Zarnu enterokolīts jaundzimušajiem: nekrotizējošs, čūlains

Enterokolīts jaundzimušajiem nav tik izplatīts, taču tā komplikācijas ir ļoti nopietnas, un bērns var ciest visu mūžu. Ir ļoti svarīgi zināt galvenos slimības cēloņus un novērst enterokolītu. Šīs patoloģijas ārstēšana ietver vairākus posmus un nozīmē bērna uztura īpatnības nākotnē.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Statistika par enterokolīta izplatību jaundzimušajiem liecina, ka šī patoloģija rodas mazāk nekā 2% veselu, pilnlaikā dzimušu zīdaiņu, bet vairāk nekā 95% šīs patoloģijas gadījumu ir priekšlaicīgi dzimuši zīdaiņi ar zemu un ārkārtīgi zemu ķermeņa svaru. Gan priekšlaicīguma faktors, gan ķermeņa svars spēlē svarīgu lomu enterokolīta attīstībā, jo, jo zemāki šie rādītāji, jo biežāk šādiem zīdaiņiem attīstās zarnu bojājumi. Starp bērniem, kas atrodas intensīvās terapijas nodaļā, aptuveni 7% vēlāk var attīstīties enterokolīts.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cēloņi enterokolīts jaundzimušajiem.

Jaundzimušo enterokolīta cēloņi neaprobežojas tikai ar dažiem punktiem, bet ir nepārtraukti saistīti ar slimības patoģenēzi. Par nozīmīgāko enterokolīta cēloni var uzskatīt zarnu populāciju ar patogēniem mikroorganismiem. Normālos apstākļos veselīga jaundzimušā zarnas sāk kolonizēties ar mikroorganismiem dažas stundas pēc piedzimšanas. Kad bērns piedzimst vesels, viņu novieto uz mātes vēdera, lai tas nonāktu saskarē ar viņas ādu. Šis brīdis ir ļoti svarīgs, jo tas ir faktors bērna ādas un gļotādu kolonizācijā ar labvēlīgo floru. Uz mātes ādas atrodas bērnam pazīstamas baktērijas, kas palīdz kolonizēt ne tikai ādu, bet arī zarnas. Šīs baktērijas nonāk zarnās un ir pirmās, kas tās kolonizē. Pirmajās dienās bērnam nelielā daudzumā tiek konstatēti koku mikroorganismi. Jau pēc trim dienām, sākoties zīdīšanai, zarnās parādās laktobaktērijas un bifidoflora. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem šīs kolonizācijas fāzes tiek traucētas. Tajā pašā laikā zarnās parādās daudzi patogēni mikroorganismi. Tie nāk no augļūdeņražiem, ārējās vides, kā arī no saskares ar medicīnas instrumentiem un slimnīcas floru. Pakāpeniski šie mikroorganismi vairojas, un patogēno koku un bacilu kļūst arvien vairāk. Tie izraisa iekaisuma procesu zarnu gļotādā, kas izplatās uz visām zarnu daļām. Galu galā jaundzimušajiem iekaisuma procesu nevar ierobežot lokālās un sistēmiskās aizsardzības vājuma dēļ.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Riska faktori

Šādi cēloņi var attīstīties dažādu faktoru ietekmē. Galvenie enterokolīta attīstības riska faktori jaundzimušajiem ir šādi:

• jaundzimušo hipoksija un asfiksija izraisa asinsrites mazspēju visos orgānos;
• iedzimtas anomālijas un plaušu slimības, ko pavada pastāvīgi gāzu apmaiņas traucējumi;
• hipovolēmisks šoks un hipotensija samazina spiedienu augšējā mezentērijas artērijā un palielina zarnu išēmiju;
• Dzemdības guļus stāvoklī un daudzaugļu grūtniecība palielina priekšlaicīgas dzemdības risku;
• smagas hemolītiskas slimības un apmaiņas transfūzijas operācijas;
• iedzimti sirds defekti ar nepietiekamu sirds izsviedi samazina asins piegādi zarnām;
• iedzimtas zarnu anomālijas, iedzimta zarnu nosprostojums, Hiršprunga slimība;
• pēcoperācijas periods ar intervencēm citos orgānos un sistēmās;
• sarežģīta grūtniecība ar smagu gestozi, hroniska fetoplacentāla nepietiekamība;
• policitēmija;
• noteiktu medikamentu lietošana.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenesis

Enterokolīta patoģenēze jaundzimušajiem neaprobežojas tikai ar vienkāršu iekaisuma procesu zarnās. Normālas uztura pārkāpums ir viena no nekrotisko izmaiņu patoģenēzes saitēm. Galu galā vesels, pilnlaikā dzimis bērns ir nosliece uz tūlītēju krūts barošanu. Ja bērns ir dzimis priekšlaicīgi, zarnu gļotāda nevar nekavējoties uzņemt enterālo uzturu, un šādas barošanas agrīna uzsākšana var pastiprināt iekaisuma izmaiņas. Un tas var būt viens no svarīgiem enterokolīta attīstības un iekaisuma izmaiņu pastiprināšanās iemesliem.

Išēmiskas izmaiņas ir trešais svarīgākais enterokolīta cēlonis. Nepietiekama asinsrite zarnu artērijās noved pie zarnu gļotādas normālas epitelizācijas traucējumiem. Šāda išēmija vēl vairāk pastiprina iekaisumu un uztur nekrotiskas izmaiņas enterokolīta gadījumā.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Simptomi enterokolīts jaundzimušajiem.

Pirmās enterokolīta pazīmes var parādīties jau otrajā mazuļa dzīves nedēļā, bet tās var pirmo reizi parādīties arī pirmajos trīs mēnešos. Viss ir atkarīgs no bērna intrauterīnā vecuma – jo mazāks ir bērns un tā svars, jo vēlāk attīstās patoloģija.

Atkarībā no procesa gaitas pastāv dažādi enterokolīta veidi: fulminants, subakūts un akūts enterokolīts. Attīstības stadijas ir atkarīgas no šī veida, un simptomi ir raksturīgi arī atsevišķam patoloģijas veidam.

Enterokolīta simptomi jaundzimušajiem ar zibens gaitu attīstās ļoti ātri. Viss sākas bērna dzīves 3.-5. dienā. Parasti šādi bojājumi ir uzņēmīgi pret bērniem ar iedzimtām patoloģijām vai zarnu slimībām. Visa klīniskā aina attīstās ļoti ātri - 5 dienu laikā -, kas bieži noved pie letāla iznākuma.

Akūts enterokolīts attīstās vairāku dienu laikā un tam ir secīgas stadijas. Pirmajos posmos tiek skarta noteiktas zonas zarnu gļotaka. Šajā zarnas zonā rodas iekaisums ar apgrūtinātu asinsriti visā zarnā, kas palielina išēmiju. Pēc tam process izplatās uz zarnas distālajiem apgabaliem, kas palielina klīniskās izpausmes. Pēdējā stadijā visā zarnas garumā veidojas nekrotiskas zonas, kas noved pie perforācijas.

Jaundzimušajiem nekrotisks enterokolīts attīstās ilgstoša zarnu iekaisuma procesa fonā. Pirmie simptomi bērnam parādās gremošanas traucējumu veidā. Vemšana ir visizplatītākais šīs patoloģijas simptoms. Bērns nesagremo pārtiku un atvemj gandrīz visu. Jebkura barošana beidzas ar spēcīgu visas apēstās pārtikas atvemšanu. Tā kā pastāv iekaisuma process, pastāv arī sistēmiskas izpausmes - var paaugstināties ķermeņa temperatūra. Taču bērni ne vienmēr reaģē ar šādu simptomu, tāpēc tas nav galvenais. Izkārnījumi ir traucēti caurejas veidā. Tai ir gļotaini strutains raksturs, un pēc tam, ar lieliem gļotādas bojājumiem, var parādīties asiņu svītras.

Šāds intensīvs iekaisums zarnās traucē barības vielu uzsūkšanos, tāpēc bērns nepieņemas svarā un galu galā to zaudē. Viņš atsakās ēst, jo gremošanas process viņam sagādā daudz nepatīkamu sajūtu. Vēders ir pastāvīgi uzpūsts, mocīja kolikas, un tāpēc jaundzimušais ir kaprīzs. Bieži vien vēders ir ciets un nereaģē uz palpāciju.

Subakūtai slimības gaitai raksturīga pakāpeniska šo simptomu pastiprināšanās. Vēdera uzpūšanās epizodes var būt periodiskas, un bērns var slikti pieņemties svarā. Ar šādu ilgstošu iekaisuma procesu var attīstīties zarnu nosprostojums.

Čūlainais enterokolīts jaundzimušajiem attīstās ilgstošu iekaisuma procesu fonā, un vienlaikus ierobežotās gļotādas vietās veidojas dažāda dziļuma čūlas, kas vēlāk var perforēt.

Bieži gadās, ka čūlainas un iekaisīgas izmaiņas nav izteiktas, un dominē tikai infekcijas bojājumi. Šāda iekaisuma izraisītājs visbiežāk ir stafilokoks. Stafilokoku enterokolītu jaundzimušajiem raksturo zarnu infekcijas bojājuma klīniskā aina. Šajā gadījumā dominē jebkurai zarnu infekcijai raksturīgi simptomi - vemšana, caureja, dehidratācija, traucēta uzsūkšanās un svara zudums.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikācijas un sekas

Enterokolīta sekas var būt ļoti nopietnas, jo zarnu perforācija ir viena no visbiežāk sastopamajām izpausmēm. Nelaikā diagnosticēta un ārstēta var būt letāli. Bērniem pēc enterokolīta ir ļoti grūts rehabilitācijas posms, jo tiek traucēts normāls zarnu stāvoklis un ilgstoši nav nepieciešamās floras. Tas izpaužas kā pastāvīgi funkcionāli traucējumi bērnam jaundzimušā periodā un pirmajā dzīves gadā. Ja zarnās ir veikta ķirurģiska iejaukšanās, tad biežas komplikācijas var būt adhēzijas procesi, kas vēlāk noved pie zarnu nosprostojuma attīstības.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostika enterokolīts jaundzimušajiem.

Savlaicīga diagnostika ļauj laikus noteikt ārstēšanas taktiku un novērst komplikāciju attīstību. Tāpēc galvenais uzdevums ir pēc iespējas agrāka diagnostika.

Tā kā lielākā daļa čūlainā nekrotiskā enterokolīta gadījumu jaundzimušajiem rodas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, šādi bērni joprojām atrodas intensīvās terapijas nodaļā. Tāpēc diagnostika jāsāk tur, veicot rūpīgu bērna pārbaudi un viņa/viņas izmeklēšanu dinamiskās novērošanas laikā ik pēc trim stundām.

Simptomi, kas var liecināt par zarnu bojājumiem, ir vemšana, caureja un vēdera uzpūšanās. Vēders izmeklējot un palpējot ir ciets, radot diskomfortu mazulim.

Testi neļauj precīzi noteikt patoloģiju un tās lokalizāciju. Tāpēc enterokolīta instrumentālā diagnostika šajā gadījumā ir prioritāte diagnostikā.

Radiogrāfija un ultraskaņas diagnostika ir prioritārās metodes enterokolīta diagnosticēšanā jaundzimušajiem.

Tiešā rentgenogrāfija ļauj noteikt vairākus enterokolīta raksturīgus simptomus. Kad notiek tikai gļotādas infiltrācija un iekaisums, var noteikt palielinātu zarnu cilpu pneimatizāciju, aknu palielināšanos asinsrites traucējumu dēļ un dažādu sekciju nevienmērīgu paplašināšanos.

Ja izmaiņas zarnās pavada išēmija, noteikta zarnu cilpas daļa var kļūt nekustīga dziļu izmaiņu dēļ tās sienā. Šajā gadījumā sānu stāvoklī uz rentgenogrammas šī cilpa būs nekustīga, kā arī tiešajā projekcijā.

Ja diagnostiskā radiogrāfija tiek veikta dziļas sienas bojājuma stadijā, tad pneimatizācija aptver visas zarnas zonas. Un pat zarnu sienā var identificēt gāzes zonas, kad tā caur sienu nonāk vēdera dobumā. Perforācijas veidošanās stadijā enterokolītā gaiss no zarnām nonāk vēdera dobumā un tiek noteikts rentgenogrammā jau aknu zonā.

Ultraskaņas diagnostika papildus paaugstinātam gaisa saturam ļauj noteikt zarnu sieniņas sabiezēšanu. Enterokolīta gadījumā vispastāvīgākais ehogrāfiskais simptoms ir ar šķidru saturu pārstieptas zarnu cilpas. Sākotnējās stadijās tas var būt vienīgais simptoms, kas ļauj diagnosticēt enterokolītu. Bērna stāvokļa pasliktināšanās pazīme var būt portālās vēnas paplašināšanās un gaisa noteikšana tajā saskaņā ar ultraskaņas izmeklēšanas rezultātiem.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferenciālā diagnoze

Enterokolīta diferenciāldiagnostika jāveic, parādoties pirmajiem simptomiem, jo tie var būt līdzīgi citām slimībām. Ir ļoti svarīgi diferencēt enterokolītu no iedzimtām zarnu anomālijām, Hiršprunga slimības, iedzimtas vai iegūtas zarnu nosprostošanās, zarnu invaginācijas.

Hiršprunga slimība ir nervu galu trūkums zarnu gļotādā.Jaundzimušā periodā galvenās slimības izpausmes var būt caureja, kas apvienota ar funkcionālas zarnu nosprostošanās simptomiem.

Slimības raksturīgie simptomi ir līdzīgi enterokolīta simptomiem: aizcietējums, kas mijas ar normālu vēdera izeju vai caureju (sakarā ar enterokolīta pievienošanos), vemšana un intoksikācija. Ar šo slimības gaitu diezgan tipisks ir pastāvīgas caurejas sindroms, taču zarnās nav izteiktu nekrotisku izmaiņu, kā tas ir enterokolīta gadījumā. Arī Hiršprunga slimības gadījumā zarnās nav iekaisuma procesa, un bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā nav iespējams izolēt nevienu patogēnu mikroorganismu.

Nepilnīga zarnu rotācija ir viena no iedzimtajām zarnu anomālijām, ar kuru jādiferencē enterokolīts. Pirmā volvulusa ar nepilnīgu rotāciju pazīme ir pēkšņa vemšana ar žulti, un vēders var pat iegrimt. Proksimālā zarnu nosprostojuma gadījumā distālā resnā zarna tiek iztukšota, un izkārnījumi nemainās. Traucētas asinsapgādes gadījumā no taisnās zarnas sāk tecēt asinis. Enterokolītu ar nepilnīgu rotāciju var diferencēt pēc galvenā simptoma - žults noteikšanas vemšanā.

Pilnīgas obstrukcijas gadījumā zarnu išēmija attīstās strauji, ar cietu, palielinātu vēderu, hipovolēmiju un šoku. Sāpes palpējot ir dažādas un atkarīgas no asinsrites traucējumu pakāpes, taču peritonīta pazīmes vienmēr ir klātesošas. Šeit diferenciācija ir nedaudz sarežģītāka. Precīzu diagnozi var noteikt, izmantojot Doplera ultraskaņu vai irrigogrammas datus. Bieži vien bez šiem pētījumiem priekšroka tiek dota neatliekamai laparotomijai, jo tas novērsīs ievērojamu zarnu garuma zudumu.

Prognoze

Enterokolīta prognoze ir labvēlīga dzīvībai. Aptuveni 50% jaundzimušo ar NEC, kuri saņem atbilstošu terapiju, pilnībā klīniski atveseļojas un viņiem nākotnē nav problēmu ar barošanu.

Dažos gadījumos var rasties zarnas sašaurināšanās un "īsās zarnas" sindroms, kam var būt nepieciešama ķirurģiska korekcija, pat ja iepriekšējā konservatīvā ārstēšana bija veiksmīga. Cita problēma var būt malabsorbcijas sindroma rašanās. Tas attiecas uz lielāko daļu jaundzimušo, kuriem bija nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās NEC dēļ, un šiem bērniem bija nepieciešams izņemt daļu zarnas.

No jaundzimušajiem, kuriem veikta ķirurģiska ārstēšana, izdzīvo aptuveni divas trešdaļas. Mirstība NEC gadījumā ir augstāka ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Enterokolīta profilakse ir ietekme uz iespējamiem patoloģijas attīstības riska faktoriem, veseliem vecākiem, lai izvairītos no priekšlaicīgi dzimuša bērna piedzimšanas.

Enterokolīts jaundzimušajiem biežāk sastopams bērniem ar mazu ķermeņa svaru, tāpēc priekšlaicīgi dzimušiem bērniem ir risks.Ņemot vērā iespējamās komplikācijas un augsto mirstību, pieaug nepieciešamība pēc savlaicīgas diagnostikas no ārstu puses, un no vecāku puses - tie ir preventīvi pasākumi, lai novērstu šādas slimības attīstību.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]