Zarnu enterolīts jaundzimušajiem: nekrotizējošs, čūlains

Enterokolīts jaundzimušajiem nav tik izplatīts, taču tā komplikācijas ir ļoti nopietnas un bērns var ciest visu mūžu. Ir ļoti svarīgi zināt galvenos slimības cēloņus un novērst enterokolītu. Šīs patoloģijas ārstēšana ietver vairākus posmus un paredz bērna uztura uztura iezīmes nākotnē.

[1], [2]

Epidemioloģija

Izplatīšanas Statistika enterokolīts zīdaiņiem liecina, ka šī patoloģija notiek mazāk nekā 2% no veseliem iznēsātiem bērniem, bet vairāk nekā 95% gadījumu, kad šī slimība - tas ir priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar zemu un ļoti zemu dzimšanas svaru. Gan pirmsdzemdību faktors, gan ķermeņa svars ir nozīmīga loma enterokolīta attīstībā, jo jo mazāk šie rādītāji, jo biežāk šiem bērniem rodas zarnu bojājumi. Bērniem, kas atrodas intensīvās terapijas nodaļā, aptuveni 7% cilvēku nākotnē var būt enterokolīts.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Cēloņi enterokolīts jaundzimušajiem

Enterokolīta cēloņi jaundzimušajiem neaprobežojas ar dažiem priekšmetiem, un tie ir nepārtraukti saistīti ar slimības patoģenēzi. Visnopietnākais enterokolīta cēlonis ir patogēnu mikroorganismu zarnu populācija. Normālos apstākļos veselam jaundzimušajam bērnam zarnu mikroorganismi sāk kolonizēt dažas stundas pēc piedzimšanas. Kad bērns piedzimis veselīgi, viņš tiek novietots mātes vēderā, lai sazinātos ar viņas ādu. Šis moments ir ļoti svarīgs, jo tas ir bērna ādas un bērna gļotādu kolonizācijas faktors ar lietderīgu floru. Uz mātes ādas ir bērnam pazīstamas baktērijas, kas palīdz kolonizēt ne tikai ādu, bet arī zarnas. Tās ir baktērijas, kas iekļūst zarnās un kolonizē to vispirms. Bērna pirmajās dienās mazos daudzumos tiek konstatēti koku mikroorganismi. Jau pēc trim dienām sakarā ar zīdīšanas sākumu zarnās parādās laktobacilli un bifidoflora. Ja runa ir par priekšlaicīgiem bērniem, šie norēķinu posmi tiek pārkāpti. Šajā gadījumā zarnās parādās daudzi patogēni mikroorganismi. Viņi nāk no augļa šķidruma, ārējās vides, kā arī saskaroties ar medicīnas instrumentiem un slimnīcu floru. Pakāpeniski šie mikroorganismi tiek vairojas un aizvien vairāk kļūst par patogēniem kokiem un pārtikas kannām. Tās izraisa iekaisuma procesu zarnu gļotādā, kas izplatās visās zarnas daļās. Galu galā jaundzimušo bērnu iekaisuma procesu nevar ierobežot vietējās un sistēmiskās aizsardzības vājuma dēļ.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Riska faktori

Šādi iemesli var attīstīties, ņemot vērā dažādus faktorus. Galvenie enterokolīta riska faktori jaundzimušajiem ir šādi:

• jaundzimušo hipoksija un asfiksija izraisa asinsrites traucējumus visos orgānos;
• iedzimtas anomālijas un plaušu slimības, kuras pavada pastāvīgi gāzes apmaiņas pārkāpumi;
• hipovolēmiskais šoks un hipotensija samazina spiedienu augstākās zarnas artērijās un palielina zarnu išēmiju;
• piedzimšana iegurņa formā un daudzkāršā grūtniecība palielina priekšdziedzera varbūtību;
• smagie hemolītiskie traucējumi un asins pārliešanas nomaiņas operācijas;
• iedzimtas sirds defekti ar nepietiekamu sirdsdarbību samazina zarnu asins piegādi;
• iedzimtas zarnu patoloģijas, iedzimta zarnu obstrukcija, Hirschsprung slimība;
• Pēcoperācijas periods ar iejaukšanos citos orgānos un sistēmās;
• sarežģīta grūtniecības gaita ar smagu gestozi, hroniska fetoplacentāla nepietiekamība;
• policidēmija;
• dažu zāļu lietošana.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Pathogenesis

Enterokolīta attīstības patoģenēze jaundzimušajiem nav ierobežota ar vienkāršu iekaisuma procesu zarnās. Normāla uztura traucējumi ir viena no saiknēm nekrotisko pārmaiņu patogēnā. Galu galā veselīgs pilna laika bērns ir novietots, lai to uzreiz baro ar krūti. Ja bērns ir priekšlaicīgi, zarnu gļotaka uzreiz nevar uztvert enterālo barošanu, un šādas uztura sākšanās var pastiprināt iekaisuma pārmaiņas. Un tas var būt viens no svarīgākajiem iemesliem enterokolīta attīstībai un iekaisuma pārmaiņu pastiprināšanai.

Išēmiskas izmaiņas ir trešais nozīmīgs enterokolīta attīstības cēlonis. Nepietiekama zarnu artēriju cirkulācija izraisa zarnu gļotādas normālās epitēlizācijas pārtraukšanu. Šāda išēmisma pastiprina iekaisumu un atbalsta enterokolīta nekrotiskās pārmaiņas.

[26], [27], [28], [29], [30]

Simptomi enterokolīts jaundzimušajiem

Pirmās enterokolīta pazīmes var parādīties bērna dzīves otrajā nedēļā, bet pirmie trīs mēneši var būt arī pirmie. Viss atkarīgs no bērna dzemdes vecuma - jo mazāks bērns un viņa svars, jo vēlāk attīstās patoloģija.

Atkarībā no procesa norise tiek izdalīti dažādi enterokolīta veidi: pēkšņs, subakūts un akūts enterokolīts. Attīstības posmi ir atkarīgi no šīs sugas, un simptomi ir raksturīgi arī noteiktai patoloģijas tipam.

Ļoti strauji attīstās enterokolīta simptomi jaundzimušajiem ar fulminantu plūsmu. Viss sākas bērna dzīves 3-5. Dienā. Parasti bērni ar iedzimtu patoloģiju vai zarnu trakta slimībām ir pakļauti šādiem bojājumiem. Visa klīniskā bilde attīstās ļoti ātri - 5 dienas - tas bieži vien noved pie nāves.

Akūts enterokolīts attīstās vairākas dienas, un tam ir secīgi posmi. Pirmajos posmos tiek ietekmēta konkrētas vietnes zarnu gļotāda. Šajā zarnās iekaisums notiek ar apgrūtinātu apritē zarnās, kas palielina išēmismu. Turklāt process izplatās zarnu distālās daļās, kas pastiprina klīniskās izpausmes. Pēdējā posmā visā zarnas garumā veidojas nekrotiskās zonas, kas noved pie perforācijas.

Nekrotizējošs enterokolīts jaundzimušajiem jau attīstās, ņemot vērā ilgu iekaisuma procesu zarnās. Pirmie simptomi bērnam parādās gremošanas traucējumu formā. Vemšana ir visbiežākais šīs patoloģijas simptoms. Bērns nesagrauj ēdienu un praktiski visu to plīsīs. Jebkurš ēdiens beidzas ar visai ēdienreizes ēdienreizei. Tā kā ir iekaisuma process, tas ir arī sistēmas ekrāns - var paaugstināties ķermeņa temperatūra. Bet bērni ne vienmēr reaģē ar šādu simptomu, tādēļ tas nav būtiski. Nopietns izkārnījums caurejas formā. Tam ir gļotas-gūžas raksturs, un pēc tam, ar lielu bojājumu gļotādā, var parādīties asinsvadu vēnas.

Šāds intensīvs zarnu iekaisums traucē barības vielu uzsūkšanos, tāpēc bērns nesver svaru un galu galā to zaudē. Viņš atsakās ēst, jo gremošanas process viņam rada daudz nepatīkamu sajūtu. Vēders pastāvīgi pietūkst, kolikas traucē, un tāpēc jaundzimušais ir kņavs. Bieži vien kuņģa sajūta ir stingra un nespēj palpināt.

Slimības apakšatslāņa gaitā ir raksturīgs pakāpenisks šo simptomu pieaugums. Uzpūšanās epizodes var būt periodiskas, un bērnam nav nozīmes. Ar šādu ilgstošu iekaisuma procesu var attīstīties zarnu šķēršļi.

Zarnu enterokolīts jaundzimušajiem jau veidojas ilgstošu iekaisuma procesu fona apstākļos, un dažādās dziļuma čūlas veido ierobežotas gļotādas daļas, kuras vēlāk var perforēt.

Bieži gadās, ka čūlas un iekaisuma izmaiņas nav izteiktas, un pārsvarā ir tikai infekcijas bojājumi. Šī iekaisuma izraisītājs bieži vien ir stafilokoku. Jaundzimušajiem stafilokoku enterokolītu raksturo infekcijas zarnu slimības klīnika. Šajā gadījumā pārsvarā ir simptomi, kas raksturīgi jebkurai zarnu infekcijai - vemšana, caureja, dehidratācija, absorbcijas traucējumi un svara zudums.

[31], [32], [33]

Komplikācijas un sekas

Enterokolīta sekas var būt ļoti nopietnas, jo zarnu perforācija ir viena no biežākajām izpausmēm. Neveiksmīga diagnoze un ārstēšana var izraisīt nāvi. Bērniem pēc enterokolīta ir ļoti sarežģīts rehabilitācijas posms, jo normāls zarnas stāvoklis tiek pārtraukts, un nepieciešamā flora nav sastopama ilgu laiku. To izraisa pastāvīgi funkcionāli traucējumi bērnam jaundzimušā periodā un pirmajā dzīves gadā. Ja operatīva iejaukšanās veikta zarnā, komplikācijas var būt saistīšanās, kas pēc tam noved pie zarnu aizsprostošanās.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Diagnostika enterokolīts jaundzimušajiem

Savlaicīga diagnostika ļauj laiku savlaicīgi noteikt ārstēšanas taktiku un novērst komplikāciju rašanos. Tādēļ galvenais uzdevums ir agrīna diagnostika.

Tā kā lielākā daļa čūlas nekrotiskās enterokolīta gadījumā jaundzimušajiem rodas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, šie bērni joprojām atrodas intensīvās terapijas nodaļā. Tāpēc diagnozei vajadzētu sākt pat tur, rūpīgi pārbaudot bērnu un dinamiska pārbaude ik pēc trīs stundām.

Simptomi, kas var izraisīt domu par zarnu bojājumiem, ir vemšana, caureja, vēdera uzpūšanās. Vemšana tiek pārbaudīta, un palpēšana ir grūta, bērnam rodas diskomforts.

Analīze neļauj precīzi noteikt patoloģiju un tās lokalizāciju. Tādēļ diagnostikas diagnoze enterokolīts šajā gadījumā ir prioritāte diagnozi.

Radiogrāfija un ultraskaņas diagnostika ir prioritāras metodes enterokolīta diagnostikai jaundzimušā.

Tiešā radiogrāfija ļauj identificēt vairākus enterokolītu raksturojošus simptomus. Ja ir tikai infiltrācija un iekaisums gļotādā, ir iespējams noteikt pastiprināts pneumatization zarnu cilpas, pieaugumu aknās dēļ tā asinsrites traucējumiem, kā arī nevienlīdzīgu paplašināšanu dažādās daļās.

Ja pārmaiņas zarnās ir saistītas ar išēmiju, noteiktā zarnu cilpas daļa var tikt fiksēta, pateicoties dziļām izmaiņām tās sienā. Šādā gadījumā roentgenogrammas sānu stāvoklī šī cilpa tiks fiksēta, kā arī tiešajā projekcijā.

Ja diagnostikas rentgenogrāfija tiek veikta dziļa sienas bojājuma stadijā, pneimatizācija aptver visas zarnas zonas. Un pat zarnas sienā ir iespējams noteikt gāzes laukumus, kad tie jau sasniedz vēdera dobumu jau caur sienu. Perforācijas veidošanās stadijā ar enterokolītu zarnas gaiss nonāk vēdera dobumā un tiek noteikts pēc rentgenogrammas jau aknu rajonā.

Ultraskaņas diagnostika papildus augsta gaisa saturam var noteikt zarnu sienas sabiezēšanu. Attiecībā uz enterokolītu visbiežāk sastopamais ehogrāfiskais simptoms ir aizaugušo zarnu cilpu satura klātbūtne. Sākotnējos posmos tas var būt vienīgais simptoms, kas ļauj diagnosticēt enterokolītu. Norāde par bērna stāvokļa pasliktināšanos var būt portāla vēnas paplašināšana un ultraskaņas rezultātu noteikšana gaisā.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Diferenciālā diagnoze

Enterokolīta diferenciālā diagnoze jāveic, parādoties pirmajiem simptomiem, jo tie var būt līdzīgi citām slimībām. Ir ļoti svarīgi atšķirt enterokolītu ar iedzimtiem zarnu anomālijas, Hirschsprung slimību, iedzimtu vai iegūto zarnu aizsprostojumu, intravenozi.

Hirschsprung slimība ir nervu galu trūkums zarnu gļotādā. Jaundzimušā periodā galvenās slimības izpausmes var izpausties kā caureja kombinācijā ar funkcionālās zarnu aizsprostošanās simptomiem.

Slimības raksturīgajiem simptomiem ir līdzīgi simptomi ar enterokolītu, aizcietējums mainās ar normālu izkārnījumu vai caureju (sakarā ar enterokolīta pievienošanu), vemšana, intoksikācija. Ar šādu slimības gaitu stabils caurejas sindroms ir diezgan tipisks, taču izteikti izteiktas nekrotiskās pārmaiņas zarnās, kā arī enterokolīts. Arī Hirschsprung slimības laikā zarnās nav iekaisuma, un bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā nevar izdalīt jebkādus patogēnos mikroorganismus.

Nepilnīgs zarnu pagrieziens ir viena no iedzimtajām zarnas anomālijām, ar kurām ir nepieciešams diferencēt enterokolītu. Pirmā griešanās zīme nepabeigtajā rotācijā ir pēkšņa vemšana ar žulti, bet kuņģī var pat izlietne. Ar proksimālo zarnu šķērsošanu distālo kolu iztukšo un izkārnījumi nav mainīti. Ar asins pieplūdes pārkāpumu sākas asinsritešana no taisnās zarnas. Enterokolītu ar nepilnīgu rotāciju var diferencēt atkarībā no galvenā simptoma - vēdera definīcija vemšanas gadījumā.

Ar pilnīgu obstrukciju, zarnu išēmiju, ar stingru, palielinātu vēderu, hipovolemiju un šoku attīstās strauji. Palpēšanās sāpīgums ir atšķirīgs, un tas ir atkarīgs no asinsrites traucējumu pakāpes, taču vienmēr ir sastopami peritonīta simptomi. Šeit diferencēšana ir nedaudz sarežģītāka. Precīzu diagnozi var veikt, izmantojot Doplera ultraskaņu vai saskaņā ar irigogrammām. Bieži vien priekšroka tiek dota ārkārtas laparotomijai bez šiem pētījumiem, jo tas novērsīs ievērojamu zarnu garumu.

Prognoze

Enterokolīta prognoze ir labvēlīga dzīvībai. Apmēram 50% jaundzimušo ar NEC, kuri saņem adekvātu terapiju, ir pilnīgi klīniski atveseļojušies un viņiem nav problēmas ar barošanu nākotnē.

Dažos gadījumos var rasties zarnu šaurums un "tievās zarnas" sindroms, kam var būt nepieciešama ķirurģiska korekcija, pat ja iepriekšējā konservatīva ārstēšana bijusi veiksmīga. Vēl viena problēma var būt malabsorbcijas sindroma rašanās. Tas lielākajā daļā gadījumu attiecas uz jaundzimušajiem, kuriem nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās ar NEC, un šiem bērniem bija nepieciešams noņemt daļu no zarnas.

No jaundzimušajiem, kas saņēma ķirurģisko ārstēšanu, aptuveni divas trešdaļas izdzīvo. NEC mirstība ir lielāka dziļi priekšlaicīgi dzimušiem bērniem. Enterokolīta profilakse - ir ietekme uz iespējamiem riska faktoriem patoloģijas attīstībai, veseliem vecākiem, lai izvairītos no priekšlaicīgas bērnu piedzimšanas.

Enterokolīts jaundzimušajiem biežāk sastopams maziem bērniem, tādēļ priekšlaicīgi dzimušie bērni ir pakļauti riskam. Ņemot vērā iespējamās komplikācijas un augstu mirstību, palielinās ārstu nepieciešamība pēc savlaicīgas diagnozes, un no vecāku puses - preventīvi pasākumi, lai novērstu šādas slimības attīstību.

[46], [47], [48], [49]