Apakšējā plakstiņu operācija: operācijas gaita

Zemākās plakstiņu plastikai izmanto šādas pamata ķirurģiskas pieejas:

• transkonjunctivāls
• caur ādas muskuļu atloka
• caur ādas atloku.

Transkonjunktivitātes piekļuve

Transkonjunktiviālo pieeju apakšējo plakstu plastika vispirms aprakstīja 1924. Gadā Bourquet. Lai gan šī nav jauna operācija, pēdējo 10 gadu laikā ir pieaugusi interese un palielinājies šī piekļuves atbalstītāju skaits. Apakšā plakstiņa transkonjunktivāla plastmasa saglabā apļveida muskuļa integritāti, kas ir aktīva atbalsta apakšējā plakstiņa struktūra. Tas samazina ektropiona attīstības risku. Tāpat nav ārēju rētu.

Transkonjunktivitātes operācijai ir nepieciešama pareiza pacientu izvēle. Ideal kandidātiem ir gados vecākiem pacientiem ar viltus trūces no orbitālās tauku un nedaudz pārsniedz ādas, jauni pacienti ar pārmantotu iedzimtu viltus trūces no orbītas tauku nav lieko ādu, visiem pacientiem nepieciešama korekcija iepriekšējā blepharoplasty, pacientiem, kuri nevēlas būt ārēju rēta, pacientus ar noslieci kā arī sarkaniem pacientiem, kuriem ir zināms ārējā rēta hipopigmentācijas risks. Kā daži autori ziņoja ievērojamu skaita samazināšanos agrīnu un vēlīnu komplikāciju pēc transconjunctival apakšējā plakstiņa PLASTY salīdzinot ar ādas-muskuļu metodes indikācijas šīs darbības tiek pakāpeniski paplašinās. Liekā ādas klātbūtne uz apakšējā plakstiņa neliedz izmantot transkonjunktivitāti. Praksē, pirmais autors nodaļas visbiežāk veiktā operācija uz apakšējo plakstiņu ir transconjunctival izgriešana tauku noplūktas ādas izgriešana un pīlings 35% trihloretiķskābes (aprakstīts tālāk). Pēc tauku noņemšanas, lai koriģētu apakšējo plakstiņu kontūru, ir nepieciešama ādas izgriešana. Bieži vien pēc tauku zuduma, liekā āda ir mazāka nekā iepriekš domāja.

• Sagatavošana

Pacientam, sēžot, tiek lūgts uzzināt. Tas palīdz, lai atsvaidzinātu atmiņu ķirurga par visbiežāk izcēlušies tauku spilventiņi, tā atzīmēta. Tad pacients tiek novietots mugurā. Katrā apakšējā arch ieviests acu divus pilienus 0,5% tetrakaīns hidrohlorīda. Pirms veicot injekcijas vietējās anestēzijas, mūsu pacienti parasti saņem kādu sedāciju intravenozas injekcijas midazolāmu (lietpratējs), un Meperidīns hidrohlorīda (Deme-ROL). Lai samazinātu pēcoperācijas tūsku intravenozi 10 mg deksametazona (Decadron). Tad, apakšējo plakstiņu konjunktīvas caur adatu 30 G injicēts vietējās anestēzijas līdzekļa maisījumu, kas sastāv no vienādās daļās 0,25% bupivakaīna (Marcaine) un 1% lidokaīna (Xylocaine) ar epinefrīnu 1: 100000, kas tiek pievienots atšķaidītās desmitkārtīgi nātrija bikarbonātu. Pieredze liecina, ka šis maisījums nodrošina ilgstošu analgētisko efektu samazinot sāpes no akūtas primārā infiltrācijas dēļ alkalization. Adata ir uzlabotas ar konjunktīvas mala kontaktu ar kaulu orbītā. Anestēzijas injicē lēni mediālas, sānu un centra virzienā x, kā jūs pārvietot adatu. Daži ārsti labprātāk iešļircināt reģiona V2 caur ādu, tomēr mēs uzskatām, ka tas parasti nav nepieciešams, un var novest pie nevajadzīgas traumas.

• Iedaļa

Pēc 10 minūtēm pauzes, vēlamais notikums visiem-zokonstriktsii palīgu viegli velk apakšējo plakstiņu ar bidentāts caur diviem maziem āķiem. Zem augšējās plakstiņa, lai to aizsargātu, ir ievietota bumbiņa. Lai veiktu transkonyunk tivalnogo-section tiek lietots vai nu izolēts adata elektrods, pie zemas pašreizējo iestatījumu līdz 2 mm zem apakšējās malas apakšējā vāka plati, vai skalpeli № 15. Apakšējā plāksnē caur malas plakstiņu konjunktīvas parādās pelēks. Saskares mediālā daļa ir tādā pašā līmenī kā apakšējā lakrica punkts. Saskarsme nav vērsta uz optisko šķautņu sānu leņķi tikai par 4-5 mm.

Tūlīt pēc tam, kad griezumu konjunktīvas transconjunctival, kā tuvu pie ķermeņa, neilons 5/0 uzklāti single šuve-lentu, kas tiek izmantota, lai novērstu atpakaļ plāksnes radzenes gs. Šuvi nospriego ar "moskītu" skavu, kas piestiprināts pie darba virsmas, kas aptver pacienta galvu. Konjunktīvas ir kā radzenes drošinātājs, un augšupceļš ļauj vieglāk noteikt šķelšanās plakni. Abos ėermeĦa āėus rūpīgi izvada, pēc tam Desmarres spriegotāju izmanto, lai atskrūvētu apakšējo plakstiĦu brīvo malu.

Transkonjunktivitātes griezuma attālums no apakšējās plaksnes plāksnes apakšējās malas nosaka izvēli pirms-peregorodochnogo vai zagperegorodochnogo piekļuvi acu oftalmoloģijas audiem. Mēs parasti izmantojam pirmo piekļuvi; tāpēc mūsu izcirtņi vienmēr ir aptuveni 2 mm zem zīmes. Priekšdeģenerācijas plakne ir auskulāra zona starp apļveida acu muskuļiem un orbitālo starpsienu. Tā kā orbitālās starpsienas laikā neizjaucoties predeģenerācijas plaknē, orbitāla šķiedra neieplūst redzes laukā. Iegūtā forma ir ļoti līdzīga skeleta-muskuļu blefaroplastikas sistēmai. Lai piekļūtu pamatīgajiem oftalmoloģiskajiem audiem, joprojām būs nepieciešams atvērt orbitālo starpsienu.

Citi ķirurgi dod priekšroku pārredzamam acu iekaisumam. Tiešai piekļuvei tauku spilveniem konjunctiva tiek izkliedēta apmēram 4 mm lejasdaļā no apakšējās plakstiņa apakšējās malas un tieši uz priekšējās infraorbitālas robežas. Šīs metodes lielā priekšrocība ir tā, ka orbitālā starpsumma paliek pilnīgi neskarta. Šīs tehnikas atbalstītāji atzīmē, ka neskarts starpsienas starpsienas nodrošina labāku atbalstu apakšējā acu plakstiņā. Pieejas trūkums ir tāds, ka brūces uzreiz parādās orbītas tauki. Lai izvairītos no sinhēzijas veidošanās, nav iespējams veikt griezumu tuvu konjunktīvas neredzīgajam sēklim. Arī tieši piekļuves skats ir tāds, ka vairums plastikas ķirurgu, kas darbojas uz sejas, ir mazāk pazīstami.

Pēc šuvju turētāja uzlikšanas un spriegotāja Desmarres nostiprināšanas pirmsgragorodas telpa tiek apstrādāta, apvienojot tukšu šķēlumu ar kokvilnas tamponu un akūtu šķēru sadalīšanu. Ir nepieciešams, lai darbības lauks būtu sauss. Tādēļ, lai apturētu vieglākos asiņošanas bipolārās koagulācijas avotus, tiek izmantota "karstā cilpa" vai monopolārā katjonēšana.

Mediālais, sānu un centrālās tauku spilventiņu atsevišķi identificēti caur membrānu ar nelielu spiedienu uz konjunktīvas aptver acs ābola. Tad starpsienas atvēršana tiek atvērta ar šķērēm. Lieko tauku uzmanīgi rādīts virs malu orbītā un starpsienu ar skavu vai vates tamponu. Jums ir nepieciešams tikai noņemt lieko tauku un veido trūce, jo noņemot lieko tauku var iegādāties acīm iegrimis izskatu. Galvenais mērķis ir iegūt šādu kontūru apakšējā plakstiņa, kas ir attēls y e t vienmērīgu, pakāpenisku pāreju uz ieliekto vaigiem ādu. Tad jums ir atdalīti ar lieko tauku adata 30 G ievada nelielu daudzumu vietējās anestēzijas. Taukainas izciļņa kāju apstrādā ar bipolāru koagulatoru. Pēc visas kājas koagulācijas viņa tiek nogriezta ar šķērēm. Citi, īpaši Cook, samazināt tauku daudzumu, cauterizing viņa electrocoagulator, tādējādi samazinot ķirurģisku izgriešanu. Daudzi ārsti uzskata, ka vispirms ir nepieciešams, lai apstrādātu sānu tauku kabatā, jo viņa dalība vispārējās uztūcis tauku kļūst daudz grūtāk novērtēt pēc izņemšanas no blakus un saistīto centrālajā taukos. Pēc tam, kad no katras telpas izņemta lieko tauku daudzums, tiek pārbaudīts darbības lauks, lai noteiktu asiņošanu. Kaut izgriešana tauku, izmantojot oglekļa dioksīda lāzers tika veicināta, jo hemostatiskās efektivitāte, precizitāti un mazāk audu traumas, palielinātām izmaksām, nepieciešamība pēc labi apmācītiem darbiniekiem un saistīts lāzeru papildu drošības pasākumus, ir novedusi mūs un daudzus citus atteikties izmantot lāzeru operācijas ar apakšējo plakstiņu.

Lai atvieglotu plakstiņu kontūras novērtēšanu, periodiski noņemiet un pārvietojiet Desmarres spriegotāju, novietojot to uz atlikušo tauku virsu. Noņemtie tauki tiek izklāti uz auklu darbības laukā secīgi no sāniem līdz vidējai malai, kas ļauj salīdzināt to ar to, kas noņemts no otras puses. Piemēram, ja pirms operācijas ķirurgs uzskatīja, ka labā sānu tauku kabatā ir daudz lielāks nekā citiem, šīs vietas aizņemšanās laikā jūs varat noņemt lielāko tauku daudzumu.

Vidējās un sānu telpas ir atdalītas ar zemāko slīpā muskuļa. Lai novērstu muskuļu bojājumus, tam jābūt skaidri lokalizētam pirms lieko tauku izņemšanas no šīm telpām. Tauki mediālajā telpā ir vieglāki nekā centrālajā un sānu. Tas palīdz to atpazīt. Sānu laukums parasti ir izolēts no centrālās fasts joslas no apakšējā slīpā muskuļa. Šo fastsijas lenti var droši šķērsot.

Pēc katras vietas veiksmīgas apstrādes, lai atkārtotu asiņošanu, atkal jāpārbauda visa darbības telpa. Visi asiņošanas avoti tiek kodināti ar bipolāru, Desmarres spriegotājs un šuvju noņem. Apakšējā plakstiņš maigi pārvietojas uz augšu, uz leju un pēc tam atļauts stāvēt savā dabiskā stāvoklī. Tas līdzinās transkonjunktivitātes griezuma malām. Neviena šuvēja nav nepieciešama, lai gan daži ķirurgi jūtas pārliecināti, aizverot griezumu ar vienu iemērkšanas šuvi no ātri rezorbējošā 6,6 kg catgut. Abas acis ir jānomazgā ar nātrija hlorīdu (oftalmoloģisko balansēto sāls šķīdumu, oftalmoloģisko balansēto fizioloģisko šķīdumu).

Gados vecākiem pacientiem ar lieku ādu tagad var ķīmiski pīlēt vai saspiest ādu. Izmantojot asinsķermeņu skavu vai Brown-Adson skavu, tūlīt zem ciliāra malas tiek notverti un pacelti 2-3 mm kroku liekā āda. Šī atloka ir izgriezta ar asiem šķērēm, nevis griežot apakšējās skropstas. Pēc izgriešanas izveidotās malas ir uzšūtas ar nepārtrauktu šuvju no ātri rotējošā ketguta 6/0. Daži autori šādus izcirtņus aizver ar ciānakrilu (histoakrilu) vai fibrīna līmi.

Pacientiem ar smalkām grumbām uz apakšējo plakstiņu korekciju var veikt, pīlingā ar trichloracetiķskābi 25-35%. Trihloretiķskābe tiek uzklāta tieši zem izgriešanas vietas. Tiek veidota tipiska "sala". Mēs neizmantojam fenolu uz apakšējo plakstiņu, jo tas dod daudz ilgāku eritēmu un iekaisuma fāzi nekā pīlinga ar trichloracetiķskābi.

• Pēcoperācijas aprūpe

Tūlīt pēc operācijas pacients atpūšas ar 45 ° paceltu galvu. Abas acis ir pārklātas ar aukstiem kompresiem, kas mainās ik pēc 20 minūtēm. Pacienti rūpīgi novēro vismaz stundu pēc jebkādas pēcoperācijas asiņošanas pazīmēm. Pacientiem tiek doti īpaši norādījumi, lai ierobežotu fizisko aktivitāti visa nedēļas laikā. Pacienti, kas pirmo 48 stundu laikā rūpīgi ievēro auksto kompreses režīmu un paaugstina to galvas, pietūkums ir daudz mazāks. Daži ārsti pirmajās 5 dienās pēc operācijas, lai novērstu infekciju, dziedinot transkonjunktivu griezumu, pacientiem tiek piešķirti sulfacetamīda acu pilieni.

Skeleta-muskuļu aplauzums

Iespēja, izmantojot muskuļu un kaulu locījumus, visticamāk, bija visplašāk izmantotā metode pagājušā gadsimta 70.-80. Šī operācija ir lieliski piemērota pacientiem ar lielu ādas un acs apļveida muskuļu pārmērību, kā arī ar tauku pseidogrāfiem. Šīs pieejas priekšrocības ir šķelšanās drošība un izlaidums salīdzinoši pievilcīgā plaknē zem muskuļa un spēja noņemt lieko plakstiņu lieko ādu. Jāapzinās, ka pat ar šādu piekļuvi, ādas noņemšanas iespēju ierobežo daudzums, ko var izņemt, neriskējot pakļaut sklera un ektropiju. Parasti konservē noturīgas grumbas, neraugoties uz mēģinājumiem noņemt acu plakstiņu lieko daļu.

• Sagatavošana

Gatavošanās īstenošanai šīs operācijas nav atšķiras no tā, transconjunctival piekļuvi, izņemot to, ka tetrakainovye pilieni ir nepieciešams. Grieziens tiek atzīmēta ar marķieri vai metilēnzilā 2-3 mm zem malas apakšējā plakstiņa ar pacientu sēdē. Visi nozīmīgie tauku spilventiņi ir arī marķēti. Nozīme marķējumu sēdus stāvoklī ir saistīta ar izmaiņām mīksto audu attiecības, kas rodas kā rezultātā infiltrācija un smaguma. Mediālais sekcijas galam ar 1 mm norādīto malējā uz apakšējā asaru punktu nav, lai ietekmētu asaru canaliculus, un sānu gals to liek uz 8-10 mm uz sāniem no sānu canthus (lai samazinātu iespēju noapaļošanas canthus un sānu iedarbību sklēras). Šajā brīdī, lielākā sānu daļa nodaļā ir pievienots horizontālā virzienā, lai tas gulēja ietvaros krokās vārnu kājiņas. Plānojot sānu daļu sadaļu, būtu jāuzskata, ka attālums starp viņu un samazināmo augšējā plakstiņa PLASTY ir jābūt vismaz 5 mm, vēlams, 10 mm, lai novērstu ilgtermiņa lymphedema.

Pēc deksametazona marķēšanas pabeigšanas un intravenozas ievadīšanas mūsu pacientiem parasti tiek veikta intravenozā sedācija, kas sastāv no midazolāma un meperidīna hidrohlorīda. Pirms pagaidām operative lauka mazgāšanai, griezuma līniju (ar sānu galā) un visi no apakšējā vāka, apakšējā mala cauraugusi orbītu (riņķo virspusēju starpsienas) virs anestēzijas līdzekļa maisījumā.

• Iedaļa

№ 15 skalpeļa notika sākot mediālas griezumu uz līmeņa sānu canthus atdala tikai ādu, bet vairāk par pusi no šī punkta - āda un apļveida muskuļu acs. Ar tiešo trulu secēšanas šķēres ražo muskuļu no sānu pie mediālā stūrī acs, un tad roka šķērso pie astes virzienā asmens (optimizējot integritāti pretarzalnogo muskuļu paketi). Tad, virs auduma malas, virs izgriezuma, nailona 5/0, Frost šuve tiek pielietota, lai atvieglotu pretstraucienu. Ar trulu (šķēres un kokvilnas nūjas) musculocutaneous vāks ir izpildīts līdz apakšējās malas orbītā, bet zem tā, lai nesabojātu svarīgu limfas kanālus. Jebkura asiņošanas avots būtu rūpīgi šeit, lai pārtrauktu bipolāru koagulāciju nebojājot matu folikulu par skropstas augšējās malas griezuma.

• Tauku noņemšana

Ja pirmsoperācijas pārbaude atklāja nepieciešamību taukainu spilveni par psevdogryzhami novērošanas gadījumiem, kas veikti iegriezumi sienām orbītā, kuru atrašanās vieta tiek noteikta, viegli uzspiežot ar pirkstu gadsimta slēgta acs ābola. Lai gan ir alternatīva formā Elektrokoagulācija vājinājusi orbitālās membrānu, kas var aizsargāt šo svarīgo barjeru, mēs bijām apmierināti ar ilgtermiņa rezultātiem un prognozējamību mūsu iekārtu tiešu piekļuvi tauku kabatām.

Pēc starpsienas atvēršanas (parasti 5-6 mm virs orbītas malas) tauku šķēles rūpīgi izvelk virs orbītas malas un starpsienu, izmantojot skavu un vates tamponu. Tauku rezekcijas metode ir detalizēti aprakstīta sadaļā par transkonjunktivitātes piekļuvi un šeit nav atkārtota.

Piekļuvi mediālajai daļai var daļēji ierobežot ar bagarēšanas vidusdaļu. Griezumu nevar paplašināt; Tā vietā taukus rūpīgi jānoņem griezumā, izvairoties no zemākā slīpā muskuļa. Vidējā tauku pods atšķiras no centrālās, izmantojot gaišāku krāsu.

• Slēgšana

Pirms ādas ievilkšanas un brūces aizvēršanas pacients tiek lūgts atvērt mutes plati un meklēt. Šis manevrs izraisa maksimālu patvaļīgu vēža malu atšķirību un palīdz ķirurgam veikt precīzu muskuļu un ādas slāņa rezekciju. Šajā pacienta stāvoklī apakšējais atlokis tiek uzlikts virs iegriezuma augšup un virzienā uz templi. Acu plaisas sānu leņķa līmenī pārklājošais liekā muskuļa ir atzīmēts un sadalīts vertikāli. Lai noturētu atloku vietā, šķīdums tiek uzklāts ātri ar 5/6 atšķaidāmu catgut. Pārklāšanās zonas taupīgi izoperētu (mediāli un uz sāniem no stiprinājuma šuvēm), taisni, ar šķērēm, lai salīdzinājums brūce malām notiek bez viņu vardarbīgu informāciju. Ir svarīgi novietot šķērveida asmeņus katlakmens, lai apakšējo atloku varētu turēt 1-2 mm apļveida acu muskuļu sloksni, lai novērstu, ka izšūšanas rullis veidojas, šujot. Daži ārsti iesaldē izoperētu ādu (saglabājot dzīvotspēju vismaz 48 stundas) sterilā fizioloģisko šķīdumu, ja jums ir nepieciešams nomainīt pēc transplantācijas pārmērīgs rezekcijas rezultātā ektropiona. Labāk ir novērst šo komplikāciju, veicot ekonomisku rezekciju.

Pēc tauku noņemšanas no otrā gadsimta, pirmā gadsimta iegriežams šuves ar vienkāršu ātri šķīstošu ketguts šuvju 6/0. Tad otrajā gadsimtā tiek veiktas pārklāšanās, apgriešana un šūšana. Visbeidzot, quarter-over locītavas tiek pielīmētas (0,625 cm) sterilais sloksnes un sagriež, pēc mazgāšanas acis ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu, tiek piemērota nelielu daudzumu antibiotiku ziede.

• Pēcoperācijas aprūpe

Aprūpe pēc balsta un kustību aparāta operācijām, pēc būtības, atbilst transkonjunktivālās tehnikas pielietojumam. Acu ziede Bacitracīns tiek uzklāts subarachnoid griezumam. Visiem pacientiem tiek izrakstīti aukstās kompreses, galvas lifts un fizisko aktivitāšu ierobežojums.

Ādas flaps

Darbs ar ādas atloku var būt vecākā un reti izmantota pieeja. Šī metode ļauj jums patstāvīgi noņemt un saskaņot apakšējo plakstiņu ādu un acu, kas pakļauta apļveida muskuļiem. Tas ir efektīvs, pārvietojot un izvelkot stipri sarūsošu, pārmērīgu un dziļi salocītu ādu. Gadījumos, kad pastāv hipertrofija vai robotu apļveida muskuļi acs, lai novērstu tā attiecas tieša pieeja, kas ļauj droši veikt plašākus rezekciju, nekā tas būtu iespējams ar kombinēto piešķiršanas musculocutaneous bloku. Šīs pieejas trūkumi ir vairāk nogurdinošs preparēšana, kopā ar lielu ādas bojājumu (izpaudies asiņošanas traucējumi un iefiltrēšanos gs), kas ir risks saslimt ar vertikālo ievilkšanai gadsimta pieaugumu, un lielākā slodze uz Pirmsoperācijas tauku kabatām, kā orbitālais starpsienas operācijas laikā slēdza apļveida muskuli acs.

Pirmkārt, ādas griezums ir paredzēts, lai atvieglotu iegriezumu tikai sānu daļā, kas atrodas zem etiķetes. Palīgs pavelk zemādas plakstiņa ādu uz leju (novietojot roku acu kontaktlēcas malā), iegriežot sānu galu, tiek notverti un velk uz augšu; ar asu ceļu, šķēres, ādas atloku uzmanīgi sagriež līdz līmenim tieši zem acu kontaktligzdas malas. Pēc griezuma pabeigšanas sub-kutikulu pagarina ar šķērēm. Aktīvi koagulēt visus asiņošanas avotus.

Ja vienīgā problēma ir liekā āda vai pārmērīgu rētas, ādas vāks vienkārši uzklāt griezuma un apcērp, kā tas tika aprakstīts par ādas-muskuļu atloka. Ja tauki ir nepieciešama piekļuve telpām no orbītas, tas tiek darīts, preparēšanas apļveida muskuļus acs par apmēram 3-4 mm zem sākotnējā ādas griezumu vai piekļuves transconjunctival. Tomēr, ja ir hipertrofija vai robotu apļveida muskuļi acīm, optimālo korekcija ir sasniegts, izveidojot neatkarīgi no ādas un muskuļu atlokiem. Tādā gadījumā, muskuļu dala (ar konusveida ar astes virzienā), garums un apmēram 2 mm zem ādas griezumu aizsargāt pretarzalnoy muskuļu strēmelēs. Dissection muskuļu vāks notiek līdz līmenim, tieši zem visvairāk muskuļa karājas veltņa (-u robotu) vai punktu, kas ļaus pēc rezekcija, gludas projektēšana (hipertrofiska) Muscle maisā. Pēc apstrādes tauku spilventiņi muskuļu durtiņas ir papildināta ar šūšanas tās sānu galu periosta no orbītas pavedienu Vicril 5/0 un salīdzinot pretarzalnyh muskuļu malas vairāku pārtrauca šuvēm par 5/0 hroma ketgutu. Āda ir slēgta, kā aprakstīts iepriekš.

[1], [2], [3]