Mātes ķermeņa pielāgošanās grūtniecībai

Grūtniecība rada lielas prasības sievietes ķermenim. Lai nodrošinātu augļa dzīvībai svarīgās funkcijas, augšanu un attīstību, mātes organismā notiek būtiskas izmaiņas, kas ietekmē gandrīz visas ķermeņa sistēmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā grūtniecības laikā:

• Asins cirkulācijas tilpums (AST) mainās no 6 grūtniecības nedēļām, palielinoties vidēji par 40–50 %. AST strauji palielinās līdz 20–24 nedēļai un saglabājas šajā līmenī līdz dzemdībām;
• Asinsrites tilpuma palielināšanās dēļ sirds izsviedes tilpums palielinās par 40%; sirdsdarbības ātrums un izsviedes tilpums palielinās par 30–40%. Asinsspiediens un asinsvadu sieniņu pretestība samazinās aptuveni līdz grūtniecības vidum, un pēc tam trešajā trimestrī asinsspiediens paaugstinās līdz līmenim ārpus grūtniecības.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Grūtniecības laikā rodas būtiskas hematoloģiskas izmaiņas.

• Plazmas tilpums palielinās;
• Palielinās veidoto asins elementu skaits. Eritrocītu līmenis palielinās, bet plazmas tilpums palielinās trīs reizes vairāk nekā eritrocītu tilpums. Rodas asiņu atšķaidīšana, fizioloģiska "anēmija". Zemākais normālais hemoglobīna līmenis ir 100 g/l jeb 30% hematokrīta;
• Palielinās kopējais leikocītu skaits. Kopējais leikocītu un limfocītu līmenis ir 9-15x109 ^šūnas /l, dažreiz pat normā novērojama asins formulas nobīde nenobriedušu (stieņu) šūnu virzienā;
• Trombocītu līmenis praktiski nemainās un ir normāls, 140–400x10 ⁹ šūnas/l;
• Grūtniecības laikā ievērojami palielinās asins recēšanas faktoru līmenis. Īpaši VIII faktora un fibrinogēna līmenis samazinās fibrinolītiskās sistēmas aktivitāte, kas noved pie hiperkoagulācijas un palielina trombozes risku.
• ESR palielinās.

Izmaiņas elpošanas sistēmā

• Skābekļa pieprasījums palielinās par 20%, P02 nemainās;
• Elpošanas laikā mainītā gaisa tilpums palielinās par 40%, atlikušais tilpums samazinās par 20%;
• Asins pH nemainās;
• Paaugstinātas ventilācijas dēļ pCO2 samazinās līdz 28-32 mm Hg (paaugstināta ventilācija notiek progesterona ietekmē);
• Anatomiskas izmaiņas: krūšu kaula leņķis ir nedaudz paplašināts, un diafragma paceļas augstāk.

[ 9 ], [ 10 ]

Fizioloģiskas izmaiņas nieru darbībā grūtniecības laikā

• Anatomiskas izmaiņas: nieru izmērs palielinās par 1,0–1,5 cm, paplašinās nieru iegurnis, glomeruli un urīnvadi (tas noved pie noslieces uz pielonefrītu);
• Funkcionālās izmaiņas: plazmas plūsma caur nierēm palielinās par 50–80% pirmajā un otrajā trimestrī un nedaudz samazinās trešajā trimestrī (kreatinīna un urīnvielas līmeņa samazināšanās dēļ); glikozūrija var rasties ar normālu cukura līmeni asinīs; seruma elektrolīti norāda uz mērenu respiratorās alkalozes līmeni.

Izmaiņas hepatobiliārajā sistēmā grūtniecības laikā

Asinsrites tilpuma palielināšanās dēļ lielākā daļa aknu funkcionālo parametru var atšķirties no to līmeņa sievietēm, kas nav grūtnieces. Aknas sintezē lielu olbaltumvielu klasi (izņemot imūnglobulīnus), fibrinogēnu, protrombīnu, asins koagulācijas faktorus (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolītiskos faktorus (antitrombīnu III, C un S proteīnus). No aknu enzīmiem asins serumā ir paaugstināts tikai sārmainās fosfatāzes līmenis. Pārējie aknu enzīmi (seruma transamināzes, bilirubīns, y-glutamīna transpeptidāze) grūtniecības fizioloģiskā gaitā nemainās.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Izmaiņas gremošanas sistēmā grūtniecības laikā

Slikta dūša un vemšana tiek novērota 85% grūtnieču. Šīs parādības raksturs nav skaidrs, tā tiek novērota no 6. līdz 16. grūtniecības nedēļai un nav saistīta ne ar mātes, ne augļa patoloģiju. 70% grūtnieču novēro "grēmas" pastiprinātas gastroezofageālās refluksa dēļ, pateicoties diafragmas augstajam novietojumam.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fizioloģiskās grūtniecības laikā centrālajā nervu sistēmā notiek arī būtiskas izmaiņas.

Pēc daudzu autoru domām, praktiski veselām sievietēm ar normālu grūtniecību palielinās psihoastēnisko, neirastēnisko un veģetatīvi-asinsvadu izmaiņu skaits. Mainās sieviešu psihoemocionālā uzvedība. Grūtniecības pirmajā pusē līdz ar zināmas kavētības parādīšanos un izmaiņām apkārtējās pasaules uztverē (garša, smarža) tiek atzīmēti garastāvokļa traucējumi, viegli rodas tā svārstības, kas nav atbilstošas ārējai ietekmei. Var strauji samazināties paaugstināts priecīgs noskaņojums, parādīties raudulība, aizkaitināmība, aizdomīgums, pastiprināta ierosināmība. Pēc augļa kustību parādīšanās veidojas motivācija mātes lomai, mainās motivācija dažādu iemeslu dēļ. Grūtniecības beigās tiek novērots augsts depresīvo traucējumu līmenis.

Tiek uzskatīts, ka emocionālās reakcijas grūtniecības laikā jāiedala divās grupās:

1. sievietes, kurām ir trauksme kā reakcija uz grūtniecību un
2. sievietes, kurām trauksmes reakcija ir raksturīga personības iezīme, un ar grūtniecību ir saistīta trauksmes un emocionālās uzbudināmības palielināšanās. Emocionālie faktori ietekmē hipotalāma-hipofīzes sistēmas stāvokli, mērķa orgānus, kas var izraisīt komplikācijas grūtniecības laikā. Tas jo īpaši attiecas uz sievietēm ar apgrūtinātu dzemdību vēsturi. Grūtniecības sākumposmā tiek atzīmēta smadzeņu garozas uzbudināmības palielināšanās un vidussmadzeņu retikulāro struktūru aktivācija. Grūtniecībai progresējot, smadzeņu garozas uzbudināmība samazinās, palielinās sinhronizējošo subkortikālo struktūru aktivitāte. Šīs dažādu smadzeņu veidojumu aktivitātes svārstības nepārsniedz fizioloģiskos parametrus, un EEG modelī nav patoloģisku izmaiņu.

Grūtniecības laikā mātes endokrīnajos orgānos notiek būtiskas izmaiņas.

Pēdējo 50 gadu laikā daudzi pētījumi par endokrīnām un fizioloģiskām izmaiņām sievietes organismā grūtniecības laikā ir atklājuši smalkus mehānismus šo funkciju regulēšanai, un ir noteikta augļa un placentas loma grūtniecības procesa uzturēšanā. Augļa augšana un attīstība ir atkarīga no vielmaiņas procesu intensitātes un efektivitātes mātes organismā, tostarp no jauno endokrīno attiecību īpašībām.

Steroidoģenēzi grūtniecības laikā nevar uzskatīt par viena orgāna atvasinājumu, tā ir vesela sistēma, kurā piedalās mātes-placentas-augļa sistēma.

No steroīdu biosintēzes viedokļa placenta un auglis atsevišķi pārstāv nepilnīgas sistēmas, jo abām trūkst noteiktu steroīdu sintēzei nepieciešamo enzīmu. Trīs enzīmu sistēmas "māte-placenta-auglis" darbojas, viena otru papildinot, kā vienota funkcionāla hormonālā sistēma, kas balstās uz mātes un augļa orgānu mijiedarbību:

• placenta;
• augļa virsnieru garoza;
• augļa aknas, kas ir galvenais holesterīna avots augļa asinīs (mātes holesterīns nonāk auglī nelielā daudzumā). Embrija aknās ir ļoti aktīva 16α-hidroksilāzes sistēma;
• Mātes virsnieru garoza ražo DHEA, kas ir estrona un estradiola priekštecis; ražo kortizolu, kas, izejot caur placentu, tiek pārveidots par kortizonu; mātes aknas ir holesterīna avots, kas ir vissvarīgākais progesterona sintēzes avots; 1-alfa-DHEA konjugē placentas steroīdus.

Progesterons un grūtniecība

Progesterons ir starpposms estrogēnu un androgēnu biosintēzē olnīcās, virsnieru dziedzeros un placentā. Galvenais progesterona daudzums veidojas placentā no mātes holesterīna. Holesterīns tiek pārveidots par pregnenolonu. A4- un A5-izomerāzes, 3beta-ol-dehidrogenāzes iedarbībā pregnenolons tiek pārveidots par progesteronu. Placentā sintezētais progesterons nonāk augļa un mātes virsnieru garozā, kur tas tiek pārveidots par aldosteronu, 17a-hidroksiprogesteronu un kortizolu. Augļa virsnieru garozā nav 3beta-hidroksisteroīddehidrogenāzes un tā nevar sintezēt progesteronu no pregnenolona. Progesterona saturs asinīs ir zems. Līdz 7 grūtniecības nedēļām galvenais progesterona avots ir grūtniecības dzeltenā ķermeņa daļa. Pēc 10 nedēļām galvenais progesterona sintēzes avots ir placenta. Pirmajās grūtniecības nedēļās progesterona līmenis ir menstruālā cikla II fāzes līmenī. Horiona gonadotropīna maksimuma laikā 5.–7. grūtniecības nedēļā progesterona līmenis samazinās, jo hormonu ražošana dzeltenajā ķermenī sāk mazināties, un placenta vēl nav ieguvusi spēju ražot šo hormonu. Pēc 10. grūtniecības nedēļām progesterona līmenis paaugstinās. Pilna termiņa grūtniecības laikā placenta spēj sintezēt līdz 250 mg progesterona. Lielākā daļa placentas saražotā progesterona nonāk mātes asinsritē. Atšķirībā no estrogēniem, progesterona ražošana nav atkarīga no prekursoriem, dzemdes un placentas perfūzijas, augļa stāvokļa vai pat no tā, vai auglis ir dzīvs vai nē. Tas ir tāpēc, ka augļa ieguldījums progesterona sintēzē ir nenozīmīgs. Progesterons tiek sintezēts un metabolizēts arī deciduā un membrānās. Progesterona prekursors šajā sintēzē ir pregnenolona sulfāts.

Progesterona līmenis augļūdeņos ir visaugstākais 10.–20. grūtniecības nedēļā, pēc tam pakāpeniski samazinās. Progesterona līmenis miometrijā grūtniecības sākumā ir 3 reizes augstāks nekā mātes plazmā un pilnas grūtniecības laikā saglabājas tāds pats kā plazmā. Progesterons plazmā tiek pārveidots par vairākiem bioloģiski aktīviem produktiem: deoksikortikosteronu (DOS), dehidroprogesteronu. Tiek uzskatīts, ka šie metabolīti piedalās mātes organisma rezistences pret angiotenzīna II iedarbību uzturēšanā. DOS saturs pilnas grūtniecības laikā ir 1200 reizes lielāks nekā pirms grūtniecības. Placentārais progesterons ir kortizola un aldosterona sintēzes avots augļa virsnieru dziedzeros.

Tiek uzskatīts, ka progesteronam ir ārkārtīgi svarīga loma grūtniecības laikā. Pat pirms apaugļošanās progesterons izraisa endometrija deciduālas transformācijas un sagatavo to implantācijai; veicina miometrija augšanu un attīstību, tā vaskularizāciju; uztur miometriju miera stāvoklī, neitralizējot oksitocīna darbību; sintezē piena dziedzeru augšanu un attīstību.

Progesterons ir viens no galvenajiem hormoniem, kas kavē T-limfocītu mediēto augļa atgrūšanas reakciju. Augsta progesterona koncentrācija miometrijā bloķē šūnu imūnreakciju pret svešiem antigēniem.

Progesterona nepieciešamība grūtniecības uzturēšanai tika pierādīta eksperimentos, kuros aborts tika izraisīts, ieviešot antivielas pret progesteronu. Spontāns aborts tika novērsts, ieviešot progesteronu.

Estrogēni un grūtniecība

Grūtniecības laikā veidojas liels daudzums estrogēnu, un pēc 5–7 grūtniecības nedēļām gandrīz lielākā daļa estrogēnu tiek saražoti placentā, proti, sincitiotrofoblastā. Estrogēnu sintēzei placentā nepieciešams saņemt prekursorus no mātes un augļa. Estrogēni placentā tiek ražoti, pateicoties ļoti spēcīgai p450 areoenzīmu sistēmai. Pateicoties šai sistēmai, estrogēni placentā tiek sintezēti no androgēniem – DHEAS, kas nāk no augļa, placentā sulfatāzes iedarbībā tiek pārveidots par DHEA, pēc tam par androstenedionu – testosteronu – estronu un 17beta-estradiolu.

Dehidroepiandrosterona sulfāts placentā ar sulfatāzes palīdzību tiek desulfurizēts par androstenedionu. Androstenediona aromatizācijas produkts ir estrons, ko 17beta-hidroksisteroīddehidrogenāze I tipa pārvērš par estradiolu. Tiek uzskatīts, ka šī fermentatīvā aktivitāte nav lokalizēta trofoblastos, bet gan placentas asinsvadu sieniņās. Tas izskaidro, kāpēc estrons galvenokārt nonāk atpakaļ augļa organismā, bet estradiols - mātes asinsritē.

Bet galvenais estrogēns grūtniecības laikā nav estrons un estradiols, bet gan estriols. Estriolam ir zema aktivitāte, jo tas tiek izdalīts ļoti lielos daudzumos, taču šī ietekme ir nozīmīgāka nekā citiem estrogēniem.

Estriols placentā veidojas no prekursoriem. DHEAS no augļa virsnieru dziedzeriem nonāk augļa aknās, kur notiek 16alfa-hidroksilēšana un veidojas 1-alfa-hidroksidehidroepiandrosterona sulfāts. Estriols veidojas no šī prekursora placentā aromatāzes aktivitātes rezultātā. Pēc piedzimšanas jaundzimušajam 16-hidroksila aktivitāte ātri izzūd. Mātes asinīs estriols konjugējas, veidojot estriola sulfātus, glikuronīdus un sulfoglikuronīdus, un izdalās ar urīnu.

Pētnieki ir atzīmējuši, ka mātes ieguldījums estrogēnu sintēzē ir nenozīmīgs. Tādējādi tika atklāts, ka augļa anencefālijas gadījumā, kad nav normālu augļa virsnieru dziedzeru, estrogēna līmenis ir ārkārtīgi zems. Augļa virsnieru dziedzeriem ir galvenā loma estrogēnu sintēzē. Pilnlaicīgas grūtniecības laikā augļa virsnieru dziedzeri ir aptuveni tādi paši kā pieaugušajam un sver 8–10 g vai vairāk. Morfoloģiski tie sastāv no augļa zonas, kas aizņem 85% no dziedzera, un pašas garozas, kas aizņem tikai 15% no dziedzera, un tieši no šīs daļas veidosies bērna virsnieru dziedzeri. Augļa virsnieru dziedzeriem ir spēcīga steroīdu sintēze. Pilnlaicīgas grūtniecības laikā tie izdala no 100 līdz 200 mg/dl steroīdu, savukārt pieaugušais saražo tikai aptuveni 35 mg/dl.

Augļa virsnieru dziedzeri piedalās bioķīmiskos procesos, kas noved pie augļa sēklinieku nobriešanas un dzemdību ierosināšanas, tāpēc steroīdu sintēzes regulēšana ir ārkārtīgi svarīga grūtniecības attīstībā. Līdz šim nav atrisināts jautājums par steroīdu sintēzes regulēšanu ar virsnieru dziedzeru palīdzību, lai gan ir veikti daudzi pētījumi. Vadošā loma steroīdu sintēzē pieder AKTH, bet grūtniecības sākumā virsnieru dziedzeri aug un sāk darboties bez AKTH, iespējams, horiona gonadotropīna ietekmē. Tika pieņemts, ka augļa prolaktīns stimulē virsnieru dziedzeru augšanu un steroīdu sintēzi, jo tas palielinās paralēli to attīstībai, taču tas netika apstiprināts eksperimentālos pētījumos, turklāt, grūtniecēm ārstējot parlodel, steroīdu sintēzes līmenis nesamazinājās. Tika izteikti pieņēmumi par augšanas hormona, augšanas faktoru, trofisko lomu. Iespējams, ka neidentificēti augšanas faktori lokāli veidojas placentā.

Steroīdu veidošanās prekursori virsnieru dziedzeros ir zema blīvuma lipoproteīni (ZBL), kurus AKTH stimulē, palielinot ZBL receptoru skaitu.

Augļa virsnieru dziedzeros insulīnam līdzīgie augšanas faktori (IGF-I un IGF-II) ir ārkārtīgi svarīgi AKTH trofiskās darbības pārnešanai, īpaši IGF-II, kura ražošanu stimulē AKTH.

Virsnieru dziedzeri sintezē arī inhibīnu un aktivīnu. Aktivīns pastiprina AKTH darbību, un inhibīns kavē virsnieru šūnu mitoģenēzi. Eksperimentos aktivīns veicināja virsnieru šūnu pāreju no DHEAS sintēzes uz kortizola sintēzi. Acīmredzot aktivīns piedalās virsnieru dziedzeru augļa zonas pārveidošanā pēc dzimšanas.

Tāpat tiek uzskatīts, ka estrogēni piedalās steroīdu veidošanās regulēšanā virsnieru dziedzeros un saskaņā ar atgriezeniskās saites principu virza steroīdu veidošanos DHEAS veidošanās virzienā. Pēc dzimšanas, samazinoties estrogēnu līmenim, augļa virsnieru dziedzeri pāriet uz pieaugušajiem raksturīgo hormonu ražošanas veidu.

Estrogēna līmenis mātes organismā tiek noteikts šādi.

1. Estrons sāk veidoties no 6. līdz 10. grūtniecības nedēļai. Grūtniecības beigās tā līmenis ir plašā diapazonā no 2 līdz 30 ng/ml, un tā noteikšanai nav lielas klīniskas nozīmes.
2. Estradiols parādās 6.–8. grūtniecības nedēļā un arī ievērojami svārstās no 6 līdz 40 ng/ml, puse no tiem ir augļa, puse – mātes līmeņa.
3. Estriola ražošana sāk notikt 9. nedēļā, pakāpeniski palielinās, sasniedz plato 31.–35. nedēļā un pēc tam atkal palielinās.

Ja grūtniecības laikā estrona un estradiola līmenis palielinās 100 reizes, tad estriola līmenis palielinās tūkstoš reižu.

Estrogēnu loma grūtniecības laikā ir ārkārtīgi svarīga:

• ietekmēt visus bioķīmiskos procesus dzemdē;
• izraisīt asinsvadu proliferāciju endometrijā, palielināt asins plūsmu dzemdē. Tiek uzskatīts, ka palielināta asins plūsma dzemdē ir estriola galvenā funkcija un ir saistīta ar prostaglandīnu sintēzes aktivāciju;
• uzlabot skābekļa uzsūkšanos audos, enerģijas metabolismu, enzīmu aktivitāti un nukleīnskābju sintēzi;
• spēlē svarīgu lomu apaugļotas olšūnas piestiprināšanā;
• palielināt dzemdes jutību pret oksitotiskām vielām;
• ir liela nozīme ūdens-sāls metabolismā utt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]