvads ieplūst nevis urīnpūslī, bet gan makstī meitenēm vai urīnizvadkanālā zēniem.
• Ureterocele, ko pavada urīnvada uzpūšanās vietā, kur tas nonāk urīnpūslī, un sašaurināšanās izejas atveres zonā.

Papildu diferenciācija tiek veikta ar pielonefrītu un urolitiāzi.[7]

Profilakse

Profilaktiski pasākumi, lai novērstu augļa nieru pieloektāzijas attīstību, ir:

• savlaicīga nosūtīšana pie ārstiem un dažādu uroģenitālās aparāta traucējumu ārstēšana;
• dzeršanas režīma normalizēšana;
• atbilstība visiem veselīga dzīvesveida ieteikumiem, izvairoties no sliktiem ieradumiem grūtniecības laikā.

Bērna piedzimšana ir brīnišķīgs notikums, taču ir svarīgi tai sagatavoties jau pirms ieņemšanas. Lai novērstu iedzimtu anomāliju attīstību, tostarp augļa nieru pieloektāziju, sievietēm jāievēro šādi ieteikumi:

• Dezinficējiet hroniskus infekcijas perēkļus - tostarp tonsilītu, pielonefrītu, sinusītu utt. Grūtniecības laikā šādas slimības bieži saasinās, kas var negatīvi ietekmēt topošā mazuļa ķermeņa veidošanos.
• Papildus jāpārbauda noteiktas infekcijas patoloģijas, piemēram, herpesvīrusa un citomegalovīrusa infekcija, hlamīdijas, ureaplazmoze, toksoplazmoze. Daudzi patogēni kļūst par faktoriem augļa iedzimtu defektu attīstībā. Ja tiek atklāta šāda infekcija, ir nepieciešams iziet atbilstošu ārstēšanas kursu.
• Izskaust visus sliktos ieradumus, izvairieties no alkoholiskajiem dzērieniem visā nēsāšanas procesā.
• Izlabot hormonālās novirzes, ja tādas tika konstatētas, gatavojoties grūtniecībai.
• Lietojiet pilnvērtīgu un sabalansētu uzturu, īpašu uzmanību pievēršot pārtikas produktiem, kas bagāti ar folijskābi (tomāti, aknas, pupiņas, spināti). Ja nepieciešams, ārsts var izrakstīt papildu multivitamīnu preparātus.

Sagatavošanās grūtniecībai jāveic vismaz dažus mēnešus pirms plānotās ieņemšanas.

Prognoze

Lielākajai daļai bērnu mērena pieloektāzija izzūd pati, jo pēc piedzimšanas nobriest urīnceļu aparāts un jo īpaši nieres. Tikai dažos gadījumos joprojām ir nepieciešami terapeitiski pasākumi.

Kopumā prognoze ir atkarīga no traucējuma smaguma pakāpes un pamatcēloņa. Bērni ar vidēji smagu vai vidēji smagu pieloektāziju regulāri jāuzrauga un pēc vajadzības jāārstē. Šādās situācijās ir visas iespējas sagaidīt defekta novēršanu vai būtisku tā smaguma samazināšanos.

Mūsdienās neviens speciālists nevar droši prognozēt augļa nieru pieloektāzijas uzvedību un iznākumu. Jautājums par ārstēšanas nepieciešamību un pilnīgumu tiek izlemts tikai pēc mazuļa ienākšanas pasaulē, kā arī turpmākās novērošanas un diagnostikas procesā. Smagas iegurņa paplašināšanās un pakāpeniskas patoloģijas saasināšanās gadījumā, kas saistīta ar orgānu funkcionālā stāvokļa pasliktināšanos, var ieteikt ķirurģisku iejaukšanos.

Autoritatīvu grāmatu un pētījumu saraksts, kas saistīti ar augļa nieru pieloektāzijas izpēti

1. "Pediatric Urology: Surgical Compplications and Management" - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Gads: 2008)
2. "Pediatric Urology: Evidence for Optimal Patient Management" - Džons G. Gearhart (Gads: 2013)
3. "Klīniskā pediatriskā uroloģija" — Džons P. Džērharts, Ričards K. Rinks (Gads: 2006)
4. "Pediatric Urology" - Duglass Kannings, M. Čads Voliss (Gads: 2010)
5. "Klīniskā urogrāfija" - Arthur C. Baert (Gads: 2013)
6. "Urology in Childhood" - Arturs L. Bērnets, Džons P. Gērharts (Gads: 2008)
7. Džona G. Džērharta, Ričarda K. Rinka "Urology: Pediatric Urology" (Gads: 2001)
8. "Bērnu uroloģiskās ķirurģijas atlants" — Frenks H. Neters, Leins S. Palmers (Gads: 2011)
9. "Pediatric Robotic Urology" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Gads: 2017)
10. "Pediatriskā uroloģija: pašreizējā klīniskā uroloģija" — Stīvens A. Zderiks (Gads: 2010)

Literatūra

Volodins, NN Neonatoloģija / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Rediģēja NN Volodins - Maskava : GEOTAR-Media, 2009.