HIV infekcija: HIV inficēto pacientu identificēšana, sākotnējā vadība un nosūtīšana veselības aprūpes iestādēs

HIV infekcija ir slimība, kas attīstās no asimptomātiskām formām līdz AIDS kā novēlota izpausme. Slimības progresijas ātrums ir atšķirīgs. Laika intervāls starp HIV infekciju un AIDS attīstību var būt no dažiem mēnešiem līdz 17 gadiem (vidēji 10 gadi). Lielākajai daļai pieaugušajiem un pusaudžiem, kas inficēti ar HIV, nav simptomu diezgan ilga laika periodā, tomēr vīrusu replikāciju var konstatēt asimptomātiskos indivīdos, pakāpeniski palielinoties, kad imūnsistēma mazinās. Patiesībā visi HIV inficētie cilvēki beidzot attīstīs AIDS; Vienā pētījumā konstatēts, ka AIDS attīstījās 87% pieaugušo HIV infekciju 17 gadu laikā pēc infekcijas. HIV inficētajām personām, kurām ir slimība, kas ilgstoši ir asimptomātiska, ir paredzams papildu skaits AIDS gadījumu.

Palielinot bažas par to daļu, gan pacientiem, gan veselības aprūpes speciālistiem attiecībā uz riska uzvedību ir pieaudzis biežumu testēšanu HIV un agrīnu diagnostiku HIV infekciju, bieži vien pirms simptomi attīstīties. Šī agrīna HIV infekcijas atklāšana ir svarīga dažu iemeslu dēļ. Pašlaik ir līdzekļi, kas var palēnināt imūnsistēmas iznīcināšanu. Turklāt, HIV inficētām personām saistībā ar vājināšanos imūnsistēmu, ir paaugstināts risks slimību, piemēram, pneimoniju, ko izraisa Pneumocystis carinii, toksoplazmoze encefalītu, izplata sarežģīta infekcija, ko izraisa Mycobacterium avium (MAC), tuberkulozi (TB) un bakteriālo pneimoniju - pret kuriem ir novēršanas līdzekļi. Sakarā ar ietekmi uz imūnsistēmu, HIV ietekmē no diagnostikas, pārbaudes, ārstēšanas rezultātus un pēcpārbaužu daudzām citām slimībām, kā arī var ietekmēt efektivitāti protivomik-detaļu attieksme pret dažām STS. Visbeidzot, agrīna diagnoze HIV nepieciešama savlaicīga iespēja, lai konsultētu un palīdz novērst HIV transmisiju citiem.

Pareiza pacientu ar HIV infekciju vadīšana jāveic, ņemot vērā slimības uzvedības, psihosociālo un medicīnisko aspektu kopumu. Tā kā STD klīnikās netiek ārstēti pacienti ar HIV infekciju, tāpēc ieteicams pacientiem nodot specializētas medicīnas iestādes HIV inficētiem cilvēkiem. STD klīnikās jāapzinās esošā ārstniecības iestāžu izvēle, kurā pacientus var nosūtīt no dažādām iedzīvotāju grupām. Apmeklējot STD klīniku, HIV inficētais pacients jāmāca par HIV infekciju un dažādām ārstēšanas iespējām.

Ņemot vērā HIV infekcijas slimnieku aprūpes un vadības sarežģītību, šajā rokasgrāmatā nav sniegta detalizēta informācija, jo īpaši attiecībā uz medicīnisko aprūpi; šo informāciju var iegūt no citiem avotiem. Šīs sadaļas galvenais mērķis ir sniegt informāciju par HIV-1 un HIV-2 diagnostikas testiem, HIV inficētu pacientu konsultēšanu un apmācību par gaidāmās HIV ārstēšanas specifiku. Tāpat tiek sniegta informācija par seksuālo partneru pārvaldību, jo to var un vajadzētu veikt STS klīnikās pirms nosūtīšanas uz HIV inficēto cilvēku klīnikām. Sadaļas beigās tiek apsvērti jautājumi par HIV infekciju grūtniecēm, zīdaiņiem un bērniem.

HIV-1 un HIV-2 diagnostikas testēšana

HIV testēšana jāpiedāvā visiem pacientiem, kuriem viņu uzvedības dēļ ir infekcijas risks, tostarp tiem, kuri ir nosūtīti diagnosticēšanai un STS ārstēšanai. Konsultēšana pirms un pēc testa ir neatņemama testēšanas procesa daļa, un tā ir aprakstīta sadaļā "Pacientiem ar HIV infekciju konsultēšana".

HIV infekcijas diagnoze visbiežāk tiek veikta, izmantojot HIV-1 antivielu testus. Antivielu testēšana sākas ar šādu jutīgu skrīninga testu kā enzīmu imūnanalīzi (ELISA). Skrīninga testa pozitīvie rezultāti jāapstiprina ar papildu testu, piemēram, Western Immunoblotting (WB) vai Immunofluorescence (IF). Ja pozitīvo antivielu testa rezultātu apstiprina papildu tests, tas norāda, ka pacients ir inficēts ar HIV un spēj inficēt citus. Antivielas pret HIV tiek konstatētas vismaz 95% pacientu 3 mēnešu laikā pēc inficēšanās. Lai gan negatīvie rezultāti parasti nozīmē, ka persona nav inficēta, antivielu testi nevar izslēgt infekciju, ja kopš infekcijas ir pagājuši mazāk nekā 6 mēneši.

Ar HIV-2 ASV izplatība ir ļoti zema, un CDC neiesaka rutīnas HIV testu-2 visās veselības aprūpes iestādēs, izņemot asins pārliešanas centri, vai arī, ja ir informācija par demogrāfisko uzvedības identificēšanai, ko izraisa HIV-2 infekciju. HIV-2 infekcijas riska grupa ir cilvēki, kuri nāk no valstīm, kurās HIV-2 infekcija izplatās epidēmija, vai šādu personu seksuālie partneri. Dažās Rietumāfrikas daļās ir ziņots par HIV-2 infekcijas endēno izplatību, un Angolā, Francijā, Mozambikā un Portugālē ziņots arī par HIV-2 izplatību. Turklāt HIV-2 testēšana jāveic gadījumos, kad ir klīniskas pazīmes vai aizdomas par HIV infekciju, un HIV-1 antivielu tests dod negatīvus rezultātus [12].

Ņemot vērā, ka HIV antivielas iekļūst placentas barjerā, to klātbūtne bērniem, kas jaunāki par 18 mēnešiem, nav HIV infekcijas diagnostikas kritērijs (skatīt "Īpašas piezīmes: HIV infekcija zīdaiņiem un bērniem").

Īpašie ieteikumi diagnostikas testēšanai ir šādi:

• Pirms testēšanas, par tās rīcību ir jāsaņem informēta piekrišana. Dažās valstīs ir nepieciešama rakstiska piekrišana. (Lai apspriestu konsultāciju jautājumus pirms un pēc testa, sk. "Ieteikumi pacientiem ar HIV". 
• Pirms HIV infekcijas klātbūtnes noteikšanas HIV antivielu skrīninga testu pozitīvie rezultāti jāapstiprina ar specifiskāku apstiprinošu testu (vai WB vai IF) 
• Personām ar pozitīviem HIV antivielu testiem jāveic medicīniska un psihosociāla pārbaude un jāreģistrējas attiecīgajos dienestos.

Akūta retrovīrusu infekcijas sindroms

Medicīniskajiem darbiniekiem ir jāuzmanās, vai parādās simptomi un akūtas retrovīrusu infekcijas sindroma pazīmes, kam raksturīga drudzis, nespēks, limfadenopātija un ādas izsitumi. Šis sindroms bieži rodas pirmajās nedēļās pēc HIV infekcijas, pirms antivielu tests ir pozitīvs. Akūtas retrovīrusu infekcijas sindroma aizdomas ir signāls DNS diagnozei, lai noteiktu HIV. Jaunākie atklājumi liecina, ka antiretrovīrusu terapijas uzsākšana šajā periodā var samazināt HIV komplikāciju smagumu un ietekmēt slimības prognozi. Ja tests atklāj akūtas retrovizālas infekcijas sindromu, veselības aprūpes darbiniekiem vai nu jāinformē pacients par nepieciešamību uzsākt pretretrovīrusu terapiju, vai arī steidzami nosūta to speciālistiem apspriešanai. Optimālā režīms antiretrovīrusu terapijai pašlaik nav zināms. Lai samazinātu HIV infekcijas komplikāciju smagumu, zidovudīns tiek parādīts, tomēr lielākā daļa speciālistu iesaka lietot divus reversās transkriptāzes inhibitorus un proteāzes inhibitorus.

Ieteikumi pacientiem ar HIV infekciju

Psiholoăisko un psiholoăisko un psiholoăisko atbalstu sniedzošie pakalpojumi ir veselības aprūpes iestāžu, kas apkalpo HIV inficēšanos, neatĦemama sastāvdaĜa, un tiem jābūt pieejamiem dzīvesvietā vai arī gadījumos, kad pacients tiek nosūtīts, kad viņam ir diagnosticēta HIV infekcija. Pacienti parasti saskaras ar emocionālu stresu, kad viņi pirmo reizi uzzina par pozitīviem HIV testa rezultātiem un saskaras ar gaidāmo pielāgošanās problēmu risinājumu:

• lai realizētu iespēju samazināt paredzamo dzīves ilgumu,
• lai pielāgotos pārmaiņām citu cilvēku attieksmē pret viņiem viņu slimības dēļ,
• izstrādāt stratēģiju fiziskās un garīgās veselības saglabāšanai un
• mēģināt mainīt savu uzvedību, lai novērstu HIV pārnešanu.

Daudziem pacientiem arī vajadzīga palīdzība, risinot ar reproduktīvo veselību saistītas problēmas, izvēloties veselības aprūpes iespējas un apdrošināšanu, kā arī novēršot diskrimināciju darbā un ģimenē.

HIV pārnešanas pārtraukšana ir pilnībā atkarīga no to personu uzvedības izmaiņām, kurām ir infekcijas pārnešanas vai iegūšanas risks. Lai gan daži pētījumi par vīrusu kultūrām apstiprina, ka pretvīrusu terapija samazina vīrusu vīrusu, klīniskie dati, lai noteiktu, vai terapija var samazināt transmisijas iespējamību, nav pietiekama. Inficētiem cilvēkiem, kas ir potenciāls infekcijas avots, vislielākā uzmanība un atbalsts jāpievērš pasākumiem, lai pārtraukt pārnešanas ķēdi un novērstu citu cilvēku inficēšanos. Mērķtiecīga programma, kuras mērķis ir mainīt HIV inficēto personu, viņu seksuālo partneru vai tādu personu stāvokli, kuriem ir vienādas narkotiku injicēšanas adatas, ir svarīga pašreizējo AIDS profilakses pasākumu daļa.

Tālāk ir sniegti īpaši ieteikumi konsultācijām ar HIV inficētām personām:

• Cilvēkiem ar pozitīvu HIV antivielu testu rezultātiem jāaizstāv darbinieki vai medicīnas iestāžu darbinieki, kas spēj apspriest HIV infekcijas medicīniskās, psiholoģiskās un sociālās sekas šajā jomā vai iestādēs, uz kurām pacients ir vērsts.
• Atbilstošs sociālais un psiholoģiskais atbalsts būtu jānodrošina dzīvesvietā vai citās iestādēs, kur pacients ir vērsts, lai palīdzētu viņam tikt galā ar emocionālo stresu.
• Personām, kurām ir HIV pārnešanas risks, jāsaņem palīdzība, lai mainītu vai apturētu uzvedību, kurā citi cilvēki varētu būt inficēti.

Apmācības plānošana un nepārtraukta psihosociālā aprūpe

Primārās aprūpes nodrošināšanas metodes HIV atšķiras atkarībā no vietējiem resursiem un vajadzībām. Primāro aprūpes pakalpojumu sniedzējiem un ambulatorās aprūpes darbiniekiem ir jābūt pārliecinātiem, ka viņiem ir pietiekami daudz līdzekļu, lai palīdzētu katram pacientam, un vajadzētu izvairīties no tā, cik vien iespējams, sadrumstalot šo palīdzību. Vēlams, lai HIV inficētās personas saņemtu aprūpi vienā iestādē, taču ierobežotam skaitam šādu institūciju bieži vien nepieciešama koordinēšana ambulatorajos, klīniskajos un citos veselības aprūpes pakalpojumos, kas atrodas dažādās vietās. Veselības aprūpes darbiniekam jādara viss iespējamais, lai izvairītos no aprūpes sadrumstalotības un ilgas kavēšanās starp HIV infekcijas diagnozi un medicīniskajiem un psihosociālajiem pakalpojumiem.

Ja nesen konstatēta HIV infekcija, tas nenozīmē, ka tas nesen tika iegūts. Pacientam, kurš pirmo reizi tiek diagnosticēts ar HIV infekciju, var būt jebkurā slimības stadijā. Tāpēc veselības aprūpes speciālists ir jābūt uzmanīgiem attiecībā uz simptomiem vai pazīmēm, kas norāda, ka HIV infekcijas, piemēram, drudzis, svara zudums, caureja, klepus, elpas trūkums un mutes dobuma kandidoze. Jebkurš no šiem simptomiem jāuzrāda signāls, ka pacients steidzami jānosūta medicīnas iestādēs, kur viņam palīdzēs. Paramedicam jābūt modenam arī attiecībā uz iespējamām smagas psiholoģiskas saslimšanas pazīmēm un, ja nepieciešams, jānosūta pacients atbilstošajiem dienestiem.

STD klīnikas darbinieki jāinformē HIV inficētie pacienti par ārstēšanu, kuru vajadzības gadījumā var sākt [11]. Situācijās, kad pacients nav nepieciešama ārkārtas palīdzība, HIV pozitīvo pacientu sākotnējā vadība parasti ietver šādas sastāvdaļas:

• Detalizēta slimības vēsture, tai skaitā seksuālās dzīves vēsture, tostarp iespējama izvarošana, STS anamnēze un specifiski simptomi vai diagnoze, kas norāda uz HIV.
• Fiziskā pārbaude; sievietēm šī pārbaude ietver ginekoloģisko izmeklēšanu.
• Sievietēm pārbauda N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap testu (Pap smēres) un slapja vagīnas sekrēcijas pētījumu.
• Klīniskais asins analīzes, ieskaitot trombocītu skaitu.
• Toksoplazmas antivielu testēšana, B hepatīta vīrusa marķieru noteikšana, sifilisa seroloģiskais tests.
• Tests par CD4 + T-limfocītu skaitu un plazmas HIV RNS noteikšanu (ti, HIV daudzumu).
• Tuberkulīna ādas testi (izmantojot PPD), izmantojot Mantoux metodi. Šis tests jāizvērtē pēc 48-72 stundām; HIV inficētiem cilvēkiem tests tiek uzskatīts par pozitīvu attiecībā uz papules izmēru 5 mm. Enerģijas testa vērtība ir pretrunīga.
• Krūšu radiogrāfija.
• Rūpīga psihosociāla pieredze, ieskaitot uzvedības faktoru rašanos, kas liecina par HIV pārnešanas risku, un paskaidrojumu par nepieciešamību iegūt informāciju par visiem partneriem, kuri jāinformē par iespējamu HIV infekciju.

Pie nākamajiem apmeklējumiem, kad jau ir ieguvis par laboratorijas testu un ādas testu rezultātiem, pacients var piedāvāt antiretrovirālo terapiju, kā arī īpašu aprūpi, lai samazinot biežumu slimību, ko izraisa patogēniem, piemēram kakpnev-motsistnaya pneimonija, toksoplazmoze encefalītu, izplata MAC infekcija un TB. Vakcinācija pret B hepatītu, būtu jāpiedāvā pacientiem, kuri nav atrasts marķieri B hepatīta, gripas vakcinācija jāveic ik gadu piedāvāt, kā arī protivopnevmokokkovaya vakcinācija jāveic. Lai iegūtu plašāku informāciju par imunizācijas HIV inficētiem pacientiem, skatiet ACIP ieteikumiem ", izmantojot vakcīnas un imūnglobulīnus pacientiem ar traucētu imunoloģisko aktivitāti" [20].

Zemāk ir uzskaitīti īpaši ieteikumi medicīniskās aprūpes plānošanai un psihosociāla atbalsta nodrošināšanai:

• HIV inficētām personām jānosūta atbilstošai uzraudzībai specializētajām aģentūrām, kas nodrošina HIV aprūpi. 
• Veselības aprūpes darbiniekiem ir jāuzmanās no psihosociālajiem apstākļiem, kuriem nepieciešama steidzama uzmanība. 
• Pacienti jāinformē par pēcpārbaudes pazīmēm. 

Seksuālo partneru un partneru vadīšana intravenozo narkotiku lietošanā

Ja tiek identificēti cilvēku, kas ir inficēti ar HIV, partneri, termins "partneris" ietver ne tikai seksuālos partnerus, bet arī UVN atkarīgos, kuri lieto kopīgas šļirces un citas injicēšanas iekārtas. Informācijas partneru loģiskais pamatojums ir tāds, ka HIV infekcijas agrīna diagnosticēšana un ārstēšana var samazināt saslimstību un veicināt risku uzvedības maiņu. Partneru paziņošana par HIV infekciju jāveic konfidenciāli, un tā būs atkarīga no HIV inficētā pacienta brīvprātīgas sadarbības.

Lai ziņotu par seksuālajiem partneriem, var izmantot divas papildinošas taktikas: paziņojumu no pacienta un mediķa paziņojumu. Pirmajā gadījumā pacients tieši informē savus partnerus, ka viņiem draud HIV infekcija. Ja veselības aprūpes speciālists to ir paziņojis, speciāli apmācīts personāls identificē partnerus, pamatojoties uz pacienta nosaukumiem, aprakstiem un adresēm. Paziņojot partneriem, pacients paliek pilnīgi anonīms; viņa vārds netiek paziņots seksuālajiem partneriem vai tiem, ar kuriem viņš izmanto tādas pašas adatas narkotiku injicēšanai. Daudzās valstīs veselības aprūpes iestādes sniedz atbilstošu palīdzību, nodrošinot personālu, lai informētu partnerus.

Viena nejaušināta pētījuma rezultāti apstiprināja, ka ārstēšanas speciālistu informēšanas partneru taktika ir efektīvāka nekā taktika, ka pacients pats informē partnerus. Šajā pētījumā veselības aprūpes darbinieka paziņoto partneru efektivitāte bija 50% no partneriem, bet pacients - tikai 7%. Tomēr ir maz pierādījumu, ka uzvedības maiņa bija partneru paziņošanas rezultāts, un daudzi pacienti nevēlas ziņot par viņu partneru vārdiem, jo baidās no diskriminācijas, attiecību pārrāvuma un partneru uzticības zaudēšanas un iespējamās vardarbības.

Konkrēti ieteikumi paziņotājiem partneriem ir šādi:

• Ir nepieciešams mudināt HIV inficētās personas informēt savus partnerus un nosūtīt viņus konsultācijām un eksāmeniem. Medicīnas darbiniekiem vajadzētu palīdzēt viņiem šajā procesā vai nu tieši, vai arī informējot veselības aprūpes departamentus, kuri īsteno programmas, lai informētu partnerus. 
• Ja pacients atsakās paziņot saviem partneriem vai ja viņi nav pārliecināti, ka viņu partneri vērsās pie konsultēšanās ar ārstu vai veselības aprūpes departamenta darbinieku, lai nodrošinātu partneru informēšanu, būtu jāizmanto konfidenciālas procedūras. 

Īpašas piezīmes

Grūtniecība

Visām grūtniecēm ir ieteicams pārbaudīt HIV cik vien iespējams agrāk. Tas ir nepieciešams ārstēšanas agrīnai uzsākšanai, lai samazinātu perinatālās HIV pārnešanas iespējamību, kā arī mātes medicīnisko aprūpi. HIV inficētas sievietes ir īpaši jāinformē par perinatālās infekcijas risku. Pašreizējie pierādījumi liecina, ka 15-25% bērnu, kas dzimuši no HIV inficētām mātēm, ir inficēti ar HIV, un vīruss var tikt pārnēsts arī no inficētas mātes barošanas laikā. Tagad ir zināms, ka zidovudīns (ZDV), kas dota sievietei, kas vēlīnā grūtniecības laikā, dzemdību laikā un pirmajos 6 dzīves mēnešos, samazina inficēšanās risku zīdaiņiem no apmēram 25% līdz 8%. Tādēļ HFA ārstēšana jāpiedāvā visām HIV inficētām grūtniecēm. Grūtniecība ar HIV inficētiem cilvēkiem nerada mātes slimību vai mirstību. ASV ir jāapspriežas ar HIV inficētām sievietēm par nepieciešamību pārtraukt bērnu barošanu ar krūti.

Nav pietiekamas informācijas par HFA vai citu pretretrovīrusu zāļu nekaitīgumu, ja tos lieto agrīnās grūtniecības stadijās; Tomēr, pamatojoties uz pētījumiem, HFA norādīts profilaksei perinatālās HIV transmisijas no mātes uz embriju, kā daļu no ārstēšanas shēmām, tai skaitā mutiski HFA, sākot no 14 līdz 34 grūtniecības nedēļas in / ar HFA piegādes un galamērķa sīrups HFA jaundzimušo laikā pēc piedzimšanas. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc, Bristol-Myers Squibb, Co, un Merck & Co., Inc., sadarbībā ar CAS reģistrācijas tiek veikta, lai novērtētu zidovudīnu (ZDV), didanozīna (DDL), indivara ( grūtniecības laikā IND), lamivudīnu (ZTS), sakvinavīru (SAQ), stavudīnu (d4T) un zalcitabīns (no dDC). Sievietēm, kuras lieto šīs zāles grūtniecības laikā būtu jāreģistrē (reģistrēt 1-800-722-9292, ext. 38465). Uzkrātās nav pietiekami daudz datu, lai varētu novērtēt, cik lielā mērā riska iedzimtiem defektiem, kā rezultātā iecelšanu DDL, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC vai ZDV, vai to kombinācija, grūtniecēm un viņu auglim.

Tomēr reģistrētie dati neuzrāda iedzimtu anomāliju skaitu ar HFA monoterapiju, salīdzinot ar paredzamo līmeni visā populācijā kopumā. Bez tam, nav vērojami augļa defekti, kas varētu liecināt par regularitāti.

Sievietes jāapspriežas, lai izlemtu par viņu grūtniecību. Apspriešanas mērķis - nodrošināt HIV pozitīvas sievietes to-jaunāko informāciju, lai lēmumu pieņemšanā, balstoties uz līdzīgu ģenētiskās konsultācijas. Turklāt HIV inficētām sievietēm, kuras vēlas izvairīties no grūtniecības, jākonsultē ar kontracepciju. Pirmsdzemdību uzraudzībai un grūtniecības pārtraukšanai jābūt pieejamai dzīvesvietā vai attiecīgajās iestādēs, kur sievietei jābūt vērstai.

HIV inficētu sieviešu grūtniecība nav faktors, kas veicina mātes saslimstības vai mirstības pieaugumu.

HIV infekcija zīdaiņiem un bērniem

Zīdaiņu un mazu bērnu infekcijas gadījumu diagnoze, klīnika un HIV infekcijas gadījumi atšķiras no pieaugušajiem un pusaudžiem. Piemēram, kopš transplacentārs nodošanu mātes antivielas pret HIV auglim, tad tiek pieņemts, ka testus HIV antivielām asins plazmā ir pozitīvi gan neinficētiem un inficētos zīdaiņiem, kas piedzimuši seropozitīviem mātēm. HIV infekcijas apstiprināšanai zīdaiņiem, kuri jaunāki par 18 mēnešiem, jābalstās uz HIV klātbūtni asinīs vai audos kultūras metodē, DNS diagnozi vai antigēnu noteikšanu. CD4 + limfocītu skaits ir ievērojami lielāks zīdaiņiem un bērniem līdz 5 gadu vecumam nekā veseliem pieaugušajiem, un tas ir jāinterpretē atbilstoši. Visiem bērniem, kas dzimuši no HIV inficētām mātēm, jāuzsāk PCP profilakse 4-6 nedēļu vecumā un jāturpina, pirms tie tiek izslēgti no HIV infekcijas. Citas izmaiņas ir ieteicamas bērnu un bērnu aprūpes iestāžu darbībā; piemēram, vakcinācija pret poliomielītu ar iekšķīgi lietotu dzīvo vakcīnu būtu jāizvairās, ja bērns ir inficēts ar HIV vai atrodas ciešā kontaktā ar HIV inficēto personu. Zīdaiņu, bērnu un pusaudžu, par kuriem ir zināms vai ir inficēšanās ar HIV infekciju, pārvaldība prasa nodošanu speciālistiem, kas ir iepazinušies ar slimības izpausmēm un ārstēšanu vai ciešu sadarbību ar bērniem ar HIV infekciju.

[1], [2], [3], [4], [5],