Abdominoplastikas ķirurģiskie principi

Priekšējās vēdera sienas plastika rada ievērojamu kosmētisko un funkcionālo efektu, bet var arī radīt bīstamas pēcoperācijas komplikācijas. Šādas intervences efektivitāte un drošība ir atkarīga no turpmāk izklāstīto principu precizitātes.

• Plānošana efektīvai intervencei

Lēmums par abdominoplastiku konkrētā pacientā balstās uz vairāku faktoru analīzi, ko var iedalīt divās grupās: 1) atkarīgs no pacienta un 2) atkarīgs no ķirurga.

Šā novērtējuma rezultāts ir atbilstošas metodes izvēle, lai novērstu vēdera sienas deformāciju vai operācijas atteikšanu.

Faktori, kas atkarīgi no pacienta. Reālistiskas cerības. Pacients ir jāinformē par nākamās iejaukšanās smagumu un relatīvo smagumu. Sarunā īpaša uzmanība tiek pievērsta jautājumiem par rētu atrašanās vietu un kvalitāti, pēcoperācijas perioda saturu un ilgumu, komplikāciju iespējamību, ieskaitot to atkarību no pacienta uzvedības. Tikai tad, kad pēdējais reaģē adekvāti ar šo informāciju, ķirurgs nolemj veikt operāciju.

• Atbilstība pēcoperācijas ārstēšanai

Pēcoperācijas periodā pacientam nepieciešama augsta līmeņa disciplīna, ievērojot ārsta ieteikumus. Ķirurgam vajadzētu brīdināt lēno un nepatīkamo izskatu, kā arī nepietiekamas reakcijas uz attiecīgo jautājumu apspriešanu. Katram pacientam, kas dodas uz abdominoplasty, vajadzētu būt iespējai pakāpeniski atjaunoties pēcoperācijas periodā, un tādēļ tas būtu jāatbrīvo no cieta darba mājās vismaz pirmajās 2-3 nedēļās pēc operācijas.

No pacientiem ar maziem bērniem, sieviešu vadītājiem un vientuļajām mātēm ir iespējams sagaidīt priekšlaicīgas fiziskās aktivitātes dzīves apstākļu ietekmē. Tas, savukārt, var izraisīt pēcoperācijas komplikāciju rašanos.

Īpaša uzmanība jāpievērš sieviešu apmeklējumam. Viņiem svarīgs nosacījums, lai piekristu kādai operācijai, būtu vismaz 2 nedēļas pēc intervences veikšanas operējošā ķirurga uzraudzībā. Atļauja doties prom var tikt sniegta tikai tad, ja nav aizdomas par jebkādām komplikācijām.

Optimāls, stabils ķermeņa svars. Labākie operāciju rezultāti tiek sasniegti pacientiem ar normālu vai mērenu lieko svaru. Pie izteikta aptaukošanās un attiecīgi ievērojama bieža hipotermisko tauku audu strauji palielinās vietējo un pat vispārējo komplikāciju attīstības iespējas.

Noteiktu daļu pacientu var ievērojami samazināt, apzināti sagatavojoties ķirurģijai. Tas atvieglo iejaukšanos un uzlabo tā efektivitāti. Tomēr katram pacientam jābrīdina, ka būtiskas ķermeņa masas svārstības pēc iestāšanās var ievērojami pasliktināt tā rezultātus. Pats par sevi saprotams, ka abdomi-noplasty nav nozīmes tām sievietēm, kuras neizslēdz atkārtotu grūtniecību.

Laba veselība. Īsta abdominoplastikas smaguma pakāpe kopā ar salīdzinoši ilgo pacientu postoperatīvo hipodinamiku prasa pietiekami dziļu izmeklēšanu pirms operācijas un precīzu veselības stāvokļa un funkcionālo rezervju novērtējumu. Pacientiem ar hroniskām slimībām, nestabilu sirds un asinsvadu sistēmu, tendenci saskarties ar perorālajām saslimšanām, intervences apjomu var samazināt vai operāciju var atlikt noteiktā laika periodā mērķtiecīgai sagatavošanai.

Kritēriji, kas ir pietiekami, lai noraidītu vēdera dobumu, ir noteikts ar ķirurgu kopā ar anestēzi. Ir skaidrs, ka pietiekamu operācijas drošību var nodrošināt tikai salīdzinoši stingri, novērtējot pacientu veselības stāvokli.

Faktori, kas atkarīgi no ķirurga. Labas individuālas teorētiskās mācības, pieredze priekšējās vēdera sieniņas plastāšanā ar augstu ķirurģisko tehniku ir priekšnoteikumi, kas padara vēdera dobumu ļoti efektīvu iejaukšanos. No otras puses, asinsvadu anatomijas nezināšana, plastiskās ķirurģijas principu neievērošana un neapstrādāta audu apstrāde var izraisīt bīstamas pēcoperācijas komplikācijas.

Optimālais veids, kā labot priekšējās vēdera sienas deformāciju. Individuāli izvēlētajai metodei maksimāli pieļaujamā (un drošā) pakāpē jānovērš neparastas izmaiņas audos un jāatbilst ķirurga un pacienta reālajām spējām.

It īpaši, lai paaugstinātu risku pēcoperācijas komplikācijām, kas rodas klātbūtnē relatīvās kontrindikācijas operācijas apjoms var samazināt (piemēram, samazināt skinfold klātbūtnē "priekšauts" mīksto audu vēdera apakšējā daļā). Atbilstoši vēlmēm pacienta vēders iešūt var kombinēt ar tauku atsūkšanas citās anatomiskās jomās, bet tikai tad, ja kopējā summa iejaukšanās atbilst iespēju tās kapitāldaļu konkrētam pacientam.

Pats par sevi saprotams, ka, pārējiem apstākļiem vienādojot, abdominoplasty jāiekļauj visi elementi, kas vajadzīgi, lai pilnīgāk novērstu esošos traucējumus.

• Pilnīga pirmsoperācijas sagatavošana

Pēc lēmuma pieņemšanas par operāciju lielā mērā ir atkarīga no pilnas pirmsoperācijas pacientu sagatavošanas. Visgrūtāk īstenot prasību, kas tiek piemērota pacientiem ar ievērojamu aptaukošanos, ir nepieciešamība samazināt ķermeņa svaru līdz pieņemamām vērtībām un pēc tam stabilizēt to. Ja pacientiem tas nav pilnīgi iespējams, tad ieteicams veikt priekšējās vēdera sieniņas gremošanas sistēmu pirms abdominoplastikas.

Ja ievērojami aizaugusi priekšējā vēdera siena, kad operācija tiek plānota, lai ievērojami samazinātu vēdera apkārtmēru, īpaši svarīga ir zarnu sagatavošana. Papildus standarta tīrīšanai šiem pacientiem ieteicams lietot tukšā dūšā divas dienas pirms operācijas.

Plānojot plašu ādas un tauku atloka atdalīšanu, liela nozīme ir pacientu atteikumam smēķēt 2 nedēļas pirms operācijas un pēc mēneša.

• Pareiza darbības lauka marķēšana

Piekļuves marķējums tiek veikts ar pacienta vertikālo stāvokli, kad priekšējās vēdera sienas mīkstie audi ir pazemināti ar smaguma pakāpi. Ņemot vērā ādas-tauku slāņa individuālo mobilitāti, ķirurgs atzīmē piekļuves līniju, ierosinātās robežas audu nošķiršanai un izgriešanai. Arī atzīmējiet vidējo līniju, uz kuras atrodas naba. Pēc atzīmes beigām ķirurgs nosaka pielietoto līniju simetriju.

• Optimāla piekļuve

Neskatoties uz dažādajām pieejām, kas ierosinātas vēdera dobuma ievadīšanai, visbiežāk tiek izmantota hormonālā ievilkšana vēdera apakšdaļā. Maksimālais estētiskais efekts no tā pielietošanas tiek sasniegts, pat ar "peldkostīmu" (peldkostīla) zonā izveidojot pat garu rētu. Šī zona ir individuāla katram pacientam un pirms operācijas ir jāmarķē. Tas ņem vērā gan brūces augšējās un apakšējās malas pārvietošanas pakāpi.

Tomēr daudzos gadījumos zemākā sānu piekļuve nav piemērota, un to apvieno ar vertikālo vidējo piekļuvi. Tas ir noderīgi šādās situācijās:

• ja pēc laparotomijas ir vidējais rēta;
• ar salīdzinoši nelielu mīksto audu pārsvaru priekšējās vēdera sienā,
• kas padara neiespējamu pārsegumu pārvietošanu kaļķa virzienā, nesabojājot vertikālu šuvi zem nabas;
• kad izteikta vertikālā tauku "iesprūst", kas atrodas gar rectus abdominis, un ievērojama biezums zemādas tauku slānī apkārtējos rajonos, veicot klasisko Vēdera veic no apakšējās horizontālās pieejamību, nepietiekami efektīvi.

• Racionalizēta ādas un tauku atloka noņemšana

Atslāņošanās no ādas un tauku atloka uz dziļo šķiedrām ir nozīmīgs Vēdera elements un var paplašināt līdz zobenveidīgs un gareniski, - atkarībā no Vēdera veida: līdz malai piekrastes arkas un priekšējās aksillārā līniju, vai tikai uz paramedian līnijām.

Kā labi zināms, dabisks rezultāts atdalīšanās vāka ādu un taukiem, ir, pirmkārt, veidošanās lielo brūces virsmu, un, otrkārt, - samazinot cirkulācijas līmeni audos malā un centrālajā daļā atloka.

Jo lielāka ir brūces virsma, jo lielāka ir hematomas varbūtība un pelēkā veidošanās pēcoperācijas periodā. No otras puses, ādas un tauku atveres asins piegādes samazināšanās līdz kritiskajam līmenim var novest pie marginālās nekrozes attīstīšanas un vēlāka uztura. Tāpēc viens no svarīgākajiem abdominoplastikas principiem ir princips par optimālu ādas un tauku atloka atdalīšanu. To saprot, no vienas puses, audu nošķiršana tikai tajos minimālajos svaros, kas ļauj ķirurgam efektīvi atrisināt uzdevumu pārvietot atloku uz leju ar mīksto audu pārpalikuma izgriešanu.

No otras puses, kas ir svarīgs šā posma darbības elements kļūst izolāciju un saglabāšanu daļas perforācijas kuģiem, kas ir izvietotas uz perifēriju daļu ādas un tauku atdalīšanas atloka, un var piedalīties savā uzturā, netraucējot kustību audos uz astes virzienā.

Svarīgu lomu spēlē arī sadalīto audu minimālā traumatizācija, kas samazina serozes šķidruma veidošanos pēcoperācijas periodā. Ņemot vērā šo svarīgo apstākli, audu atdalīšana jāveic ar skalpeli, nevis ar elektronu nazi. Ir ieteicams atstāt apmēram pusi centimetru taukaudu uz muskuļu aponeurotiskā slāņa virsmas.

• Muskuļu aponeurotiskā slāņa plastika

Priekšējā vēdera sēnītes muskuļu-aponeurotiskā slāņa pāraugšana ir grūtniecības sekas, un kopā ar izmaiņām virsmas audos būtiski pasliktinās stumbra kontūras. Tāpēc radikālās abdominoplastikas obligātā daļa ir priekšējās vēdera sienas aponeirozes virspusējās lapas dublēšanās. Pēc ilgstošas šuves tiek uzlikts spēcīgs monopavediens (maksons vai neilons Nr. 0) pēc iepriekšējas līnijas atzīmes. Otrs matraču šuves slānis var tikt pielietots arī visās vai tikai dažās vietās (abās pusēs no nabas, ekstrēmos punktos dublēšanās līnijā un starp tām).

Parasti dublēšanās platums ir 3-10 cm, un dažreiz vairāk. Ir svarīgi paturēt prātā, ka tad, ja ievērojama vērtība šūtas daļai aponeurosis šī procedūra paaugstina intraabdomināls spiedienu, un tam ir būtiska ietekme uz stāvokli nabu un stāvokli, kas attiecas uz zonu vāka ādu un taukiem.

Kad tuvojas punktus, kas atrodas uz priekšējā virsmas maksts recti atrodas starp tām audu (tai skaitā kuņģi) tiek nobīdīts dziļumā, kā arī lielākā mērā nekā plašākā porciju aponeurosis, kas rada duplikatury. Ar šīs sekcijas platumu vairāk par 10 cm, dziļa vēdera poga un ievērojams tauku slāņa biezums, kas savieno nabu ar ādas virsmu bez pārmērīga spriegojuma, dažkārt tas neizdodas. Tas var būt pamats nabas noņemšanai ar tā sekojošu plastmasu.

No otras puses, konverģence recti noved pie veidošanos lieko ādu un taukus no atloks platumu, izgrūšana no ādas kontūra ar pakrūtē jomā brūci un veidošanās dobumā, kurā veidojas hematoma. Ar salīdzinoši nelielu mīksto audu pārsniegšanu šo problēmu var atrisināt, izmantojot ķēdes šuves starp dziļo ādas un tauku atloka dziļo virsmu un aponeirozi.

Kad liels liekā āda ķirurgs saskaras ar izvēli: vai nu paplašināt zonu atdalīšanās atloka un tādējādi, lai izplatītu pārākuma pār lielākā platībā, vai izmantot izvēles vidējais pieeju, kas atšķiras ar to atslāņošanās flap zona (sānu virzienā) var samazināt līdz minimumam.

Ar izteiktu priekšējā vēdera sienas muskuļu-aponeurotiskā slāņa relaksāciju var papildus veikt ārējā slīpā muskuļa aponeirozes plastiskumu.

Veidojot duplikatury aponeurosis nepieciešama apsvērt apjomu palielinājuma intraabdominālām spiedienu, novērtējot izmaiņas atkarībā no spiediena Plaušu norādēm meteers anestēziju mašīna. Relatīvi drošais spiediena izturības pieaugums nedrīkst pārsniegt 5-7 cm ūdens. Art. Palielināts intrapulmonārā spiediena pieaugums agrīnā pēcoperācijas periodā var izraisīt elpošanas traucējumus līdz pat plaušu tūskas attīstībai.

• Optimāla nabas atrašanās vieta un forma

"Ideālam nabam" jābūt vidējai līnijai vidū starp xiphoid procesu un kaunuma kaulu augšdaļas priekšējā mugurkaula līmenī vai apmēram 3 cm virs tā. Var novērot novirzes no viduslīnijas pēc nabas pārnešanas: 1) ja nav iepriekšējas operācijas marķējuma; 2) nepareizi nosakot nabas atrašanās vietu operācijas gaitā; 3) ar fiksējošo nabas šuvju asimetrisko pielietojumu un pievilkšanu; 4) ar neprecīzi veidotu vēdera sieniņas aponeirozes dubultošanos; 5) ar atloku malu asimetrisko rezekciju un nepareizu pacienta stāvokli uz operācijas galdiņa.

R.Baroudi un M.Moraes konstatēja, ka ķermeņa struktūra ietekmē naba formu gan pirms, gan pēc operācijas. Aptaukošanās gadījumā gripa ir dziļāka un plašāka, un plānā ādā tā ir maza vai izstiepta. Ar plānu ādu un ierobežotu tauku audu daudzumu plānos cilvēkos nav iespējams veidot dziļu nabas.

Veicot abdominoplasty, ir trīs galvenie varianti ķirurga taktikai attiecībā pret nabu.

• Naba paliek neskarta ar zemu abdominoplastiku un dermolipektomiju, kad ādas un tauku atloka noņemšanas zona priekšējās vēdera sienās neattiecas uz epigastrisko reģionu. Šo taktiku lieto mēreni izteiktām izmaiņām priekšējās vēdera sieniņās, galvenokārt vēdera lejasdaļā vai samazināta operācijas veida gadījumā, ja ir kontrindikācijas plašākai intervencei.
• Abdominoplastikas laikā naba tiek saglabāta un fiksēta (ar vai bez plastmasas) ortotopiskajā stāvoklī pārvietotā ādas-tauku atloka attiecīgajā punktā. Šī ir visbiežāk lietotā izvēle priekšējās vēdera sienas plastmasai.
• Nabas izgriešana, kas var kļūt nepieciešama ar aponeurozes plašu dubultošanos kopā ar ievērojamu vēdera priekšējās sienas tauku slāņa biezumu. Saprotams, ka iespējai izmantot šo opciju jābūt iepriekš saskaņotai ar pacientu.

Galvenās nabas plastmasas iespējas ar abdominoplastiku. Jauno nabas lokalizāciju nosaka pēc pacienta neatstātās (!) Pozīcijas uz darbības galda pēc tam, kad ādas tauku atlokis ir pilnībā izolēts, pārvietots kājas virzienā un nostiprināts ar pagaidu šuvēm pa iepriekš marķētu centra līniju. Lai atzīmētu jauno nabas pozīciju, izmantojiet īpašu marķēšanas klipu Pitanga ar gariem brunčiem.

Atkarībā no subkutāno audu biezuma un ķirurga vēlmēm var izmantot trīs bāzes bāzes versijas.

Pēc relatīvi plāns zemādas tauku pēc atrašanās naba piemēroto šķērsgriezuma garums apmēram 1,5 cm, un pēc tam salīdzinot griezumu malas ar malām piešūts pie kātiņa aponeurosis tveršanas audu četros galvenajos punktos, kas atrodas vienādā attālumā viena no otras.

Šīs šuves var tikt savilktas nepilnīgi, un simetriski atrodas tikai ar to pašu stingrāku nabas mezglu. Sekojošās šuves savieno tikai griezuma ādas malas. Šo procedūru var veikt gan, neveidojot aponeurozes dublēšanos, bet pēc tam.

Ja ir lielāks subkutāno tauku biezums vai ja ķirurgs vēlas iegūt dziļāku nabu, būtiska stingrāki galvenā šuvju noved pie padziļinātas brūces malām un pakļaušanas tauku saspiešanai. Tas var izraisīt taukaudu nekrozes attīstību, pēc tam palielinot brūces.

Lai tas notiktu, ķirurgam jāakceptē zemādas tauku zona, kas atrodas gar jaunā izveidotā kanāla dziļo malu. Pēc tam šuvēja neizraisa mikrocirkulācijas traucējumus.

Vēl viena iespēja ir iespējama nabas plastmasai, kas dod lielāku kosmētikas rezultātu. Šī metode sastāv no fakta, ka nabas atrašanās vietā ir izveidots trīsstūrveida atlokis ar sānu malu apmēram 15-20 mm, kas vērsts pret pamatni un kura platums ir aptuveni 15 mm kakla virzienā.

Naba ir sadalīta vertikālā disāla daļā, un izveidotais trīsstūrveida atloks ir iesēta nabas griezumā. Turklāt trīsstūrveida iegriezuma galvaskausa daļai tiek pielietotas 1-2 šuves, kas noved pie nabas padziļināšanas.

Pēc izņemšanas no naba tās plastmasas, var veikt ar izgriešanu zemādas (pilnīgu vai daļēju), pie nākotnes nabas sekoja tuvinājums atšķaidīts daļu atloka uz aponeurosis izmantojot šuves.

• Noņemiet atloka liekos mīkstos audus un nošauziet brūces

Pēc ādas tauku atloka pārvietošanas distālajā virzienā ar pacienta stumbras koriģēto stāvokli, lieko audu robežu nosaka ar īpašu marķēšanas skavu. Pēc tam pārpalikums tiek noņemts.

Svarīgs nosacījums šai operācijas stadijai ir iespējamība pēc brūces šuvēm ar minimālu spriedzi uz ādas locītavu līnijas. Tajā pašā laikā neliels spriedzes līmenis uz šuves līnijas ir pieņemams un lietderīgs, jo pretējā gadījumā mīksta audu krokuss var palikt vēdera apakšā. Tāpēc pēc audu izgriešanas robežu marķēšanas operāciju galds ir noliekts par 25-30 °, kas pilnībā atbrīvo šuvju līniju, ieskaitot tuvāko pēcoperācijas periodu.

Noslēdzot brūci, tiek izmantoti šādi principi:

• ievērojamu pārvietošanu vāka ādu un taukiem astes virziena šuvēm zem spriedzes, bet tikai virspusēja fasciālajā blīva plāksnes, savukārt ādas šuves pārklāj ar minimālu spriedzi;
• saistībā ar lielu brūces virsmas laukumu un risku to pārvietošanas attiecībā pret otru kustības laikā (ar nākamo attīstības seroma) ieteicams uzlikt dažus ketguts šuvēm savieno dziļu virsmas vāka ādu un taukiem un virsmas aponeurosis;
• Brūces distālās daļas iztukšo caurules (ar aktīvo brūces satura aspirāciju), kuru galus izvelk caur pubia kauka daļu;
• kad šūšanas brūci uzklāti ketguts šuves dziļu taukaudu, dermālā slānis vikrilom Rīgas 3/0 šuvēm, kā arī ādas malu partneri ar noņemamu šuvju prolenom № 4/0;
• pēc žūšanas šuves, stūris tiek piestiprināts ar speciālu mīkstu kompresijas korsetu, kas nodrošina mīksto audu fiksāciju pēcoperācijas periodā.

Ir divas galvenās iespējas ādas ievainojuma aizvēršanai. Pietiekamā nobīdes ādas atloks nozhirovogo caudally brūču distālā mala kombinēt bez celms ar centrālo malu, kas minūtes viduslīnijas vēdera j ir tādā līmenī, kas atlasīts nabas.

Ar mobilitātes trūkuma atloka ādas un tauku līmeni nabas caurums atrodas vairāk cranially, kas padara ķirurgs pie galīgajās brūces turpināt līniju locītavām vertikālajā virzienā pāris centimetri.

• Pēcoperācijas pacientu vadīšana

Pacientu pēcoperācijas vadības galvenie principi ir, no vienas puses, relatīvā audu imobilizācija operācijas teritorijā, no otras puses - pacientu agrīna aktivācija.

Audu imobilizāciju nodrošina, saglabājot pacienta vidēji izliektu lūku no operācijas beigām un visā pirmajā pēcoperācijas nedēļā. To veicina stingri pārsēja pārsējs, kas nospiež atloka pret aponeurozi un novērš audu pārvietošanos. Visbeidzot, svarīgs pacienta vadības elements ir gultasvieta pirmajās 24 stundās pēc operācijas, kad pacients atstāj izsalkušu uzturu.

Ilgāk pacientu imobilizācija ir saistīta ar tādu bīstamu komplikāciju attīstību kā tromboflebīts un trombembolija. Tādēļ pēcoperācijas periodā tiek izmantotas īpašas ārstēšanas shēmas, kas ietver:

• dozēta infūzijas terapija ar mērķi uzlabot asins reoloģiskās īpašības;
• asins recēšanas sistēmas kontrole, saskaņā ar indikācijām - profilaktiskās ārstēšanas kursu ar fraktasparīnu;
• pacienta dota mugura un ekstremitāža masāža, kas tiek veikta 3-4 reizes dienā, vienlaikus saglabājot stumbra elastības stāvokli;
• Pastaigā 2-3 dienas pēc operācijas, vienlaikus saglabājot pacienta ķermeņa daļēji izliektu stāvokli.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]