Atjaunināto vadlīniju mērķis ir standartizēt sirds vārstuļu slimību ārstēšanu visā Eiropā.

Eiropas Kardioloģijas biedrība (ESC) un Eiropas Kardiotorakālo ķirurgu asociācija (EACTS) ir publicējušas atjauninātās 2025. gada vadlīnijas sirds vārstuļu slimību ārstēšanai. Dokuments tika publicēts žurnālā European Heart Journal un tiks apspriests ESC 2025. gada kongresā Madridē. Mērķis ir saskaņot praksi visā Eiropā, plašāk un savlaicīgāk izmantot minimāli invazīvas metodes (tostarp TAVI un transkatetru mitrālā/trikuspidālā vārstuļa intervences), kā arī koncentrēt sarežģītus pacientus pieredzējušos centros ar sirds komandām.

Kāpēc tas ir svarīgi tieši tagad?

Autori uzsver, ka visā Eiropā joprojām ir manāma "zāģēšana" - no reģioniem, kur klīnika ir pārsniegusi ieteikumus, līdz vietām, kur pacienti nesaņem pat pamata aprūpi. Jaunā versija reaģē uz svaigu RCT datu "sprādzienu" un tai vajadzētu padarīt pieeju vienveidīgāku un taisnīgāku: no diagnostikas algoritmiem (3D ehokardiogrāfija, KT kalcija izmeklējums, KMR) līdz kritērijiem, pēc kuriem izvēlēties starp ķirurģisku iejaukšanos un katetru metodēm. Uzmanība tiek pievērsta gados vecākiem pacientiem un cilvēkiem ar vairākām vārstuļu problēmām, kuriem ir formalizēti ceļi uz augstas slodzes centriem.

Galvenie jauninājumi vienā blokā

• Sistēmiska uzmanība minimāli invazīvām tehnoloģijām: paplašinātas transkatetra intervenciju indikācijas aortas stenozes/nepietiekamības, primārās un sekundārās mitrālās regurgitācijas un smagas trikuspidālās regurgitācijas gadījumā — atkarībā no Sirds komandas izvēles un piemērotas anatomijas.
• Diagnostika “bez liekas invazijas”: pacientiem ar zemu/vidēju koronāro sirds slimību (KAS) pirmspārbaudes varbūtību pirms vārstuļu intervences prioritāte ir datortomogrāfija (KT) koronārā angiogrāfija, un dažos gadījumos invazīva koronārās angiogrāfijas (KAG) veikšana TAVI kandidātiem var tikt atlikta, ja augstas kvalitātes KT ir pietiekama, lai izslēgtu būtisku stenozi.
• Koronāro bojājumu korekcija TAVI gadījumā: primārajai TAVI indikācijai PCI jāapsver ≥90% stenozes gadījumā asinsvados ≥2,5 mm; PCI var apsvērt ≥70% proksimālās stenozes gadījumā galvenajos asinsvados.
• Augsta prioritāte ekspertīzes centriem: pacientu ar sarežģītu anatomiju un vairāku vārstuļu patoloģijām nosūtīšana uz liela apjoma centriem ar Heart Team.

Aortas mazspēja (AR): kam operēt un kad ir iespējama TAVI. Simptomātiskas smagas AR gadījumā aortas vārstuļa operācija indicēta neatkarīgi no izsviedes frakcijas. Asimptomātiskiem pacientiem kreisā kambara izmērs/funkcija ir izšķiroša (KKIS sliekšņa DD/KKIS DDVi un/vai KKIS EF ≤55% pie zema ķirurģiskā riska). Pacientiem, kurus Sirds komanda uzskata par neoperējamiem ar piemērotu anatomiju, TAVI var apsvērt kā ārstēšanas iespēju smagas AR gadījumā.

Aortas stenoze (AS): intervences izvēle un "vienlaikus" citas operācijas laikā. Atjaunināti integrētie algoritmi AS smaguma novērtēšanai, faktori izvēlei starp TAVI un SAVR, kā arī intervences indikācijas simptomātiskiem un dažiem asimptomātiskiem pacientiem. Ja pacientam tiek veikta koronārās artērijas šuntēšanas (CABG) vai augšupejošas aortas operācija, smagas AS gadījumā ieteicama vienlaicīga vārstuļu nomaiņa; vidēji smagas AS gadījumā jāapsver SAVR, lai izvairītos no progresēšanas nepamanīšanas un atkārtotas operācijas.

Primāra mitrālā regurgitācija (PMR): jānosūta uz korekciju agrīnā stadijā, TEER, ja ir augsts risks. Zelta standarts ir mitrālā vārstuļa korekcija (ja sagaidāms ticams rezultāts). Agrīna ķirurģiska ārstēšana jāapsver, ja ir ≥3 no šiem kritērijiem: priekškambaru fibrilācija, miera stāvokļa CPAP >50 mmHg, smaga kreisā kambara paplašināšanās, vienlaicīga ≥mērena sekundāra TR. Simptomātiskiem pacientiem ar augstu ķirurģisko risku, kuri ir anatomiski piemēroti, jāapsver TEER (lapiņu izgriešana); pieredzējušos centros var apsvērt minimāli invazīvu ķirurģiju, lai paātrinātu atveseļošanos.

Sekundāra (funkcionāla) mitrālā regurgitācija (SMR): TEER — agrāka un mērķtiecīgāka. Atjauninājumā ir precizēti TEER “vārti” pacientiem ar simptomātisku smagu ventrikulāru SMR optimālas terapijas fonā — ņemot vērā klīniskos un ehokardiogrāfiskos kritērijus un izslēdzot “progresējošu” SS (kad prioritāte ir kreisā kambara palīgierīce/transplantācija). Ja TEER anatomiski nav piemērots, atsevišķiem pacientiem var apsvērt MV operāciju.

Mitrālā stenoze: vispirms balonveida komisurotomija. Klīniski smagas reimatiskas multiplās sklerozes gadījumā (laukums ≤1,5 cm²) pirmā izvēle ir perkutāna mitrālā komisurotomija (PMC), ja nav nelabvēlīgu pazīmju; PMC kontrindikāciju vai augsta riska gadījumā ieteicama ķirurģiska iejaukšanās. PMC kontrindikācijas ir uzskaitītas atsevišķi slaidu komplektā (MP >1,5 cm², LA trombs, vairāk nekā viegls MR, smaga komisurāla kalcifikācija, komisurālas saplūšanas neesamība utt.). Īpaši sarežģītos gadījumos augstas kvalifikācijas centros var apsvērt transkatetru mitrālā vārstuļa implantāciju (TMVI).

Trikuspidālā vārstuļa regurgitācija: transkatetru tehnoloģiju laikmets. Ieteicama pakāpeniska TR etioloģijas un stadijas novērtēšana, pacientu ar progresējošu labā kambara remodelāciju agrīna nosūtīšana. Simptomātiskas smagas TR un augsta ķirurģiskā riska gadījumā, izmantojot optimālu medikamentozo terapiju, jāapsver transkatetru terapija, lai uzlabotu dzīves kvalitāti un novērstu labā kambara remodelāciju (IIa klase, A līmenis). Vienlaicīgu operāciju gadījumā atsevišķiem pacientiem ar vieglu TR, bet ievērojamu gredzenveida dilatāciju var apsvērt profilaktisku trikuspidālā vārstuļa labošanu, lai novērstu stāvokļa pasliktināšanos.

Kad koronārie un vārstuļi satiekas. Pirms vārstuļu intervences zemas/vidējas obstruktīvas koronārās sirds slimības (KSS) varbūtības gadījumā ieteicama datortomogrāfija (DT) koronārā angiogrāfija, bet augstas varbūtības gadījumā – invazīva koronārā angiogrāfija. TAVI kandidātiem invazīvu koronāro angiogrāfiju var apsvērt, ja DT procedūras plānošanai ir pietiekami kvalitatīva, lai izslēgtu būtisku stenozi. PCI jāapsver pirms TAVI, ja stenoze ir ≥90% (≥2,5 mm), un to var apsvērt, ja proksimālā galvenā asinsvada slimība ir ≥70%.

Vārstuļu protēzes un komplikācijas: kas ir mainījies. Bioprotēžu trombozes gadījumā tagad ir skaidri uzsvērts: līdz atkārtotas intervences apsvēršanai ieteicama perorāla antikoagulācija ar K vitamīna antagonistu (VKA); vārstuļu sabiezēšanas un to kustīguma ierobežojuma gadījumā, palielinoties gradientam, jāapsver antikoagulācija, līdz situācija atrisinās. Paraprotezētu fistulu/regurgitāciju gadījumā izvēli starp transkatetra slēgšanu un operāciju veic Sirds komanda, ņemot vērā defekta morfoloģiju, pacienta risku un centra pieredzi; piemērotas anatomijas gadījumā jāapsver transkatetra slēgšana. Aizdomu par protēzes trombozi gadījumā ieteicama TE-ehokardiogrāfija un/vai 4D-KT.

Kas ir jauns salīdzinājumā ar 2021. gada versiju

Kustība ir manāma trīs virzienos: (1) diagnostika, kurā galvenā uzmanība tiek pievērsta datortomogrāfijai (CT), kur tā ir droša un ļauj ietaupīt invazīvitāti; (2) agrāki un plašāki transkatetru risinājumi mitrālās un trikuspidālās regurgitācijas ārstēšanai, kā arī skaidrāka niša TAVI veikšanai smagas aortas regurgitācijas gadījumā pacientiem, kuriem nav iespējams veikt operāciju; (3) stingrāk formalizēta novirzīšana uz liela apjoma centriem un uzsvars uz dzimumspecifiskiem ārstēšanas aspektiem. Dokuments oficiāli aizstāj un papildina 2021. gada izdevumu.

Klīnicistiem — praktiski padomi (nav pašārstēšanās ceļvedis)

• Agrīna skrīnings un stadijas noteikšana, izmantojot 3D-Echo, CT un CMR, un, plānojot TAVI, rūpīga CT novērtēšana, kas dažos gadījumos ļauj izvairīties no invazīvas CAG.
• Pieredzes centros esošie Heart Team risinājumi ir obligāts “filtrs” sarežģītiem gadījumiem un robežindikācijām.
• Nepalaidiet garām “iespēju logu” PMR (agrīnas rekonstrukcijas) un SMR (mērķtiecīgas atlases TEER) laikā un nekavējieties ar norādījumiem, kad TR palielinās.
• Lietojot protēzes, jāatceras VKA stratēģija bioprotēzes trombozes gadījumā un paraprotezēšanas defektu transkatetra slēgšanas iespējas.

Avots: Pilns vadlīniju teksts ir pieejams European Heart Journal (publikācija tiešsaistē), kopsavilkums un konteksts — ESC preses relīzē; pieejami arī oficiāli slaidi ar galvenajām tabulām/algoritmiem. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194