Ķirurģiskā procedūra sejas implantu ievietošanai

Ir svarīgi saprast, ka, lai pielāgotos šaurai sejai vai plānai ādai, standarta formas un izmēra implantu izmērs un biezums būs jāsamazina. Tā kā visas sejas ir atšķirīgas, ir svarīgi uzskatīt par likumu, ka implanti ir jāmodificē. Tāpēc ķirurgam ir jāsagatavo visi paredzamie dizaini, formas un materiāli un jābūt gatavam improvizēt implanta maiņu. Pareiza implanta trūkums konkrētam pacientam var novest pie sliktāka rezultāta.

Dienu pirms operācijas pacients sāk lietot plaša spektra antibiotikas, kuras turpinās lietot līdz 5 dienām pēc operācijas. Tieši pirms procedūras intravenozi ievada antibiotiku un deksametazonu. Pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī, tiek iezīmētas paredzētās augmentācijas zonas. Šī ir sākotnējā kontūra, kas tiek uzzīmēta uz ādas, un pēc tam pacientam tiek paziņots, ka implanta galīgā definīcija tiks veidota, lai tā atbilstu ķirurga un pacienta priekšstatiem par tā formu, izmēru un novietojumu.

Vispārējā ķirurģiskā tehnika sejas implantācijai

Sejas vidusdaļas, vaiga paugura, priekšējā žokļa vai deguna zonas augmentācijas pamatprincipi ir identiski. Sejas galīgo kopējo kontūru noteiks implanta forma, izmērs un novietojums.

Ķirurģiska tehnika zobu palielināšanai apakšžokļa rajonā

• Priekšējie apakšžokļa implanti

Piekļuve apakšžokļa priekšējai telpai tiek panākta vai nu intraorāli, vai ārēji. Pēdējā gadījumā submentālajā krokā tiek veikts 1–1,5 cm iegriezums. Ārējās pieejas priekšrocības ir tādas, ka tā novērš piesārņojumu ar mutes dobuma baktērijām; tā ļauj tieši piekļūt apakšžokļa kaula apakšējai malai, kur ir spēcīgs kortikālais slānis; tai nav nepieciešama spēcīga mentālo nervu stiepšana; un tā ļauj fiksēt implantu pie periosta gar kaula apakšējo malu ar vienkāršām šuvēm. Tas palīdz novērst sānu vai vertikālu pārvietošanos. Intraorālās pieejas relatīvā priekšrocība ir tā, ka tā neatstāj rētu. Piekļuve tiek panākta caur šķērsvirziena gļotādas iegriezumu. Mentalis muskulis tiek vertikāli sadalīts pa vidējo šuvi, nepāršķeļot tā vēderu un stiprinājumus pie kaula. Šis vidējais iegriezums nodrošina atbilstošu piekļuvi uz leju līdz zoda centrālās daļas kaulam, un to nepavada muskuļa vājināšanās, kas notiktu pāršķeļošanas gadījumā. Laterāla atdalīšana prasa mentālo nervu izolāciju un retrakcijas.

Drošas un precīzas apakšžokļa korekcijas procedūras pamatnoteikumi ir šādi. Atdalīšanai jānotiek gar kaulu. Implantu ievietošana zem periostāla slāņa nodrošina to stingru fiksāciju pie kaula. Cieša periostāla piestiprināšanās vieta gar žokļa anteroinferioro robežu atrodas priekšējās mentālās saites izcelsmes zonā, kas nosaka priekšējo vaigu rievu marionetes krokas apakšā, kas rodas ar vecumu. Bieži vien ir nepieciešams preparēt šo saišu piestiprinājumu, lai turpinātu atdalīšanu gar apakšžokļa apakšējo daļu. Šīs telpas atdalīšanai jābūt pietiekami plašai, lai ērti ievietotu protēzi. Centrā var izmantot asu atdalīšanu, bet ap nerviem un blakus esošajiem mīkstajiem audiem jāveic tikai neasa preparēšana. Mentālais nervs ir jāsaglabā. Drošības labad audi ap mentālo atveri tiek piespiesti ar nestrādājošo roku, kas palīdz vadīt liftu prom no nerva un gar žokļa apakšējo robežu. Rūpīga hemostāze ir nepieciešama, lai nodrošinātu precīzu implanta vizualizāciju, preparēšanu un pareizu novietojumu, kā arī lai novērstu pēcoperācijas hematomu vai seromu.

Žokļa apakšējās malas preparēšanai tiek izmantots 4 mm Džozefa periostāla elevators. Kad kabata ir pietiekami liela, viena implanta daļa tiek ievietota atbilstošajā kabatas laterālajā daļā un pēc tam saliekta, lai otra daļa atrastos kabatas pretējā pusē. Implants tiek ievietots vietā. Ja implanta materiāls nav elastīgs, ir nepieciešams vai nu lielāks griezums, vai arī operācija tiek veikta caur intraorālu griezumu. Implanti, kas sniedzas līdz viduslaterālajai vai parasimfizālajai zonai, nodrošina sejas apakšējās trešdaļas priekšējo paplašināšanos. Vidēji nepieciešamā centrālā projekcija ir 6–9 mm vīriešiem un 4–7 mm sievietēm. Reizēm pacientiem ar smagu mikrogēniju var būt nepieciešami implanti, kas nodrošina 10–12 mm vai lielāku projekciju, lai izveidotu normālu profilu un platāku žokļa līniju.

• Implanti apakšžokļa leņķim

Apakšžokļa leņķim piekļūst caur 2–3 cm gļotslāņa iegriezumu retromolārajā trijstūrī. Tas nodrošina tiešu piekļuvi apakšžokļa leņķim. Preparēšana tiek veikta pāri kaulam un zem košļāšanas muskuļa, atdalot periostu uz augšu pa zaru un pēc tam uz priekšu pa kaula ķermeni. Periostu gar leņķa aizmugurējo daļu un apakšžokļa zaru atdala, izmantojot izliektu (90°) disektoru. Tas ļauj precīzi novietot implantus, kas ir īpaši izstrādāti, lai tie atbilstu augšupejošā zara aizmugurējai kaula malai un labāk kontūrētu apakšžokļa leņķi. Implantāti tiek fiksēti ar titāna skrūvēm.

Ķirurģiska tehnika vaigu kaulu un sejas vidusdaļas kontūras korekcijai

Galvenā metode piekļuvei malāro plakstiņu reģiona un sejas vidusdaļas audiem ir intraorāla. Citas pieejas ietver subciliāru (kombinācijā ar apakšējo plakstiņu operāciju), transkonjunktivālu, ritidektomiju, temporozigomatisko un koronālo.

Intraorāla piekļuve

Intraorālā pieeja ir visizplatītākā un vēlamākā pieeja vairuma sejas vidusdaļas implantu ievietošanai, izņemot implantus rievas deformācijas korekcijai (V tips). Pēc anestēzijas šķīduma infiltrācijas caur gļotādu tiek veikts 1 cm griezums, kas vērsts pret kaulu slīpi vertikālā virzienā virs vaigu-gingivālās līnijas un pāri sānu atbalstam. Tā kā gļotāda ir stiepjama un ļauj pilnībā apskatīt sejas vidusdaļas struktūras, garš griezums caur gļotādu un zemgļotādu nav nepieciešams un pat ir neērts. Griezums jāveic pietiekami augstu, lai atstātu vismaz 1 cm gļotādas smaganu aproces. Ja pacients valkā zobu protēzes, griezums jānovieto virs zobu protēzes augšējās malas. Zobu protēzes var atstāt savā vietā pēc operācijas, kas, pēc mūsu pieredzes, neizraisa implanta dislokāciju vai nepalielina komplikāciju biežumu. Caur griezumu uz kaulu tajā pašā virzienā kā griezums tiek virzīts plats Tesjē tipa elevators (aptuveni 10 mm plats). Platais elevators palielina preparēšanas drošību un ir relatīvi viegli lietojams zem periosta. Virzot liftu tieši gar kaulu, mīkstie audi tiek sadalīti slīpi uz augšu, sākot no augšžokļa vaigu izauguma un vaigu paugura. Liftu virza pa vaigu paugura apakšējo robežu un vaigu kaula arku. Brīvā roka ārpusē palīdz vadīt liftu vēlamajā virzienā. Veicot vaigu un infrazigomatisko zonu rutīnas korekciju, netiek mēģināts vizualizēt vai izolēt infraorbitālo nervu, ja vien šajā zonā nav paredzēts ievietot implantu. Ja nepieciešams, infraorbitālo nervu var viegli vizualizēt mediālāk. Infrazigomatiskā dobums tiek izveidots, preparējot mīkstos audus apakšēji, zem vaigu kaula un virs košanas muskuļa. Pareizo preparēšanas plakni var atpazīt, vizualizējot košanas muskuļa cīpslas baltās, spīdīgās šķiedras. Ir svarīgi atzīmēt, ka šie košanas muskuļu stiprinājumi netiek pāršķelti un tiek atstāti pilnīgi neskarti, lai nodrošinātu atbalsta karkasu, uz kura var balstīties implants. Virzoties uz aizmuguri pa vaiga kaula arku, telpa kļūst šaurāka un to nav tik viegli paplašināt kā mediālajā daļā. Tomēr daļu telpas var atvērt, uzmanīgi atdalot un paceļot audus ar spēcīgu, neasu periostāla pacēlāju. Ir ārkārtīgi svarīgi, lai disekcija būtu pietiekami plata, lai implantu varētu pasīvi novietot kabatā. Pārāk maza kabata spiedīs implantu uz pretējo pusi, izraisot tā dislokāciju vai izmežģījumu. Ir pierādīts, ka normālā situācijā kabata sabrūk un lielākā daļa telpas ap implantu tiek aizvērta 24–48 stundu laikā pēc operācijas. Precīzu implanta izvēli atvieglo izmaiņu novērošana, ko izraisa dažādu "kalibratoru" ievietošana kabatā.

Implanta galīgajai novietošanai jāatbilst defekta zonas ārējām kontūrām, kas iezīmētas uz sejas pirms operācijas. Subzigomatiskās augmentācijas gadījumā implantu var ievietot zem vaigomatiskā kaula un vaigomatiskā loka, virs košļāšanas muskuļa cīpslas; tas var nosegt gan kaulu, gan cīpslu. Lielāki konhas tipa vaigomatiskā implanti galvenokārt tiek novietoti uz kaula ar lielu superolaterālu nobīdi un var daļēji iestiepties subzigomatiskajā telpā. Kombinēts implants aizņems abas zonas. Jebkuram implantam, kas ievietots pacientiem ar ievērojamu sejas asimetriju, plānu ādu vai ļoti izteiktiem kaula izvirzījumiem, var būt nepieciešama modifikācija, samazinot biezumu vai garumu, lai novērstu konturēšanu. Viena no silikona elastomēra implantu priekšrocībām ir to elastība, kas ļauj implantus izstumt caur maziem caurumiem un pēc tam atjaunot izveidoto kabatu tilpumu un formu. Tas novērš nepieciešamību pēc lieliem iegriezumiem, kas nepieciešami stingrāku implantu ievietošanai, un ļauj veikt vairākas implantu nomaiņas, izvēloties izmērus un konfigurācijas.

• Sejas asimetrija

Visgrūtākais uzdevums sejas kontūru uzlabošanā ir sejas asimetrijas korekcija. Detalizēta šīs problēmas apspriešana ir nepieciešama pirmsoperācijas konsultācijas laikā, jo lielākā daļa pacientu parasti neapzinās savas sejas asimetrijas kvalitatīvo un kvantitatīvo izpausmi. Lai identificētu, izprastu un izvēlētos telpisko traucējumu korekcijas veidu, nepieciešama īpaša uzmanība detaļām. Nav nekas neparasts, ka vienā sejas pusē ir adekvāti attīstīti malāri un labi atbalstīti mīksto audu spilventiņi ar apmierinošu ārējo kontūru, bet otrā pusē - nepietiekami attīstīts malāru paugurs ar relatīvu mīksto audu atrofiju un ievērojamām ādas grumbām. Šādos gadījumos ir nepieciešams atbilstoši izvēlēties pieejamos standarta implantus un sagatavoties to individuālai pielāgošanai, lai novērstu kontūru atšķirības abās pusēs. Neparastas asimetrijas gadījumā var būt nepieciešams arī izmantot dažādus implantus katrā pusē vai atsevišķas starplikas, kas izgrieztas no silikona bloka un piešūtas implanta aizmugurējai virsmai, lai palielinātu viena no segmentiem izvirzījumu.

• Implanta fiksācija

Kad implants ir ievietots, tas parasti ir jāfiksē. To var izdarīt vairākos veidos. Fiksācijai ar iekšējām šuvēm ir nepieciešams blakus esošs stabils periosta vai cīpslas struktūras segments, pie kura implants tiks piešūts. Var izmantot arī nerūsējošā tērauda stiepli vai titāna skrūves. Implantu ārējai fiksācijai ir divas metodes. Netiešā laterālā fiksācijas tehnika ietver 2-0 Ethilon šuvju izmantošanu uz lielām Keith adatām, kuras tiek izvērtas caur implanta galu. Pēc tam adatas tiek ievietotas no iekšpuses caur kabatu postero-superior virzienā un iziet caur ādu aiz matu līnijas pie deniņiem. Šuves tiek pievilktas uz spilventiņa, radot spriegumu implanta galā. Šī tehnika ir piemērotāka zigomatiskiem implantiem. Tiešās ārējās fiksācijas tehnika bieži tiek izmantota pacientiem ar smagu asimetriju vai ja tiek izmantoti subzigomatiski vai kombinēti implanti. Šādās situācijās tiešās ārējās fiksācijas tehnika novērš slīdēšanu agrīnā pēcoperācijas periodā. Šajā tehnikā implanti tiek novietoti tiešā atbilstībā atzīmēm uz ādas, kas sakrīt ar divām vistālāk mediālajām atverēm implantā. Abu implantu novietojuma simetriju pārbauda, izmērot attālumu no viduslīnijas līdz labajai un kreisajai mediālajai atzīmei. Pēc tam implantus izņem un novieto uz ādas tā, lai mediālās atveres sakristu ar atbilstošajām atzīmēm. Implanta laterālās daļas pozīciju nosaka otra atzīme, kas novietota atbilstoši blakus esošajai atverei implantā. Pēc tam caur abām implanta mediālajām atverēm virzienā no aizmugures uz priekšu tiek izvilkts diegs ar taisnām 2,5 cm adatām katrā galā. Adatas no iekšpuses tiek ievietotas kabatas priekšējā sienā, izvadītas perpendikulāri caur ādu un caurdurtas atbilstošajās atzīmēs. Implantu ievieto kabatā, izmantojot šo diegu, un nostiprina vietā, sasienot diegus uz veltņiem, kas sastāv no divām marles bumbiņām.

Piekļuve skropstām (apakšējo plakstiņu operācijai)

Liela implanta ievietošana caur subciliāro pieeju ir daudz sarežģītāka. Tomēr šī pieeja ir vēlamāka "notekcaurules implanta" ievietošanai. Blefaroplastikai līdzīga pieeja var būt pieņemama izolētai vaigu kaulu palielināšanai, kad 1. vai 2. zonā ir nepieciešams mazāks malārais implants, lai sasniegtu augstus vaigu kaulus. Subciliārās pieejas priekšrocības ir piesārņojuma neesamība ar mutes dobuma floru un mīksto audu atbalsts no apakšas, kas samazina implanta ptozes iespējamību. Tomēr, ja plakstiņu skrimšļa pamatne ir vāja, šī metode var izraisīt ektropija veidošanos.

Transkonjunktīvas pieeja

Transkonjunktivāla pieeja tiek izmantota, lai ievietotu implantus sejas vidusdaļā, taču tā prasa arī laterālās kantālās cīpslas pārdali. Tas rada nepieciešamību pēc sekojošas kantoplastikas, kas rada apakšējo plakstiņu asimetrijas risku.

Ritidektomijas pieeja

Vaigomatiskajā telpā var droši iekļūt caur I zonu. Zemādas muskuloaponeirotiskās sistēmas (SMAS) iekļūšana notiek mediāli pret vaigomatisko pauguru, un pēc tam ar neasu roku tiek sasniegts kauls. Šajā zonā nav svarīgu nervu zaru. Vaigomatiskā kabata galvenokārt tiek izveidota retrogrādas disekcijas ceļā. Tomēr implanta ievietošana, izmantojot šo pieeju, var radīt tehniskas grūtības SMAS preparēšanā un atdalīšanā, kas ierobežo pagarinātu implantu izmantošanu.

Zigomātiskās/temporālās un koronālās pieejas

Subperiostālās sejas liftinga metodes nodrošina ātru piekļuvi malārajam reģionam. Tomēr endoskopiskās pieejas parasti ierobežo ekspozīciju un vizualizāciju, kas nepieciešama, strādājot ar lielākiem implantiem.